Радиационный энтерит и колит

Воспаление кишки после лучевой терапии – лучевой проктит и энтерит

Острые и хронические побочные эффекты возникают после облучения таза, как правило, по поводу рака предстательной железы или женских половых органов. Обычные дозы: рак простаты – 64-74 Гр, рак шейки матки – 45 Гр, рак эндометрия – 45-50 Гр, рак прямой кишки – 25-50,4 Гр, рак мочевого пузыря – 64 Гр.

Очаговое поражение прямой кишки может являться результатом брахитерапии: имплантации радиактивных зерен или внутриполостного облучения. Лучевое поражение может возникать в областях, располагающихся за пределами полей облучения: например, рассеянное облучение может привести к диффузному лучевому энтериту!

Повреждения зависят от общей дозы (обычно > 40 Гр), энергии пучка и очаговой дозы, размера фракции и поля, времени подведения, пролиферации и оксигенации тканей.

В развитии лучевых повреждений выделяют две фазы:

1. Острая: обычно самоограничивающаяся цитотоксичность радикалов и индуцированных повреждений ДНК быстро обновляющихся клеточных популяций (эпителий кишечника, костный мозг, придатки кожи и т.д.).

2. Хроническая: постоянные и необратимые повреждения, связанные с микроишемией в результате облитерирующего эндартериита, дегенерации эндотелия, неоваскуляризации, интерстициального фиброза, разрушения эпителия.

Роль превентивных препаратов (балсалазид, мизопростол, сукральфат и т.д.) при назначении лучевой терапии остается спорной.

Радиочувствительность тканей

а) Эпидемиология:

• Ранние повреждения: 30-70% больных, подвергнутых облучению таза в сроки < 3-6 недель от начала лечения.

• Хронические повреждения: через 1-20 лет после лучевого воздействия. По устаревшим данным: 20-25%, по новейшим данным – 3-8% (вероятно как результат усовершенствования методик расчета доз и симуляции).

б) Симптомы воспаления кишки после лучевой терапии:

• Острый проктит: диарея, отхождение слизи и крови со стулом, императивные позывы/инконтиненция, тенезмы, боль, перианальный дерматит. Системные явления нетипичны и чаще связаны с общими побочными эффектами лечения: анемия, анорексия, истощение/потеря веса. Острые симптомы разрешаются через 6-12 недель.

• Хронический лучевой проктит: кровотечение (изъязвление, телеангиэктазии), диарея, отхождение слизи со стулом, императивные позывы/инконтиненция (уменьшение резервуарной функции и адаптационной способности прямой кишки), тенезмы, перианальный дерматит.

Осложнения: кровотечение, обструкция (формирование стриктуры), образование свища (например, ректовагинального), инконтиненция (повреждение нервов, сфинктера, утрата резервуарной функции). Увеличение риска развития вторичных опухолей.

Ирригоскопия при прямокишечно-влагалищном свище
Прямокишечно-влагалищный свищ после лучевой терапии по поводу рака шейки матки

в) Дифференциальный диагноз:

• Рецидив опухоли, ВЗК (язвенный колит, болезнь Крона, недетерминированный колит), ишемический колит, инфекционный колит (включая псевдомембраиозный колит, обусловленный С. difficile), проктиты при ЗППП (например, гонорейный, венерическая лимфогранулема), СРК.

• Внимание: избегайте «быстрого» диагноза/лечения по поводу «геморроя» у больных с облученной прямой кишкой!

г) Патоморфология лучевого проктита и энтерита

Макроскопическое исследование:

• Гиперемированная/отечная слизистая, некрозы, изъязвления/свищевые отверстия, телеангиэктазии, стриктуры, укорочение кишки.

Микроскопическое исследование:

• Острое повреждение: изъязвление эпителия, мегануклеоз, воспаление собственной пластинки, отсутствие митотической активности.

• Хроническое повреждение: фиброз субинтимы артериол (облитерирующий эндартериит), дегенеративные изменения эндотелия, фиброз собственной пластинки, повреждение крипт, гипертрофия Ауэрбаховского сплетения мышечного слоя кишки.

д) Обследование при воспалении кишки после лучевой терапии

Необходимый минимальный стандарт:

• Ригидная или фибросигмоидоскопия: обычно достаточна для установления диагноза, полный осмотр кишки выполняется по общим показаниям.

• Внимание: биопсия патологических образований/язвы передней локализации противопоказана в связи с риском образования ятрогенного ректовагинального/ректовезикального свища!

Дополнительные исследования (необязательные):

• Рентгеноконтрастные исследования (с барием или гастрографином) в случаях невозможности выполнения колоноскопии (например, стриктура) или необходимости определения свищевого хода.

• Виртуальная колоноскопия: роль не определена, имеется риск перфорации.

• МРТ, ПЭТ, ПЭТ-КТ: роль не определена.

• Физиологические исследования: определение функции аноректум (например, адаптационная способность прямой кишки и т.д.).

• Лабораторные исследования: пищевой статус.

• Пассаж по тонкой кишке: признаки «короткой» кишки (укорочение?).

Радиационный колит
а – Лучевой проктосигмоидит. Ректосигмоидный отдел толстой кишки сужен, трубчатой формы, с потерей клапанов Хьюстона.

Слизистая оболочка ректосигмоидного соединения и дистальной части сигмовидной кишки (показано стрелкой) мелкозернистая. Стенты мочеточников в правильном положении. Клизма с барием, двойное контрастирование.

б,г – Эндоскопическая картина радиационного колита. Диагноз подтвержден наличием множественных телеангиэктазий.

в – Гистологическая картина лучевого энтерита. Наблюдаются подслизистый фиброз и утолщение стенки сосудов без признаков воспаления.

е) Классификация:

• Лучевой проктит: острый или хронический, локализованный или диффузный.

• Лучевой энтерит: острый или хронический, локализованный или диффузный.

• Вторичные осложнения, связанные с облучением (стриктура, свищ и т.д.).

ж) Лечение без операции воспаления кишки после лучевой терапии:

– Острый лучевой проктит: временные меры (регуляция стула, антидиарейные препараты, уход за перианальной кожей) и терпение; местные лекарственные препараты (сукральфат, стероиды или клизмы с ацетилсалициловой кислотой), отключение кишки при тяжелом, плохо переносимом заболевании.

– Хронические лучевые повреждения: лечение отсутствует, плохое состояние тканей => симптоматическая терапия:

• Антидиарейные препараты и спазмолитики.

• Местные противовоспалительные препараты: свечи/клизмы со стероидами, ацетилсалициловой кислотой, сукральфат, мизопростол.

• Пероральные антибиотики: метронидазол.

• Витаминные добавки: витамины С и Е.

• Потенциальные преимущества полного парентерального питания в домашних условиях.

• Восстановление целостности слизистой толстой кишки: клизма с жирными кислотами с короткой цепью (химически нестабильные соединения, малоприменимые на практике).

• Лазерная аблация: необходимость множественных сеансов.

• Инстилляция формалином: нанесение 50 мл 4% раствора формалина на 2-3 минуты на область поражения с последующим обильным промыванием физраствором. Обычно дает быстрые результаты, могут потребоваться повторные сеансы.

з) Операция при лучевом проктите и энтерите

Показания:

• Выраженные и устойчивые к лечению симптомы: кровотечение, тенезмы, отделяемое, инконтиненция.

• Обструкция: формирование стриктуры.

• Формирование свища.

• Невозможность исключения вероятного рецидива опухоли.

Хирургический подход:

• Иссечение области лучевых повреждений с реконструкцией или без (может быть очень сложным).

• Облегчение симптомов без резекции пораженных тканей: отключение пассажа кала/мочи.

и) Результаты лечения воспаления кишки после лучевой терапии:

• Острые лучевые реакции: самокупирующиеся обычно в течение 6-12 недель.

• Хронические лучевые повреждения: часто можно добиться ответа на консервативное лечение, требуются повторные сеансы лечения. В будущем ожидается снижение тяжелых повреждений (более совершенная техника облучения).

• Анастомозы в области облучения: повышенный риск несостоятельности => рекомендуется формирование временной отключающей стомы.

• Отключение кишки: некоторые симптомы (выделение слизи, крови, болевой синдром) могут сохраняться.

к) Наблюдение. Частые визиты до тех пор, пока сохраняется симптоматика. В дальнейшем – обычное наблюдение.

– Также рекомендуем “Ишемический колит – причины, признаки, лечение”

Оглавление темы “Болезни толстой кишки”:

Карциноид – причины, признаки, лечение
Опухоль между крестцом и прямой кишкой – пресакральный рак малого таза
Меланома толстой и прямой кишки в колопроктологии
Саркома Капоши аноректальной области и кишечника в колопроктологии
Лимфома кишечника в колопроктологии
Десмоидная опухоль в колопроктологии
Воспаление кишки после лучевой терапии – лучевой проктит и энтерит
Ишемический колит – причины, признаки, лечение
Клостридиальный псевдомембранозный колит (С. difficile-ассоциированный колит)
Инфекционный энтероколит – причины, признаки, лечение

Источник

Рентгенограмма, КТ при лучевом энтерите и колите

а) Определения:

• Повреждение стенки и слизистой оболочки тонкой или ободочной кишки в результате лучевой терапии или иного чрезмерного радиационного воздействия

• Хронический лучевой энтерит/колит: поздняя кишечная интоксикация после лучевой терапии

б) Визуализация:

1. Общая характеристика лучевого энтерита и колита:

• Лучший диагностический критерий:

о Утолщение стенки, сужение просвета петель кишечника, расположенных в тазу

• Локализация:

о Тонкая кишка (чаще подвздошная, затем тощая)

о Ободочная кишка (в области живота или таза) (лучевой колит) и прямая кишка (лучевой проктит)

2. Рентгенография при лучевом энтерите и колите:

• Энтероклизма под контролем рентгеноскопии:

о Острая фаза:

– Петли кишечника выглядят спазмированными (уменьшен диаметр просвета) с утолщением складок за счет отека

о Подострая или хроническая фаза:

– Утолщение складок Керкринга и стенки кишечника (отек, фиброз):

Утолщенные складки выглядят прямыми и расположенными параллельно

Внешний вид, напоминающий «стопку монет»: увеличенные, ровные, прямые, параллельные складки, расположенные перпендикулярно продольной оси тонкой кишки

– Сглаживание складок Керкринга (поздние изменения, свидетельствующие об атрофии)

– Единичный участок стеноза (или множественные участки) (стриктуры) различной длины (вплоть до нескольких сантиметров)

– Стеноз, приводящий к кишечной обструкции с дилатацией проксимальных петель кишечника

– Спайки, приводящие к ангуляции и фиксации расположенных рядом петель кишечника

– Уменьшение выраженности перистальтики или ее отсутствие

– Затеки и фистулы (особенно в случае повреждения анастомоза, обусловленного облучением)

• Бариевая клизма (под контролем рентгеноскопии):

о Хроническая фаза:

– Диффузное или местное сужение просвета с гладкими краями

– Могут обнаруживаться стриктуры прямой кишки или прямокишечно-маточные фистулы

– Расширение пресакрального пространства в боковой проекции

Рентгенограмма, КТ при лучевом энтерите и колите
(Слева) На КТ определяется утолщение стенки прямой кишки и повышенное контрастное усиление ее слизистой оболочки у женщины 66 лет, страдающей раком яичника, после циторедуктивной операции и лучевой терапии, у которой в настоящее время началось выделение каловых масс из влагалища. Похожие изменения определяются также и со стороны стенки мочевого пузыря (в виде ее утолщения, а также повышенного контрастного усиления слизистой оболочки), что сопоставимо с лучевым циститом.

(Справа) На КТ у этой же пациентки определяется облитерация жировой пластинки между влагалищем и прямой кишкой, а также жидкость во влагалище из-за наличия ободочно-влагалищной фистулы.

Лучевая диагностика лучевого энтерита и колита
(Слева) На рентгенограмме (бариевая клизма) у мужчины 63 лет, которому проводилась лучевая терапия по поводу метастазов в крестец, а на данный момент появились запоры, определяется стойкая, выраженная стриктура прямой кишки В -типичное проявление лучевого проктита.

(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется сужение просвета и утолщение стенки ректосигмоидного отдела ободочной кишки. Очевидным также является литический процесс в области крестца, обусловленный вторичным очагом, который являлся мишенью при лучевой терапии.

3. КТ при лучевом энтерите и колите:

• Утолщение стенки кишечника:

о Острая фаза: подслизистый отек (с плотностью, близкой к плотности воды)

о Хроническая фаза: плотность больше соответствует мягким тканям

• Сужение просвета, стриктуры:

о Обычно на ограниченном участке, на уровне сегмента

о Дилатация просвета отделов кишечника, находящихся проксимальнее стриктуры, возможно также наличие уровней «жидкость-газ»

• Инфильтрация брыжейки или околопрямокишечной области (в острую фазу) или фиброз (в хроническую фазу)

• Возможно наличие затеков или фистул

о Соединяющих тонкую кишку, ободочную или прямую кишку с другими отделами кишечника, мочевым пузырем, влагалищем

4. МРТ при лучевом энтерите и колите:

• Т2 ВИ:

о Утолщение стенки кишки с повышением сигнала от ее слоев позволяет заподозрить подслизистый отек, но не опухолевую инвазию

о Картина «мишени»: утолщение подслизистой оболочки, дающей гиперинтенсивный сигнал, окруженной гипоинтенсивной мышечной оболочкой и мышечной пластинкой слизистой оболочки

о При наличии фистул: жидкость в фистуле выглядит гиперинтенсивной и отчетливо выделяется на фоне мягких тканей и жировой клетчатки

5. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод диагностики:

о Рентгеноскопия (энтероклизма), бариевая клизма, КТ с контрастным усилением и мультипланарными реформациями

Рентгенограмма, КТ при лучевом энтерите и колите
(Слева) На КТ, выполненной спустя два месяца после оперативного лечения и лучевой терапии по поводу рака эндометрия женщине 54 лет, определяется асцит, подслизистый отек, а также сужение просвета множественных сегментов тонкой кишки, находящихся в тазу.

(Справа) Более проксимальные отделы кишечника расширены с наличием уровней «жидкость-газ», означающих обструкцию кишечника. Клинические и лучевые признаки являются типичными для подострого лучевого энтерита.

в) Дифференциальная диагностика лучевого энтерита и колита:

1. Болезнь Крона:

• Обычно болезнь Крона обусловливает поражение дистальных отделов тонкой кишки с наличием сохранных участков

• Отличить болезнь Крона можно на основании истории заболевания и локализации пораженной области

2. Метастазы и лимфома:

• Часто обусловливают утолщение стенки и сужение просвета:

о Могут сосуществовать с лучевыми и опухолевыми поражениями кишечника

о При неопластическом процессе обычно поражается менее протяженный участок, чем при лучевом энтерите или колите

о Опухоли обычно обусловливают утолщение стенки с плотностью, приближенной к мягким тканям, либо оказывают объемное воздействие

о КТ часто позволяет выявить сосуществующую лимфаденопатию, солидные новообразования

3. Ишемический энтерит:

• Подслизистые кровоизлияния, которые приводят к изменению внешнего вида по типу «стопки монет», могут быть обусловлены острой или подострой ишемией либо ионизирующим облучением

• Ишемический энтерит или колит может быть неотличим от хронического лучевого повреждения:

о В дифференциальной диагностике могут быть полезны локализация изменений и история заболевания

4. Первичная опухоль кишечника:

• Обычно обусловливает более выраженное объемное воздействие в отличие от лучевого энтерита

• Может становиться причиной стриктур неправильной формы, которые обычно имеют меньшую протяженность, чем стриктуры, обусловленные лучевым поражением

Рентгенограмма, КТ при лучевом энтерите и колите
(Слева) На КТ, выполненной мужчине 54 лет, у которого был обнаружен рак поджелудочной железы с метастазами в желудок, определяется повышенное контрастное усиление слизистой обо лочки и подслизистый отек дистальных отделов поперечной ободочной кишки, расположенных около метастазов в желудок (не показаны).

(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется лучевой колит, ограниченный сегментом ободочной кишки, визуализируются также метастазы в желудок. Инфекционный либо ишемический колит могут проявляться схожими изменениями; однако при колоноскопии и биопсии подтвердился лучевой колит.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Лучевая терапия по поводу рака шейки матки, тела матки, яичника, слепой, ободочной, прямой кишки либо мочевого пузыря:

– Также по поводу метастазов в кости; рака желудка или поджелудочной железы

о Факторы риска хронического лучевого энтерита:

– Фиксация сегментов кишечника в определенном положении: Ректосигмоидный отдел

Адгезия тонкой кишки в результате спаечной болезни (после первичного оперативного вмешательства, облучения, перитонита)

– Чрезмерное облучение за короткий промежуток времени

– Гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет, заболевания соединительной ткани, ВИЧ-инфекция:

Приводят к поражению сосудов, из-за чего нарушается способность кишечника противостоять ионизирующему излучению либо восстанавливаться после лучевого воздействия

– Химиотерапия в комбинации с лучевой терапией усиливает повреждающее воздействие ионизирующего излучения на кишечник

о Патогенез (два пути):

– Прямой цитотоксический эффект: облучение → образование свободных радикалов → взаимодействие с ДНК → элиминация процессов репликации, транскрипции и синтеза белка — разрушение и гибель клеток

– Ишемические изменения: утолщение среднего слоя стенки кишечника, субэндотелиальная пролиферация → облитерирующий эндартериит → фиброз

• Невосприимчивость различных отделов ЖКТ к облучению (в порядке уменьшения):

о Двенадцатиперстная кишка, тощая кишка, подвздошная кишка, поперечная ободочная кишка, сигмовидная кишка, пищевод, прямая кишка

2. Стадирование, градация и классификация лучевого энтерита и колита:

• Классификация:

о Острая фаза: два месяца или меньше после лечения:

– Истончение слизистой оболочки (уменьшение митотической активности клеток интестинальных желез, крипт) и отек:

Гиперемия и изъязвление

– Отек подслизистой основы

о Подострая фаза: 2-12 месяцев после лечения:

– В слизистой оболочке происходят процессы заживления

– В подслизистой оболочке происходит облитерация артериол, она утолщается за счет фиброза

о Хроническая фаза: от 12 месяцев до 30 лет после лечения:

– Фиброз мышечной оболочки

– Диффузные изменения гиалина серозы, что приводит к образованию спаек между сегментами кишечника

– Изъязвление и фиброз ведут к образованию стриктур

3. Микроскопия:

• Облитерирующий эндартериит

• Чрезмерно выраженный фиброз стенки кишечника и серозы в хронической фазе:

о Что предрасполагает к обструкции просвета, спайкам, фистулам, перфорации

д) Клинические особенности:

1. Проявления лучевого энтерита и колита:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о В острую фазу:

– Спастические боль в животе, тошнота, рвота, тенезмы; жидкий, водянистый стул

– Дегидратация, мальабсорбция (изменения микрофлоры тонкой кишки)

– Лучевой проктит: слизистые выделения из прямой кишки, боль, кровотечение

– Тяжесть симптоматики пропорциональна лучевой нагрузке и длительности облучения

о В хроническую фазу:

– Схваткообразная боль в животе, тошнота, рвота, тенезмы, кровянистый жидкий стул, стеаторея, снижение веса тела

• Диагноз обычно предполагается на основании клинических и лучевых признаков:

– При необходимости подтверждается путем эндоскопического вмешательства и биопсии

2. Демография:

• Эпидемиология:

о Чаще всего лучевой энтерит и колит возникают в результате лучевой терапии по поводу первичных злокачественных опухолей таза:

– В 80-90% случаев наблюдаются постоянные нарушения характера опорожнения кишечника

– Умеренно выраженный или тяжелый хронический лучевой энтерит/колит возникает в 5-15% случаев

3. Течение и прогноз:

• Острый лучевой энтерит или колит часто разрешается самостоятельно в течение нескольких недель

• Осложнения:

о Фистулы, стриктуры, обструкция тонкой кишки, кровоизлияния, абсцесс, перфорация

• Прогноз:

о Благоприятный при медикаментозном лечении и уменьшении либо устранении облучения

о Неблагоприятный при хроническом лучевом поражении с наличием осложнений

4. Лечение лучевого энтерита и колита:

• Уменьшение либо устранение облучения, медикаментозная терапия, продукты с низким содержанием пищевых волокон

• Операция при стриктурах или фистулах, если медикаментозная терапия неэффективна

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Исключить рецидив опухоли

• Историю и длительность лучевой терапии

2. Советы по интерпретации изображений:

• Обструкция тонкой кишки, утолщение стенки с фиксацией и ангуляцией петель кишечника, снижение перистальтики

ж) Список использованной литературы:

1. Harb АН et al: Radiation enteritis. Curr Gastroenterol Rep. 16(5):383, 2014

2. Qin Q et al: Clinical risk factors for late intestinal toxicity after radiotherapy: a systematic review protocol. SystRev. 2:39, 2013

3. Shadad AK et al: Gastrointestinal radiation injury: symptoms, risk factors and mechanisms. World J Gastroenterol. 19(2): 185-98, 2013

4. Rodriguez ML et al: Gastrointestinal toxicity associated to radiation therapy. Clin Transl Oncol. 12(8):554-61,2010

5. Birgisson H et al: Late gastrointestinal disorders after rectal cancer surgery with and without preoperative radiation therapy. Br J Surg. 95(2):206-13, 2008

6. Kountouras J et al: Recent advances in the management of radiation colitis. World J Gastroenterol. 14(48):7289-301,2008

7. Lesperance RN et al: Colorectal complications of external beam radiation versus brachytherapy for prostate cancer. Am J Surg. 195(5):616-20; discussion 620, 2008

8. Baxter NN et al: Postoperative irradiation for rectal cancer increases the risk of small bowel obstruction after surgery. Ann Surg. 245(4):553-9, 2007

9. Beasley M et al: Complications of radiotherapy: improving the therapeutic index. Cancer Imaging. 5(1):78-84, 2005

10. Chen S et al: Small bowel CT fat density target sign in chronic radiation enteritis. Australas Radiol. 47(4):450-2, 2003

11. Low RN et al: Distinguishing benign from malignant bowel obstruction in patients with malignancy: findings at MR imaging. Radiology. 228(1):157-65, 2003

12. Bismar MM et al: Radiation enteritis. Curr Gastroenterol Rep. 4(5):361-5, 2002

13. Horton KM et al: CT of nonneoplastic diseases of the small bowel: spectrum of disease. J Comput Assist Tomogr. 23(3):417-28, 1999

14. Capps GW et al: Imaging features of radiation-induced changes in the abdomen. Radiographics. 17(6): 1455-73, 1997

15. Bluemke DA et al: Complications of radiation therapy: CT evaluation. Radiographics. 11 (4):581 -600, 1991

– Также рекомендуем “Лучевая оценка трансплантации тонкой кишки”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.2.2020

Источник