Прививка от паротита и кори при эпилепсии

by Иволга » Sat Jun 05, 2010 7:13 pm

Написала в личку, но продублирую здесь, может быть кому-то ещё будет полезно.
Давайте по порядку:
Полиомиелит. Насколько я поняла, Вы сейчас делаете внеочередную туровую иммунизацию, в связи со сложной эпидобстановкой, потому что по календарю ревакцинация только в 14 лет. Если иммунизацию живой вакциной перенесли хорошо, то капните её ещё раз. В живой вакцине есть свои преимущества, она формирует устойчивый клеточный местный иммунитет на входных воротах инфекции, а именно на уровне глоточных миндалин и кишечника, т.е. как бы моделируется естественный процесс инфицирования и иммунного ответа. Вакцинация же убитой вакциной хоть и безопасней, но обеспечивает преимущественно гуморальный иммунитет (образование антител в крови). Таким образом, у вас всё очень удачно получилось: первичная вакцинация убитой вакциной и бустирующая доза живой даст продолжительный напряжённый иммунитет на долгие годы, причём на всех уровнях его формирования. Риск вакциноассоциированного полиомиелита в Вашем случае ничтожен, поскольку уже сформирован иммунитет предыдущими дозами убитой вакцины. Температурные реакции и катаральный синдром (насморк, ангина, тонзиллит и т.п.) не характерны для прививочных реакций на оральную полиомиелитную вакцину, да и вообще после любой живой вакцины какие-то реакции могут появиться не раньше 4-5 дня, поскольку иммунный ответ подобен аналогичному при естественном заражении и необходим инкубационный период, т.е. время от заражения до появления симптомов. Так что я соглашусь с Вашим педиатром, здесь имеет место простое совпадение прививки и ОРВИ.
Дифтерия, столбняк: Если договорились, что полиомиелит капаем живой, то пентаксим отпадает. По календарю в 6-7 лет (но не ранее, чем через 5 лет просле последней ревакцинации против дифтерии) ребёнок должен получить прививку АДС-М. Препарат обычно хорошо переносится всеми детьми. Ревакцинация против коклюша не включена в прививочный календарь по той простой причине, что в нашей стране против коклюша производится только АКДС, которая детям старше 4-х лет противопоказана, т.к. вызывает много осложнений. В Европейских странах детей более старшего возраста (как правило, перед школой)успешно ревакцинируют против коклюша бесклеточными вакцинами, в том числе известным нам Инфанриксом. Так что я бы рекомендовала всё-таки сделать Инфанрикс, поскольку коклюш и без того тяжёлая инфекция. А оно нам надо, с нашими проблемами? Вакцину можно ввести одновременно с живой полиомиелитной (инфанрикс уколоть, полиомиелит капнуть), они хорошо сочетаются и не утяжеляют течение поствакцинального периода. Или сделать с интервалом не менее 1 месяца.
Корь, паротит, краснуха: Приорикс хорошо переносится, взаимозаменем с любыми вакцинами против кори, паротита и краснухи. Проблем возникнуть не должно. Можно делать и Тримовакс. С учётом того, что ранее на эту прививку была температурная реакция, прививайтесь на фоне жаропонижающих препаратов (парацетамол или нурофен).
Гепатит А: не входит в прививочный календарь, Вы его делаете, как я поняла, потому что на Вашей территории высокая заболеваемость. При однократной вакцинации защитный эффект появляется уже с конца первой недели после вакцинации и держится 1-1,5 года. Повторная вакцинация обеспечиавет защиту на срок до 20 лет. По-хорошему, вторую прививку нужно сделать через 6-12 месяцев после первой, но, если не сделали, начинать всё заново не нужно, просто делайте вторую, как только будет возможность. Ни одна прививка не “пропадает”, в любом случае организм вспомнит, что уже имел дело с этим антигеном и даст адекватный иммунный ответ, может быть чуть медленнее и не такой активный, но достаточный для защиты.
Если расставлять приоритеты вакцинации, то разумно сейчас сделать полиомиелит и гепатита А, как наиболее актуальные. Можно в один день, можно с интервалом 1 месяц. Думаю, что с последней ревакцинации Инфанриксом у Вас ещё не прошло 5-ти лет, поэтому следующим этапом – вакцинация против кори, краснухи и паротита. Сроки смотрите по состоянию ребёнка, лучше не делать прививок, если вы планируете куда-то выезжать на отдых, потому что акклиматизация и без того тяжёлая вещь, прививки здесь – только лишняя нагрузка. Если никуда не едете, к концу лета сделайте Приорикс или любой аналог. В начале учебного года тоже не нужно организму давать лишнюю нагрузку. Где-нибудь в конце сентября -начале октября, когда детям сделают реакцию Манту (это не прививка, а аллергическая проба), можно будет сделать Инфанрикс.
Вот и всё. Будут вопросы – не стесняйтесь, задавайте, помогу, чем смогу.

Источник

7-летний Вова после прививки заболел эпилепсией.

7-летний Вова из Воткинска весь в ожидании: с 1 сентября он пойдет в школу. У него в глазах – радость и любопытство. А у его мамы – Екатерины – страх и переживание. Как он будет учиться, вольется ли в коллектив и самое страшное: не начнутся ли новые припадки эпилепсии.

– Ничего бы этого не было, если бы не прививка, – говорит Екатерина.

В сентябре прошлого года в садике делали прививку от кори и паротита. Родителям детей дали небольшую бумажку, где они должны были написать свое согласие или отказ и подписаться.

– Я написала «отказ». Потому что у ребенка были сопли. На следующее утро позвонила медсестра и спросила: «А почему это вы отказываетесь от прививки?». Я объяснила ей и повторила свой отказ. А через несколько дней Вова говорит, что мыться не будет, потому что ему укол поставили, и ему нельзя. Я в шоке: оказывается, ему поставили эту прививку, а мне даже не сказали, – продолжает Екатерина.

«Он смотрел на меня и не узнавал»

Через неделю Вова захворал: вдруг ему стало страшно одному сидеть, голова разболелась, температура до 37 поднялась, есть отказался.

– Около 10 вечера все уже спим, чувствую, что-то не то: подхожу к сыну, а он весь в судорогах бьется. В ужасе пытаюсь вызвать «скорую», – с содроганием до сих пор вспоминает женщина.

Вову сразу забрали в больницу. И уже там у него случился первый эпилептический припадок. Это повторялось каждый день. Лечение особо не помогало.

– Как-то пришла к нему, а он смотрит на меня пустыми глазами и говорит – где мама? Здесь, говорю. А он снова: где мама? Я в испуге бегу к врачам: «Что с ним? Почему ему все хуже?». А они, это, мол, нормально. Реву и прошу их отправить нас к специалистам в Ижевск. Они отказывают. В итоге маме удалось добиться. И, представляете, в направлении они написали: «по настойчивому требованию родителей»! Сказали, мол, их ругают, если они детей в республиканскую больницу отправляют, – возмущена Екатерина.

Привику поставили в садике. По слова мамы без ее разрешения

Уже здесь Вову осмотрел эпилептолог. Назначили лечение, после которого припадки стали реже. А через пару месяцев и вовсе прекратились. Но они до сих пор лечатся – пьют таблетки: как пояснили медики, эпилепсия может в любой момент проявиться.

Екатерина во всем винит прививку – не было бы ее, не было бы и эпилепсии.

– И эпилептик, и иммунолог на словах сказали, что именно прививка стала толчком к развитию заболевания. Она поставлена была несвоевременно. Но никто из них не рискует подтвердить это документально, – говорит женщина.

Екатерина после этого уже прочитала много литературы и стала осторожнее – всегда все у врачей уточняет, выясняет, какие могут быть последствия приема какого-то лекарства.

– Тогда разве я что-то знала? Слепо доверяла врачам. В 19 лет, когда рожала, и Вова больше 17 часов находился в утробе без воды: думала, так и надо. Оказывается, от этого у него перинатальное поражение нервной системы. Вследствие чего у нас возникли нервные содрогания: то есть, он сидит и вдруг начинает подергиваться. Это все, кстати, началось за несколько месяцев до прививки. В Ижевске нам поставили диагноз: невроподобный синдром. Сказали, что все нормально и опасаться нечего, риска развития заболевания нет. А через месяц после обследования поставили прививку. И потом врачи сравнивали результаты энцефалограмм – и ужасались, как сильно она изменилась. Все было хорошо, и тут бац – эпилепсия.

У Вовы была аллергия на куриное яйцо и об этом должны была быть справка в медкарте в садике

Справки и письменный отказ куда-то пропали

Во всей этой жуткой истории женщину возмущает, что прививку медсестра поставила, прекрасно зная об отказе, бумажка с которым уже после куда-то исчезла. Как и справки о том, что у мальчика аллергия на куриное яйцо.

– Даже посмотрев эти результаты, врач должна была сделать медотвод: ведь в инструкции к препарату в противопоказаниях четко написано: «нельзя ставить, если есть аллергия на куриное яйцо». К тому же в общем документе на вакцинацию я написала отказ от прививки гриппа. Можно было подумать об этом, – говорит женщина.

Сама медсестра детского садика на вопрос, был отказ или нет, послала корреспондента к руководству.

– Я простая медсестра – только уколы ставлю, а делать прививку или нет – решает врач, – сказала она.

Она обеспокоена и переживает из-за того, что столько времени потрачено зря на допросы да объяснения начальству.

Руководство поликлиники провело свое служебное разбирательство и выяснило, что Екатерина не отказывалась от прививки, а на звонок медсестры сказала: «Если врач считает нужным, пусть делает».

В направлении в Ижевске после припадков врачи Воткинска нпаисали – по требованию родителей

– Конечно, я отругала за это медсестру. Она должна была получить письменное согласие родителя. А врач дал разрешение на прививку. Мать ребенка доказывает, что это осложнение на прививку. Консилиум врачей собирался: данных, доказывающих это, нет. Зато ребенку проводили обследование и выявили неполный синдром Арнольда-Киари. Ранее он не был установлен. Но даже если бы и был: он не является противопоказанием для прививки. У них просто стечение обстоятельств. Он мог проявиться через год или раньше. Но вы не забывайте, что люди хотят сейчас получить деньги за любые ошибки. Если бы это было осложнение на прививку, то это сразу бы указали. Мы бы сразу сообщили, это ведь очень серьезно, – прокомментировала Нина Сторожева, главный врач детского городского больничного объединения Воткинска.

Правда, как оказалось, об аллергии мальчика в поликлинике тоже никто не знал: данных об этом в медкарте у Вовы не было.

Упоминанию о деньгах Екатерина была удивлена. Говорит, ни у кого ничего не просила. Главное, чтоб виновных наказали и порядок навели. Почему у медиков – главное не дети, а планы и заполнение бумаг? И почему медсестра, работающая в садике, никак не наказана?

Сейчас следствие проводит проверку по заявлению Екатерина. И развитие или окончание этому делу должны поставить врачи-эксперты: комиссия медиков, среди которых и эпилептолог, должна установить, есть ли причинно-следственная связь между прививкой и болезнью мальчика.

КОММЕНТАРИЙ ВРАЧА

Даже жалоба матери может быть причиной не ставить прививку

Марина Фалькова, аллерголог-иммунолог Республиканского центра вакцинопрофилактики:

– Обычно реакция после прививки на корь и паротит – это небольшая сыпь на теле, невысокая температура. Но и она проявляется не у всех детей. Осложнения возможны, если у ребенка были фоновые заболевания: аллергические реакции, нервные заболевания, судорожные реакции на фоне высокой температуры, иммунодефицит. Энцефалит или менингит бывают в одном случае на миллион.

При вакцинации ребенок должен быть здоров. Поэтому перед прививкой врач должен тщательно осмотреть ребенка: чтобы никакого насморка, температуры, кашля. И если есть какие-либо заболевания нервной системы, то обязательна консультация невропатолога. Конечно, перинатальное поражение нервной системы, как в случае у женщины, не является противопоказанием. Но к специалисту перед прививкой нужно было сходить на прием.

Вообще, любые жалобы родителей могут стать поводом для того, чтобы отложить прививку на какое-то время. Абсолютными противопоказаниями к вакцинации от кори и паротита могут стать только анафилактические реакции, врожденные иммунодефициты и беременность.

А В ЭТО ВРЕМЯ

У маленького ижевчанина после прививки тоже начались судороги

Еще одна мама обвиняет прививку от паротита и кори в осложнениях. Уговорила педиатр, мол, эпидемия в городе, и тем более в садик без нее малыша не примут. До этого у него никаких прививок не было. Поскольку на высокую температуру у ребенка бывали судороги – перед вакцинацией прошли всех нужных специалистов и только с их разрешения сделали. А на 7 день мальчик стал странно себя вести: речь стала путанная, взгляд пустой. Потом резко поднялась температура.

– Она сбивалась буквально на час и снова поднималась. Дежурный врач только виферон и посоветовала. А к вечеру у него начались судороги. Увезли нас в инфекционку. И там больше суток сынишку пичкали лекарствами: гормонами, жаропонижающими… Знаете, страшно было от того, что врачи ничего не могут сделать и не знают, – чуть не плачет Елена. – Я им сказала, что это, возможно, от прививки, потому что в инструкции написано, возможны судорожные проявления. А они: нет, такого быть не может.

Им так и не объяснили, что же такое было у мальчика. Только сделали медотвод от прививок.

– Я отказалась от всех прививок до его 18-летия. Там уже сам будет решать, – сказала Елена.

Кстати, Екатерина тоже теперь против всякой вакцинации. И второму сыну – сейчас ему год – она успела только дать согласие на БЦЖ, от остальных уколов отказалась.

Источник

Вакцинация детей, несомненно, является эффективным методом предотвращения многих заболеваний. Но как только болезни, профилактируемые вакцинацией, стали редкими сразу возник вопрос о ее побочных эффектах. Наряду с острыми аллергическими реакциями родителей волнует возможность неврологических осложнений, например фебрильных судорог (ФС) и эпилепсии [1]. Не только многие родители, но и врачи боятся усугубления неврологических проблем в результате вакцинации, а развитие эпилепсии, совпадающее с ней по времени, только увеличивает эти опасения. В результате родители либо откладывают сроки вакцинации своих детей, либо вообще от нее отказываются, что приводит к вспышкам таких серьезных заболеваний, как корь.

Конечно, невролог не должен решать вопросы: проводить или не проводить вакцинацию, чем конкретно вакцинировать ребенка. Согласно Приказу Минздрава России № 125н от 21.03.14 (ред. от 13.04.17) «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям», «вакцинацию осуществляют медицинские работники, прошедшие обучение по вопросам применения иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики инфекционных болезней, организации проведения вакцинации, техники проведения вакцинации, а также по вопросам оказания медицинской помощи в экстренной или неотложной форме»1᠎.

Однако никто из неврологов не проходил подобного обучения, и решение проблемы вакцинации целиком ложится на плечи педиатра. Задача невролога — точно сформулировать неврологический диагноз. Но в сложившейся клинической практике педиатры очень часто просят заключение невролога по поводу возможности вакцинации. Кроме того, родители пациентов (в частности, страдающих эпилепсией) задают много вопросов по этому поводу, им необходимы более или менее подробные разъяснения.

В настоящей работе источники литературы, посвященной этой проблеме, сгруппированы по трем тематическим направлениям: вакцино-индуцированные судороги, вакцинация ребенка с ФС, вакцинация ребенка с эпилепсией.

Вакцино-индуцированные судороги. В инструкциях ко многим вакцинам описан такой побочный эффект, как судороги: например, к вакцинам против кори, паротита и краснухи (КПК), гепатита А, полиомиелита, менингококковой инфекции, гриппа типа В, адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцине (АКДС), вакцине против тифа и болезни Лайма [2]. Как правило, судороги ассоциированы с повышением температуры, т. е. являются фебрильными.

Вакцино-индуцированные ФС, как правило, развиваются в течение 72 ч после вакцинации. Причем некоторые вакцины более, чем другие, ассоциированы с ФС: АКДС (особенно неинактивированная) и КПК (особенно в совокупности с вакциной против ветряной оспы) [3]. Вакцина против ветряной оспы производится только за рубежом, но довольно часто применяется и в Российской Федерации. В вакцине АКДС наиболее реактогенным считается коклюшный компонент [4]. После введении комбинированной вакцины КПК ФС развиваются не в течение 3 сут, а между 7-ми и 14-ми сутками [3]. Реже упоминается, что вакцины против гриппа и пневмококка также могут сопровождаться повышенным риском ФС [4, 5].

Точные эпидемиологические данные по частоте развития ФС после вакцинаций не известны. Эксперты ВОЗ приводят величину 0,08 на 1000 прививок АКДС2᠎, что в 70 раз ниже частоты ФС, вызванных осложнениями инфекций, против которых направлена вакцина, и в 500 раз меньше частоты обычных ФС. S. David и соавт. [6] провели анкетирование родителей 15 069 детей первого года жизни, получавших неинактивированную вакцину АКДС, и 13 069 детей, получавших инактивированную вакцину АКДС. При этом ФС отмечались редко и только после 4-й иммунизации (0,06% при неинактивированной вакцине и 0,02% при инактивированной). Частота развития ФС была одинаковой у детей с ФС в анамнезе и без них [3]. Оценка частоты и риска развития ФС при вакцинации против гриппа затруднена наличием большого количества типов и партий противогриппозных вакцин, по всей видимости, обладающих различной реактогенностью [4].

Следует помнить, что при развитии осложнений наличие временно́й связи не обязательно свидетельствует о связи причинно-следственной, что, в частности, подтверждается результатами двойного слепого исследования [7], в котором частота ФС при введении комбинированной вакцины КПК сравнивалась с плацебо. По данным исследования, у 6% детей лихорадка развилась при применении плацебо, а у 88% детей с лихорадкой из группы вакцинированных она не была связана с вакцинацией. Таким образом, возможно, риск возникновения вакцино-индуцированных ФС сильно преувеличен.

Точные механизмы развития ФС при вакцинации пока не известны [4]. Однако установлено, что ФС любой этиологии в значительной мере обусловлены генетическими факторами. Так, результаты исследования B. Feenstra и соавт. [8] показали, что у детей с вакцино-индуцированными ФС есть генетическая склонность к иммунологическим нарушениям и к лихорадке, а не к судорогам. У 929 пациентов с ФС после вакцинации были описаны частые хромосомные варианты в генах IFI44L (ген, индуцированный интерфероном) и в генах рецепторов к вирусу кори CD46. В то же время в группах 1070 детей с ФС, не связанных с вакцинацией, были обнаружены другие частые хромосомные варианты с локусами, ассоциированными с судорогами (SCN1A, SCN2A, TMEM16), и локусом, который ассоциирован с уровнем магния.

Интересно также исследование S. Auvin и соавт. [9], продемонстрировавшее четкий провоспалительный профиль моноцитов с увеличением IL-1β, IL-6, TNF-α у пациентов с синдромом Драве после вакцинации по сравнению с контрольной группой.

Считается, что одновременное введение нескольких вакцин может увеличивать риск развития ФС. В международной практике вакцину КПК иногда совмещают с вакцинированием против ветряной оспы. Такое совмещение в 2 раза повышает частоту вакцино-индуцированных ФС [4]. Ранний детский возраст (до 2 лет) ранее относили к фактору риска развития Ф.С. Но попытка отложить вакцинацию до более старшего возраста с целью уменьшения риска не увенчалась успехом. Более того, результаты исследования M. Daley и соавт. [10] выявили, что если отложить срок вакцинации против кори, паротита и краснухи до возраста ребенка старше 15 мес, то это увеличит риск развития Ф.С. Таким образом, откладывание срока вакцинации до более старшего возраста ребенка не снижает риск развития ФС, т. е. нецелесообразно [10, 11].

Вакцинация и эпилепсия. Считается, что вакцинация увеличивает риск ФС, но не увеличивает риск развития афебрильных эпилептических приступов [3, 4, 11]. Так, M. Griffin и соавт. [12] провели анализ 38 171 вакцинации АКДС и статистически достоверно показали увеличение числа ФС, но не нашли связи с афебрильными приступами. По данным S. Shorvon и A. Berg [13], риск развития афебрильного приступа после вакцинации составляет 1 на 76 133. Результаты исследования S. Håberg и соавт. [14] выявили, что противогриппозная вакцина не увеличивает риск развития эпилепсии: были обследованы более 500 тыс. детей, у которых вакцинация не привела к увеличению числа новых случаев эпилепсии. По данным ВОЗ, вероятность развития афебрильных эпилептических приступов, осложняющих прививку АКДС, составляет 0,06 на 1000 детей, что в 333 раз меньше, чем вероятность развития афебрильных приступов в результате осложнениях этих инфекций. Таким образом, причинная связь вакцинации с развитием эпилепсии не доказана [4].

Не обнаружено корреляций между вакцинацией и развитием специфического эпилептического синдрома, кроме того, считается, что не увеличивается и риск развития эпилептических энцефалопатий [3]. Существует временно́е совпадение сроков активной ревакцинации ребенка первого года жизни и пика дебюта синдрома Веста (около 5—7 мес жизни), но причинно-следственная связь не подтверждается. В отдельных странах специально сдвигались сроки вакцинации, но это не изменило частоту синдрома Веста [3].

Однако синдром Драве (синоним — тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества) и связь с вакцинацией заслуживают отдельного обсуждения. Синдром Драве — это ранняя эпилептическая энцефалопатия, при которой самыми частыми клиническими проявлениями являются фебрильный статус и/или пролонгированные Ф.С. Впервые о связи введения АКДС и приступов сообщили S. Bercovic и соавт. [15] в 2006 г. — у 11 из 14 пациентов с аллергической вакцинной энцефалопатией была обнаружена мутация в гене SCN1A. Из обследованных пациентов только 8 имели четко очерченный клинико-генетический синдром Драве, у остальных были диагностированы «пограничный» (borderline) синдрома Драве и синдром Леннокса—Гасто. Публикация вызвала бурное обсуждение. В сообщениях имеются данные о тесной временно́й связи между прививкой и эпилепсией — от 1 до 14 сут, хотя эпидемиологические исследования пока не подтверждают эту связь. Возможно, что вакцинация вызывает лихорадку, которая провоцирует клинические проявления, но в этом случае вакцина сама по себе не может являться причиной [3].

N. Zamponi и соавт. [16] провели сравнение частоты вакцино-ассоциированных судорог (в том числе после АКДС) у 72 пациентов с мутациями в гене SCN1A (с фенотипом синдрома Драве и генерализованной эпилепсии/ФС плюс) и у 11 пациентов с аналогичными фенотипами, но без мутаций. Вакцино-индуцированные судороги отмечались у 25% пациентов с мутацией и у 18% пациентов без нее (статистическая разница не была получена). При наличии мутаций судороги далеко не всегда были фебрильными (только в 1/3 случаев). Было показано, что у пациентов, у которых приступы начинались в первые 48 ч после вакцинации, в дальнейшем наблюдались более раннее начало афебрильных приступов и более высокая частота эпилептического статуса (по сравнению с началом приступов после 48 ч). Другой разницы между группами не было, в том числе, что очень важно, по когнитивным функциям. Авторы [16] пришли к выводу, что вакцинация не оказывает существенного эффекта на течение синдрома Драве и генерализованной эпилепсии/ФС плюс, обусловленных мутациями в гене SCN1A.

Вакцинация ребенка с ФС. Согласно Федеральному закону и Методическим указаниям 2002 г.3᠎, а также более новому документу (Письмо Минздрава России от 23.08.17 № 15−2/10/2−58964᠎), абсолютным противопоказанием к вакцинации является сильная реакция или поствакцинальное осложнение на ее предыдущее введение. К сильным реакциям на прививку со стороны ЦНС относится развитие вакцино-ассоциированных энцефалита и полиомиелита; поражения ЦНС с генерализованными или фокальными остаточными проявлениями, приводящими к инвалидности (энцефалопатия, серозный менингит, неврит, полиневрит), а «также афебрильные судороги» (цит. по Письму Минздрава России, 2017), т. е. имеются в виду доказанные случаи развития вакцино-индуцированной эпилепсии, вероятность которой чрезвычайно мала. Все исследователи едины в том, что прививать ребенка с ФС необходимо. К сожалению, эта рекомендация имеет средний, а не высокий класс доказательности (III), т. е. данные были получены в результате хорошо спланированных нерандомизированных исследований), но, скорее всего, будущие исследования ничего в ней не изменят (уровень рекомендации высокий — А) [3]. Родители ребенка с ФС должны быть информированы о том, что некоторые вакцины ассоциированы с температурными реакциями, особенно в раннем детском возрасте. Японские неврологи считают, что вакцинацию лучше провести через некоторый временно́й интервал после ФС (через 3 мес), но такая тактика носит эмпирический характер [17]. Согласно Приказу Минздрава России № 125н от 21.03.14 наличие ФС, развившихся при предыдущем вакцинировании АКДС, не является противопоказанием к следующему введению дозы АКДС. Однако после ее применения целесообразно назначение парацетамола (10—15 мг/кг 3—4 раза в сутки) в течение 1—2 сут (пункт 7.3).

Вакцинация ребенка с эпилепсией. Проводить вакцинацию у пациента с эпилепсией также необходимо. Итальянские детские неврологи [3] считают, что не существует повышенного риска развития побочных эффектов после вакцинации у детей с идиопатической или симптоматической эпилепсией. Тем не менее у этой рекомендации также средняя степень доказательности на фоне ее высокого класса (уровень доказательности III, класс рекомендаций А). Те же авторы пишут, что вакцинация не противопоказана детям с эпилептическими энцефалопатиями, синдромами Драве и Веста (уровень доказательности III, класс рекомендаций А), и вероятный риск эпилептической энцефалопатии не должен заставлять родителей отказываться от вакцинации (уровень доказательности III, класс рекомендаций А). При этом родители пациентов с синдромом Драве должны быть информированы о рисках вакцинации и о возможной их профилактике с помощью противоэпилептических препаратов. Пациентам с мутацией в гене SCN1A показана ранняя и более агрессивная терапия (антипиретики и/или бензодиазепины на короткий период до и после вакцинации) в сочетании с ранней противосудорожной терапией, которая может предотвратить последующие вакцино-индуцированные приступы (уровень доказательности III, класс рекомендаций D, т. е. слабая степень рекомендации) [3].

В отечественной медицине традиционно считается, что коклюшный компонент противопоказан пациентам с эпилепсией (т.е. вакцина АКДС). Вакцины АДС, АДС-м и АД-м постоянных противопоказаний не имеют, при эпидемиологической необходимости их можно применять даже на фоне обострения заболевания. В случае сильной реакции на предыдущую дозу этих вакцин рекомендуется проводить повторную вакцинацию на фоне применения стероидов (преднизолон внутрь 1—1,5 мг/кг в сутки за сутки до и сразу после прививки). Американские рекомендации по применению АКДС (2018) [18] менее жесткие. Они относят прогрессирующие и нестабильные неврологические нарушения, включая инфантильные спазмы, неконтролируемые судороги или прогрессирующую энцефалопатию к разделу состояний, при которых необходима предосторожность при вакцинации АКДС, т. е. выгода для пациента от вакцинации должна превышать возможные риски, и это соотношение выгоды и рисков оценивается индивидуально в каждом конкретном случае. Выходом могло бы быть введение инактивированной коклюшной вакцины, но пока отсутствуют отечественные рекомендации по возможности ее применения у пациентов с эпилепсией.

Существуют противоречия по вопросам вакцинации детей и ее возможных осложнений между врачами и родителями пациентов. Существует так называемое «антивакцинное» лобби, которое сеет страх и сомнения в умах родителей, доказывая, что причинной развития тяжелых неврологических заболеваний, в том числе эпилепсии, является вакцинация. Часто родители, имея ребенка с тяжелой эпилепсией, убеждены, что именно вакцина вызвала у него судороги. Наличие мифов в отношении вакцинации приводит к росту прослойки невакцинированных детей и к вспышкам инфекций (например, кори) даже в развитых странах [19].

Однако, как видно из приведенного обзора, риск развития вакцино-индуцированных ФС невысок, а их прогноз абсолютно благоприятен, а опасения родителей, а иногда и врачей, в отношении неврологических осложнений вакцинации сильно преувеличены. Риск развития ФС и возможность развития эпилепсии значительно выше при самих инфекционных заболеваниях, чем при прививках от них. Кроме того, следует помнить об успехах совершенствования вакцинации и появлении большого числа инактивированных вакцин, что также снижает риск неврологических осложнений после вакцинации. Для того чтобы предотвратить потенциально возможное развитие энцефалопатии у пациентов с определенными генными мутациями, необходимо более ясное представление о взаимодействии вакцины и генной мутации. Это не значит, что данная группа пациентов не должна прививаться — прививки им показаны, но врачам следует подходить к вакцинации индивидуально и выбирать вакцины, которые ассоциированы с наименьшим риском развития судорог.

1. Некоторые вакцины (АКДС и ассоциированная вакцина КПК) обладают риском развития Ф.С. Они, вероятно, могут провоцировать ФС, но не являются их причиной. Откладывание срока вакцинации до более старшего возраста ребенка не снижает риск развития ФС, т. е. нецелесообразно.

2. Вакцины не увеличивают риск развития эпилепсии и синдрома Веста. Вакцинация АКДС, вероятно, может способствовать более раннему развитию приступов при синдроме Драве, но не оказывает существенного эффекта на его течение.

3. Наличие Ф.С. в анамнезе не является противопоказанием для вакцинации. Родители ребенка с ФС должны быть информированы о том, что некоторые вакцины ассоциированы с температурными реакциями.

4. Наличие эпилепсии не является противопоказанием к вакцинации в целом. Согласно отечественному законодательству, из вакцинации должен быть исключен коклюшный компонент.

5. Для пациентов с эпилептическими энцефалопатиями существуют международные рекомендации по необходимости прививок (согласно отечественному законодательству, из вакцинации должен быть также исключен коклюшный компонент). Родители пациентов с синдромом Драве должны быть информированы о рисках вакцинации и о возможной их профилактике с помощью противоэпилептических препаратов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: ebelousova@inbox.ru

Источник