Псевдомембранозный колит лечение калом
Псевдомембранозный колит – это острое воспаление толстого кишечника, вызываемое условно патогенными клостридиями и возникающее на фоне приема антибиотиков или (реже) других лекарственных средств. Клинические проявления могут варьировать. Обычно выявляются боли в животе и продолжительная диарея в сочетании с признаками общей интоксикации. В тяжелых случаях возможны грубые повреждения кишечной стенки, выраженные расстройства обмена и летальный исход. Заболевание диагностируется на основании симптомов, данных осмотра, анализов крови и кала, эндоскопического исследования. Лечение – отмена антибиотика, диета, этиотропная терапия, коррекция обменных нарушений.
Общие сведения
Псевдомембранозный колит – тяжелое осложнение приема антибиотиков, реже лечения препаратами других групп, в результате которого у больного развивается специфический дисбактериоз, сопровождающийся воспалением толстого кишечника с образованием характерных пленок на слизистой оболочке. Дисбактериоз и воспаление слизистой вызывают анаэробные грамположительные бактерии Clostridium difficile. В тяжелых случаях псевдомембранозный колит сопровождается выраженной интоксикацией, повреждениями стенки кишечника вплоть до перфорации, общей дегидратацией и грубыми электролитными расстройствами, нередко – в сочетании нарушениями белкового обмена. Возможен летальный исход. Лечение осуществляют специалисты в области клинической проктологии и гастроэнтерологии.
Псевдомембранозный колит
Причины
Причиной псевдомембранозного колита является нарушение нормальной кишечной микрофлоры, сопровождающееся избыточным размножением условно патогенной бактерии Clostridium difficile. В подавляющем большинстве случаев дисбактериоз, предшествующий развитию псевдомембранозного колита, возникает на фоне приема антибиотиков, однако в отдельных случаях состав микрофлоры кишечника может меняться под влиянием цитостатиков, иммуносупрессоров и слабительных средств.
Чаще всего псевдомембранозный колит вызывают такие антибиотики, как клиндамицин, амоксициллин, ампициллин, линкомицин и препараты из группы цефалоспоринов. Реже псевдомембранозный колит развивается при приеме левомицетина, эритромицина, тетрациклина и пенициллина. Из-за подавления микробов-симбионтов в кишечнике начинают размножаться Clostridium difficile. Эти бактерии в небольшом количестве содержатся в ЖКТ примерно у 3% населения.
Размножающиеся клостридии выделяют токсические вещества, оказывающие негативное влияние на слизистую оболочку кишечника и вызывающие развитие псевдомембранозного колита. Некоторые антибиотики усиливают повреждающее действие токсинов, что еще больше усугубляет возникшие нарушения. Стенка кишечника теряет свои барьерные свойства и начинает интенсивно секретировать жидкость в просвет кишки. Токсичные соединения всасываются в организм, вызывая развитие интоксикации. Жидкость перемещается в просвет кишечника, развивается обезвоживание, возникают электролитные расстройства.
В тяжелых случаях у больных псевдомембранозным колитом выявляются нарушения белкового обмена. Страдает сердечно-сосудистая система. Возможно формирование токсического мегаколона и прободение стенки кишечника с излитием кишечного содержимого в брюшную полость. Причиной летального исхода при псевдомембранозном колите может стать перитонит, обусловленный инфицированием брюшной полости микроорганизмами, содержащимися в каловых массах, или обезвоживание и нарушение функций различных органов и систем в результате интоксикации и грубых обменных расстройств.
Псевдомембранозный колит может рассматриваться, как внутрибольничная инфекция. Болезнь часто развивается при лечении в стационарных условиях, особенно – при пребывании в одной палате с пациентами, страдающими данной патологией. Факторами, увеличивающими вероятность развития псевдомембранозного колита и одновременно усугубляющими его течение, являются пожилой возраст, декомпенсированные соматические заболевания, болезни ЖКТ, бесконтрольный прием антацидов, почечная недостаточность, злокачественные опухоли, иммунные нарушения (в том числе – при СПИДе), ослабление организма после обширных хирургических вмешательств, а также состояния различного генеза, требующие проведения интенсивной терапии.
Симптомы колита
Клиническая картина псевдомембранозного колита определяется тяжестью патологии. При легких формах наблюдаются поносы и схваткообразные боли в животе на фоне ухудшения общего состояния организма. Стул обильный, водянистый, возможно – с примесями слизи. Общая интоксикация при псевдомембранозном колите проявляется в виде повышения температуры тела, слабости, разбитости, головной боли, тошноты и рвоты. Выраженность диареи и интоксикационного синдрома могут различаться. Все признаки исчезают после отмены антибиотиков.
При тяжелой форме болезни и псевдомембранозном колите средней степени тяжести клиническая симптоматика сохраняется в течение 1-2 и более недель после прекращения антибиотикотерапии. Пациенты страдают от изнуряющей диареи. Кал приобретает специфический вид «рисового отвара» желтоватой или зеленоватой окраски. В каловых массах больных псевдомембранозным колитом выявляются примеси слизи и крови. Потери значительных количеств жидкости с калом обуславливают развитие дегидратации и расстройств водно-электролитного обмена, проявляющихся слабостью, учащением пульса, снижением артериального давления, нарушением тонуса мышц и парестезиями. Возможны судороги. Отмечается уменьшение количества выделяемой мочи.
Отличительными особенностями тяжелой формы псевдомембранозного колита являются более бурное течение и появление крови в фекальных массах с первых дней заболевания. Наблюдается быстрое нарастание интоксикации, в сочетании с интенсивными схваткообразными болями в левой половине живота (преимущественно – в проекции сигмовидной кишки). Тяжелым осложнением псевдомембранозного колита может стать образование патологического расширения кишечника (мегаколона) с последующим разрывом кишки и развитием перитонита. О развитии мегаколона свидетельствует ухудшение состояние пациента с гипертермией до 39 градусов и выше в сочетании с уменьшением частоты дефекаций и увеличением объема живота.
У некоторых пациентов с псевдомембранозным колитом выявляется реактивный артрит. Иногда наблюдается экссудативная энтеропатия – невоспалительное поражение кишечника, сопровождающееся нарушениями белкового обмена и гипопротеиновыми отеками, обусловленными потерей большого количества белка через желудочно-кишечный тракт. Известны случаи стремительного развития псевдомембранозного колита с быстрым обезвоживанием, развитием гиперкалиемии и последующей остановкой сердца.
Диагностика
Диагноз устанавливается специалистом-проктологом или гастроэнтерологом с учетом анамнеза (прием антибиотиков или других препаратов, способных спровоцировать развитие заболевания), жалоб, данных физикального исследования и дополнительных диагностических процедур. В ходе внешнего осмотра больного псевдомембранозным колитом врач отмечает гипертермию, артериальную гипотонию, тахикардию, увеличение объема живота и болезненность при пальпации. В общем анализе крови определяется лейкоцитоз. При исследовании кала выявляются кровь и слизь. При бактериологическом исследовании фекальных масс обнаруживаются Clostridium difficile.
При проведении эндоскопического исследования у пациентов с псевдомембранозным колитом визуализируется слизистая оболочка, покрытая характерными желтоватыми фибринозными пленками (псевдомембранами). Обычно для подтверждения диагноза достаточно ректороманоскопии, поскольку псевдомембранозный колит чаще поражает дистальные отделы толстой кишки. В сомнительных случаях и при необходимости оценить состояние верхних отделов толстого кишечника проводят колоноскопию. При подозрении на развитие мегаколона назначают радиологические исследования (КТ, рентгенографию).
Лечение псевдомембранозного колита
Лечение данной патологии преимущественно консервативное. Больным отменяют антибиотики, назначают специальную диету, рекомендуют употреблять больше жидкости для предупреждения дегидратации. При легких формах псевдомембранозного колита этиотропные препараты обычно не требуются. При среднетяжелой и тяжелой форме болезни используют метронидазол. При наличии противопоказаний к применению данного препарата проводят терапию ванкомицином. Для восстановления нормальной микрофлоры кишечника назначают препараты бифидум и лактобактерий.
При тяжелых формах псевдомембранозного колита осуществляют инфузионную терапию для восстановления объема жидкости, устранения интоксикации, коррекции потерь белка и электролитных нарушений. При псевдомембранозном колите, осложненном токсическим мегаколоном, показано хирургическое вмешательство – сегментарная резекция пораженной части кишечника. Перфорация кишки является показанием к проведению неотложной операции – удалению пораженного отдела кишки, промыванию и дренированию брюшной полости для предупреждения развития перитонита.
Прогноз и профилактика
Прогноз при псевдомембранозном колите определяется тяжестью заболевания. Средняя вероятность гибели пациентов с данной патологией при отсутствии лечения составляет около 30%. При легких формах псевдомембранозного колита обычно наблюдается выздоровление после прекращения антибиотикотерапии. При колитах средней тяжести клиническая симптоматика сохраняется в течение нескольких недель, в последующем возможны рецидивы. Тяжелые формы псевдомембранозного колита часто завершаются гибелью пациентов. Шансы на благополучный исход при мегаколоне и перфорации кишечника еще больше снижаются, поскольку оперативные вмешательства приходится проводить в условиях резкого ослабления организма больного. Кроме того, перфорация толстой кишки часто осложняется перитонитом даже при раннем оперативном вмешательстве, что обусловлено наличием большого количества бактерий в кишечном содержимом.
Основной профилактической мерой является обоснованное назначение антибиотиков, выбранных с учетом индивидуальных противопоказаний, состояния больного и риска развития псевдомембранозного колита. Необходимо одновременное использование средств для предупреждения дисбактериоза, особенно – при продолжительной антибиотикотерапии. В группу высокого риска возникновения псевдомембранозного колита включают больных в возрасте старше 65 лет и пациентов, постоянно принимающих средства из группы антагонистов гистаминовых рецепторов. Больным из этой группы не рекомендуется назначать антибиотики, часто провоцирующие псевдомембранозный колит.
Источник
Лечение псевдомембранозного колита в лёгком и средне-тяжелом течении
Обычно назначают метронидазол в дозе 250 мг 4 раза в сутки в течение 10-14 сут. Стоимость ванкомицина для приема внутрь существенно выше, кроме того, эта форму никогда не ввозили в РФ. Поэтому рекомендован прием внутрь раствора препарата, предназначенного для внутривенного введения в той же дозировке, как и внутрь. Широкое использование препарата внутрь может привести к возрастанию резистентности энтерококков к ванкомицину. Именно поэтому при нетяжелом течении предпочтение отдают метронидазолу.
Лечение псевдомембранозного колита в тяжёлом течении
В случае очень тяжелого или жизнеугрожающего течения инфекции многие специалисты рекомендуют применять ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки в течение 10-14 сут. Существует общее мнение о необходимости сокращения потребления ванкомицина из-за высокой вероятности нарастания резистентности энтерококков.
Бацитрацин
Применяют в дозе 25 000 ед или 500 мг 4 раза в сутки в течение 10-14 сут вместо метронидазола и ванкомицина. Клиническая эффективность существенно ниже. Кроме того, в форме для приема внутрь препарата в РФ нет.
При невозможности приема препарата внутрь оптимальный режим терапии неизвестен. Предварительные данные указывают на преимущества внутривенного введения метронидазола (500 мг через 6 ч) по сравнению с ванкомицином, что актуально у пациентов с кишечной непроходимостью. Дополнительно назначают внутрь ванкомицин через зонд, илеостому, колостому или в клизме в более высокой, чем обычно, дозе (500 мг через 6 ч). Обычно рекомендуют определять уровень ванкомицина в плазме крови, чтобы избежать его передозировки.
Колестирамин
Применяют при средне-тяжелом течении заболевания Он способен связывать токсин В и, возможно, токсин А, снижая таким образом их биологическую активность. Из-за его способности связывать ванкомицин не реко-мендовано их совместное применение.
[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]
Лактобактерии ацидофильные
Роль лактобацилл в качестве заместительной терапии неясна, поэтому их не рекомендуют.
Опиаты и препараты с антиперистальтигеским действием
Препараты этих групп противопоказаны, особую опасность представляют у детей, так как могут способствовать утяжелению состояния. Это связано с секвестрацией жидкости в просвете кишечника, усилением всасывания токсинов в толстой кишке. При этом отмечают более значительные поражения толстой кишки.
Лечение псевдомембранозного колита у детей
Если это возможно, то антибактериальная терапия, послужившая причиной заболевания, должна быть прекращена.
Ванкомицин
У детей с тяжёлым токсикозом или диареей основной препарат – ванкомицин в дозе 10 мг/кг через 6 ч внутрь в течение 10 сут.
Метронидазол
Назначают внутрь или внутривенно 10 мг/кг через 6 ч внутрь или внутривенно. Режим обладает сходной эффективностью с ванкомицином, но существенно дешевле. Безопасность этого режима у детей не установлена, поэтому в некоторых странах его не применяют.
Колестирамин
Не исследован по этому показанию у детей, поэтому не рекомендуется.
Лечение рецидива инфекции, возникшего после курса антибактериальной терапии. У 10-20% пациентов диарея возникает вновь после проведения лечения ванкомицином или метронидазолом. В некоторых случаях это может быть не рецидив инфекции, а новое инфицирование другим штаммом С. difficile, что было обнаружено у пациентов с психическими нарушениями. В этих случаях оптимальная тактика лечения не определена. Обычно применяют 7-14-суточные курсы метронидазола или ванкомицина внутрь. Более продолжительное применение антибиотиков не приводит к эрадикации С. difficile и не предотвращает рецидива заболевания. Короткие курсы антибактериальной терапии позволяют более быстро восстановить нормальную флору кишечника, которая обычно подавляет рост С. difficile.
Около 3% клинически значимых штаммов С. difficile могут быть резистентными к метронидазолу, резистентность к ванкомицину не обнаружена. Для лечения лёгких и среднетяжёлых форм заболевания обычно назначают повторный курс метронидазола. При тяжелом течении предпочтительно назначение ванкомицина внутрь. Тактика лечения пациентов с жизнеугрожающим рефрактерным течением инфекции не определена.
Роль колонизации толстой кишки с помощью приема внутрь живых лактобацилл не установлена. Есть отдельные сообщения о попытке лечения взрослых пациентов с помощью капсул (1-2 капсулы 3 раза в сутки), содержащих около 500 000 лактобацилл в каждой.
Другой непатогенный биотерапевтический препарат – живые Saccharomyces boulardii, которые используют с 50-х годов для лечения диареи в Европе. Более поздние данные из США указывают на их эффективность в лечении диареи, однако необходим больший клинический опыт, особенно в отношении диареи, вызванной С. difficile.
Источник
Псевдомембранозный колит – это острый воспалительный процесс, локализующийся в стенке толстого кишечника и вызываемый условно-патогенными представителями рода клостридии. Данное заболевание возникает на фоне нерационального приема антибиотиков, что ведет к нарушению кишечного микробиоценоза и усиленному размножению условно-патогенной флоры. В тяжелых случаях такая болезнь может приобретать осложненное течение с развитием, например, токсического мегаколона. В этой статье мы поговорим о псевдомембранозном колите с точки зрения причин, симптомов, диагностики и лечения.
Точных сведений о том, насколько часто встречается псевдомембранозный колит, нет. Это легко объясняется тем, что у многих людей такое заболевание имеет легкое или среднетяжелое течение, в результате чего они не обращаются за медицинской помощью. По приблизительным данным, на 100 тыс. человек, принимавших антибиотики, приходится около 7 случаев этой болезни. Чаще всего эта патология выявляется у людей в возрасте от 40 до 45 лет. При этом какой-либо зависимости от пола не прослеживается.
Как мы уже сказали, данная болезнь нередко приобретает осложненное течение. Как показывает статистика, в том случае, если пациент своевременно не обратился к врачу, около 30% случаев осложненного псевдомембранозного колита заканчиваются летальным исходом. В связи с этим такая патология все еще остается чрезвычайно актуальной проблемой для медицины.
Почему возникает псевдомембранозный колит?
В основе возникновения псевдомембранозный колита лежит избыточный рост условно-патогенной флоры кишечника из-за проводимой антибактериальной терапии. При этом главная роль в развитии такой болезни отводится бактерии Clostridium difficile. Несмотря на то, что именно антибактериальные средства чаще всего становятся причиной размножения условно-патогенных бактерий, иногда способствовать этому могут и другие медикаменты, например, цитостатики или слабительные средства. Однако такие случаи встречаются крайне редко.
Чаще всего такой воспалительный процесс возникает на фоне приема амоксициллина, ампициллина, линкомицина и некоторых цефалоспоринов. Другие антибактериальные средства хотя и реже, но также могут приводить к размножению C. difficile. Данная бактерия при обследовании обнаруживается в желудочно-кишечном тракте примерно у 3% населения. Однако в обычных условиях организму удается сдерживать ее размножение, за счет чего никакого вреда человеку не наносится.
C. difficile способна выделять достаточно активные токсины, оказывающие раздражающее действие на кишечную стенку и вызывающие усиленную секрецию жидкости в просвет кишечника. Помимо этого, токсины, как правило, прорываются в кровь, за счет чего нарастает общая интоксикация организма.
В настоящее время выделяют ряд предрасполагающих моментов, повышающих вероятность возникновения данного патологического процесса. В первую очередь, сюда можно отнести различные патологии со стороны органов желудочно-кишечного тракта. Сниженный иммунитет, онкологические болезни, перенесенные операции — все это создает благоприятные условия для формирования воспаления в кишечной стенке.
Псевдомембранозный колит: симптомы
При псевдомембранозном колите сопутствующие симптомы напрямую зависят от того, насколько тяжело протекает воспалительный процесс.
Основным клиническим признаком при легком течении этой болезни является внезапно возникшая диарея, сопровождающаяся схваткообразной болезненностью в области живота. При этом стул имеет водянистую консистенцию, иногда в нем обнаруживаются слизистые примеси. Общее состояние пациента страдает умеренно. Может наблюдаться интоксикационный синдром, проявляющийся небольшим повышением температуры тела, слабостью и недомоганием, а также тошнотой. Как правило, если на этом этапе отменить антибактериальные средства, отмечается самостоятельное купирование всех вышеописанных симптомов.
При тяжелой форме этого заболевания симптомы выражены гораздо интенсивней. Основной жалобой в данном случае является изнуряющий понос. Стул имеет водянистую консистенцию и похож на «рисовый отвар», имеющий желтоватый или зеленоватый цвет. Важным моментом является наличие в нем слизи и крови. При этом кровь в испражнениях появляется уже с первых дней от начала заболевания. В обязательном порядке присутствует выраженный болевой синдром, имеющий схваткообразный характер. Чаще всего он определяется в левой половине живота, однако может быть и разлитым.
В результате того, что организм теряет много жидкости, присоединяются симптомы, указывающие на дегидратацию (обезвоживание). Отмечается сухость кожных покровов, пациент все время хочет пить. Количество выделяемой мочи становится меньше, артериальное давление снижается. В наиболее тяжелых случаях развивается судорожный синдром. В обязательном порядке присоединяется выраженный интоксикационный синдром, проявляющийся лихорадкой, сильной слабостью и так далее.
Диагностика и лечение болезни
Диагноз «псевдомембранозный колит» выставляется на основании жалоб, данных анамнеза, указывающих на прием антибиотиков. В обязательном порядке проводят общий анализ крови, исследование кала, в том числе и бактериологическое, а также ректороманоскопию. В сомнительных случаях может потребоваться назначение колоноскопии.
Лечение псевдомембранозного колита в первую очередь включает в себя отмену используемого антибактериального средства. Всем больным назначается специальная, щадящая для кишечника диета. Как мы уже говорили, при легком течении данное заболевание может проходить самостоятельно после отмены антибиотиков.
Базовым препаратом для лечения псевдомембранозного колита является метронидазол. Однако в последнее время вместо него часто назначают ванкомицин. Дополнительно проводится дезинтоксикационная терапия.
Профилактика псевдомембранозного колита
Для профилактики этого заболевания необходимо тщательно подбирать антибактериальные средства на основании чувствительности патогенной флоры и индивидуальных особенностей организма. Во время антибиотикотерапии следует принимать препараты, направленные на поддержание нормальной микрофлоры кишечника.
В 2013 году ученые из Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова опубликовали работу, по результатам которой было установлено, что первичная профилактика псевдомембранозного колита пробиотиками является разумной стратегией, но, к сожалению, не может гарантировать сохранения нормальной микрофлоры кишечника, хотя достоверно снижает риск развития осложнений антимикробной терапии.
Источник