Полиеновые антибиотики при лечении кандидоза

В настоящее время одним из наиболее часто встречающихся инфекционных заболеваний нижнего отдела половых путей является кандидозная (грибковая) инфекция. Этому заболеванию особенно подвержены женщины репродуктивного возраста, однако нередки случаи его возникновения у девушек, а также у женщин старшего возраста, вступивших уже в климактерический период.
Особенностью данной инфекции является частое рецидивирование процесса, возможность распространения его на другие органы и системы с развитием генерализованных форм кандидоза, а также значительные трудности в терапии, особенно у беременных женщин и новорожденных. Кроме того, увеличилось число смешанных инфекций, вызванных двумя возбудителями и более. Так, по данным В.И.Удовиченко и соавт. (1997), 80% женщин из числа гинекологических больных обращаются в женскую консультацию с различными видами вульвовагинитов, цервицитов, уретритов, имеющих смешанную

бактериально-грибково-трихомонадную

инфекцию.
Известно, что 75% в структуре всех форм кандидоза занимает вульвовагинальный кандидоз.
Возбудителем кандидоза являются дрожжеподобные грибы рода Candida. В настоящее время их насчитывают более 170 видов (albicans, tropicalos, krusei, glabrata, parapsilosis и др.). Ведущая роль в их возникновении принадлежит Candida albicans, которые могут находится во влагалище здоровых женщин (кандидоносительство) и при соответствующих условиях становиться патогенными, т. е. вызывать заболевание при снижении защитных механизмов против грибковой инфекции.
Основными причинами развития данного заболевания являются длительное и бесконтрольное применение антибиотиков, кортикостероидов, высокодозированных гормональных контрацептивов, патология, связанная с иммунодефицитом. Все эти факторы способствуют снижению защитных механизмов организма женщины, ведут к изменению нормальной микрофлоры влагалища и в последующем к размножению грибов. Кроме того, немаловажное значение имеет длительное использование внутриматочной спирали. Среди эндокринных заболеваний, способствующих возникновению кандидозной инфекции, выделяют сахарный диабет. Беременность также повышает вероятность возникновения данного заболевания. Предрасполагающими факторами к развитию заболевания являются также ношение тесной одежды, ожирение, несоблюдение правил гигиены, жаркий климат.
При кандидозной инфекции наиболее часто женщины предъявляют жалобы на обильные творожистые или сливкообразные выделения из половых путей, сопровождающиеся зудом, жжением в области наружных половых органов и влагалища. Поэтому, если пациентка предъявляет перечисленные жалобы, необходимо провести клиническое и лабораторное обследование для подтверждения или исключения данного заболевания.
При осмотре наблюдаются отечность, гиперемия слизистой вульвы и влагалища, а также беловатые или

серовато-белые

отложения в виде пленок или пятен, которые легко удаляются ватным тампоном. На их месте после удаления обнаруживается гиперемированная слизистая оболочка, которая нередко кровоточит.
Следует отметить, что нередко в патологический процесс вовлекается и мочеполовая система с развитием таких клинических проявлений, как вульвит, кольпит, эндоцервицит, уретрит, цистит.
Для постановки диагноза кандидозного вульвовагинита (KB) помимо клинического обследования необходимо проведение ряда лабораторных исследований, т.е. обследование должно быть комплексным.
Среди лабораторных методов диагностики KB в настоящее время ведущая роль наряду с клиническими признаками принадлежит микробиологическим методам исследования, диагностическая точность которых достигает 95% (А.С.Анкирская, 1995; В.В.Муравьева, 1997).
Одним из наиболее доступных и простых методов диагностики данного заболевания является микроскопическое исследование вагинального отделяемого (исследование проводят в нативных и окрашенных препаратах), которое позволяет выявить наличие гриба, его мицелия или спор.
Применяют также культуральный метод – посев материала на питательную среду с последующей идентификацией полученной культуры гриба. Кроме того, при этом методе возможно определение чувствительности гриба к противогрибковым препаратам, а также выявление сопутствующей бактериальной флоры.
Важно подчеркнуть, что необходима комплексная оценка результатов культуральной диагностики и микроскопии мазков вагинального отделяемого.
В последние годы в клинической практике с большим успехом применяют методы

экспресс-диагностики,

которые позволяют при помощи готовых

тест-систем

с благоприятными для роста грибов средами в минимально короткое время выявить наличие гриба в патологическом материале. Однако их результаты не позволяют судить о сопутствующей флоре.
В комплексной диагностике кандидоза используют определение титров антител

к грибу-возбудителю

в сыворотке крови. Однако этот метод диагностики не достаточно эффективен в связи с высокой частотой ложноотрицательных и ложноположительных результатов.
Кольпоскопический метод диагностики не является специфическим и не позволяет определить этиологию заболевания. Вместе с тем при кольпоскопии выявляются изменения эпителия, характерные для воспалительного процесса: йоднегативные участки, размеры и количества которых зависят от степени выраженности заболевания. При кольпоскопическом исследовании представляется возможным также диагностировать субъективно бессимптомные формы вагинита. При расширенной кольпоскопии признаки вагинита после окраски раствором Люголя характеризуются мелкоточечными вкраплениями (в виде «манной крупы»), часто с выраженным сосудистым рисунком.
Таким образом, диагностика KB должна быть комплексной, включать в себя не только клинические, но и лабораторные методы исследования, ведущим из которых является микробиологический.
В настоящее время различают 3 клинические формы кандидозной инфекции:
1) кандидоносительство, характеризующиеся отсутствием жалоб больных и выраженной клинической картиной заболевания. Однако при микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища обнаруживаются в небольшом количестве почкующиеся формы дрожжеподобных грибов при отсутствии в большинстве случаев псевдомицелия;
2) острый урогенитальный кандидоз, характерными признаками которого являются ярко выраженная воспалительная картина: гиперемия, отек, иногда могут быть высыпания в виде везикул на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища;
3) хронический (рецидивирующий) урогенитальный кандидоз. Диагноз рецидивирующего вагинального кандидоза (РВК) ставят в тех случаях, когда в течение 1 года регистрируется 4 клинически выраженных эпизода данного заболевания или более. Кроме того, показано, что у 50% женщин с РВК симптомы заболевания появляются в интервале от нескольких дней до 3 мес после успешного излечения эпизода KB.
В ряде случаев при сочетании определенных факторов кандидозная инфекция поражает различные органы и системы женского организма и наступает генерализация кандидозного процесса. Наиболее часто поражаются такие органы, как почки, головной мозг, сердце, легкие, глаза, печень и др. Генерализованный кандидоз отличается торпидностью течения. При этом нередко отмечается выраженная лихорадка, реакция со стороны центральной нервной системы, дисфункция

желудочно-кишечного

тракта, изменения со стороны периферической крови, гомеостаза, появляются метастатические очаги в органах, из которых выделяется культура грибов рода Candida. Генерализованный кандидоз может привести к таким осложнениям, как сепсис, эндокардит, эндофтальмит, инфекции мочевыводящих путей и т.д.
Известно, что КВ в 3–4 раза чаще встречаются у беременных женщин, что связано с изменениями иммунологического, гормонального статуса, повышенной восприимчивости беременных к различным инфекционным воздействиям. При беременности под действием половых гормонов в вагинальном эпителии происходит ряд морфологических изменений, сопровождающихся изменением состава микрофлоры влагалища. Увеличение уровня эстрогенов ведет к более интенсивной пролиферации эпителия влагалища и как следствие увеличивается содержание гликогена и возрастает степень колонизации лактобактериями и дрожжеподобными грибами. Важно отметить, что КВ является одной из причин развития осложнений беременности. Число самопроизвольных выкидышей на ранних сроках беременности, угроза прерывания беременности увеличиваются в 1,5 раза, инфицирование плода и новорожденного – в 2,4 раза.
В литературе имеются сведения о связи между сроком беременности и частотой возникновения вагинального кандидоза. Исследованиями некоторых авторов показано, что чем больше срок беременности, тем выше процент его возникновения.
Следует подчеркнуть, что в последнее время возросло число заболеваемости кандидозом среди новорожденных. Развитие кандидоза у новорожденных происходит в результате эндогенной активации грибов рода Candida после внутриутробного или госпитального заражения.
В связи с выраженной тенденцией к распространению кандидоза особую важность приобретает проблема его лечения.
Одним из первых полиеновых антибиотиков в лечении кандидоза был нистатин, синтезированный в 1951 г., который по химической структуре относится к тетраенам. Препарат малотоксичен и, как правило, хорошо переносится больными. Однако он почти не всасывается

в желудочно-кишечном

тракте и большая часть его выделяется с калом. Биодоступность нистатина не превышает 3–5%. Препарат выпускается в нескольких лекарственных формах: таблетки для перорального применения, свечи для интравагинального введения и мазь для местного применения. Рекомендуемая схема применения нистатина – по 500 000 ЕД 4–5 раз в сутки в течение 10–14 дней. Нередко для повышения эффективности лечения вагинального кандидоза пероральное применение нистатина сочетают с его местным введением в виде свечей по 100 000 ЕД в течение 10–14 дней. Препарат в виде мази выпускается в тубах по 15 г; в 1 г содержится 100 000 ЕД активного вещества. Курс лечения зависит от выраженности патологического процесса и составляет от нескольких дней до 2–4 нед. Побочных реакций, как правило, не наблюдается. Однако в отдельных случаях возможны местные реакции в виде повышенной индивидуальной чувствительности, иногда может отмечаться тошнота, рвота, учащение стула. Противопоказанием к применению является непереносимость к препарату.
Другим полиеновым антибиотиком является препарат «Леворин», обладающий противогрибковым и фунгицидным действием. Препарат индуцирует проницаемость мембраны, что обусловливает обмен компонентами цитозоля и внешней среды, в результате чего происходит лизис клетки. После приема внутрь леворин практически не всасывается, поэтому не оказывает системного влияния на организм. Следует отметить, что препарат противопоказан при заболеваниях печени,

желудочно-кишечного

тракта и беременности. Среди побочных реакций возможны диспептические явления в виде тошноты, рвоты, диареи, боли в животе, а также аллергических реакций – зуда и кожных высыпаний.
Препарат выпускается в виде таблеток для перорального применения, вагинальных таблеток и мази для наружного применения. Леворин назначают по 500 000 ЕД 3–4 раза в сутки после еды в течение 10–12 дней; вагинальные таблетки — по 250 000–500 000 ЕД 2 раза в день в течение 10–14 дней. Леворин в виде мази применяют местно: смазывают пораженные участки 1–2 раза в день в течение 7–10 дней. Следует отметить, что в последние годы имеются данные о токсическом и тератогенном действии препарата, ввиду чего при выраженных побочных реакциях препарат необходимо отменить.
Амфотерицин В – препарат, обладающий фунгицидным действием в отношении многих патогенных грибов. Связываясь со стероловым компонентом цитоплазматической мембраны, амфотерицин В нарушает ее барьерные функции и вызывает лизис гриба. Связывание с белками крови составляет более 90%. Препарат практически не диализируется, легко проникает в ткани (за исключением водной среды организма и серозной полости). Около 98% амфотерицина присутствует в желчи и моче в виде метаболитов. Выводится медленно, почками, период полувыведения составляет 15 дней. После отмены препарат обнаруживается в организме еще в течение нескольких недель.
Препарат противопоказан при выраженных нарушениях функции печени

и желудочно-кишечного

тракта, кроветворной системы и сахарном диабете. Возможны побочные реакции в виде лихорадки, анорексии, диспептических расстройств, неврологических нарушений, расстройств слуха и зрения,

сердечно-сосудистые

нарушения, а также нарушения со стороны кроветворной системы.
Выпускается амфотерицин В в виде раствора для внутривенного введения, ингаляционного и местного применения. Для определения переносимости препарата начальная доза для внутривенного введения составляет 100 мкг на 1 кг массы тела. Средняя суточная доза – 250 мкг/кг.
Препарат применяется для лечения системных микозов. Для лечения вагинального кандидоза применение амфотерицина В резко ограничено в связи с высокой токсичностью и возникновением побочных реакций, а применение его при беременности вообще противопоказано.
Препаратом, который успешно применяется для лечения кандидозной инфекции, является пимафуцин – противогрибковый пентаеновый антибиотик группы макролидов, имеющий широкий спектр действия и содержащий в качестве активной субстанции натамицин. Натамицин связывает стеролы клеточных мембран, нарушая их целостность и функцию, что приводит к гибели микроорганизма. К натамицину чувствительны большинство патогенных дрожжеподобных грибов, особенно C.albicans.
Пимафуцин нетоксичен, не вызывает раздражения кожи и слизистых оболочек и, что очень важно, к препарату редко вырабатываются резистентные штаммы. Одним из главных преимуществ препарата «Пимафуцин» является то, что возможно его применение в ранние сроки беременности и период лактации. Пимафуцин не оказывает тератогенного действия даже при назначении его беременным в дозе 100 мг/сут. Препарат быстро купирует симптомы заболевания (уже на 1–2−е сутки от начала его применения). Кроме того, препарат не нарушает микрофлору влагалища и, что очень важно, совместим с другими препаратами.
Пимафуцин выпускается в различных лекарственных формах: кишечнорастворимые таблетки по 100 мг, влагалищные свечи по 100 мг, крем (30 г в тюбике).
При беременности применяют по 1 вагинальной таблетке на ночь в течение 6 дней.
Вне беременности пимафуцин в виде свечей целесообразно сочетать с кишечнорастворимыми таблетками: по 1 таблетке 4 раза в день в течение 5–10 дней; влагалищные свечи: по 1 свече на ночь в течение 6–9 дней.
Препарат практически не адсорбируется. Таблетки для перорального применения покрыты оболочкой, растворяющейся в кишечнике, что позволяет препарату оказывать свое действие и в кишечнике. Иногда при приеме таблеток перорально в первые дни лечения возможны тошнота и диарея, проходящие самостоятельно в процессе лечения.
При наличии у полового партнера баланита, болезненности до и после коитуса, рекомендовано лечение препаратом «Пимафуцин» в виде крема, который наносится тонким слоем на поверхность слизистых оболочек и кожи 2–3 раза в день.
Эффективность применения препарата «Пимафуцин» при кандидозном вульвовагините, по данным разных авторов, составляет 84,5–94%.
По данным В.Н.Прилепской и соавт. (1994), клиническая и микологическая эффективность препарата «Пимафуцин» у 229 женщин в возрасте от 18 до 49 лет (средний возраст составил 27+0,9 года) с кандидозным вульвовагинитом, подтвержденная данными микроскопического и культурального методов исследования, составила 86%. Пациентки были обследованы до и после назначения терапии, а также через 1 мес после окончания терапии. Пимафуцин назначали по следующей схеме: по 1 таблетке 4 раза в день per os в сочетании со свечами – по 1 свече 2 раза в день в течение 5 дней. Данные опроса показали, что улучшение состояния большинство пациенток отметили уже на 2–3−е сутки после приема препарата.
Препарат хорошо переносился больными, побочные реакции отмечены лишь у 2 пациенток ввиду индивидуальной непереносимости препарата.
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что терапия вагинального кандидоза должна быть комплексной и включать не только этиотропное лечение, но и ликвидацию предраспологающих факторов и лечение сопутствующих заболеваний, что позволит повысить ее эффективность и снизить число рецидивов заболевания.