Рекомендации по терапии язвенного колита

ˆ*HÅEFêU(ˆ¼F´œ‡ˆT(hŒ% â‘P â‘P XŠ¬FÅV#â3)º±ÑxKLZwÇ,DH‰„)±Ð ¥”,HÙn•¼7+ÞÞÎë
µÐxB–äÐbcWšMS=9M6Q^i’¯Smšä$e2ܔU¿»áÙ¨æÑ$gk•&Yµ>|È+M‘Ò$+M²Ö®™X=¡Ñ$PVšälGågg•&œÒ$Wš”¥I Vš¾«@ ’ЀŠ¡;l«ºãì­Ð€{Lû„¦º
zPGº(ð蠜“’ÁQEi×jˆCT–pJs@^yˆ”è€FL4¢: ¨””ì€FeШ.␬òÊ-RT?iDy@#Î
Jz¯i„õ€’ÒPVÞ*Âh”+, •‡¬¥€€2@*ˆÏIÐõ““]™*6Ÿ|‚îÞQ_·î ºÍqҍ1ˆ“5Z!a¼Š“ ¼Wa«Ñ
À»®®µ6K•rOªØ}¥ÊFu¤|¨•#iaâYë’Ñ!xßÑ¡*‘%µ&áíç‹ñ^̼Ÿ7jûA^¼Õqõ€°žôÊa­¿A½ïj´á,º½çâÂÖ£šíW,xr7[,¯‡OzuR’iÍѳP¹xÜùð{–Ë“žAêíIOõú¤§zÒi¿^ tš¯7(×ëJãñ—éqiÇBxK?þ*¾Ÿ,¯’µC¡î:ül®Ûٕ£ú©ëmó ‡Ú¦eâomó`ÄÛaK´®þuۀíHbÀ¼ÃÑƒïüa¶à°æFüÁ5co։o°Í¾—?ÝPۂàq™NqC­¶WÚÐKgnéùûíö¯ ©ê

endstream
endobj
5208 0 obj
>stream
hÞì›ÑŽ9n†ó(}™…·HI”˜$H2›Yc

¡U­’@B«?%ú¦CüŸuC{¦:ç“L2É$“L2Éÿårä —9»NÅÅÏoÇãÂÚ8ìWfã„is©q.5Î¥ægNÎÉÅÏҜ·‹Ÿ·9BŽÐ…cvá]üäÌéºp¨6îòÆùÖ¸z—)ã2eª-;Ã+®EÆáÓ8|×”ã¤jœT£¯%g‰ñpw6ŸÆÙ܆ŒÛqš5N³ÆiÖ8͚:ãÈØÂïƕÇð»áws¿ã&ÃM†›Œ«“á/®… Üm8Îð—ñƒ†qE5n¦Æ]Õ̅1º•3bæ÷™Œ—3~ϸ;ãåìW’~@Èprudf*ØXwîG™{V&Â3ÁŸ þ̅+ü¹ºu“k~b”÷¾èÈæÌ&CãO¤(Ò.iŠ´u&ŒÂ`¨KD}:1ó‹VÞÊF1ã‹ì¾ÀMfny™[^&æ3i•“¿Âi•I«LZeÒ*g7Á²pµÌ,Kæn˜¹f¬Ìde&+3+–YÕÌjd*óÛT&¿2ù•}ÅXÌÌÅ6s±ÍäN&w29˜Åe0Af6³Qgc~íÌê#™Ìä`&—3¹œÉÊL
gR8áîd¢Ä.H¸€?‹ü¹XäÏÅ:CháӔ‡8ÄôÁEúà”íKhIDK”õ©—ȝDêÑJ֐YÄjÐi.‹4—EÐ:2 Ä†–XL:ÑbòÅÄt¢õÅt@†Á®•øH%¶¯Äö•ø}/ñû^â7dºù:ãO6™È¶ÙvO_óÄG¿ü$v¿T}Á׿Ô4*™d’I&™d’I&™d’I&™d’I&¹(?C+ý‹Ú¶Ÿ·”þQg”Lژ퇡þ$À&¶¸;àV
êŒã`Â0a®`Ɩa+!œÀ‰ GŒF´’k˜0±¾ý«õ#2O¶ß¹”¾:¥¯Né½Sì”;¥ÁNiåWšû;r§:ŽkatûQLiˆT”•†H¥!RiˆT”;ƒ—·ßâ•I¥ERi‘ìLƒGÁQ¬+օWÂ+ñW˜Œ
€ÂÀZ­ÀÀàÇÁzðe9y`£…»Î¥yNi°Sšð”&¥ÁNiÂSšð”F=¥ÁNiÂSšð”F=¥Né‡ÓâyJ ЧôÃ)ýp!ø‰1šð”&¥™OéTz•~A­„D%$*!Q ­JhUu-€¤ÕRiµTZ-•VK¥ÕR«§’¡NǧÒñ©t|*ŸÝ¨3îA´-¶AÚU•ÖÎ`”­‰&×΀Ì^G#¬ÒÀªÕ7öUš»08[áŒpF˜Ý¶W¥íµïáx‡•/ê¯@fÇ6›ä;$!w¨ž*UX¥
«TaûQ˜ƒ-²€º¬R¶T
™ñW¦Âøx6£™§¢©T4•ª§RõT*£JeT©¾+ÖÎø+l‘ƒÔ•r~gX1v6Ú:C6±9ÐÊ 4(
JÃAgXy’‚ºRbWÊðJ^)빿È/ʺAX]@bƒR½RªWJõ}¦¨ó¥¦J݌’ÔѕʺR>W*ëJe])¨+u5ÛÈ#Œ,0²€& ¥mBéPz#”Þ¥7BéP ”¥ÇBé/QúK: ¡E7‰Òq¢æ¡E`m¶ØF`MïˆÒV¢Å¿žM„ÖÖ-ñLm½&™d’I&™d’I&™d’I&™d’I&™d’I&™d’I&ù»!(Å ¥ú¨TL•ªªRUUj¨JYTÕµ”ŒÂ¸8t(µaÝþh²3 StTŠŽšüê/•â¥R¼T4ùFÿ“RàT#”ÆM>e†A…R¦U
·J V)Á*%X¥^«”r•R®Ò7 T1•*¦Ò ô(=B5T(”
W¡à*…‚«¸—)¸
W¡¨/Ôt…¦¡Ì‹¢¾P溄ž ).Œ ªàB(™½ B]̵0A5]Xy!D%¸:€8Eð…àÁ‚/„º¸PM)›l’][Ùm10″J’ã0Œà€h%×bʐB@
)¶Ð!tü±*4=B«„ÔBRI-t6
Bš‹ø+ÇÁ(¹,d·¨2݊ñeã’™d’I&™d’I&™d’I&™d’I&™d’I&™d’I&™d’IþfDÊV‡îL‚É0S`*Lۘ­.ށQ3Èär9ƒœA6
dÙ@6
dÙ@6
är¹€@. Èär¹‚A® W+Èä
r¹‚An 7È
är¹Ü@n o­$RC€…‰0 &ÃL©0 Ȳ€, Ȳ€, Ȳ‚¬ +È
²‚¬ +È
²‚¬ G#Èär9‚AŽ G#È är™¬ä`%+9XÉÁJVr°’ƒ•¬k>{öõ×_}uùÍÍíË篮ǿ—ß¿¹ùóÕ«’W7W/n®ÞþòôöCñäòé훛—O¯Ÿß®)­I{ù݅dI—Oè2¦Ë’/.ò:à˧—ÿòòÅû›ëJñ£RÞ£ôíå7áQ¬+hXSús…§o¯^ß/‹øš;Äë*.;ÅÛ*®ˆ/VŸ°†ƒVYlÔ3C’øHVyÝ%ïðq—¸‚žVñòЌŸß¾¿zõãõ_nÿñ¿ÿçþóõï>Èç>·câ«»×­r‡x=&މÇpLŽ‰ë1ñÍÏùKÓy€OÅó{#5ÄS#ÚÎԐ„‘ÕÝ¥œ3>©‡¬^_?ãY7ÚE%Mò´ú¾äIžtŸ

¸ÏܯÁ°D°ž0,Òÿø–Âùþãdw0+&ã99;Ø=ùåü‡Wåès9^NÊûrw2ºÜ›Œ/Ëñ¬¼${‡ûg³yy{8¾šŒ¥Å)¾>Ÿ¼Ü‘Ch:ÎÈþ{8!J ½_Î.¦Ã»ùd;Ýš?ܕ؛œC™üï{÷=Ñã’ö™êqØm|„ƒŸßˆËÄvš{ú‚öš¯p0I{Jé¾ä=ô¨€ô¤e}i{Ù¾b= T“X¬Á†Ê`ûBÁYà
ËFÓ¾V=ìk¤ï¤ ƒá»ol‹øà|ÖÃP8*ßVå`U€H OŸÁ:,˜ïI8XxúÌ2¡ÏS+Š+)°öË`@*0!¦æㄖçWîûT´Ç:¿tÀE6Ï*×TëàEŠ_o`¯•¤~. T.i Q)À;ÉZ*( ¯ i9Ô`õ.`{‰ë†õ#ZJ摀F辀]GN)µ„2î)í÷ÿùÏ&Zžì½þéø쇝ép0:>’ˆKåør0žcíf¥Ÿ~_L.‡ã눁Ï_EC´¢ä|ònÐ6″›Ÿoç𬸌f%Ù=&’“éí`Döv
ö‚’7o‹ùô¾„ïゑ³ðëìx0ûZŽÃøäÇ/ó—góÁ¼$ßmr綡yýþèÃáN€æùîhpñk”¶5D:ћée9…þßÕý¿’§åõp6Ÿ>|·s9ùT~ÃÝݍÊ[¨.h{ï~9Ú?j­³Cýô1ÔÏ7¥~!D_påÉ! ÄîÓ¶Â/¦œªŠ
î^•Ãë›y,ºÚÒyñPCFƒëY!ýÈ»»“/½ç(ƒ±*ˆ¯ïk·Ãl]x ¿ï‡£’ãa›ñÕÉà¶Ìm֝ͧåüâ¦Æ”|õ>¬ÍÁ–ΣáÅÎøzT”œÁ~þTpx¡OûE>T0)·çðÃûÓw{«xu«øÖXe±ªG÷öp—°Ìï|ÿ+0-®åýp¼3ž
ãïýáÕU9-Çå¬ÇÈàj8lº.i[—¬Šµ².±Xkb­ä±],iGI%Ki”Xr©‹¥¸>k
³Å’‹ë3±¯‹™TßÙØW§vi}ûê/*bâjmÓÅyxl’ÒÎÅ՚8#}eìÁÌq^ûʸn‘J±–Ç‘YêÚUI3¡ÒÜ ªL±=%åíå`v/㼞™Ž UÀ8=3ýŠqWXÐrr?¾œõúdr;Ž{ôEfÞ­Êôûà~|1NÆ8D!âOÀWT²‘0š ì²,šV·1õ8Vä2‚&ӂÙD›i­Wóš}y5öé6Ùt6Ù:×ÜTXäÞÍ`
{þÙ!»dì“ÉyI^‘Còšü‹‘cò†¼% È9yGޓAŽ.;Iș=¡cBb ’«.É$²Lä–%1Áº,«AÖe5‰^,Ru™eƒùÚ.£ýø,1ÓÄ°,Tt™i-‰U6…튂ÄH›u¢+ œê
×bu eM‡ ]~”Ÿ@©˜€­‘OS(–óQy5¯ËSDtrA.&£ÉþßÞÈ%¹,¯§eIàã«=Wüø솠6 ã”_.Fƒ[rE®†ŸKr5¹Ÿ’k=@sÖßåo÷ ¸ßG ³’aÎø+ÌzCnînÊ1’ÿ_ɈŒÊÙÌÿoɘŒ‡ OªÈwän ݏäKa”;€srIîF÷3òÛýÁÆ×S2#³òv ›•ŸažÙð ;1»”dNæ7çü÷ ¹’ŸÉïäü—ü·œN¾o0Sଁ™%n
–ÌsïŒD¶‘g¦È÷¦‰zCµÙéëW’ÿp±ÓóS`mã5ê ÂG WkƒzÁ¨X¹†Z¾Ç’_üp:›#os¦£¡Û Ö
ê&€ôM‘5DÛVA»œßÌzÞ²æÁÔÒÞí„n g´žƒÊlø;Â7À27É|…ßÖ°`ÆÂoo¾Öf-è&˜›
„¼·Á+“ž{CóÃÁXÅæAÃê…uá[ˆ¶É¼âÁöí±kÐÐ¥ƒ¾)͘_QÞ³åçÄÕ¢—G@h¨‡{¨±äûpT
׍5ãêºñãás¢õn‘ÊYQpœœ¿­ª`Ãz‡J€‡v@°pXFߍf{ý1 §å²°ðÞÒ ®Ð£éŽN,Š›j‚  Zá‹ê¥ßcCk¿Qœ‡‰ë!✰ƒ5œ4óÁ3®wnÙ}0[Z¼+ë’L—µ!«eWH:BÒòÛvõ†Ôf]½¡!ñWªéymv¬±Ñp0«{ÀO§gÈ>ƒçÙ«¡“É”1Ô¹*½¿3ºÙ—9Hº4¼_#igÁ’íÍú›ÎíÕ5ÞÒ©¦šíRÖVÞBË)^œºe3
“¶’’• [bë% {%©¬Å]ÜXRIc¼Þ¾9=}ݕ¨ü¯TËþÍ$ÕíUx”Áö —Ñ=øô…€³Õ«÷Lî¤ëâaË&àäß~cd7KÀÜ” ¼»ƒ¥þÊól}˅>ÏH}ٖú ý.ú./ôM²¹t-/¼t£Õƒrëdþ[:ÿíû£€ArtåxƒÏC[/¿½D­?µ¤^ÖGÎIœ9È~ÞÛµ§8´ÛÜUÜ#g%¨Ç

…`LcW64Ò«ð˜Õ˜ScRÁòXDNãëhdK¾êþw_‹°å̘ÜÞ|ãù¬Gö@ëïù¹&¿ï]ðìŸíxûz’¦Lnííw&ã;€üŸ…fÓ%}ø?—£
¢¡æ‡í[âi‡åIµg­½ª·ÖïÕìY­qp¯«à}
^g*_U—×mm|`ÌöIMiž¡æZ[HÕhU ‹œÈs$´ Àú@í¹RÓñò‘JÃö–EH«­•Ú:©5o|jÆ[ QgoÛ`Ú?‰ ×Mݹ²@9žmñÇÀù‚¥‘ûÍ»i_ÔµÕʄyrÖ­l‰ö˜Ñz aÕސ&Ù
h¡í$*cBNìßûŒÙ–*²²’p*_ð¦G]^×rƒ¢ÞI70)¼>é8PáËËáýmãÙZŒ§¶1Æó%·–†‘qD+Ðn¶ ®0Úï:R€vw´Ã+,FJ‘:؊^òa{O ¡åº…ñ~¬JN/ÊêúÆé;¯ø#1¾ÂbÄ&Z[ÌZ4çlÒCû”úğèÚ¨½ßÀZÐÙ-@¯´~üÎÒ°s>— ˂F±¨ Y¡¶ÂJÊ:|~29c?7™T
ߧîúR“ßW›®4ùf“¯:ùW“a–¦5üșÐXÃÿ›1ïƯÛÄeÂtÉcœßy2‚]&¨˜ãfX,ãcÈxǓç¿Ëø;d&rÑ0xi+ǛѷÐ–LèfôM®Š¾j¨³ni€ˆ-ê4ËE&Ä¿B¢XŒy]=P~ n*k´õf­E&_8c¸kû9èêԏ䐜Ÿþ0Ç·.mZúølU éiÂGO4zڐÑÇgLШ5c@Uà§ïIў•aà®òÁœ¾ÁàͺÐÍÚXÍÍ´üø,Äj6‹Ð]û½€‹ Um¡‘m¿×}mµçK©%ž/¦7ŽÑl’g˜Ì‘7d[…Y$òO(Ԉ^ê.ªéLzM#ÝD­”†D„6“È’¤«ÎÉÙò
ÍÈwÙ%V­šr6ŏë¦ÖŠi¦ e‡Ã%n›8S.3Ed¶Èd&ÐàźËۓ4hpô´>Ùµ6®×].œ¶’ù¦CÖp’ MÁ,XN0·å%µ_-/¡ÊÌ6Ù.À
і®
½Kué”Q¢®«LJ˜È`jßÅ*ÑÕH”“]MB1Q#.£ãŠ–þi2zs#1Mw9OCÿt™”°Å%$Nܨ¡ífØ1®Ll-žh$›µr»L‰­m!±ÈFÃÖêhÿ‘§¬JþÈTÏþÉ:^ªÎÇgÛë]¦å”m¥l;mìvËLš>³>if©* 6²¥¹‰1H¹­.¦ÚºØOïNޞtu± bm©‹Áʙ0³fMžÙÀ…g·qáɼ/:=+GPÓ9ŠÎÒpƒ’¦ÉÐʹŠIT¶Òf¢[O¤ttv{G6¦Ëðà-òŽÕŒûîi]Ö_ëfîô¶S=¹ªÞ>˽ò‚»V;©3AA.õXnÈøàAåڌù*¢vÎ¥T˜:· “}¢/óѬúõî;ŒKùHãî19¾Í‡w£LaÔþD&:µþÒJ윔TM¢yõöÃëӃö€WÜO^Næ7@*Þ¦Ûúö
íÞ4ðWí×ÚuA¸ïæ$ã½P’Ò½ÓIÒ¶kï•hWÝ+ax·Æk±Êj犰uWKl›QžŸ¾9?9]ØìÇe‚_”;þºPv¹†{ÄuA¼†¹éuAcúL÷„à}&TOS½x•ìÝÑbðªËWþ.çöøk»ø«}ø)Ì×XOøf}þ‡x¡˜¹/7p“¼™§Œ%s±*oæk½±1?¦íC†îN8ÍÔºÛ°MœÊœWNeN«sûKw´
ø¿œžhOÕ²øüW߱дÒ7ØÕj¾báûÛo©^—òðòär»‰+K]I‘T™Û‘ÕäI‚™¬Ó3˜Ff‹ye²™Ë»Í¯/Ïøùà¥ê…L£“_ÐìÅØ«òÓ´üý9ȶûÑ`ºÉI‰L¾uí4ž”dKU~UÝç휋
©€aáYL88þ¹“’ut¾÷óésD¸L’”’Û’II—I’úóo(ãþ¾cð÷ƒ¿êƒG^ÆfZoo%)cW‘èÆiIZ‹§MKRvI”^m;c2¢‡O!ª}5‰ÕèS¥*y´°.”| W§/y´t!¥ À§,UcÈj|D¡‰Fâú#R’èʄ$ú
ґêÔ8ŸøU’|ULË{*4;Z’xyniEšf.=ábóº¤À6§ž?O´Xù·hù[´üåDËÿ áCqÆ
endstream
endobj
5210 0 obj
>stream
hÞQmkÂ0þ+ù¨¹´MR)¨Å­cs`eJ?DÍj }!°þû%édlŸîí¹{ž»c$F12G4´fÂE„ňDskD,€Ù¡1Z.áM_„–M5É.¢1ÒS؋JöF“Õ¥=‰)ä·®S¢¶e„“Äö¬ú³L0l²4E–tÞ= Y]
Š©q³(¤°U¼êmۘõºý*fŒQ_B!ÆØ+}uËk©,¹–MnjTÂ
ö.ÞñZ@ú²{Î7özðùÜhaÎWصºæʧŽ£‚1d†+y^5•CnDýŽæs8ðP’WËδ>~¶ ÁÂ/¼æ½pÿ¤nù¡·“²æ³µ×ŽÇ+dé¡}ÌÒWÞÁýªíŠVÅ_&ÿ(דßNÆ ±½áD…¿ÒàX-“ŠË2I
÷VÛT‹ƒ»Ç˜÷¾ šZš­
endstream
endobj
5211 0 obj
>stream
hÞä’MjÃ0…¯2’¨4úII(!´iBÕ]éBB“ØØ4·ïÈN «R(&‹.ÌzoFï3″«AYè¸Xp–*ÅՁRYõ t–¨À:IІuB0†uR`ØK¤ÁbÖ
XÊúà%” —uNç3Îg=€÷¬; >°îG § ¥dƒÓ€ÜqÃùcÇC…y_ÎÈÇy1jÍž› áï$|ûÞ&1€£>‹%¼§}[Š‡Kâ¥IǶNMyܞÅ˹.Å¢©NuQðälÎÜºðŽ¾‰âñtØ«v×]ü«Ô~ôöé2BלJ1[‰§ª9¤½˜Os
±Þî[oV€”N_Ì£ýŸÏ›ûe÷ŸÝ”v©+Å6õ£U=ŒÅlîÊæGc7bã÷9°ñ#‰ô­Øì•MÆænÅ®lf,6‡¿bûÊœüÁù%À ²¯ÓÒ
endstream
endobj
5212 0 obj
>stream
hÞ´’ÛJÃ@†_ež »Éfh«„¢±¥Û»âE+Ó$ä æíÝ¦*hÕj
ÿ’™²ßd„‚Px¾ÊÀ÷m6@µï9øʪ Æl^BÀl^A€!Tœ B
œ{¨4DÅZ.P¶·€”•ƒb¶N€’è%„Ø{çMð:oq?’…Ïö¡°!KxH‹Ö›Q5Ù6iÙÖicÊl Û¡6$nª¾Ž”tÎ ä†Äx=wÐä¶ßçeÕæÝXŸ¤í£+Ÿ-5tMoȲ˜Ù[ÕzüÞj€GôìP§­ÕÎvvÍ®Ÿ»XwigH–:kU¬Q´£GrežòÌÄM:ü‚H±#QðoDüGDú9gT_~+ÔëV¨sf¨³Æ˜ÒΐN$ÿfˆá©µpÞw{qqºð¸!‚žC—ôE—×Åpàcf]þsD~q´#¦5|ؕ/ ^ BéQ
endstream
endobj
5213 0 obj
>stream
hÞä–ÝjÛ@…_ež «™ýƒpL1¡5-UîJ/„QÀĵ-Cýö=»v­4¦!UMƒ˜1šùvçèhQL‘*Š)sE©ªˆ}DdVD!±ŒhIbBT²6 :Ò=©Ëub$ç3’‘Ï0ƒxD¦p5!sØRTôc˜”®=q•A8bgœQØ¢d–`±¨0±µ¨A’qb‰{K¢HœEâˆ]I@v( {û ‡‹£buŒÌ1¢Æ‚œ‡MääÁ±JRaœd$*‰G’D8h#‰ØLO‘hE¢3)„UE1–õ +¤uØxB¸  ‚ìK²ÏÛÀlð/¡SBÊ@óÓHä䅮¯Í讦n³kÍíÔLw‹n¾^ìÍxDՕµ)%o>~¢‡f±m‘L‰M=:”×Ófûˆçà„Ïæ~¿nÍ»ïݤ5³¦ï_­ý77XmC¾$¥çîÈ}Œµ¹ß4ËíºÙ´ËÙþ€œlV»ué|Aõ¾Â3鯯¯Zøvœ’pC,Ym>ì¾Í—«í¼;6d9JýSAëÙ¦m—9ƒ;/e~]ž“½½ŒŒç~Ž‡×ðã=ç—rÿ×3þŽ]rÿì>¹ÅÛÁÜÂs÷nÑW¸¥ÂϞwŸqË¡ý?p‹ônîl‘‹¹ENn Ÿ-òÎ{rKÐÁÜb/æÛ»Åÿ ·œòM|¹èÉ/±Ì/z1¿èÉ/Qö‹þ-¿ #ûÙè
endstream
endobj
5214 0 obj
>stream
hÞÄWÍn=|•~Æ?mw[B‘B@⠖Ⰺ)’h³A_ޞ*³³AÂ3‡Ä-w»ìrykìڂÔÖ$šXbM”˜Ú$)¡+d´ìWIζHÎÌWÑ̼‰*‡»”À|“R@.ÈLjý‘}l³Xe¬â5ô>7ŒUZfÞ¤9ó.18d°š•–j°Î˜jR–˜±KŠ ²¦HTΙªÄYc˜r!ÕäJ®à oȖ†Ñj2]Y䦬)˜ª’)c@
äœ]R$éÜ …)qRÈX)“¸bc3™+vVI IÉ]È‹€) WNª@®äŽi’‘{²“;VœÜ¹•ÈKAÀTE@îÅ$w‹KîB—†€Ü±¸œÈ½FHMîXwVr¯™S@îrc¾Üõ®@î‚W ×J S«@6CÙñÏ,2@
½¹Ën@ŠvݑÖЀc8i}3±Yškœg5R ]w8Žä,íº{F ñ́Ü7Zy†ÈßÜ0ä®»¹ëŽ-Ö®{röv¿ôÍl5m*%RSŒDÀT•Ò6 €É“|ŠÏpÈ~ÿ}~þ|ºØàü-ȇéµ|Ù~{ØMoŽífú¸ßÞ>Üo÷»Ûë§éãÓýnºÜß=ޟaä‹ül½¼ì§Íù¯º
‡vK r{õÿársØvÓõ¶½»ÿ5ôììS˜ùL/w?n®w—ûíÓß3¢åÙ0FúgŒþµZ´Ë#·6Œ›/ªVGFF1Ši%µ¢ÎÜÒ0nuYµf·€Ñb”ÂJj¥Ù7ðÉÅMU+Ínaü=ùJjå“oø(n9-ªV>¹Å0oÏ˺EžÝ‡y»®å:»…óv]Ö-tvæíº–[”Ù-Gq+˺E™Ý‡}­J]K­“o»Á×eß$õäþVu­7I}£
sùºì›Äf·Àc}#[ëMb³o´aß-[ö–a³[´aß-_ë–á³o´a.ïËÞ2üäÃÞ$¾Ö-£|c˜Ë·eoíäÃÞ$íÏÜ⧠8Šø¸
endstream
endobj
5215 0 obj
>stream
hÞä—QKAÇ¿Ê|‚îd’Ìd@k‹”ÖVz¾IقÔêqž¥~ûþ3êîKµuYZÎ :ùm’ùÝ°–j!†Rk ,”T,(1ÖR”¬Œ5c•ÌW
̂5ᄵ‘ŠÕ‚FÇÔ 
Ő¢Pð1JÀãïÄ¡ä>žOØkkµ­%Ôêû,Pl ”G¨ÂRDe䁗XÀL){í(˜ZUIT`“µ“¶  ð
Èٛ@Î@¹@ö^YÁfÙª×
rUYCŠ–q‰ZPxl|ˆ14Ÿ”œ˜= dÁ&¬(ȂÉ*Æc²f äܐ³—! @Ù¨ W?—jŌ£AçXÀÁ™0QÓ8µ  p ‚êÀê ÌíH3ngš?L‹ÕäŒAZ9x‘A.- ¹80ƒìÕYÙ`™!S¢qxXbúB„BÎÁ%µ ¦µ
1aCЀ5ˆÂ87HO69»$rÆÁ†%Ù@6ÍdkÈ>-3«[Š}RՁÐ8¢p«1àp@Ƭ•è¥„_j҄“q?4U 1}åä âe@e´{B¯ Ùøù²³Óí/àh1|îޅ¯Ëó«¾{·.ºãõòâjµ÷§7Ýñͪï֗׫Ý]d¾ÞÇ×ÖZâ¾&Ô¢E÷áúûÙÅåÕÙæ.ápyõ­íß{·›õuß½>ì>^®¿/Ï»ý=/£ûtt÷ÀOG‡ºÅÞí¾…§¶;ÁÉ
ööçæ`±YnúîtÙR/W·©»»’ñ¾¡îMÿãì´?X/o¶oÉïœû–Òd-ÉÓZzîóòó¾9™¬9{RsÕË»Ÿˆ4R¶ââtÝ÷>Äøªè¦H)Òr§t„FGê6í^ŸoÎVç7·
2îƚÿÔ¤=Øä]þÿàK|ÁeÞg¦õ%½_xô¥NæÏæ¾$šØ~¾ÈàKÒÉ|‘Ù|‘Ñ—ò¾àߥÈÞdûûï{|D—Ûtôé ÿ²-:ØÂ4™-:›-:ØÂü·ËöèS.—ݖ6›/6úbûb/—:ø¢ÓÝ/u6_êà‹>~¿ü` f
endstream
endobj
5216 0 obj
>stream
hÞ2403V0P°±ÑwV04³4r‚ôƒõCŠóŠ‹Ró’+õC*Rõ݋òKìì 4½`
endstream
endobj
5217 0 obj
>stream
hÞäWíj1|=Aî¤ÕÇ
BÀ %„Ö$ôò¯ô‡ .„¦Žñ4oߙ=ǦÐ4
éõ(1ønNÞÙÑjç„ìCŽ®u>ääbæ=»,¼©’5ˆK­D— ¹ìI/H˜´—Õ‚Õ±˜êT8¢­Ó¼«ÆÒàjª˜TkóPPp%ÇfPhúÊÉ)%¢1R-R9V‘ zNÁѸ‚)°æŠKêWüXV‰–
´R
õ~—^³eÆ¥z

Что такое язвенный колит?

В основе язвенного колита лежит хронический рецидивирующий воспалительный процесс, поражающий слизистую оболочку толстого кишечника. Особенность патологии — образование на слизистой многочисленных глубоких язв на отдельных сегментах или по всей внутренней поверхности толстой кишки (рис. 1). Локализация поражения определяет характер течения болезни.

Рисунок 1. Язвенный колит. На фотографии видны белые язвы на слизистой кишечника. Источник: selvanegra

Патологический процесс обычно начинается с области прямой кишки, и в 20-30% случаев ограничивается ей. В половине наблюдений воспаление переходит на сигмовидную, нисходящую ободочную и поперечную ободочную кишку, а в остальных — охватывает весь толстый кишечник.

Рисунок 2. Строение толстого кишечника. Источник: СС0 Public Domain

Язвенным колитом чаще болеют молодые мужчины, не достигшие 40-летнего возраста, но тенденция последних лет — увеличение числа заболевших среди детей и пожилых людей. Интересны географические особенности распространенности патологии: в Австралии, США и Канаде отмечается 100-150 случаев на 100 тыс. населения, тогда как в Европе этот показатель не превышает 15. Жители стран Африки и Азии язвенным колитом практически не болеют. В Москве и Московской области число заболеваний на 100 тыс. населения фиксируется на уровне 22-23 случая на 100 тыс. населения.

Причины

Несмотря на долгую историю изучения причин заболевания, они до сих пор до конца не выяснены, и определение этиологии язвенного колита считается одной из самых сложных проблем гастроэнтерологии. Существует несколько теорий патогенеза болезни, в основе которых лежат факторы разной природы:

• Генетические. В результате длительных клинических исследований установлено, что язвенным колитом чаще болеют люди, у которых один из родителей также страдал от этого заболевания. Генетическая теория основана на предположении о мутации некоторых генов.
• Инфекционные. Воспалительный процесс в толстом кишечнике могут вызывать определенные виды патогенной микрофлоры. Кроме этого, язвенный колит может являться следствием чрезмерной иммунной реакции на антигены определенных непатогенных бактерий, присутствующих в кишечнике.
• Аутоиммунные. По мнению некоторых исследователей причина язвенного колита — разрушение клеток эпителия толстого кишечника в результате формирования антител против собственных антигенов.

Предрасполагающие факторы возникновения язвенного колита:

• неправильное питание с избытком в рационе животного белка и недостатком пищевых волокон;
• нервное перенапряжение;
• различные вирусные инфекции;
• недостаток в организме витамина D;
• малоподвижный образ жизни, курение, злоупотребление алкоголем.

В возникновении патологии может сыграть роль и пищевая аллергия, например, непереносимость орехов, молока, меда и других продуктов.

Классификация

Для определения правильной тактики лечения язвенного колита необходимо правильно классифицировать заболевание. Классификация проводится по разным основаниям.

По тяжести заболевания выделяют тяжелое, среднетяжелое и легкое течение в зависимости от выраженности симптомов в период обострения, наличия осложнений, отклика на лекарственную терапию.

При сверхтяжелом или крайне тяжелом язвенном колите диарея наблюдается более 10-15 раз в сутки, гемоглобин заметно понижен, а температура тела поднимается выше 38 °С.

Классифицируют язвенный колит также по наличию кишечных осложнений и внекишечных проявлений, активности и по некоторым специальным индексам. По характеру течения различают острый и хронический колит.

Проявления острой стадии язвенного колита чрезвычайно болезненны: частый стул, примеси гноя и крови в каловых массах, повышение температуры, тошнота, слабость, сильная боль в животе. Тяжелое состояние может усугубиться перитонитом (из-за прободения кишки) и обильным кровотечением. 

Хронический язвенный колит

Если колит длится более полугода, его считают хроническим. Различают 2 вида хронического язвенного колита:

1. Хронический с непрерывным течением — заболевание протекает без периодов ремиссии. Такая форма колита характеризуется функциональными нарушениями работы кишечника, появлением лимфатических инфильтратов в слизистой и изменениями в метаболических процессах. 
2. Хронический рецидивирующий — периоды обострения сменяются длительной ремиссией. При этом во время ремиссий симптомы пропадают, а в период обострения — возвращаются. Во время активной фазы температура тела повышается, а в стуле обнаруживают кровь.

В чем опасность язвенного колита

Опасность язвенного колита связана с серьезными осложнениями, некоторые из которых могут привести к летальному исходу.

В худшем случае развивается каловый перитонит, т.е. острое воспаление брюшины из-за обсеменения брюшной полости микрофлорой фекалий. 

Признаки перитонита — сильная боль в животе, тошнота, рвота, длительный запор, бледность кожных покровов. Больному трудно пошевелиться, у него заостряются черты лица.

Перитонит требует неотложного хирургического вмешательства. После подтверждения диагноза с помощью УЗИ или рентгеноскопии вскрывают брюшную полость, выполняют ее санацию и ушивают дефект стенки толстой кишки.

Важно! Успех лечения перитонита напрямую зависит от времени обращения за медицинской помощью. При сильных болях в животе нужно сразу вызывать скорую помощь и не пытаться решить проблему при помощи обезболивающих препаратов.

Осложнения

Другие опасные осложнения язвенного колита:

• сильное кровотечение из толстой кишки, развитие анемии и шока из-за значительной кровопотери;
• появление злокачественных новообразований на месте изъязвлений (малигнизация);
• поражение воспаленной слизистой патогенной кишечной микрофлорой;
• гнойные воспаления близлежащих тканей.

Большинство осложнений язвенного колита лечится только хирургическим путем. Решение об операции принимает лечащий врач на основе данных всестороннего обследования.

Симптомы язвенного колита

Язвенный колит характеризуется тремя ведущими синдромами, обусловленными воспалительным процессом в толстой кишке (рис. 3):

• проблемы со стулом: диарея, посещение туалета до 20 раз в сутки;
• примеси крови и слизи в каловых массах;
• сильные режущие тянущие боли в животе и в области прямой кишки без выделения кала.

Рисунок 3. Основные симптомы язвенного колита. Фото: verywell

Иногда в начале заболевания язвенный колит проявляется запорами, периодическими болями в животе и незначительными примесями крови в каловых массах. Такие симптомы не вызывают у человека тревоги, и он не спешит обращаться к врачу, принимая недомогание за обычное расстройство кишечника.

Выраженность симптомов зависит от тяжести и формы заболевания. В острой фазе к локальным симптомам добавляется высокая температура, слабость, ломота в мышцах и суставах, потеря веса, отсутствие аппетита, (примерно в 1% наблюдений) язвенный колит сопровождается офтальмологическими проявлениями — конъюнктивитом, передним увеитом, эписклеритом.

Диагностика

В диагностике язвенного колита важно отличить его от других воспалительных заболеваний со схожими симптомами. В диагностический комплекс входит ряд обязательных мероприятий, включающих различные лабораторные и инструментальные исследования.

К какому врачу обратиться

Первый этап обследования — беседа с врачом-гастроэнтерологом. Сбор анамнеза включает выяснение наследственной предрасположенности к заболеванию, определение характера жалоб, цвета крови, содержащейся в кале, ее количества, локализации болей и т.д.

Во время осмотра определяют состояние слизистой оболочки глаз и выполняют пальпацию живота. Эта процедура позволяет определить области повышенной чувствительности и возможное увеличение размеров толстой кишки.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования включают:

• Общий анализ крови. Особое внимание обращается на уровень гемоглобина, количество лейкоцитов и эритроцитов.
• Биохимический анализ крови, который позволяет выявить воспалительный процесс (реактивный белок), уровень гаммаглобулинов для оценки количества антител.
• Иммунологический анализ для определения иммунной реакции на антитела.
• Анализ кала на наличие бактерий, слизи и крови.

Для определения характера воспалительного процесса и его локализации назначают:

• Эндоскопию толстого кишечника. Процедура требует физиологической и психологической подготовки пациента, так как сопровождается дискомфортом и неприятными ощущениями. Эндоскопия позволяет выявить отек и покраснение слизистой, ее структуру и кровоточивость, наличие крови или гноя в толстом кишечнике. Исследование сигмовидной кишки проводят методом ректосигмоидоскопии.
• Колоноскопия — исследование толстого кишечника для оценки распространенности патологического процесса и исключения других заболеваний, в частности, злокачественных опухолей.
• Рентгенография — для выявления возможных осложнений, например, перфорации стенки кишки, а также для оценки состояния слизистой, наличия эрозий и псевдополипов.
• Ирригография — исследование с помощью контраста для уточнения диагноза.

По результатам комплексного исследования врач назначает индивидуальную схему терапии. В тяжелых случаях пациенту может помочь только экстренное хирургическое вмешательство.

Лечение

Трудности в лечении язвенного колита связаны с неясной этиологией заболевания, поэтому основная цель терапевтических мероприятий — снятие симптомов, достижение стойкой ремиссии, профилактика рецидивов, повышение качества жизни и облегчение физического и психологического состояния человека.

Схема лечения разрабатывается строго индивидуально в зависимости от фазы и характера течения болезни, состояния толстой кишки, длительности заболевания, выраженности симптомов, реакции на предшествующее лечение, аллергического статуса, риска развития осложнений и ряда других факторов.

Комплекс терапии включает:

• медикаментозное лечение;
• строгое соблюдение диеты;
• психологическую поддержку;
• хирургическое лечение при осложнениях и отсутствии эффекта от других методов.

Лекарственные препараты

Лекарственная терапия включает четыре основных группы препаратов:

• глюкокортикостероиды;
• нестероидные противовоспалительные средства на основе 5-аминосалициловой кислоты;
• иммуносупрессоры;
• генно-инженерные биопрепараты (ГИБП).

Кроме того, назначают симптоматические лекарственные средства: противодиарейные, обезболивающие, препараты для восполнения железа в организме, витамины группы В и С и некоторые другие.

Форма и длительность приема каждого вида лекарственных средств подбирается строго индивидуально.

Важно! Язвенный колит — опасное воспалительное заболевание, самолечение абсолютно недопустимо. Неконтролируемый прием лекарственных препаратов может привести к серьезным осложнениям и значительно усугубить ситуацию.

Диета

Диета играет определяющую роль в лечении язвенного колита. В острой фазе при ярко выраженных симптомах может быть рекомендовано полное голодание с разрешением пить только чистую воду. Запрет на прием пищи переносится больными без проблем, так как во время обострения они теряют аппетит по естественным причинам. В особо тяжелых случаях назначают парентеральное питание (внутривенное введение раствора с питательными веществами).

Диета при язвенном колите направлена на нормализацию состояния слизистой оболочки кишечника и прекращение диареи. Сильнее всего раздражают слизистую острые, кислые продукты, блюда в маринаде, большое количество клетчатки и грубой пищи, любые алкогольные напитки.

При воспалении кишечника рекомендуют продукты с высоким содержанием белка животного и растительного происхождения. Количество белка в дневном рационе рассчитывается исходя из нормы в 1,5-2 грамма на килограмм веса. Основные источники белка — это нежирное мясо, вареная и запеченная рыба, яйца, бобовые. Продукты не рекомендуют жарить, так как приготовленные таким способом блюда сильно раздражают слизистую желудка и толстой кишки.

Оптимальное меню при язвенном колите соответствует диетическому столу №4. В рацион включаются супы на рыбном бульоне или на основе постного мяса, приготовленные на пару блюда из фарша, каши на воде, протертые яблоки, вареные яйца, сливочное масло (не больше 5 грамм в день), зеленый чай, отвар шиповника и некоторые другие блюда и напитки.

Важно! Любое нарушение диеты при язвенном колите грозит обострением заболевания!

Народные средства

Народные средства лечения не могут являться основными, это лишь способ облегчить состояние больного, но не замена терапии. Тем не менее, после консультации с врачом для снятия симптомов колита можно принимать отвары лекарственных растений, обладающие противовоспалительным эффектом и нормализующие стул. Например, для снятия симптомов воспаления широко применяют отвар аптечной ромашки, настой коры ивы, сироп лакричного корня, а для прекращения диареи — настои и отвары коры дуба, зверобоя, плоды и семена айвы, корки граната.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано при отсутствии эффекта от строгой диеты и приема лекарственных средств. Неотложная операция показана при подозрении на массированное кровотечение, перитонит и при развитии других осложнений.

В ходе операции обычно выполняют резекцию толстого кишечника и соединение свободного конца подвздошной кишки с анальным каналом. Если позволяет ситуация, резекцию выполняют частично с сохранением неповрежденных участков толстой кишки. Хирургическое лечение показано примерно 20% пациентов.

Прогноз

Прогноз при язвенном колите зависит от тяжести течения, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. При нетяжелой форме патологии и поддерживающей противовоспалительной терапии более 80% больных в течение года не сталкиваются с рецидивами. Риск развития злокачественных новообразований ограничен 3-10%.

Профилактика

Основной метод профилактики любых проблем с желудочно-кишечным трактом — привычка к здоровому образу жизни. Зная о наследственной предрасположенности к язвенному колиту, необходимо правильно питаться, избегая продуктов, раздражающих кишечник. Следует полностью отказаться от алкоголя и сигарет, следить за весом, нормализовать режим труда и отдыха, заниматься спортом, избегать стрессов и эмоционального перенапряжения.

Необходимо внимательно следить за состоянием организма, не игнорировать любые желудочно-кишечные недомогания и регулярно проходить обследование.

Заключение

Язвенный колит — воспалительное заболевание неясной этиологии, поражающее прямую кишку. Патология опасна развитием серьезных осложнений с высоким риском летального исхода. Нормализовать состояние и повысить качество жизни возможно при своевременном обращении к врачу и строгом соблюдении всех рекомендаций.