Препараты иммуномодуляторы при колите

Примеры

Родовое название Название торговой марки

• Имуран Имуран

• Метотрексат Трексал

• Мофетил микофенолата ЦелЦепт

• Такролимус Програф

• Талидомид Таломид

• Меркаптопурин Пуринетол

Принцип действия

Иммуномодуляторы – это медикаменты, которые подавляют иммунную систему.

Эти препараты используются для того, чтобы организм не отвергал трансплантированный орган, но они также являются эффективными в лечении воспалительных болезней кишечника (ВБК).

Почему применяют эти препараты

Иммуномодуляторы используются в лечении воспалительных болезней кишечника, которые:

• Не поддаются лечению другими медикаментами

• Контролируются только с помощью длительно применения кортикостероидов. В случае применения иммуномодуляторов, врач может уменьшить дозу кортикостероидов. Этот метод называется «стероидный резерв».

Эффективность действия препаратов

Иммуномодуляторы являются эффективными в лечении воспалительных болезней кишечника, они также провоцируют ремиссию болезни Крона. Эти препараты эффективны в лечении фистул, которые возникают во время болезни Крона.

Болезнь Крона

Может пройти около четырех месяцев, пока иммуномодуляторы начнут контролировать симптомы. Эти медикаменты применяются для того, чтобы удерживать болезнь в ремиссии и позволить пациенту прекратить прием кортикостероидов. Основные иммуномодуляторы действуют достаточно эффективно, но иногда после прекращения их использования болезнь возобновляется. Метотрексат наиболее эффективно контролирует симптомы, но этот препарат не исследован до конца. Некоторые исследования показали, что метотроксат останавливает проявления симптомов болезни Крона и провоцирует ремиссю. Обычно этот медикамент применяют в том случае, если не действует имуран и меркаптопурин.

Такролимус используют в лечении болезни Крона в том случае, если не действуют кортикостероиды или развиваются фистулы. Этот препарат также может применятся локально при лечении болезни Крона, которая поражает рот и область промежности.

Применение мофетила микофенолата в лечении болезни Крона дает двойственный результат. Для того чтобы окончательно оценить его роль, нужны дополнительные исследования.

Талидомид оказался более эффективным в лечении болезни Крона, чем кортикостероиды. Он также применялся для лечения фистул. Но этот препарат может давать достаточно серьезные побочные эффекты.

Неспецифический язвенный колит

Имуран и меркаптопурин используются в лечении умеренного и острого неспецифического язвенного колита. Эти препараты контролируют проявления симптомов и обеспечивают ремиссию болезни.

Исследования показали, что иммуран способен удерживать болезнь в состоянии ремиссии в течение двух лет в 80-90% случаев. Он также позволяет прекратить прием кортикостероидов.

Оральный имуран используют параллельно с стероидами и циклоспоринами в лечении умеренного и острого колита. Применение имурана обеспечивает ремиссию и уменьшает шансы возобновления симптомов, а также потребность в колэктомии.

Побочные эффекты

Побочные эффекты иммуномодуляторов включают:

• Тошноту, рвоту, диарею и язву желудка

• Сыпь

• Недомогание

• Воспаление печени

Побочные эффекты, которые проявляются в редких случаях, включают:

• Уменьшение выработки клеток крови (подавление работы костного мозга), который повышает риск развития инфекции и серьезного кровотечения. Возобновление нормальной выработки клеток крови может начаться только через несколько недель после прекращения приема медикамента.

• Жар

• Воспаление поджелудочной железы (панкреатит).

В очень редких случаях применение имурана может вызвать заболевание на рак. Прием мофетила микофенолата повышает риск развития рака лимфатической системы и других видов этого заболевания.

О чем следует помнить

Для того чтобы контролировать действие этих препаратов на костный мозг, печень и почки, потребуются регулярные анализы крови.

По сравнению с кортикостероидами, иммуномодуляторы в меньшей степени задерживают развитие у детей.

Поскольку эти препараты подавляют работу иммунной системы, они повышают риск инфицирования.

Применять иммуномодуляторы во время беременности можно только после консультации врача. Некоторые из них можно применять в таком случае, но только если результат превышает риск нанесения вреда плоду. Метотрексат, мофетил микофенолат и талидомид нельзя принимать во время беременности, поскольку эти препараты могут стать причиной врожденных дефектов и прерывания беременности.

Главная страница » ХИРУРГИЯ » Язвенный колит » Терапевтическое лечение язвенного колита

Терапевтическое лечение язвенного колита

ХИРУРГИЯ – EURODOCTOR.RU – 2007

В лечении язвенного колита применяется как консервативное лечение, так и оперативное. Консервативное лечение проводится преимущественно при неосложненном течении заболевания. Никакое медикаментозное лечение не способно излечить язвенный колит. Оно лишь способствует стиханию обострения заболевания и переходу к периоду ремиссии.

Медикаментозное лечение язвенного колита

Целью медикаментозного лечения является:

1. переход от острого периода к периоду ремиссии.
2. поддержание ремиссии.
3. минимизация побочных эффектов лечения.
4. улучшение качества жизни.

Медикаментозное лечение включает:

1. противовоспалительные препараты, такие как сульфасалазин (содержащие аминосалициловую кислоту) и кортикостероиды;
2. препараты, регулирующие иммунную систему (иммуномодуляторы).

Противовоспалительные препараты, как и стероиды, могут применяться системно путем перорального приема, либо местно в виде лечебных клизм.

Иммуномодуляторы – это препараты, которые подавляют иммунную систему. К ним относятся, например, меркаптопурин, азатиоприн, метотрексат, циклоспорин.

Препараты аминосалициловой кислоты в лечении язвенного колита

Химически данные препараты схожи с аспирином. Однако сам аспирин неэффективен при язвенном колите. Препараты аминосалициловой кислоты эффективны при непосредственном контакте с пораженными тканями, поэтому зачастую они назначаются в клизмах. Однако препарат, введенный посредством клизмы не может достичь более отдаленных отделов кишечника. Поэтому кроме клизм, в большинстве случаев назначаются эти препараты и перорально. Препараты аминосалициловой кислоты не всасываются в желудке и тонкой кишке, что позволяет им достичь пораженных участков толстого кишечника. Не следует применять препараты аминосалициловой кислоты при аллергии к аспирину. Кроме того, данная группа препаратов может иногда вызывать воспаление почек, поэтому перед их назначением необходимо проверить функцию почек.

Системные кортикостероиды в лечении язвенного колита

Кортикостероиды давно применяются в лечении язвенного колита. Это гормональные препараты. В отличие от препаратов аминосалициловой кислоты, при их применении не требуется непосредственный контакт с пораженными участками кишечника. Пероральные кортикостероиды являются мощными противовоспалительными средствами. К кортикостероидам относятся преднизолон, гидрокортизон и другие. При тяжелых состояниях кортикостероиды назначаются внутривенно. Действие препаратов данной группы наступает заметно быстрее. Больные отмечают улучшение симптоматики в течение нескольких дней. Однако, применение кортикостероидов в качестве поддерживающей терапии нецелесообразно ввиду их побочных эффектов.

Побочные эффекты кортикостероидов

Побочные эффекты кортикостероидов зависят как от применяемой дозы, так и от длительности их применения. Короткие курсы кортикостероидов относительно легко переносятся. Длительное же применение этих препаратов чревато серьезными последствиями:

• лунообразное лицо
• увеличение волосяного покрова
• сахарный диабет
• повышение массы тела (ввиду задержки воды в организме)
• повышение кровяного давления
• катаракта
• глаукома
• повышенная восприимчивость к инфекциям (ввиду ослабления иммунитета)
• мышечная слабость (ввиду «вымывания» калия из организма)
• остеопороз (ввиду «вымывания» кальция из организма)

Наиболее серьезное осложнение длительного применения кортикостероидов – асептический некроз тазобедренного сустава – омертвение хряща головки бедренной кости. Причина появления такого осложнения пока что еще не выяснена. Частота такого осложнения составляет 3 – 4 %.

Длительный прием кортикостероидов приводит к тому, что надпочечники неспособны продуцировать собственный коритизон – натуральный гормон, на основе которого и производятся кортикостероиды. При внезапном прекращении кортикостероидов может возникнуть такое состояние, как надпочечниковая недостаточность.

Иммуномодуляторы в лечении язвенного колита

Иммуномодуляторы – вещества, подавляющие иммунную систему. К ним относятся азатиоприн, меркаптопурин, метотрексат, циклоспорин. Дело в том, что при язвенном колите отмечается активация иммунной системы в отношении собственных тканей организма. В данном случае в организме образуются антитела к клеткам слизистой оболочки толстого кишечника. Антитела продуцируются клетками иммунной системы. Иммуномодуляторы, подавляя клетки иммунной системы, уменьшают образование антител в организме, что сказывается на течении заболевания.

Однако, ввиду побочных эффектов иммуномодуляторов, они применяются при следующих состояниях:

• при тяжелом течении язвенного колита, невосприимчивом к лечению кортикостероидами
• при непереносимости кортикостероидов
• при длительном применении кортикостероидов

Побочные эффекты иммуномодуляторов

Они включают в себя повышенную восприимчивость к инфекции, воспаление печени и поджелудочной железы, а также токсичность в отношении костного мозга.

Цель применения иммуномодуляторов – ослабление иммунной системы, чтобы уменьшить интенсивность воспаления. Однако, вместе с тем понижается и способность организма бороться с инфекцией.

Ввиду токсичности иммуномодуляторов в отношение костного мозга, необходимо каждые 3 месяца проводить анализ крови для контроля состояние кроветворной функции костного мозга.

ОФОРМЛЕНИЕ заявки на ЛЕЧЕНИЕ

ОБСЛЕДОВАНИЕ и ЛЕЧЕНИЕ в ГЕРМАНИИ – институт “DIAGNOSTIX”

+7 (495) 51-722-51 ЛЕЧЕНИЕ в ИЗРАИЛЕ без ПОСРЕДНИКОВ – МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ИХИЛОВ в ТЕЛЬ-АВИВЕ

ПОМОЩЬ в ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ – 8 (495) 66 44 315

Симптомы язвенного колита
Диагностика язвенного колита
Осложнения язвенного колита
Терапевтическое лечение язвенного колита
Хирургическое лечение язвенного колита

+7 (925) 66-44-315 – бесплатная консультация по лечению в Москве и за рубежом

ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ

• среднетяжелый и тяжелый активный ревматоидный артрит (в режиме монотерапии или в комбинации с метотрексатом или другими базисными противовоспалительными препаратами). В комбинации с метотрексатом препарат Хумира ® снижает скорость прогрессирования повреждения суставов (по данным рентгенографического исследования) и улучшает функциональную активность;
• активный псориатический артрит (в режиме монотерапии или в комбинации с метотрексатом или другими базисными противовоспалительными препаратами);
• активный анкилозирующий спондилит;
• болезнь Крона (среднетяжелой или тяжелой степени): при неадекватном ответе на традиционную терапию, а также при непереносимости или противопоказаниях к традиционной терапии; при неэффективности (или снижении эффективности) или непереносимости инфликсимаба;
• хронический бляшечный псориаз (среднетяжелой и тяжелой степени), когда показана системная терапия или фототерапия и когда другие варианты системной терапии не являются оптимальными;
• язвенный колит среднетяжелой и тяжелой степени при неадекватном ответе на традиционную терапию, включая кортикостероиды и/или 6-меркаптопурин или азатиоприн, а также при непереносимости или противопоказаниях к традиционной терапии;
• аксиальный спондилоартрит без рентгенологически подтвержденного анкилозирующего спондилита, но при наличии объективных признаков воспаления по повышенному уровню С-реактивного белка и/или данным МРТ, при отсутствии адекватного ответа на лечение НПВП или их непереносимости;
• активный гнойный гидраденит средней или тяжелой степени при отсутствии адекватного ответа на стандартную системную терапию.

• ювенильный идиопатический артрит у пациентов в возрасте от 2 лет в режиме монотерапии или в комбинации с метотрексатом;
• болезнь Крона (среднетяжелой и тяжелой степени) у пациентов в возрасте от 6 лет и старше при неадекватном ответе на традиционную терапию, а также непереносимости или противопоказаниях к традиционной терапии;
• активный энтезит-ассоциированный артрит у пациентов в возрасте от 6 лет и старше при отсутствии адекватного ответа на терапию стандартными препаратами или их непереносимости.

«Стелара»: эффективное лечение язвенного колита

Устекинумаб наделит клинической ремиссией без малого половину пациентов.

Коротко

• «Стелара» (Stelara, устекинумаб), за которым стоит «Янссен» (Janssen) в составе «Джонсон энд Джонсон» (Johnson & Johnson), пополнил список показаний: Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) разрешило его применение в терапии взрослых пациентов с умеренно-тяжелым неспецифическим язвенным колитом в активной форме.

• Устекинумаб (ustekinumab), полностью человеческое моноклональное антитело, связывается с белковой p40-субъединицей, общей для интерлейкина 12 (IL-12) и интерлейкина 23 (IL-23). Эти цитокины вовлечены в воспалительные и иммунные ответы вроде активации естественных киллеров, дифференцировки и активации T-лимфоцитов CD4 + . Устекинумаб вмешивается в опосредованный IL-12 и IL-23 сигнальный путь, препятствуя взаимодействию последних с общей рецепторной субъединицей IL-12Rβ1. Эффектом становится подавление выброса цитокинов и хемокинов, что останавливает воспалительный каскад.

Механизм действия устекинумаба (ustekinumab). Изображение: Ther Clin Risk Manag. 2010; 6: 123–141.

• Несмотря на наличие эффективных лекарственных средств, таких как ингибиторы фактора некроза опухоли (TNF) вроде «Ремикейда» (Remicade, инфликсимаб), «Хумиры» (Humira, адалимумаб) и «Симпони» (Simponi, голимумаб), а также «Энтивио» (Entyvio, ведолизумаб), связывающего α4β7-интегрин, долгосрочные показатели колэктомии и не думают снижаться. Вот почему столь сильна медицинская потребность в новых мощных биологических препаратах для терапии язвенного колита.

Подробности

Безопасность и эффективность «Стелары» были проверены в двух клинических исследованиях UC-1 и UC-2 фазы III (рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых, многоцентровых, международных), объединенных под клиническим протоколом UNIFI (NCT02407236), среди взрослых пациентов (n=1484) с умеренно-тяжелым активным неспецифическим язвенным колитом, характеризующимся недостаточным ответом (или непереносимостью) на биологические лекарственные средства (TNF-антагонисты или ведолизумаб), кортикостероиды и/или иммуномодуляторы (6-меркаптопурин или азатиоприн). Вначале участники прошли 8-недельное индукционное исследование UC-1, получив одну внутривенную дозу устекинумаба, а затем, если был получен клинический ответ на терапию, перешли к 44-недельному поддерживающему исследованию UC-2, когда препарат назначался подкожно каждые 8 недель.

Первичной конечной точкой была установлена пропорция пациентов, вышедших к полной ремиссии. Под данным показателем в странах за пределами Соединенных Штатов понимается балл по шкале клиники Мейо, равный или меньший двух, причем без какого-либо подбалла (частота стула, ректальные кровотечения, результаты гибкой сигмоидоскопии, общая врачебная оценка), большего единицы. В США клиническая ремиссия фиксируется при абсолютном числе актов дефекации ≤ 3, отсутствии ректальных кровотечений и эндоскопическом подбалле по шкале клиники Мейо, равном 0 (нормальная слизистая или неактивное заболевание) или 1 (эритема, обеднение сосудистого рисунка, ранимость).

Индукционная терапия однократным вливанием «Стелары» обеспечила выход к клинической ремиссии у 19% пациентов против 7% в группе плацебо (p ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

• заживление слизистой показано у 17% пациентов против 8% (p к клинической ремиссии 45% пациентов в группе устекинумаба против 26% в группе плацебо (p≤0,001).

Среди других показателей эффективности:

• сохранение клинического ответа зафиксировано у 74% против 48% (p≤0,001);

• эндоскопическое излечение отмечено у 47% против 27% (p≤0,001);

• клиническая ремиссия без необходимости в применении кортикостероидов засвидетельствована у 43% против 26% (p≤0,001);

• сохранение клинической ремиссии у пациентов, добравшихся до нее на индукционной стадии, продемонстрировано у 66% против 36% (p=0,004).

«Стелара», дебютировавший в сентябре 2009 года для терапии умеренно-тяжелого бляшечного псориаза, впоследствии подключил пациентов с активным псориатическим артритом и умеренно-тяжелой активной болезнью Крона.

В 2017 и 2018 гг. «Стелара» заработал для «Джонсон энд Джонсон» 4,01 и 5,16 млрд долларов.

Ранее «Такеда фармастьютикал» (Takeda Pharmaceutical) убедительно доказала, что ее «Энтивио» превосходит «Хумиру» авторства «ЭббВи» (AbbVie): годичная терапия умеренно-тяжелого язвенного колита обеспечила выход к клинической ремиссии у 31,3% получавших ведолизумаб пациентов против 22,5% в группе адалимумаба (p=0,006).

РЕКОМЕНДУЕМ

Научный аналитик Mosmedpreparaty.ru.

Татьяна посвятила двадцать лет молекулярной патологии и судебно-медицинской экспертизе. Вот почему она, как никто другой, понимает, насколько важны инновационные научные достижения и передовые исследовательские разработки в мире лекарственных средств. Ведь без должной терапии любое серьезное заболевание в однозначном порядке способствует явному ухудшению здоровья и зачастую приводит к летальному исходу.

Связаться с Татьяной можно по электронной почте, указанной в разделе «R&A-офис».

Лекарства при колите кишечника

При воспалении слизистой оболочки стенок толстой кишки говорят о развитии колита. Медикаментозная терапия подбирается после выяснения причины заболевания. Схема лечения разрабатывается индивидуально, поскольку симптоматика, механизм развития, а также степень тяжести течения болезни у каждого пациента различна.

Но в любом случае необходима комбинация лекарственных средств, которые одновременно помогут устранить воспалительный процесс в толстой кишке и смягчить симптоматику. Назначают следующие лекарства при колите кишечника: антибиотики, обезболивающие средства, препараты для восстановления микрофлоры кишечника и нормализации моторики, антидепрессанты и витамины.

Принципы лекарственного лечения колита

Толстый кишечник является конечным отделом пищеварительного тракта. В нем формируются каловые массы, всасывается вода, питательные вещества и витамины. Его стенки покрыты слизистой оболочкой, которая состоит из клеток эпителия. При воспалении этой оболочки ставится диагноз колит.

Чем лечить колит кишечника, определяет лечащий врач, поскольку терапевтическая тактика зависит от типа заболевания. Так, колит классифицируется на язвенный, псевдомембранозный, ишемический, хронический, острый, спастический, энтероколит.

Каждому больному составляется индивидуальная схема лечения, и какие лекарства будут назначаться, зависит от тяжести течения заболевания, клинических проявлений, степени интенсивности болевого синдрома и сопутствующих осложнений. Каждому типу заболевания соответствует своя терапевтическая тактика и набор лекарственных средств:

• Ишемический колит: препараты для нормализации вязкости крови, сосудосуживающие и гипогликемические средства, спазмолитики, ферменты и фосфолипиды.
• Энтероколит: спазмолитики, антибиотики, дезинтоксикационная терапия, средства регидратации.
• Спастический колит: спазмолитики, регуляторы моторики кишечника, противодиарейные препараты, седативные средства, ферменты, пробиотики.
• Язвенный колит: противовоспалительные, заживляющие и антидиарейные препараты, обезболивающие, иммуномодуляторы, препараты железа.

Лечение колита кишечника медикаментами направлено на облегчение болевого синдрома, остановку кровотечения из прямой кишки, устранение диспепсических явлений таких, как метеоризм, расстройство стула и прочее. При хроническом колите тактика лечения определяется фазой заболевания, и сочетает лекарственные методы терапии и соблюдение диеты.

При инфекционном происхождении колита назначают антибактериальные препараты. Если же причиной развития воспаления стала глистная инвазия, то назначают противогельминтные средства. Поскольку заболевание может сопровождаться сильным болевым синдромом, больному рекомендуется прием спазмолитических средств.

Постоянным спутником колита является диарея, поэтому в схему лечения включаются средства для ее остановки. Кроме того, необходима коррекция кишечной микрофлоры. При всех типах колита назначаются сорбенты, они выводят токсины и вредные вещества, а также продукты жизнедеятельности бактерий. В качестве таковых используются Смекта, Энтеросгель, Фильтрум-сти, Неосмектин, Полисорб.

Препараты для устранения воспалительного процесса

Антибактериальные препараты для лечения колита кишечника назначаются, когда заболевание имеет инфекционную природу происхождения. Злоупотребление антибиотиками может усугубить течение болезни, поскольку препараты данной группы негативно воздействуют на микрофлору кишечника. Например, при спастическом колите антибактериальные препараты не назначаются.

Антибактериальная терапия целесообразна при активизации патогенной микрофлоры. Таблетки применяются строго по схеме, которая подбирается индивидуально в зависимости от стадии заболевания и состояния больного. Чаще всего прибегают к сульфаниламидам (Сульгин, Месакол, Сульфалазин, Фталазол). Кроме того, в лечении используется Энтерол, Энтерофурил, Де-нол, Метронидазол.

Они применяются в несколько этапов начиная от интенсивного лечения до закрепления эффекта. После исследования микрофлоры больного врач при необходимости может назначить дополнительно антибактериальный препарат, обладающий узким спектром действия. Его применение направлено на уничтожение выявленного патогена.

Вышеуказанные антибактериальные препараты обладают мощным противовоспалительным действием, за счет чего быстро устраняется очаг распространения бактерий и подавляется их метаболизм. Лекарства противомикробного действия используются и для лечения хронической формы заболевания.

Практически всегда при лечении колита назначается Энтерофурил или Энтерол. Если первый препарат имеет исключительно противомикробную направленность, то Энтерол эффективен также и при глистной инвазии. Эти лекарства представлены в капсулах и суспензии.

Если причиной воспаления слизистой оболочки кишечника стали глисты, то больному потребуется прием антипаразитарных препаратов. Наиболее эффективными из них считаются Левамизол, Вермокс, Декарис. Подобные лекарства назначают с осторожностью, поскольку они отличаются высокой токсичностью и способны нарушить функционирование печени и сердца. В связи с этим назначаются лекарственные средства для минимизации таких нарушений.

Другие медикаменты

Медикаментозное лечение колита включает в себя обязательное применение препаратов, которые способствуют заселению нормальной микрофлоры и восстановлению функций кишечника. Подобная коррекция проводится после основного курса лечения. К таким препаратам относятся:

• Эубиотики (Интестопан, Мексаза);
• Пробиотики ( Бифидумбактерин, Аципол, Ацилакт, Бифиформ, Биофлор);
• Пребиотики (Лактофильтрум, Максилак).

В связи с тем, что у больных колитом нередко проявляется болевой синдром, для его уменьшения назначаются спазмолитические средства. Для этих целей используется Но-шпа, Дротаверин Платифиллин, Папаверин. Они также нормализуют моторику кишечника. Если на фоне их приема болевые ощущения не проходят, то после консультации с проктологом спазмолитики заменяются на холинолитики (Атровент, Везикар, Атропин, Гастрозем).

Если колит сопровождается поражением сигмовидной и прямой кишки, назначаются препараты для местного лечения в виде ректальных свечей (Натальсид, Ультрапрокт, Салофальк, свечи с облепихой, метилурацилом, прополисом).

Эти суппозитории обладают мощным противовоспалительным действием. Они способствуют регенерации поврежденной слизистой оболочки толстой кишки, ускоряют процессы заживления.

Воспалительное заболевание толстого кишечника негативно влияет не только на работу желудочно-кишечного тракта, но и на общее самочувствие больного. Поэтому в схему лечения рекомендуется включить прием седативных и успокоительных препаратов, например, Глицина или Персена. Они помогут избавиться от внутреннего дискомфорта, бессонницы, раздражительности и усталости.

Специалисты говорят о желательности комбинирования этих препаратов с приемом витаминов группы B, а именно B6 и B12. Одной из главных задач лечения любого колита является нормализация стула. Если заболевание сопровождается запором, то назначается магния сульфат или препараты на основе лактулозы, например, Дюфалак и Порталак.

Если же у больного наблюдается послабление стула, то не обойтись без противодиарейных препаратов. Чаще всего назначаются лекарства на основе лоперамида. Это такие препараты, как:

В дополнение к консервативному, после предварительного обсуждения с лечащим врачом можно использовать народные средства для лечения заболевания. Продолжительность медикаментозной терапии острой стадии колита занимает от 3 дней до одного месяца. Лечение проводится в стационаре.

Adblock
detector