Программа ликвидации кори полиомиелита

ПРОБЛЕМЫ ЛИКВИДАЦИИ ОТДЕЛЬНЫХ АНТРОПОНОЗОВ

В.К. Таточенко
Научный Центр здоровья детей РАМН, Москва

“Ликвидировать корь просто – для этого надо лишь убедить людей во всем мире не выходить из дома в течение 3 недель”. В.М. Жданов (личное воспоминание)

Под ликвидацией, по мнению A. Hinman подразумевается постоянное снижение до нулевых показателей во всем мире заболеваемости инфекцией, вызванной конкретным возбудителем в результате целенаправленных усилий, а для дальнейшего поддержания которой не требуется каких-либо вмешательств [1]. В англоязычной литературе для обозначения ликвидации болезни используется термин «eradication» (искоренение), который, однако, имеет и второе значение – полное удаление возбудителя из организма больного. Используется и термин «элиминация» (в частности, по отношению к кори), которым обозначается не глобальная, а региональная ликвидация эндемичных случаев болезни и отсутствие распространения инфекции в случае ее завоза из другого региона.

Ликвидация того или иного заболевания возможна с помощью разных методов, направленных на разрыв эпидемической цепочки. Так, ликвидация дракункулеза (ришты) была осуществлена с помощью оздоровления источников питьевого водоснабжения в эндемичных зонах (замена прудов, куда попадали яйца паразита при заходе в них босыми ногами, на колодцы, откуда воду черпали ведрами, не заходя в них). Ликвидация фрамбезии была достигнута путем массового лечения препаратами пенициллина; в отсутствие вертикальной передачи этой инфекции (в отличие от сифилиса) такое вмешательство позволяет эффективно подавить передачу инфекции и избавиться от нее. Элиминация малярии в отдельных регионах (например, в южных республиках СССР) была достигнута благодаря массовому превентивному лечению и мерам тщательного эпиднадзора. Однако глобальная программа ликвидации малярии, в основе которой лежал перерыв передачи с помощью воздействия инсектицидами на переносчика, потерпела крах ввиду выработки комарами рода Anopheles устойчивости к ДДТ и другим препаратам. Попытки перерыва передачи тропической малярии с помощью химиопрепаратов также не дали стойкого эффекта ввиду выработки плазмодиями устойчивости к хлорохину.

Существует группа болезней, ликвидация которых, в принципе, возможна методами иммунопрофилактики. Это должна обязательно быть антропонозная инфекция, возбудитель которой передается только от человека к человеку и не имеет резервуара в окружающей среде (как, например, возбудители клещевого энцефалита или газовой гангрены). При этом возбудитель такой инфекции не должен, по крайней мере, резко менять свои антигенные свойства, что делало бы соответствующую вакцину малоэффективной. Еще одно условие – возбудитель не должен вызывать длительного бессимптомного носительства, по крайней мере, у вакцинированных лиц (как это, например, имеет место при дифтерии). Для профилактики заболевания должна существовать надежная термостабильная вакцина массового применения, дающая стойкий иммунитет. И, разумеется, инфекция должна быть достаточно серьезной по своему влиянию на здоровье человека, чтобы оправдались расходы на ее ликвидацию, а вакцина, используемая в программе, должна быть дешевой – доступной для развивающихся стран и/или финансирующих программу организаций.

В настоящее время перечень инфекций, ликвидация которых возможна с помощью имеющейся технологии, помимо оспы, включает полиомиелит, корь, краснуху, эпидемический паротит, гепатит В, желтую лихорадку и, возможно, гемофильную инфекцию типа b. Термин «ликвидация» применяется и в отношении столбняка новорожденных (путем иммунизации беременных в развивающихся странах с низким стандартом акушерской помощи), что вполне достижимо; однако, при этом, естественно, речь не идет о ликвидации возбудителя.

О возможности «уничтожения» (annihilation) оспы говорил еще Э. Дженнер в 1801 г. С помощью вакцинации заболеваемость оспой была сведена к нулю во многих странах, в 50-х годах определенный успех был достигнут в странах Карибского региона и Центральной Америки. Однако предложение о глобальной ликвидации натуральной оспы впервые было выдвинуто на 11 Всемирной Ассамблее Здравоохранения в 1958 гг. делегатом СССР В.М. Ждановым. Целесообразность и возможность этой программы обсуждалась в ВОЗ в течение 7 лет, прежде чем она была одобрена Ассамблеей в 1965 г.

Энергичная программа массовой вакцинации и эпиднадзора во всех странах мира оказалась эффективной, последний случай оспы (естественное заражение) был диагностирован у 3-летней Рахимы Бану в Бангладеш в 1975 г. и последний случай алястрима – у суданца Али Маалина 22.10.77 г. Последний случай лабораторного заражения оспой имел место в Бирмингеме в августе 1978 г. В мае 1980 г. Всемирная Ассамблея Здравоохранения объявила о ликвидации оспы во всем мире, что позволило отменить вакцинацию оспенной вакциной. За 13 лет было израсходовано более 2,4 млрд. доз вакцины, общие расходы оцениваются цифрой $ 312 млн.

Для развивающихся стран, где оспа уносила ежегодно десятки и сотни тысяч жизней, эффект ликвидации очевиден. Для развитых стран также очевиден эффект – это экономия, которая оказалась возможной благодаря отмене оспопрививания (например, в США средства, потраченные на ликвидацию оспы, возвращаются каждые 26 дней), а также ликвидации и поствакцинальных осложнений, нередко летальных. За 1965-1979 гг. в наше отделение прививочных осложнений было госпитализировано 1520 детей с осложнениями после оспопрививания, что в 3 раза больше, чем после других прививок [2].

При проведении программы ликвидации оспы осуществлялось, несмотря на разгар холодной войны, беспрецедентное международное сотрудничество представителей разных стран [3]. Автор данной статьи может засвидетельствовать, насколько конструктивно взаимодействовали делегации СССР и США, совместно направляя и корригируя программу ВОЗ и оказывая ей как финансовую, так и политическую поддержку во время заседаний Ассамблеи и Исполкома ВОЗ. В первые годы кампании СССР поставляла 140 млн. доз вакцины ежегодно, в последующем производство вакцины в развивающихся странах существенно возросло.

Успехи ликвидации оспы вдохновили проведение программы ликвидации полиомиелита, объявленной Всемирной Ассамблеей Здравоохранения в 1988 г. И в отношении этой инфекции имелись достаточно убедительные предпосылки – отсутствие природных резервуаров полиовирусов и наличие эффективной дешевой вакцины, обеспечивающей стойкий иммунитет – как гуморальный, так и местный в кишечнике. Более дорогая инактивированная вакцина оставляет стойкий гуморальный иммунитет после 3-4 инъекций, однако, иммунитет на слизистой кишечника возникает часто лишь после 5-7 ее доз. Стратегия ликвидации предусматривает проведение, наряду с плановыми календарными прививками, туров массовой одномоментной вакцинации (Национальные дни иммунизации) детей первых 3-5 лет. В качестве основной меры эпиднадзора используется выявление и вирусологическое обследование детей 0-15 лет с острыми вялыми параличами, среди которых могут быть случаи паралитического полиомиелита. На закупку вакцины и другие расходы за период 1995-2000 гг. ежегодно выделялось более $120 млн. [4].

Первые успехи были достигнуты на Американском континенте, где с 1991 г. не регистрируется заболеваемость полиомиелитом, вызванная диким вирусом. Ликвидация полиомиелита также достигнута в Западно-Тихоокеанском регионе. Всего на начало 2000 г ликвидация полиомиелита была сертифицирована в 58 странах 3 континентов. В странах Европы также не регистрируется полиомиелит, однако, вспышки заболеваний в Чечне, Турции, и на Балканах не позволяют провести сертификацию в Европейском регионе ВОЗ ранее 2003 г.

Несмотря на успехи в снижении заболеваемости в 2000 г., минимум в 22 странах Азии и Африки были случаи полиомиелита, поэтому ликвидация потребует минимум 5-7 лет, даже если будут доступны необходимые средства (более $1 млрд.), источники которых пока не найдены.

Ликвидация полиомиелита во всем мире предусматривает возможность прекращения вакцинации и, тем самым, ликвидацию случаев вакцино-ассоциированного полиомиелита (ВАП); для России, где используются миллионы доз ОВП и ежегодно регистрируется 10-12 случаев ВАП, выигрыш будет более чем ощутимым.

Программы элиминации кори приняты в ряде стран мира, показавших возможность перерыва передачи инфекции при резком снижении доли восприимчивых лиц. Региональный Комитет ВОЗ для Европы в 1998 г. принял в качестве целей программы «Здоровье для всех в XXI веке» (Health for All, XXI) элиминацию кори к 2007 г. и сертификацию ее в каждой стране к 2010 г. В основу стратегии положено достижение 95%-ного уровня охвата детского населения 2 прививками, что обеспечит снижение восприимчивой прослойки до 10-15% в возрасте 1-5 лет, 10% – в 6-12 лет и 5% в более старшем. Для быстрого снижения пула восприимчивых лиц рекомендуется проведение массовой кампании вакцинации подростков и молодежи, не вакцинированных или не получивших второй прививки против кори. При снижении заболеваемости корью очень важно в качестве обязательного элемента эпиднадзора обеспечить лабораторное обследование каждого кореподобного заболевания.

Что даст ликвидация кори? В США, в случае достижения ликвидации к 2010 г., ежегодная экономия определяется в $45 млн. [5]. В России, где ежегодно выявляются тысячи случаев кори, избавление от них сулит немалую экономию; к этому следует прибавить ежегодную стоимость 3 млн. доз коревой вакцины и расходных материалов (30-40 млн. рублей), которые не потребуются после ликвидации кори. Надо, однако, принять во внимание, что в обозримом будущем, программа элиминации кори не предусматривает отмену вакцинации до достижения элиминационного статуса во всех странах мира. Именно этот аспект дает основную почву для критики программы.

Ликвидация краснухи и паротита может быть поставлена на очередь после 2010 г., при условии использования тривакцин для элиминации кори. В результате будет достигнут высокий уровень невосприимчивости и к этим инфекциям и снижение заболеваемости. В Европейском регионе ВОЗ целью является: менее 0,01 случая синдрома врожденной краснухи на 1000 родов и менее 1 случая паротита на 100 тыс. населения к 2010 г. или раньше. От этого уровня достижение нулевой заболеваемости потребует широкого внедрения методов лабораторной диагностики и, возможно, проведения массовых прививок школьников, как это рекомендуется ВОЗ и в программе элиминации кори.

Залогом успеха программ ликвидации является разработка системы адекватного эпиднадзора и участие населения в их выполнении; эти элементы должны дополняться результатами научных исследований, получаемых при выполнении программы. Последнее было в полной мере осуществлено при ликвидации оспы, но в программе по полиомиелиту есть ряд малоизученных аспектов, которые могут оказаться фатальными для программы [6]. В частности, вероятна длительная циркуляция вирусов вакцины после прекращения использования ОПВ, а также реверсия нейровирулентности вирусов вакцинных штаммов [7,8]. Если эти данные подтвердятся, то завершение программы ликвидации потребует проведения вакцинации с помощью ИПВ, стоимость которой в 10 раз выше, чем ОПВ.

Для реализации программы элиминации кори необходима разработка приемлемого лабораторного теста; применяемый с Великобритании радиоиммунный тест определения специфических IgM в слюне малопригоден для массового применения в полевых условиях.

Программы ликвидации требуют для своего осуществления огромного напряжения со стороны служб здравоохранения всех стран мира, поэтому важно, чтобы новая кампания ликвидации одной инфекции не повлияла отрицательно на выполнение программы ликвидации другой. В настоящее время подобные предостережения высказываются в отношении программы по кори, начатой в период завершения программы ликвидации полиомиелита.

Далеко не все исследователи приветствуют проведение программ ликвидации. Так, высказывается мнение, что окончание оспопрививания оставляет население мира беззащитным при использования вируса оспы как биологического оружия, а также от ортопоксвирусов животных (однако, опасения заражения вирусом обезьяньей оспы в Африке не подтвердились).

F. Cutts и R. Steinglass [9] не отрицая важности снижения заболеваемости корью, считают наши знания об эпидемиологии этой инфекции в фазе контроля недостаточными для выработки полноценной стратегии. Более того, вакцинация против кори во многих странах (в том числе в ряде развитых стран Западной Европы) проводится недостаточно эффективно для того, чтобы считать возможной элиминацию вируса кори в ближайшие десятилетия. Для развивающихся стран стоимость программы элиминации может быть слишком большой, так что им выгоднее в экономическом плане проводить программы борьбы с корью, сократив заболеваемость до единичных случаев.

Уроки программ ликвидации инфекций с помощью вакцинации показали, что для достижения успеха чрезвычайно важна более четкая координация усилий национальных правительств, вакцинной индустрии, международных и неправительственных организаций [10].

* * *

Даже если полная ликвидация той или иной инфекции не достигнута, повышение эффективности проводимых мероприятий, выражающееся в увеличении охвата прививками, совершенствовании методов эпиднадзора и резком снижении заболеваемости до спорадических случаев, достаточно весомая компенсация усилий и затрат программ ликвидации. Более того, привлечение внимания к ликвидации одной инфекции положительно отражается на всей работе по иммунопрофилактике, на отношении населения к прививкам вообще. Это было наглядно продемонстрировано в России, где широкая информационная программа, сопровождавшая начало Национальных дней иммунизации, способствовала быстрому увеличению показателей охвата всеми прививками, достигших в 1998 г. 95% и выше (противококлюшными – 90%). Такой же эффект отмечен и в других странах [3].

Литература