Приоритетная проблема при кори

Корь

Издавна корь
относится к одной из самых распростра­ненных
детских инфекций. Вплоть до 1920 года в
России от кори умирал каждый четвертый
ребенок, что послужило по­водом
называть это заболевание детской чумкой.
В начале XX века был открыт возбудитель
кори. Большой вклад в изу­чение кори
внесли отечественные ученые: М.Г.
Данилевич, Н.Ф. Филатов, А.И. Доброхотова
и другие, а разработанная под руководством
А.А. Смородинцева коревая вакцина
по­зволила в десятки раз, снизить
заболеваемость и летальность от кори.

Этиология.

Возбудителем кори
является фильтрующийся вирус. Ко­ревой
вирус имеет сложную антигенную структуру.
В ответ на воздействие антигенов вируса
в организме вырабатывают­ся антитела,
которые выявляются серологическими
реакция­ми. Вирус кори чувствителен
к воздействию физических и химических
факторов, быстро погибает под воздействием
солнечного света, ультрафиолетового
облучения, при нагре­вании, устойчив
к антибиотикам. Однако при комнатной
температуре сохраняет свою активность
в течение 34 часов, а при низкой температуре
– в течение нескольких недель.

После
длительных пассажей на тканевых средах
из не­которых штаммов вируса получаются
непатогенные (аттенуированные) штаммы
с высокой антигенной активностью,
которые и используются для иммунизации
детей против ко­ри.

Разносясь с током
воздуха, вирус кори может распро­страняться
на значительные расстояния, проникая
в соседние помещения через щели в стенах
и замочные скважины, а также через
вентиляционные трубы из нижнего этажа
в верх­ние.

Вследствие низкой
устойчивости вируса во внешней среде,
коревая инфекция не передается через
третье лицо, а также через вещи и предметы.

Восприимчивость.

Восприимчивость
человека к кори исключительно высо­ка.
Индекс контагиозности равен 100%. Таким
образом, корь является одной из самых
распространенных болезней. Представление
о том, что корь только детская болезнь,
сложилось вследствие того, что большинство
населения в прежние вре­мена переносило
ее в детском возрасте. В настоящее время
в связи с плановой вакцинацией детей
корь ‘«повзрослела». Ес­ли корь
заносится в местность, где она давно не
регистриро­валась и где не проводилась
вакцинация, то переболеть мо­жет все
население.

Наиболее
высока заболеваемость корью среди детей
до 5 лет; Дети до 6 месяцев редко болеют
корью, поскольку со­храняют полученный
трансплацен-тарно от матери пассивный
иммунитет.

Для эпидемических
вспышек кори характерным являет­ся
сезонность (весенне-летние месяцы) и
периодичность че­рез 2-4 года.

Иммунитет после
перенесенного заболевания сохраня­ется
на всю жизнь.

Источники
инфекции.

Единственным
источником инфекции является больной
корью человек. В продромальный период
и в первые дни вы­сыпания вирус
постоянно находится на слизистых
оболочках дыхательных путей, рта и
конъюнктивах, а также в крови и моче
больного. С 5 дня от начала высыпания
больной уже не является заразным.

Механизм
передачи кори.

Аэрозольный.

Путь
передачи инфекции.

Воздушно-капельный
(при чихании, кашле, разговоре вирус
непосредственно передается от больного
к здоровому человеку).

Механизм
развития кори.

Вирус
кори попадает в организм человека через
слизи­стые оболочки верхних дыхательных
путей и конъюнктиву глаз, затем возбудитель
проникает в подслизистую оболочку и
регионарные лимфоузлы. В лимфоузлах
происходит пер­вичная репродукция
вируса и с 3-го дня инкубационного
пе­риода происходит его проникновение
в кровь, с которой он разносится по всему
организму. Больше всего вирусов
нака­пливается в ЦНС, легких, миндалинах,
кишечнике, печени, селезенке, лимфоидной
ткани, коже. Здесь же развиваются
воспалительные процессы, образуются
токсины и аллергены, которые всасываются
в кровь, придавая кори черты
инфекционно-аллергического заболевания.
При кори отмечается также снижение
местного и общего иммунитета, что создает
условия для активизации условно-патогенной
микрофлоры и обострения хронических
очагов инфекции.

С окончанием
высыпания вирус из организма исчезает,
а патологические изменения подвергаются
обратному развитию.

В
течение кори выделяют четыре периода:

1. Инкубационный
(скрытый).

2. Катаральный
(продромальный).

3. Период высыпания
(разгара).

4. Период пигментации
(реконвалесценции).

Период
инкубации
(от момента заражения до начала клинических
проявлений) длится от 9 до 17 дней, у детей,
подвергшихся серопрофилактике, он
удлиняется до 21 дня. В этом периоде
клинических проявлений нет.

Катаральный
период
длится 3-4 дня, проявляется сим­птомами
интоксикации, катарального воспаления
ротоглотки, слизистых оболочек верхних
дыхательных путей, желудочно-кишечного
тракта, конъюнктивы глаз.

Основные
клинические проявления кори.

В
катаральном периоде
отмечается изменение общего состояния:

• нарастают
симптомы
интоксикации:
слабость, недомо­гание, головная боль,
снижение аппетита, повышение темпе­ратуры
(от субфебрильной до 38-39°С);

• присоединяются
катаральные
явления:
насморк, кашель, обычно сухой и навязчивый,
нередко принимающий грубый, лающий
характер;

• выражены
отечность век и светобоязнь (конъюнктивит),
одутловатость
лица;

• наблюдаются
дисфункции
со стороны желудочно-кишечного тракта:
тошнота, учащение и разжижение стула
(вследствие вирусного поражения слизистой
оболочки ки­шечника);

• иногда
кратковременно на туловище, реже на
лице, вы­ступает сыпь
в виде мелких разбросанных пятен;

• затем
появляются изменения
со стороны слизистой по­лости рта и
зева:
на гиперемированной и отечной слизистой
оболочке щек против коренных зубов, на
внутренней по­верхности губ, на деснах
определяются мелкие
белесоватые блестящие пятна, окруженные
узкой каймой гиперемии (симптом
Филатова-Коплика),
на слизистой зева имеются мелкие
звездчатые геморрагии. Помните!
Симптом Филато­ва наблюдается только
при кори, что позволяет поставить диагноз
кори в начале катарального периода (до
появления сыпи), провести раннюю изоляцию
больного, а не привитым контактным детям
своевременно ввести живую коревую
вак­цину с тем, чтобы предотвратить
развитие вспышки заболе­вания.

Период
высыпания (разгара)

В конце 4-х суток
явления интоксикации достигают
наи­большей силы, состояние ребенка
ухудшается:

• температура
держится на высоких цифрах, лицо
одутло­ватое, отмечаются обильный
насморк, сильный сухой навяз­чивый
кашель, в зеве – гиперемия и отек;

• появляется
коревая
сыпь:
пятнисто-папулезная, крупная, при этом
процесс высыпания идет сверху вниз,
поэтапно, сначала она выступает за
ушами, на лбу, затем по всему лицу, но
наиболее выражена сыпь посередине лица
(нос, под­бородок, губы), на 2-й день
распространяется на туловище, на 3-й
день – на конечности. Сыпь склонна к
слиянию, окра­ска сыпи – от розовой до
насыщенно красной и цианотичной, но фон
кожи всегда остается неизмененным. Сыпь
держится около 4-х дней, затем начинает
бледнеть, причем процесс ее угасания
протекает в той же последовательности,
что и про­цесс высыпания.

Период
пигментации (реконвалесценции)
начинается с момента угасания сыпи:

• на месте сыпи
остаются темные пигментные пятна,
кото­рые держатся 1-2 недели и затем
бесследно исчезают;

• после угасания
сыпи появляется небольшое отрубевидное
шелушение на лице и на туловище;

• общее
состояние начинает довольно быстро
улучшаться, несколько медлен-нее исчезают
катаральные явления.

По степени тяжести
корь может быть легкой, средней степени
и тяжелой.

Чаще
легкое течение наблюдается у детей в
возрасте до года, когда еще имеется
врожденный иммунитет или после иммунизации
против кори. Эта форма кори получила
назва­ние митигированной
(от слова mitis
– легкий). При митигированной
кори
продромальный период отсутствует или
уко­рочен до 1-2 дней, слабо выражены
катаральные явления, симптом Филатова
часто отсутствует или едва намечен,
сыпь большей частью скудная, общее
течение болезни легкое.

Тяжелые
формы
кори
характеризуются, прежде всего, быстро
развиваю-щимися осложнениями.

Осложнения.

Наиболее
часто возникают осложнения со стороны
ор­ганов дыхания (пневмония, коревой
круп), помимо этого стоматит, отит. Более
опасны осложнения со стороны ЦНС: коревой
энцефалит, менингоэнцефалит, серозный
менингит, именно они являются основной
причиной летальности от ко­ри, особенно
у детей с иммунодефицитными состояниями.

Лабораторная
диагностика.

1. Вирусологическое
исследование (выделение вируса в культуре
ткани или методом иммунофлюоресценции).

2. Серологический
метод (выявление антител с помощью РТГА,
РПГА).

3. Цитологическое
исследование отделяемого из носа.

4. Исследование
периферической крови (лейкопения,
уме­ренное увеличение СОЭ).

Основные
принципы лечения.

Госпитализации
подлежат дети с тяжелыми формами кори,
по эпидемиоло-гическим показаниям и
при наличии ос­ложнении (пневмонии,
ларингита, энцефалита и др.). В ос­тальных
случаях лечение проводится в домашних
условиях.

1.
Легкоусвояемая диета (при наличии
дисфункции желудочно-кишечного тракта
диета строится по тем же прин­ципам,
как при кишечных инфекциях).

2.
Симптоматическая терапия: при гнойном
конъюнктивите -20% раствор сульфацила
натрия, при рините – 2% рас­твор
протаргола, фариал, при частом навязчивом
кашле – кадипронт, мукопронт, пертуссин,
отхаркивающие на­стои из трав.

3. Витаминотерапия.

4. Антигистаминные
препараты.

5. Препараты
интерферонового ряда (лейкинферон).

6.
Лечебное введение противокоревого
имуноглобулина по­казано ослаблен-ным
детям и при тяжелых формах кори.

Этиотропной терапии
нет, при развитии осложнений на­значают
антибиотики широкого спектра действия.

Профилактические
и противоэпидемические меро­приятия
в очаге кори.

1. Изоляция
заболевшего (на дому или госпитализация
по клиническим и эпидемическим показаниям)
на 5 дней, при тяжелой форме заболевания
и при осложнениях, не менее 10 дней.

2. На
очаг накладывается карантин на 21 день
(максималь­ный срок инкубационного
периода) с момента разобщения с заболевшим
ребенком. Не болевшие корью дети не
допуска­ются в детские учреждения в
течение всего срока карантина, ежедневное
наблюдение за контактными детьми (осмотр
зе­ва, кожи измерение температуры 2
раза в день, документи­рование
результатов осмотра).

3. Проводится
ежедневная влажная уборка и проветривание
помещений (в виду малой устойчивости
вируса дезинфекцию в очагах не проводят).

4. Экстренная
вакцинация ЖКВ в течение первых трех
дней после выявления больного корью,
не вакцинированным де­тям, имевшим
контакт с корью.

5. При
наличии противопоказаний к вакцинации
всем ранее не привитым, включая детей
до года, проводят пассивную иммунизацию
(иммуноглобулино-профилактику), что
позволяет создать временную
невосприимчивость к кори, при заносах
кори в детское учреждение и при контакте
с корью детей, имеющих противопоказания
к вакцинации. Лучшие сроки введения
иммуноглобулина – в течение первых трех
дней после выявления больного корью в
количестве 3 мл.

6.
Специфическая
профилактика:
для создания активного иммунитета
проводится живой коревой вакциной (ЖКВ)
в возрасте 12 месяцев, однократно,
подкожно. Местная приви­вочная реакция,
как правило, отсутствует. Общая
прививоч­ная реакция может начаться
после введения вакцины на 6-7 день (в
1-13% случаев). Дети с вакцинальными
реакциями не представляют эпидемио-логической
опасности для окружаю­щих лиц. Тяжелые
прививочные реакции обычно обусловле­ны
реинфекцией. Для подкрепления иммунитета
рекоменду­ется проводить всем детям
ревакцинацию в возрасте 6 лет. У 95-98%
вакцинированных детей вырабатывается
стойкий иммунитет.

Своевременно
выявлять настоящие, потенциальные
проблемы и нарушенные жизненно важные
потребности па­циента и членов его
семьи.

Возможные
проблемы пациента:

• нарушение питания
из-за снижения аппетита;

• нарушение сна;

• сухой, грубый,
навязчивый кашель;

• снижение интереса,
познавательной активности;

• дефицит жидкости
в организме;

• снижение
двигательной активности;

• нарушение
физиологических отправлений (жидкий
стул);

• психоэмоциональная
неустойчивость;

• беспокойство
по поводу внешнего вида из-за одутловато­сти
лица и появле-ния экзантемы;

• неспособность
ребенка самостоятельно справиться с
трудностями, возник-шими вследствие
заболевания, де­фицит самоухода;

• дефицит общения
со сверстниками;

• страх перед
госпитализацией, манипуляциями и др.

Возможные
проблемы родителей:

• страх
за ребенка, неуверенность в исходе
заболевания;

• дефицит знаний
о заболевании и уходе;

• изменение
стереотипа жизни семьи;

• психоэмоциональное
напряжение в семье;

• неадекватная
оценка состояния ребенка;

• угроза инфицирования
членов семьи.

Сестринское
вмешательство

1.
Информировать родителей и ребенка
(если позволяет его возраст) о причине
развития кори, клинических проявлениях,
особенностях течения, принципах лечения,
мерах профилакти­ки, прогнозе.

2.
Обеспечить изоляцию пациента
на 5 дней с момента вы­сыпания сыпи, а
при присоединении осложнений срок
изоля­ции удлинить до 10 дней. Организовать
пациенту постельный режим в течение
всего лихорадочного периода. Особое
вни­мание необходимо уделить чистоте
воздуха и постоянному проветриванию
помещения. Следить за тем, чтобы ребенка
не раздражал яркий свет, не попадали
прямые солнечные лу­чи (в отношении
к кори существуют вредные предрассудки
среди населения – ребенка боятся умывать
и купать, занаве­шивают окна темными
или красными шторами, необходимо убедить
родителей не делать этого).

3.
Осуществлять мониторинг
за жизненно важными функ­циями,
особенно, при тяжелом течении кори
(температурой, пульсом, ЧДД, состоянием
кожи, слизистых, физиологиче­скими
отправлениями).

4.
Научить родителей уходуза
больным ребенком.
Тяже­лобольным и маленьким детям 2-4
раза в день необходимо проводить туалет
полости рта, носа, глаз: очищать десны,
губы и язык влажной салфеткой, смоченной
кипяченой водой или стерильным
физиологическим раствором, орошать
по­лость рта настоями из трав; губы
смазывать стерильным рас­тительным
маслом; носовые ходы прочищать ватными
жгу­тиками, закапывать в лаза
индифферентные капли;, -глаза промывать
кипяченой водой, физиологическим
раствором, закапывать в глаза 20% раствор
натрия сульфацила и раствор витамина
А для предохранения склер от высыхания.
Старшие дети (если позволяет их состояние)
должны сами чистить зу­бы и полоскать
рот несколько раз в течение дня настоями
из трав.

5.
Обеспечить ребенка полноценным питанием
в соответ­ствии с его возрастными
потребностями, за исключением периода
интоксикации, когда аппетит резко
нарушен и угне­тена ферментативная
функция пищеварительных желез. В этот
период нужно уменьшить разовый объем
пищи и увели­чить число кормлений.
Пища должна быть витаминизиро­ванной,
полужидкой, термически, химически и
механически щадящей (без грубых комочков,
которые могут быть аспирированы во
время кашля). Перед началом каждого
кормления необходимо проводить санацию
дыхательных путей (отсасы­вать слизь,
закапывать физиологический раствор).
Обеспе­чить адекватный питьевой режим
за счет дополнительного введения
жидкости (отвара шиповника, чая с лимоном,
раз­бавленных некислых соков, морсов,
дегазированной щелоч­ной минеральной
воды и пр.).

6.
Объяснить необходимость психологической
поддержки
ребенка во время болезни членами семьи,
обеспечить его до­суг спокойными
играми, прослушиванием музыки, чтением
книг и пр.

7.
Убедить родителейв
периоде реконвалесценциипро­должить
динамическое наблюдение
за ребенком врачом – пе­диатром в
течение 1 месяца.

Вопросы
для самостоятельной подготовки:

1. Дайте определение
кори.

2. Какими свойствами
обладает возбудитель кори?

3. Какие существуют
источники инфекции?

4. Каковы механизм
и пути передачи инфекции?

5. Каков механизм
развития кори?

6. Каковы основные
клинические проявления кори?

7. Какие принципы
лечения кори?

8. Какие осложнения
могут развиться при кори?

9. Какие профилактические
и противоэпидемические меро­приятия
проводятся при кори?

10. Каков прогноз
заболевания?