Рентгенологические признаки язвенного колита

Рентгенограмма, КТ при язвенном колите

Острый язвенный колит: типичные признаки на КТ и ИДК.

(а) На рентгенограмме сигмовидной кишки в положении пациента лежа на правом боку определяются большие точечные скопления бариевой взвеси (указатели) на фоне зернистости слизистой оболочки, обусловленной множественными мелкими точечными включениями бариевой взвеси с нечеткими краями, расположенными между рентгенонегативными «островками» слизистой оболочки и покрывающими ее целиком. Сигмовидная кишка утрачивает гаустральные складки вследствие острого отека и воспаления.

(б) На фотографии, выполненной во время колоноскопии у этого же пациента визуализируются поверхностные эрозии на фоне легкой гиперемии воспаленной слизистой оболочки. Адгезия бариевой взвеси к поверхностным эрозиям приводит к появлению пунктирного контура.

(в) на поперечном КТ-срезе у другого пациента определяется симптом «гало» (плотности воды) с наличием внутреннего (слизистая оболочка, черная стрелка) и наружного (мышечная оболочка, белая стрелка) колец высокой плотности, разделенных гиподенсным кольцом, представляющим собой отечную слизистую оболочку.

(г) На рентгенограмме селезеночного изгиба ободочной кишки у другого пациента визуализируются язвы в виде «пуговиц на воротнике» (стрелки). Такие язвы образуются, когда поверхностные изъязвления углубляются в подслизистую основу через слизистую оболочку, а затем распространяются в латеральном направлении в подслизистом жире, подрывая относительно резистентную слизистую оболочку.


Острый язвенный колит в сочетании с воспалительным псевдополипозом при КТ-энтерографии и ИДК.

(а) На поперечном КТ-срезе (КТ-энтерография) после введения перорального и внутривенного контраста определяется стратификация слоев стенки и выраженная неравномерность оставшихся сохранными участков слизистой оболочки на фоне множественных язв (указатели) в поперечной ободочной кишке.

(б) На корональной КТ (реформатированное изображение, КТ-энтерография) определяется воспалительный псевдополипоз (стрелки) с распространением в просвет печеночного изгиба ободочной кишки.

(в) На рентгенограмме поперечной ободочной кишки у другого пациента определяются множественные рентгенонегативные «островки» в тонком слое бариевой взвеси, как бы «выштампованные» на белом фоне.

(г) На фотографии, выполненной во время колоноскопии у этого же пациента (на в) визуализируется воспалительный псевдополипоз.



Хронический язвенный колит: типичные КТ и КТК признаки.

(а) На поперечном КТ-срезе определяется утолщение стенки с наличием симптома «жирового гало» (белая стрелка) и сужение просвета прямой кишки.

(б) Пресакральное пространство на сагиттальной реформатированной КТ расширено (черные стрелки) из-за пролиферации жировой ткани.

(в, г) На корональной КТ (реформатированное изображение, КТ-колонография, в) и трехмерной реконструкции с сохранением прозрачности (г) у другого пациента определяется укорочение и сужение сигмовидной кишки, распространяющееся до нисходящей ободочной кишки, с протяженным утолщением стенки и отсутствием гаустральных складок, принятием кишкой трубчатой формы (стрелки). Изменения, определяющиеся на изображениях (а-д), вероятно, обусловлены измененной сократительной способностью ободочной кишки, хроническим воспалением, разрушением слизистой оболочки наравне с патологическими изменениями стенки ободочной кишки (д).

Гипертрофия продольно ориентированной мышечной пластинки слизистой оболочки приводит к укорочению и сужению вовлеченного участка ободочной кишки. Расширение подслизистого слоя и околопрямокишечной области за счет жировой инфильтрации приводит к дальнейшему сужению просвета.

Язвенный колит является одним из наиболее значимых воспалительных заболеваний кишечника, при котором происходит поражение преимущественно слизистой оболочки. Вначале поражается прямая кишка, затем происходит распространение заболевания по всей ободочной кишке — различное по протяженности, циркулярное поражение, направленное в сторону проксимальных отделов кишки.

В острой стадии зернистость слизистой оболочки, которая обусловлена ее отеком, гиперемия и патологическая секреция муцина являются самыми ранними рентгенологическими признаками при ирригоскопии с двойным контрастированием (ИДК). При увеличении выраженности воспалительных изменений на КТ может обнаруживаться протяженное и симметричное утолщение стенки кишки с наличием симптома «гало» (с плотностью воды). Изъязвление слизистой оболочки и подслизистой основы с распространением латерально в подслизистом слое приводит к возникновению типичных язв в виде «пуговицы на воротнике» при ИДК.

На фоне выраженного изъязвления некоторые участки слизистой оболочки остаются нетронутыми, обусловливая изменения в виде воспалительного псевдополипоза, которые могут быть обнаружены как на КТ при хорошем растяжении ободочной кишки, так и при ирригоскопии с двойным контрастированием. В хронической стадии на КТ обычно определяется утолщение стенки кишки с наличием «гало» (помутнение окружающей жировой клетчатки), сужение просвета кишки и расширение пресакрального пространства из-за гипертрофии мышечной пластинки слизистой оболочки, отложения жира в подслизистой оболочке и околопрямокишечной области. При ирригоскопии с двойным контрастированием просвет пораженной ободочной кишки выглядит суженным, кишка лишена гаустр и укорочена; часто наблюдается также поствоспалительный псевдополипоз (патологическая пролиферация воспаленной слизистой оболочки (Gore et al., 1996; Lichtenstein, 1987).

Потенциально смертельным осложнением является токсический мегаколон, характеризующийся дилятацией ободочной кишки вне наличия обструкции как минимум до 6 см, а также признаками системной интоксикации (Sheth и LaMont, 1998). Изменениями, типичными для этого состояния, являются дилятация ободочной кишки, отсутствие гаустр, часто в сочетании с истончением стенки и нечетким узловым «рисунком» внутреннего края кишки при обзорной рентгенографии и КТ (Thoeni и Cello, 2006). Панколит и хронический язвенный колит ассоциированы с повышенным риском колоректального рака. Так, плоский или инфильтративный рак этой локализации трудно обнаружить на ранних стадиях при ирригоскопии с двойным контрастированием и даже при колоноскопии. КТ-признаками, позволяющими предположить наличие сопутствующей опухоли, являются выраженное асимметричное утолщение стенки и отсутствие дифференцировки ее слоев (Thoeni и Cello, 2006; Gore et al, 1996).

– Также рекомендуем “Рентгенограмма, КТ при туберкулезном колите”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.5.2019

Рентгенограмма, КТ при язвенном колите

а) Терминология:

1. Аббревиатура:

• Язвенный колит (ЯК)

2. Определение:

• Хроническое, идиопатическое, диффузное воспалительное заболевание слизистой оболочки преимущественно ободочной и прямой кишки

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:

о Панколит или дистальный колит с контрастным усилением слизистой оболочки на фоне умеренно выраженного подслизистого отека

• Локализация:

о Изолированное поражение прямой кишки (30%), прямой кишки и дистальных отделов ободочной кишки (40%), панколит (30%):

– Поражение терминальных отделов подвздошной кишки происходит у меньшей части пациентов

• Морфология:

о Умеренно выраженное утолщение стенки и сужение просвета в острой фазе

о Укорочение и агаустрация ободочной кишки в хронической фазе:

– Изменения ободочной кишки можно описать как «свинцовая труба» или «оконное стекло»

2. Рентгеноскопия при язвенном колите:

• Ирригоскопия:

о В острую фазу:

– Сужение просвета ободочной и прямой кишки, неполное заполнение (из-за спазма и раздражимости)

– Легкая «зернистость» слизистой оболочки (отек/гиперемия)

– Точечный «рисунок» слизистой оболочки: небольшие скопления бариевой взвеси и язвы, обусловленные эрозией слизистой оболочки и абсцессами крипт

– Язвы в виде «пуговиц на воротнике» колбовидной формы:

Язвы могут прогрессировать, приводя к отслойке слизистой оболочки на обширных участках

Остаточная или гиперпластическая слизистая может давать картину псевдополипа

– Утолщение поперечных складок из-за подслизистого отека

о В хроническую фазу:

– Укорочение ободочной кишки

– Изменение внешнего вида ободочной кишки: она становится похожей на «свинцовую трубу» или «оконное стекло»

– Сглаженность или полное отсутствие поперечных складок

– Сужение просвета и расширение пресакрального пространства больше 1,5 см

– Доброкачественные или злокачественные стриктуры

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины с язвенным колитом и первичным склерозирующим холангитом определяется распространенный фиброз ободочной кишки и отсутствие поперечных складок, из-за чего кишка приобрела вид «свинцовой трубы». Однородная структура утолщенной стенки ободочной кишки, имеющей низкую плотность, свидетельствует о длительно текущем заболевании.

(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки определяется утолщение стенки дистальных отделов терминальной части подвздошной кишки, что расценивается как восходящий илеит. Язвенный колит имеет выражен ную взаимосвязь с первичным склерозирующим холангитом.

3. КТ при язвенном колите:

• КТ с контрастным усилением:

о Симптом «мишени» или «гало»:

– Внутреннее кольцо образовано слизистой оболочкой кишки, накапливающей контрастное вещество

– Среднее кольцо стенки кишки, не накапливающее контраст, представляет собой подслизистый слой

– Усиливающееся при контрастировании наружное кольцо стенки кишки соответствует мышечной пластинке и серозной оболочке

о Накапливающие контраст «островки» слизистой оболочки или воспалительные псевдополипы

о Толщина стенки в целом не превышает 10 мм

о Фиброзно-жировая пролиферация параректальной области и сужение просвета прямой кишки:

– Что приводит к расширению пресакрального (позадипрямокишечного) пространства

о Токсический мегаколон:

– Дилатация ободочной кишки, которая часто имеет размер больше 8 см, более очевидна на КТ, чем на рентгенограммах:

Дилатация (илеус) тонкой кишки

– Истончение или утолщение стенки ободочной кишки

– Отсутствие нормального рисунка поперечных складок и слизистой оболочки:

Могут отмечаться островки слизистой или псевдополипы

– Часто наблюдается асцит ± пневматоз, пневмоперитонеум

4. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод диагностики:

о КТ с контрастным усилением и мультипланарным реформатированием

о Ирригоскопия с двойным контрастированием-великолепный метод визуализации изменений, обусловленных заболеванием, со стороны слизистой оболочки:

– В эпоху КТ и колоноскопии исследование проводится редко

(Слева) На рентгенограмме, выполненной в положении лежа на спине у женщины 55 лет с длительной историей язвенного колита и болью в животе визуализируется относительно ровная ободочная кишка без гаустр с наличием «отпечатков пальцев».

(Справа) На аксиальной КТ у этой же пациентки определяется легкое диффузное утолщение стенки ободочной кишки без существенного накопления контраста слизистой оболочкой а также без явного подслизистого отека — типичных изменений при длительно существующем язвенном колите в сочетании с фиброзом. При колоноскопии было подтверждено, что у пациентки имеет место активный воспалительный процесс лишь в сигмовидной кишке.

в) Дифференциальная диагностика язвенного колита:

1. Гранулематозный колит (болезнь Крона):

• Гранулематозный колит характеризуется воспалением всех слоев стенки кишечника, в то время как воспалительный процесс при язвенном колите обычно ограничен слизистой оболочкой

• При болезни Крона чаще встречаются сохранные участки, чаще наблюдается вовлечение тонкой кишки

• Ирригоскопия:

о Афтозные язвы: плоские скопления бариевой взвеси в язвенных дефектах слизистой оболочки, отек окружающих тканей

о «Булыжная мостовая»: продольные и поперечные язвы, придающие слизистой характерный вид

о Сегментарное распределение поражений: толстая и тонкая кишка (60% случаев), изолированное поражение толстой кишки (20% случаев)

о Воспаление всех слоев стенки с наличием сохранных участков, фистулы, затеки, трещины

о В небольшом количестве случаев болезнь Крона невозможно отличить от язвенного колита, особенно в поздних стадиях

• КТ:

о Утолщение стенки кишечника (10-20 мм) выражено в большей степени, чем при язвенном колите

о Воспаление прилежащей брыжеечной жировой клетчатки проявляется фиброзно-жировой пролиферацией («ползучий» жир), особенно в нижнем правом квадранте

о Симптом гребня: повышение васкуляризации брыжейки означает активность заболевания

о Увеличение брыжеечных лимфоузлов

2. Инфекционный колит, в т.ч., вызываемый С. difficile:

• Обычно протекает как панколит

• Степень контрастного усиления слизистой оболочки и отека подслизистого слоя обычно выражена больше, чем при язвенном колите

• Симптом «аккордеона», обусловленный заполнением контрастом пространств между утолщенными складками ободочной кишки

• Часто инфекционный колит сопровождается асцитом, не столь характерным для язвенного колита (исключая тяжелые случаи: например, колит в сочетании с токсическим мегаколоном)

3. Ишемический колит:

• Чаще всего обусловлен понижением перфузии

о Обычно наблюдается в т. н. зонах «водораздела»: в области селезеночного изгиба, в сигмовидной кишке, нисходящей ободочной кишке

о Прямая кишка практически всегда остается интактной

о Чаще возникает у пожилых и пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

• КТ с контрастным усилением:

о Нормальное или повышенное контрастное усиление слизистой оболочки (после первичного поражения)

о Возможен пневматоз, газ в воротной и брыжеечных венах

4. Изменения толстой кишки, обусловленные приемом слабительных:

• Длительное употребление слабительных средств

• Отсутствие гаустр ободочной кишки напоминает картину хронического язвенного колита

• Неравномерное преходящее сегментарное сужение просвета, в основном, восходящей и поперечной ободочной кишки

5. Нейтропенический колит:

• Возникает у пациентов с выраженной нейтропенией и снижением иммунитета

• Изменения обычно ограничиваются правой половиной ободочной кишки и слепой кишкой

• Характеризуется гиперемией слизистой оболочки и брыжейки в сочетании с выраженным подслизистым отеком

6. Дивертикулит:

• Чаще всего затрагивает сигмовидную кишку, при этом прямая кишка остается интактной

• Не приводит к гиперемии слизистой оболочки

• Характеризуется утолщением стенки кишки и фасций, помутнением жировой клетчатки, свободной жидкостью или газом

• Воспалительные изменения тканей около ободочной кишки: абсцессы, затеки, фистулы

• Редко возникает у пациентов с язвенным колитом

(Слева) На КТ у мужчины 49 лет, у которого снизился вес тела и развилась анемия, а также периодически возникала диарея слизистого характера, определяется циркулярное образование мягкотканной плотности, вызывающее сужение просвета восходящей ободочной кишки, верифицированное как первичный рак.

(Справа) На КТ у этого же пациента определяются признаки панколита: повышенное накопление контраста слизистой оболочкой и подслизистый отек. Длительно существующий язвенный колит является предрасполагающим фактором рака ободочной кишки.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Существует множество этиологических факторов:

– Генетические, наследственные, нейрогенные, гуморальные, а также факторы внешней среды

– Инфекционные, пищевые, иммунные, сосудистые

– Травматические, психологические, стрессовые

• Генные изменения:

о Заболеваемость выше у монозиготных близнецов

о Тем не менее, более чем у 75% пациентов с язвенным колитом не прослеживается семейный характер заболевания

о С язвенным колитом связаны изменения в генах HLA В5, BW52, DR2

• Ассоциированные патологические изменения:

о Первичный склерозирующий холангит, увеит

о Анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит

о Гангренозная пиодермия, сакроилеит

о При язвенном колите риск возникновения колоректального рака выше, чем при болезни Крона:

– Ежегодная заболеваемость составляет 10% после первых десяти лет жизни с язвенным колитом

– Язвенный панколит наблюдается у 75-80% пациентов, страдающих раком ободочной кишки

– Множественный рак: в 25% случаев язвенного колита

• Заболеваемость:

о В Северной Америке варьирует от 2 до 20 на 100 000 человек

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Непрерывное концентрическое симметричное поражение ободочной кишки, псевдополипы

3. Микроскопия:

• Воспалительный инфильтрат, микроабсцессы крипт

• Изменения ограничены слизистой оболочкой и подслизистым слоем

д) Клинические особенности:

1. Проявления язвенного колита:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Повторная диарея слизистого характера с примесью крови

о Повышение температуры тела, снижение веса, боль в животе, схваткообразная боль в животе

• Другие признаки/симптомы:

о Данные лабораторных методов исследования: обнаружение крови и слизи в каловых массах

2. Демография:

• Возраст:

о Дебют заболевания приходится на возраст 15-40 лет с небольшим подъемом заболеваемости в возрасте 55-65 лет

• Пол:

о В целом М = Ж, однако у женщин заболевание развивается раньше, чем у мужчин

• Этническая принадлежность:

о Заболевание чаще встречается среди европеоидов

• Эпидемиология:

о Заболеваемость выше в 30-100 раз у лиц, состоящих в непосредственном родстве, чем в целом в популяции

о Однако лишь 10-25% пациентов с язвенным колитом имеют прямых родственников, страдающих этим заболеванием

3. Течение и прогноз:

• Вначале происходит поражение прямой кишки, затем болезнь распространяется на ободочную кишку

• Восходящий илеит: воспаление дистальных отделов подвздошной кишки у 10-40% пациентов, страдающих язвенным колитом в хронической форме

• Осложнения:

о Токсический мегаколон, колоректальный рак, стриктуры

о Увеличение заболеваемости раком ободочной кишки (вплоть до 50%) после 25 лет заболевания

• Диагноз устанавливается на основании биопсии и гистологического исследования слизистой оболочки

• Прогноз:

о Улучшается при правильной диагностике/ведении пациентов

4. Лечение язвенного колита:

• Медикаментозное:

о Сульфазалин, стероиды, азатиоприн

о Метотрексат, ингибиторы лейкотриенов В4
• Хирургическое: тотальная проктоколэктомия, илеостомия по Бруку или удерживающая илеостомия:

о Подвздошный резервуар с наложением подвздошно-анального анастомоза

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Возможность язвенного колита у пациента со склерозирующим холангитом

• Следует исключить другие воспалительные заболевания толстой кишки

2. Советы по интерпретации изображений:

• Сужение ободочной и прямой кишки, язвы в виде «пуговиц на воротнике» и пунктирные (точечные)

• Непрерывное концентрическое, симметричное поражение

• Ободочная кишка в виде «свинцовой трубы» с отсутствием поперечных складок

ж) Список использованной литературы:

1. Marineaja A et al: Extra intestinal manifestations and complications in inflammatory bowel disease. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 118(2):279-88, 2014

2. Patel NS et al: Outcomes of computed tomography and magnetic resonance enterography in clinical practice of inflammatory bowel disease. Dig Dis Sci. 59(4):838-49, 2014

3. Reich KM et al: The incidence rate of colectomy for medically refractory ulcerative colitis has declined in parallel with increasing anti-TNF use: a timetrend study. Aliment Pharmacol Ther. 40(6):629-38, 2014

4. Hammer MR et al: Multidetector computed tomographic and magnetic resonance enterography in children: state of the art. Radiol Clin North Am. 51 (4):615-36, 2013

5. Hristova L et al: Colorectal cancer in inflammatory bowel diseases: CT features with pathological correlation. Abdom Imaging. 38(3):421 -35, 2013

– Также рекомендуем “Лучевая диагностика токсического мегаколона”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.2.2020