Препараты для вакцинопрофилактики кори

Вопросы и ответы. Вакцинопрофилактика кори

В.К.Таточенко.
Научный центр здоровья детей РАМН, г. Москва

Новый календарь предусматривает две обязательные прививки против кори – в 12 месяцев и 6 лет; некоторое время тому назад перед введением второй дозы проводили исследование по выявлению антител и вводили 2-ю дозу лишь детям, титр антител у которых был ниже 1:10. Не опасно ли вводить вакцину без проверки уровня иммунитета?
Две дозы противокоревой вакцины вводят для того, чтобы защитить детей, у которых 1-я доза по той или иной причине (из-за потери активности вакцины, неправильной техники прививки, сохранения у прививаемого материнских антител и т.д.) не вызвала сероконверсии. В случае введения вакцины ребенку, иммунному к кори, вирус инактивируется уже имеющимися антителами и никакого действия не оказывает. Именно поэтому громоздкая процедура исследования миллионов детей на содержание антител никакой пользы не приносит, она, кстати, не уменьшает и числа уколов для ребенка. К тому же определение титра антител 1:10 как защитного имеет умозрительный характер, об этом свидетельствует, хотя бы, достаточно высокая восприимчивость подростков к кори в настоящее время.

Следует ли отсрочить введение ребенку 2-й дозы вакцины, если первая была введена в возрасте 2-3 лет или позже?
Нет, поскольку введение второй дозы коревой вакцины не есть ревакцинация, а время введения 2-й дозы выбрано так, чтобы добиться максимального охвата прививками. Принципиально важно, чтобы ребенок получил 2 дозы вакцины, а интервал между ними может быть любой – в диапазоне от 4 недель до многих лет. Кстати, в ряде стран рекомендуется при возможности вводить вторую дозу, не дожидаясь возраста поступления в школу, что способствует сокращению пула восприимчивых к кори.

В связи с проведением вакцинации против краснухи в ряде регионов предлагается использовать тривакцину, что может привести к введению таким детям 3-й дозы коревой вакцины. Не опасно ли это?
Как указано в ответе на вопрос 1, при введении коревой вакцины иммунному ребенку вакцина инактивируется и вреда принести не может, вне зависимости от того, является она 2-й, 3-й и т.д. дозой. Более того, есть наблюдения, что при этом иммунитет к кори бустируется, что может иметь значение в условиях крайне низкой заболеваемости корью. В литературе высказывается мнение, что стойкость иммунитета к кори в довакцинальном периоде была во многом связана с повторными контактами с коревым вирусом, который выделялся многочисленными больными, это и приводило к бустированию иммунитета.

Стратегия элиминации кори ВОЗ предусматривает введение 2-х доз вакцины при 95%-ном охвате вакцинацией в каждой возрастной группе. Достаточно ли этого?
Моделирование эпидпроцесса показало, что при 95% охвате вакцинацией 2 дозами в течение 8-10 лет будет достигнут уровень невосприимчивости к кори (85-90% в возрасте 1-6 лет и 95% – у школьников и подростков), который достаточен для перерыва ее передачи. В странах, недавно включивших в календарь прививок 2-ю дозу коревой вакцины, сохраняется значительная восприимчивая прослойка среди подростков и взрослых. Поэтому ускорение программы элиминации кори может быть достигнуто только проведением массовой вакцинации школьников – всех или получивших менее 2 доз вакцины. Важность такой меры иллюстрируется эпидситуацией в России, где в 2000 г. 40% заболевших корью были в возрасте 6-14 лет, 42% – старше 15 лет, тогда как дети до 6-летнего возраста составили всего 18% заболевших. Так что вакцинация школьников для нас – очень желанная мера.

Какие меры, кроме вакцинации, необходимы для достижения элиминации кори в стране?
Хотя корь имеет достаточно яркую клиническую картину, чисто клинической ее диагностики для организации эпиднадзора в периоде элиминации недостаточно, поскольку сходную клинику могут давать и некоторые другие состояния (например, лекарственная сыпь у ребенка с гриппом, тяжелая краснуха и т.д.). Так в Великобритании, где эндемичной кори практически нет с 1994 г., ежегодно обследуется на содержание коревых IgM антител 2-3 тыс. подозрительных случаев фебрильного экзантемного заболевания. В связи с этим ставится задача организации лабораторной диагностики всех случаев, подозрительных на корь.

В России для вакцинации против кори, паротита и краснухи используются моновакцины, что ведет к высокой инъекционной нагрузке. Есть ли перспективы применения комбинированных вакцин для этой цели?
Календарь иммунопрофилактики предусматривает использование для вакцинации любых зарегистрированных в России вакцин. В России производится дивакцина корь-паротит и зарегистрированы 3 разные тривакцины корь-краснуха-паротит зарубежного производства. Проблема состоит в том, что централизованно поставляются лишь моновакцины, а в коммерческих центрах иммунопрофилактики стоимость вакцинации значительна. В ряде регионов тривакцина оплачивается из местного бюджета, однако нет никаких препятствий для того, чтобы в детской поликлинике наладить продажу через аптечный киоск комбинированных вакцин, цена которых (порядка 150 рублей за дозу тривакцины) находится в ценовом диапазоне распространенных лекарств, используемых, например, для лечения респираторных инфекций. Опыт показывает, что при такой организации значительная часть родителей предпочитает использовать комбинированные вакцины.

© В.К. Таточенко, 2002

ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА КОРИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

Т.А. Бектимиров
ГИСК им. Л.А. Тарасевича, Москва

Корь, несмотря на более чем 30-летнюю историю вакцинопрофилактики, остается важной проблемой здравоохранения не только в развивающихся странах, но и в ряде развитых стран. По данным ВОЗ корью ежегодно переболевает не менее 40 млн. детей, но регистрируется не более 10% из них. Корь в развивающихся странах остается одной из основных причин смертности детей. Ежегодно во всем мире от кори умирает свыше10 млн. детей [1,7].

Так, в 1994 г. от кори умерло детей больше, чем от всех остальных инфекций, включенных в расширенную программу иммунизации. В некоторых, наименее развитых странах, с корью связано до 20% детской смертности [2].

До 98 % смертности от кори приходится на детей развивающихся стран. В основном смертность от кори приходится на 25 наиболее крупных развивающихся стран, таких как Индия, Бангладеш, Нигерия, Заир и др. [1].

Основной причиной смертности от кори являются возникающие осложнения в виде пневмонии, диареи, нарушения питания. Корь может приводить к пожизненной инвалидности вследствие поражения мозга, а также в виде слепоты и глухоты. Заболевания корью преобладают в городах, особенно в бедных кварталах, с низким охватом детей прививками, слабой санитарией и перенаселенностью. Отсюда корь распространяется в сельскую местность в связи с миграцией населения.

До начала массовой иммунизации против кори в 1965-1967 гг. в США, Англии, Франции, СССР, а затем и в других странах в мире регистрировалось около 130 млн. случаев кори и около 8 млн. смертей. К 1990 г. охват прививками, благодаря расширенной программе (РПИ) иммунизации ВОЗ, достиг 80%, а заболеваемость снизилась на 78%, хотя охват прививками существенно варьировал. В некоторых развивающихся странах до сих пор охват прививками против кори стабильно остается немногим выше 50% [9].

По регионам ВОЗ охват прививками против кори составляет в Африканском регионе около 60%, Американском – 93 %, Восточно-Средиземноморском – 83%, Европейском – 87%; в регионе Юго-Восточной Азии – 85%, Западно-Тихоокеанском – 93%. Следовательно, на Африканском континенте почти половина детского населения не получает прививок против кори. Наилучшие показатели у Американского и Западно-Тихоокеанского региона [3].

В 1990 г. Всемирная конференция глав государств определила две глобальные задачи, имеющие целью к 1995 г. дальнейшее резкое снижение заболеваемости корью; на основе вакцинопрофилактики снижение на 95% смертности от кори (от уровня смертности 1990 г.) и на 90 % заболеваемости корью (от уровня 1990 г.). Обе задачи базировались из расчета смертности от кори и заболеваемости корью до создания Расширенной программы иммунизации (РПИ) ВОЗ. Эти задачи в долгосрочном плане рассматривались как важные ступени на пути глобальной ликвидации кори. РПИ ВОЗ для достижения в тех же временных сроках, поставила дополнительные задачи:

• охват противокоревой иммунизацией не менее 90% детей на первом году жизни на уровне стран, регионов и районов;
• снижение летальности от кори менее, чем до 1% во всех странах.

Хотя ни одна из этих целей не была достигнута в глобальном масштабе не только к 1995 г., но и к 2000 г., тем не менее, удалось благодаря вакцинации резко снизить заболеваемость и смертность от кори. Уже к 1994 г. смертность была снижена во всем мире на 85% и заболеваемость почти на 80%. К декабрю 1995 г. примерно в 2/3 стран – членов ВОЗ заболеваемость снизилась на 90% и примерно в половине стран мира смертность снизилась не менее чем на 95%.

Однако глобальные цифры маскируют широкие различия между отдельными регионами и странами. Только 2 странам в Юго-восточном регионе ВОЗ и 5 странам в Африканском регионе удалось уменьшить число случаев кори на 90%.

Единственным регионом ВОЗ выполнившим задачи, поставленные в 1990 г., были страны американского континента. Во всех странах этого региона снижена заболеваемость и смертность до упомянутых выше уровней. При этом была поставлена в дальнейшем задача элиминации кори во всех странах американского региона ВОЗ.

В целом, оказалось, что хотя при охвате прививками до 90% детей, и заболеваемость и смертность резко снижаются, но затем периодически возникают эпидемические вспышки с интервалом 4-5 лет; но они, как правило, носят ограниченный характер. При этом определенную часть заболевших составляют ранее привитые. Причинами этих случаев заболеваний могут быть следующие: а) высококонтагиозная природа вируса кори, преодолевающая вакцинальный иммунитет, несмотря на наличие специфических антител; б) дефекты в программах иммунизации, ведущие к неполному охвату прививками или ошибками в процессе вакцинации; в) отсутствие сероконверсий ввиду или использования неполноценных отдельных серий вакцины (несоблюдение холодовой цепи) или толерантности прививаемых лиц; г) передача вируса иммунными лицами или наличие асимтоматических случаев вакцинированной популяции.

Перечисленные причины принято делить на первичные и вторичные вакцинальные неудачи. Первичные вакцинальные неудачи связаны, главным образом, с нестандартностью отдельных производственных серий вакцины или ее частичной инактивацией при несоблюдении регламентированных условий хранения, транспортировки и применения. Главной причиной вторичных вакцинальных неудач являлась иммунизация детей, не достигших 12 месячного возраста, у части которых еще циркулируют в крови материнские противокоревые антитела. В зпидемиологических наблюдениях показано, что при вспышечной заболеваемости дети, получившие вакцину в 10-11 месячном возрасте, заболевали корью значительно чаще.

Несмотря на вышеупомянутые наблюдения ВОЗ было рекомендовано вакцинировать детей против кори в странах с низкой заболеваемостью в возрасте 12-15 мес. и в возрасте 9 мес. – в странах с высокой заболеваемостью. Более того, ВОЗ рекомендует вакцинировать детей высокого риска в лагерях беженцев, госпитализированных детей и детей от ВИЧ-положительных матерей первично в возрасте 6 мес. и затем повторно в возрасте 9 мес. [10]. Рекомендации ВОЗ основаны на эпидемиологических особенностях кори в разных странах, а также на результатах продолжительности циркуляции антител в крови детей первых месяцев жизни.

В частности, заболевания корью в гиперэндемичных странах возникают обычно у детей в 4-6 месячном возрасте. В развитых странах заболевания корью наблюдаются у детей не ранее, чем в 12 мес. после рождения. В африканских и азиатских странах во время эпидемий уровень заболеваний среди детей до 9 месячного возраста достигает от 18 до 45% [8]. Положение осложняется также тем, что у определенной прослойки детей после успешной первичной прививки с сероконверсией утрачиваются противокоревые антитела. В частности, в наблюдениях R.G. Mathias с соавт. [5] через 10-12 лет после вакцинации заболевали корью примерно 6% детей, имевших выраженную сероконверсию.

С целью предупреждения кори у детей более раннего возраста (4-6 мес.) была рекомендована вакцина из штамма Эдмонстон-Загреб, так называемая высокотитражная вакцина, которая могла индуцировать иммунитет, несмотря на наличие материнских антител. Однако, в результате применения этой вакцины в Африке было выявлено, что среди детей, получивших вакцину в раннем возрасте, регистрировалась отдаленная общая высокая смертность. Поэтому ВОЗ отказалась от высокотитражных вакцин и, по-прежнему, в программах ВОЗ используется вакцина из штамма Шварц [6].

В связи с вышеперечисленными проблемами в странах-членах ВОЗ используют разные препараты, разные схемы иммунизации и первичную иммунизацию и ревакцинацию проводят в неодинаковые сроки [3,9]. В частности, в 149 странах и территориях (далее страны) используется моновалентная коревая вакцина, 43 страны применяют комбинированную вакцину MMR, которая кроме коревого компонента содержит также вакцинные штаммы эпидемического паротита и краснухи; 19 стран применяют для первичной вакцинации коревую вакцину, а для ревакцинации – тривакцину MMR. Некоторые страны вместо тривакцины используют дивакцину, содержащую коревой и краснушный компоненты (Австрия, Франция, Люксембург, Оман).

Моновалентную коревую вакцину вводят в возрасте: 6-8 мес. – 3 страны, 9 мес. – 104 страны, 12 мес. – 18 стран и 15 мес. – 7 стран. Вакцину MMR в возрасте 10 мес. применяет одна страна (Ямайка), 12 мес. – 20 стран, 15 мес. – 18 стран, 14 мес. – 3 страны, 16 мес. – 1 страна (Словения), 18 мес. – 5 стран, 24 мес. – 1 страна (Словакия).

Ревакцинация как моновакциной, так и тривакциной проводится, как указано выше, в разные сроки. Число стран, использующих противокоревую моновакцину для ревакцинации по возрастному показателю, распределяется следующим образом: 12 мес. – 2 страны, 15 мес. – 3, 16 мес. – 2, 18-24 мес. – 1; 3 г. – 1, 4 г. – 1, 4-6 лет – 1, 5 лет – 1, 5-6 лет – 1, 6 лет – 5, 7 лет – 2, 9 лет -1, 12 лет – 1 и 14 лет – 1 страна.

Ревакцинация тривакциной по возрастным срокам по числу стран распределяется так: 3,5 – 5 лет – 1 страна; 5 лет – 2, 4-6 лет – 1, 6 лет – 6, 10 лет – 1, 10-16 лет – 1, 12 лет – 5, 14 лет – 1 страна.

Некоторые страны проводят две ревакцинации. Так, сроки вакцинации и ревакцинации в Бахрейне, использующем ММR, составляют 12 мес., 5-6 лет и 12 лет, Каймановых островах – 15 мес., 2-4 г. и 6 лет. В Парагвае, применяющем коревую вакцину, прививают в 9 мес., 15 мес. и 6-7 лет, Чехии – 15 мес., 21-25 мес. и 16 лет. В Новой Зеландии в возрасте 12-15 мес. и 11 лет вводят коревую вакцину, а в возрасте 15 лет – вакцину ММR.

Из республик бывшего СССР только Латвия прививает вакциной MMR в возрасте 15-18 мес. и 12 лет. Страны СНГ используют моновалентную коревую вакцину преимущественно в 12 мес. (Среднеазиатские республики в 8-9 мес.), а ревакцинацию проводят преимущественно в 6-7 лет. Лишь Узбекистан проводит ревакцинацию в 16 мес., а Таджикистан – в 3 года.

В 1991 г. Панамериканская санитарная конференция поставила задачу элиминации кори на американском континенте в 2000 г. Сходную задачу определил Восточно-Средиземноморский регион – элиминацию к 2007 г. Европейский регион планирует элиминировать корь к 2010 г. Глобальную эрадикацию кори предлагается осуществить к 2010-2020 гг., как задачу ХХI века в рамках Программы «Здоровье для всех» [4].

Многолетний опыт применения противокоревой вакцины свидетельствует, что наиболее успешной стратегией борьбы с корью является сочетание плановой иммунизации с кампаниями массовой иммунизации. Только такая стратегия позволяет прервать пути распространения коревой инфекции. ВОЗ также рекомендует срочное проведение в развивающихся странах «Ограниченных массовых кампаний» с охватом крупных городов и других районов высокого риска в Африке и Азии, обращая особое внимание на детей ранее непривитых.

Вторым важным элементом стратегии элиминации кори является эффективный эпидемиологический надзор для определения тенденции уровня заболеваемости и районов высокого риска. Страны, находящиеся в фазе элиминации кори, должны интенсифицировать свои усилия по выявлению всех случаев кори, сбору проб и лабораторного подтверждения каждого подозрительного случая кори. Эксперты ВОЗ и других организаций считают, что, используя современные вакцины, корь можно элиминировать в глобальном масштабе.

ЛИТЕРАТУРА