Почему прививка кори не обеспечивает иммунитет к столбняку

“Биология. Человек. 8 класс”. Д.В. Колесова и др.

Вопрос 1. Какова заслуга Э. Дженнера и Л. Пастера в изобретении вакцины?
Эдуард Дженнер (1749—1823) изобрел первую вакцину. Он наблюдал невосприимчивость к оспе доильщиц, переболевших коровьей оспой. Дженнер привил (14 мая 1769 г.) 8-летнему Джеймсу Фипсу коровью оспу, а через полтора месяца заразил его натуральной человеческой оспой: мальчик не заболел. Повторяя заражение Фипса через несколько месяцев и лет, Дженнер доказал возможность и высокую эффективность вакцинации против оспы.
Французский микробиолог Луи Пастер (1822—1895) первым предположил, что если удастся ослабить микроорганизмы настолько, что они смогут вызвать заболевание лишь в легкой форме, то человек, перенесший такую болезнь, окажется защищенным и от полноценных микробов, вызывающих то же заболевание. Опыты подтвердили эту мысль.

Вопрос 2. Почему прививка против кори не обеспечивает иммунитет к столбняку?
Прививка против кори не обеспечивает иммунитет к столбняку, потому что все вакцины и сыворотки специфичны, т.е. обладают строгой направленностью действия.

Вопрос 3. Что такое аллергия и как она возникает?
Аллергия — это повышенная чувствительность организма к различным веществам — аллергенам, проявляющаяся симптомами аллергического заболевания. До 25% населения индустриальных районов страдает каким-либо аллергическим заболеванием. Число случаев аллергии и ее тяжести неуклонно растет во всем мире. На организм человека, его иммунную систему действуют не только микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, но и пищевые продукты, а в большей степени — химические вещества. В наш век научно-технического прогресса синтезируется большое количество химических веществ: моющих средств, лекарственных препаратов, пищевых добавок, красителей и т. д. Попадая в организм человека даже в очень малых количествах, они могут вызывать сильные реакции. Может возникать даже аллергия на различные запахи, пыль, шерсть домашних животных, естественные пищевые продукты (земляника, апельсины, яйца, шоколад и т. д.). Она проявляется в виде чихания, сильного насморка, кашля, рвоты (защитные рефлексы), раздражения на коже, слезоточивости. Защитные силы организма, его иммунная система стараются освободиться от чужеродных веществ через кожу, слизистую оболочку и т.д.
Профилактика аллергии состоит в соблюдении правильного рационального питания. Вскармливание детей грудным молоком очень укрепляет естественный врожденный иммунитет. Полезны также здоровый образ жизни, правильный режим труда и отдыха.

Вопрос 4. Почему тканевая несовместимость является препятствием при пересадке органов?
Причиной, служащей препятствием при пересадке органов, является тканевая несовместимость. В свою очередь, причиной тканевой несовместимости является иммунная реакция. Чужая ткань по биохимическому составу отличается от ткани пациента, которому ее пересаживали. Вследствие чего некоторые химические соединения ткани воспринимаются в организме как антигены.

Вопрос 5. Какие группы крови имеются у человека?
У человека имеется четыре группы крови: первая (I), вторая (II), третья (III), и четвертая (IV). У людей с I группой крови в эритроцитах нет агглютиногенов (склеиваемых веществ), а в плазме есть оба типа агглютининов (их обозначают буквами греческого алфавита — альфа и бета; агглютинины — это склеивающие вещества). В связи с этим эту группу также обозначают как нулевую (0). Люди, имеющие 0 группу крови (таких людей около 40 %), — универсальные доноры, но им самим можно переливать кровь только 0 группы. Объясняется это тем, что кровь О группы не может «склеиться» (эта реакция называется агглютинацией): ведь в ней нет склеиваемых веществ – агглютиногенов. В эритроцитах крови II группы (группы А) содержится агглютиноген А, а в плазме — агглютинин бета. В эритроцитах III группы (группы В) — агтлютиноген В, а в плазме — агглютинин альфа. Кровь людей II и III группы можно переливать только тем людям, у кого такая же группа крови, или же людям с IV группой крови. В эритроцитах крови IV группы (группы АВ) присутствуют агглютиногены А и В; агглютининов в плазме у этой группы крови нет. Люди с IV группой крови (их около 6 %) — универсальные реципиенты, так как им можно переливать кровь всех четырех групп.
Кроме того, при переливании крови надо учитывать резус-фактор (Rh-фактор). Этот фактор содержится в эритроцитах у 86 % людей. Кровь этих людей называют резус-положительной. Если такую кровь перелить людям, кровь которых резус-отрицательна (не содержит резус-фактора), то в крови у них об¬разуются специальные агглютиногены и вещества, разрушающие эритроциты. Повторное переливание резус-положительной крови вызовет склеивание и разрушение (гемолиз) эритроцитов и может привести к смерти. Именно поэтому каждый человек должен знать свою группу крови, и какая это кровь — резус-положительная или резус-отрицательная.

Вопрос 6. Как можно объяснить конфликт между резус-положительным плодом и резус-отрицательным материнским организмом?
Если кровь плода резус-положительная, это значит, что на его эритроцитах находится особый белок, называемый «резус-фактор» (так как он был впервые обнаружен на эритроцитах обезьян вида макака-резус). Для женщины с отрицательным резусом, у которой такого белка нет, резус-белок плода является чужеродным. Ее организм начинает вырабатывать на него антитела. При их накоплении возникает резус-конфликт, сопровождающийся разрушением эритроцитов плода.

Источник

Иммунология на службе здоровья

§ 19. Иммунология на службе здоровья

1. Чем занимается иммунология?
2. Как появились вакцины и лечебные сыворотки?
3. Чем искусственный иммунитет отличается от естественного?
4. Отчего бывает аллергия?
5. Что такое совместимость тканей и почему при переливании крови надо учитывать группу крови донора и больного?

В настоящее время изучением иммунитета занимается наука — иммунология.

Ее вклад в медицину, животноводство и другие отрасли народного хозяйства огромен, а начиналась она с довольно скромного эпизода.

История изобретения вакцин.

Первую вакцину изобрел английский ученый Эдуард Дженнер (1749—1823). Он заметил, что женщины, доившие больных оспой коров, у которых на вымени были оспенные пузырьки, гораздо реже болели натуральной оспой. Дженнер взял жидкость из оспенных пузырьков женщины, болевшей коровьей оспой, и перенес ее на оцарапанную кожу мальчика. Через некоторое время он заразил этого мальчика натуральной оспой, но мальчик не заболел. Дело в том, что вирус коровьей оспы, неопасный для человека, вызвал в организме пациента появление антител, нейтрализующих вирус черной оспы.

Продолжил дело Э. Дженнера французский микробиолог Луи Пастер (1822—1895). Он первый понял, что возбудителями инфекционных болезней являются микробы, и обратил внимание на то, что после перенесения болезни человек, как правило, не болеет. Пастер предположил: если удастся ослабить микроорганизмы настолько, чтобы они могли вызвать заболевание человека лишь в легкой форме, то человек, перенесший такую болезнь, окажется защищенным от микробов, вызывающих то же натуральное заболевание. Опыты подтвердили эту мысль.

Препараты из ослабленных микробов Луи Пастер (или их ядов) стали называть вакцинами, (1822—1895) Что в переводе означает «коровьи», в память о первой вакцине, созданной Э. Дженнером. Процедура введения вакцины получила название прививка. После прививки иммунитет развивается в среднем в течение месяца.
Лечебные сыворотки. При введении вакцины организм самостоятельно вырабатывает антитела. При введении сыворотки организм получает антитела в готовом виде. Особенно важно это в том случае, если заражение уже произошло.

Кровь для лечебной сыворотки берут либо у человека, перенесшего данное заболевание, либо у животных, которых предварительно иммунизируют (рис. 48), вводя возбудителя инфекционного заболевания или же его токсин (яд). В ответ на это в организме животного вырабатываются защитные антитела – или антимикробные, или антитоксические. Например, противодифтерийная сыворотка — антитоксин. Ее получают путем введения в организм животного дифтерийного токсина.

Все вакцины и сыворотки специфичны, то есть обладают строгой направленностью действия (например, антидифтерийная сыворотка не предохранит от других инфекционных заболеваний).

Естественный и искусственный иммунитет.

Иммунитет может быть природный — естественный и искусственно созданный. Естественный иммунитет может быть подразделен на видовой, наследственный и приобретенный. Например, человек никогда не заболевает чумкой собак, потому что в человеческом организме нет условий для жизнедеятельности возбудителя этого заболевания. Это видовой иммунитет. Некоторые люди невосприимчивы к заболеваниям, которыми страдают другие люди. Это наследственный иммунитет. Наконец, есть иммунитет, приобретенный в результате перенесенного заболевания или же полученный грудным ребенком с молоком матери.

Искусственный иммунитет может быть только приобретенным.

Он активный, когда вводится вакцина и организм сам вырабатывает антитела, или пассивный, когда человеку вводят лечебную сыворотку, содержащую уже готовые антитела (см. схему).

Повышенная чувствительность организма к некоторым факторам окружающей среды, например к продуктам питания, пахучим веществам, медицинским препаратам, предметам бытовой химии, называется аллергией.

Вещество, вызывающее аллергию, называется аллергеном. Попавший в организм аллерген вызывает иммунную реакцию. Антитела прикрепляются к стенкам сосудов, к клеткам различных тканей и органов. При вторичном попадании аллергена в организм эти антитела образуют с ним комплексы антиген—антитело. При этом выделяются вещества, повреждающие клетки, к которым эти антитела были прикреплены. Возникают покраснение, зуд и другие признаки раздражения. Например, раздражение слизистой полости носа ведет к насморку и чиханию, раздражение слизистой бронхов — к кашлю и усиленному выделению мокроты.

Аллергеном может быть цветочная пыльца, комнатная пыль, стиральные порошки, корм для рыб, шерсть собаки или кошки, антибиотики, выбросы городских и сельских предприятий.

Попытки пересадить ткань от одного человека другому предпринимались давно. Однако даже при удачно сделанной операции пересаженная ткань через некоторое время отторгалась. Причиной была иммунная реакция. Чужая ткань по биохимическому составу несколько отличалась от ткани пациента, которому ее пересаживали. Этого было достаточно, чтобы некоторые химические соединения ткани воспринимались в организме как антигены.
Чем меньше пересаживаемая ткань содержит антигенов, тем больше шансов, что она приживется. Поэтому первая задача хирургов — отыскать таких людей, у которых ткани были бы совместимы. Другой путь пересадки тканей заключается в подавлении иммунной реакции, используя специальные препараты.

С проблемой тканевой совместимости медики столкнулись и при переливании крови, так как содержащиеся в эритроцитах чужой крови антигены разрушались антителами плазмы больного, если их кровь была несовместимой.

Люди, дающие кровь, называются донорами, а получающие ее — реципиентами. Когда наследственный иммунитет реципиента и донора не совпадал, вводимые в организм больного эритроциты донорской крови разрушались и это приводило больного к гибели. Изучение переливания крови позволило открыть четыре группы крови. Они были обозначены римскими цифрами I, II, III, IV. Кровь разных людей одной группы крови всегда совместима. Кроме того, кровь I группы можно было переливать всем остальным группам без неблагоприятных последствий. Люди с I группой крови являются универсальными донорами, но им самим можно переливать кровь только их группы. Наряду с универсальными донорами имеются и универсальные реципиенты. Это люди, кровь которых принадлежит к IV группе. Им можно переливать кровь любой группы. Людям, имеющим кровь II и III групп, можно переливать кровь I группы и их собственной.

В течение всей жизни человека его группа крови не меняется: антигены, присутствующие в эритроцитах, и антитела, находящиеся в плазме, постоянны в течение всей жизни.

У многих людей в эритроцитах имеется белок, который получил название резус-фактор. Он обозначается символом Rh+. Впервые этот белок был обнаружен у обезьян вида макака-резус. Кровь людей, которые имеют его, называют резус-положительной, а кровь людей, в эритроцитах которых он отсутствует, — резус-отрицательной.

Если человеку с резус-отрицательной кровью перелить резус-положительную кровь, в его организме начнется выработка антител против резус-фактора. При вторичном переливании резус-положительной крови человеку с резус-отрицательной кровью наступает иммунологический конфликт, возникают реакции несовместимости.

Резус-конфликт может произойти и в том случае, когда мать резус-отрицательна, а отец резус-положителен. Если плод будет резус-положительным, то в организме матери начнут вырабатываться антитела, разрушающие резус-белок Rh+. При первой беременности может накопиться немного этих антител, и тогда родится нормальный ребенок. Но при повторной беременности, когда антител накопится много, про¬исходит резус-конфликт, сопровождающийся разрушением эритроцитов ребенка. Развивается гемолитическая болезнь, опасная для жизни новорожденного. С целью ее предупреждения всем беременным с резус-отрицательной кровью делают анализы для выявления антител к резус-фактору. В случае их наличия сразу же после рождения ребенку делают обменное переливание крови.

Иммунология, лечебные сыворотки, предупредительные прививки (вакцины), антитела, антитоксины, естественный иммунитет: видовой, наследственный, приобретенный; искусственный иммунитет: пассивный, активный; аллергия, аллерген, тканевая совместимость, 1, II, III и IV группы крови, резус-фактор, донор, реципиент.

1. Какова заслуга Э. Дженнера и Л. Пастера в изобретении вакцины?
2. Почему прививка против кори не обеспечивает иммунитет к столбняку?
3. Что такое аллергия и как она возникает?
4. Почему тканевая несовместимость является препятствием при пересадке органов?
5. Какие группы крови имеются у человека?

Как можно объяснить конфликт между резус-положительным плодом и резус-отрицательным материнским организмом?

1. На рисунке 48 показан процесс приготовления противодифтерийного антитоксина, состоящего из антител, нейтрализующих дифтерийный яд.

Рассмотрите рисунок и ответьте на вопросы:

Что находится в колбе, содержимое которой вводят лошади несколько раз, постепенно увеличивая дозу?
Что происходит в организме лошади в ответ на введение этого вещества?
Как обрабатывают кровь лошади, чтобы получить антидифтерийный антитоксин?
В каких случаях применяют антидифтерийный антитоксин?
Какой тип иммунитета вырабатывается у больного, которому ввели антидифтерийный антитоксин?

Перепишите схему в тетрадь.

Пометьте стрелочками, кому можно переливать кровь I, II, III и IV группы.

Колосов Д. В. Маш Р. Д., Беляев И. Н. Биология 8 класс
Отправлено читателями с интернет-сайта

Онлайн библиотека с учениками и книгами, плани-конспекти уроков с Биологии 8 класса, книги и учебники согласно календарного плана планирование Биологии 8 класса

Если у вас есть исправления или предложения к данному уроку, напишите нам.

Если вы хотите увидеть другие корректировки и пожелания к урокам, смотрите здесь — Образовательный форум.

Источник

×òî òàêîå èììóíîïðîôèëàêòèêà?

Èììóíîïðîôèëàêòèêà – ìåòîä èíäèâèäóàëüíîé èëè ìàññîâîé çàùèòû íàñåëåíèÿ îò èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé ïóòåì ñîçäàíèÿ èëè óñèëåíèÿ èñêóññòâåííîãî èììóíèòåòà ïðè ïîìîùè âàêöèí.

×òî òàêîå âàêöèíàöèÿ?

Âàêöèíàöèÿ – ýòî ñàìîå ýôôåêòèâíîå è ýêîíîìè÷åñêè âûãîäíîå ñðåäñòâî çàùèòû ïðîòèâ èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé, èçâåñòíîå ñîâðåìåííîé ìåäèöèíå.

Îñíîâíûì ïðèíöèïîì âàêöèíàöèè ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî ïàöèåíòó äàåòñÿ îñëàáëåííûé èëè óáèòûé áîëåçíåòâîðíûé àãåíò (èëè èñêóññòâåííî ñèíòåçèðîâàííûé áåëîê, êîòîðûé èäåíòè÷åí áåëêó àãåíòà) äëÿ òîãî, ÷òîáû ñòèìóëèðîâàòü ïðîäóêöèþ àíòèòåë äëÿ áîðüáû ñ âîçáóäèòåëåì çàáîëåâàíèÿ.

Ñðåäè ìèêðîîðãàíèçìîâ, ïðîòèâ êîòîðûõ óñïåøíî áîðþòñÿ ïðè ïîìîùè ïðèâèâîê, ìîãóò áûòü âèðóñû (íàïðèìåð âîçáóäèòåëè êîðè, êðàñíóõè, ïàðîòèòà, ïîëèîìèåëèòà, ãåïàòèòà Â) èëè áàêòåðèè (âîçáóäèòåëè òóáåðêóëåçà, äèôòåðèè, êîêëþøà, ñòîëáíÿêà, ãåìîôèëüíîé èíôåêöèè).

×òî òàêîå “êîëëåêòèâíûé” èììóíèòåò?

×åì áîëüøå ëþäåé èìåþò èììóíèòåò ê òîé èëè èíîé áîëåçíè, òåì ìåíüøå âåðîÿòíîñòü ó îñòàëüíûõ (íå èììóíèçèðîâàííûõ) çàáîëåòü, òåì ìåíüøå âåðîÿòíîñòü âîçíèêíîâåíèÿ ýïèäåìèè. Äëÿ ñîõðàíåíèÿ ýïèäåìè÷åñêîãî áëàãîïîëó÷èÿ òðåáóåòñÿ îõâàò ïðèâèâêàìè íå ìåíåå 95% íàñåëåíèÿ.

×åì îòëè÷àåòñÿ âàêöèíàöèÿ îò ðåâàêöèíàöèÿ?

Âàêöèíàöèÿ – ìåðîïðèÿòèå íàïðàâëåííîå íà ôîðìèðîâàíèå èììóíèòåòà ê îïðåäåëåííîé áîëåçíè. Îíà ìîæåò áûòü êàê îäíîêðàòíîé, òàê è ìíîãîêðàòíîé. Êðàòíîñòü ãîâîðèò î òîì, ñêîëüêî ðàç íåîáõîäèìî ïîëó÷èòü âàêöèíó äëÿ îáðàçîâàíèÿ ñòîéêîãî ïîñòâàêöèíàëüíîãî èììóíèòåòà èììóíèòåòà.

Ðåâàêöèíàöèÿ – ìåðîïðèÿòèå, íàïðàâëåííîå íà ïîääåðæàíèå ïîñòâàêöèíàëüíîãî èììóíèòåòà, âûðàáîòàííîãî ïðåäûäóùèìè âàêöèíàöèÿìè. Îáû÷íî ïðîâîäèòñÿ ÷åðåç íåñêîëüêî ëåò ïîñëå âàêöèíàöèè.

×òî òàêîå ïîñòâàêöèíàëüíûé èììóíèòåò?

Ïîñòâàêöèíàöèîííûé èììóíèòåò – èììóíèòåò, êîòîðûé ðàçâèâàåòñÿ ïîñëå ââåäåíèÿ âàêöèíû.

Êàê îáåñïå÷èâàåòñÿ áåçîïàñíîñòü âàêöèí?

Âàêöèíû, òàê æå êàê è äðóãèå ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû ïðåòåðïåâàþò îáøèðíûå êëèíè÷åñêèå èñïûòàíèÿ äëÿ îáåñïå÷åíèÿ ìàêñèìàëüíîé áåçîïàñíîñòè è ýôôåêòèâíîñòè. Ïåðâîíà÷àëüíûå êëèíè÷åñêèå èñïûòàíèÿ ïðîâîäÿòñÿ íà æèâîòíûõ, çàòåì ïðîâîäÿòñÿ íåñêîëüêî ôàç èñïûòàíèé íà ÷åëîâåêå. Â ñîîòâåòñòâèè ñ ðåêîìåíäàöèÿìè ÂÎÇ êàæäîå ãîñóäàðñòâî, äàæå íå ïðîèçâîäÿùåå âàêöèíû äîëæíî èìåòü íàöèîíàëüíûé îðãàí êîíòðîëÿ èììóíîáèîëîãè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ (ÌÈÁÏ). Ïîñòàíîâëåíèåì Ïðàâèòåëüñòâà Ðîññèè ôóíêöèè Íàöèîíàëüíîãî îðãàíà êîíòðîëÿ, îòâå÷àþùåãî çà êà÷åñòâî âàêöèí, âîçëîæåíû íà Ãîñóäàðñòâåííûé ÍÈÈ ñòàíäàðòèçàöèè è êîíòðîëÿ ìåäèöèíñêèõ áèîëîãè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ èì. Ë.À. Òàðàñåâè÷à.

Ìîæíî ëè îäíîâðåìåííî ïðèâèâàòüñÿ ïðîòèâ íåñêîëüêèõ èíôåêöèé?

Îäíîâðåìåííîå ââåäåíèå íåñêîëüêèõ âàêöèí â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ÿâëÿåòñÿ áåçîïàñíûì, ýôôåêòèâíûì è ðåãëàìåíòèðîâàíî Íàöèîíàëüíûì êàëåíäàðåì ïðèâèâîê. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ íåò êàêèõ-ëèáî ïðîòèâîïîêàçàíèé ê îäíîâðåìåííîìó ââåäåíèþ íåñêîëüêèõ âàêöèí. Èñêëþ÷åíèå ñîñòàâëÿåò âàêöèíàöèÿ ïðîòèâ òóáåðêóëåçà âàêöèíîé ÁÖÆ – îäíîâðåìåííî ñ íåé äðóãèå ïðèâèâêè íå ïðîâîäÿòñÿ.

Êðîìå òîãî, îäíîâðåìåííîå ââåäåíèå âàêöèí îñîáåííî àêòóàëüíî â ñëåäóþùèõ ñëó÷àÿõ:

ïðè íàäâèãàþùåéñÿ îäíîâðåìåííîé ýïèäåìèè íåñêîëüêèõ çàáîëåâàíèé;
ïðè ïîäãîòîâêå ê ïóòåøåñòâèþ;
ïðè íåóâåðåííîñòè â òîì, ÷òî ïàöèåíò ïðèäåò íà ïîñëåäóþùèå âàêöèíàöèè;
ïðè óñûíîâëåíèè ðåáåíêà èíîñòðàíöàìè;
ïðè îòñóòñòâèè äîêóìåíòîâ î ðàíåå ïðîâåäåííûõ ïðèâèâêàõ

Â íàñòîÿùåå âðåìÿ Íàöèîíàëüíûì êàëåíäàðåì ïðèâèâîê ïðåäóñìîòðåíî îäíîâðåìåííîå ââåäåíèå êîìáèíèðîâàííûõ è ìîíîâàêöèí. Åäèíñòâåííûì óñëîâèåì ïðè ýòîì ÿâëÿåòñÿ ââåäåíèå ðàçíûìè øïðèöàìè â ðàçíûå ó÷àñòêè òåëà.

Îäíîâðåìåííàÿ âàêöèíàöèÿ íå ñîïðîâîæäàåòñÿ óãíåòåíèåì èììóííîãî îòâåòà. Íàø îðãàíèçì ïîñòîÿííî ñòàëêèâàåòñÿ ñ îãðîìíûì ÷èñëîì àíòèãåíîâ, îáåñïå÷èâàÿ çàùèòó âíóòðåííåé ñðåäû; ïðè ïðîíèêíîâåíèè â ýòó âíóòðåííþþ ñðåäó äàæå îäíîãî åäèíñòâåííîãî ìèêðîîðãàíèçìà îí âûðàáàòûâàåò äåñÿòêè âèäîâ àíòèòåë ê êàæäîìó èç áåëêîâ âîçáóäèòåëÿ. Ïðè ñìåøàííûõ èíôåêöèÿõ ýòî ÷èñëî âîçðàñòàåò ìíîãîêðàòíî, òàê ÷òî îòâåò íà îäíîâðåìåííîå ââåäåíèå íåñêîëüêèõ âàêöèí íå ñîçäàåò ÷ðåçâû÷àéíîé ñèòóàöèè.

Îäíîâðåìåííàÿ èììóíèçàöèÿ íå ñîïðîâîæäàåòñÿ óñèëåíèåì ïîáî÷íûõ ðåàêöèé: ÷àñòîòà ïîáî÷íûõ ðåàêöèé ïðè ñîâìåñòíîì è ðàçäåëüíîì èõ ââåäåíèè íå ðàçëè÷àåòñÿ

Êàêèå èìåþòñÿ ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê âàêöèíàöèè?

Çà ïîñëåäíèå ãîäû ïåðå÷åíü ïðîòèâîïîêàçàíèé ê âàêöèíàöèè ñóùåñòâåííî óìåíüøèëñÿ. Ýòîìó ñïîñîáñòâîâàëè ïðîâîäèìûå íàó÷íûå ðàçðàáîòêè, ïîêàçàâøèå, ÷òî äåòè ñ ðàçëè÷íûìè çàáîëåâàíèÿìè ïðè ñîáëþäåíèè îïðåäåëåííûõ ïðåäîñòîðîæíîñòåé óäîâëåòâîðèòåëüíî ïåðåíîñÿò ïðèâèâêè è âûðàáàòûâàþò ïîëíîöåííûé èììóíèòåò.

Øèðîêèé ïåðå÷åíü ïðîòèâîïîêàçàíèé, ïðèìåíÿâøèéñÿ íà ïðîòÿæåíèè ìíîãèõ ëåò â íàøåé ñòðàíå, áûë îáóñëîâëåí òåì, ÷òî áîëüøàÿ ÷àñòü èç íèõ áûëà èñêóññòâåííî ïåðåíåñåíà èç ïðîòèâîïîêàçàíèé ê îñïåííîé âàêöèíàöèè íà âñå äðóãèå âàêöèíû.

Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê ïðèâèâêàì ïîäðàçäåëÿþòñÿ íà ñëåäóþùèå êàòåãîðèè: ïîñòîÿííûå (àáñîëþòíûå) è âðåìåííûå (îòíîñèòåëüíûå.

Ïîñòîÿííûå ïðîòèâîïîêàçàíèÿ

Ïîñòîÿííûå ïðîòèâîïîêàçàíèÿ âñòðå÷àþòñÿ äîñòàòî÷íî ðåäêî è èõ ÷àñòîòà íå ïðåâûøàåò 1% îò îáùåãî ÷èñëà äåòåé, ê íèì îòíîñÿòñÿ:

Âàêöèíû	Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ
Âñå âàêöèíû	Ñèëüíàÿ ðåàêöèÿ èëè îñëîæíåíèå íà ïðåäûäóùóþ äîçó( òåìïåðàòóðà âûøå 40 ãðàäóñîâ, â ìåñòå ââåäåíèÿ âàêöèíû – îòåê, ãèïåðåìèÿ > 8 ñì â äèàìåòðå).
Âñå æèâûå âàêöèíû	Èììóíîäåôèöèòíîå ñîñòîÿíèå (ïåðâè÷íîå), èììóíîñóïðåññèÿ, çëîêà÷åñòâåííûå íîâîîáðàçîâàíèÿ, áåðåìåííîñòü
ÁÖÆ-âàêöèíà (âàêöèíà ïðîòèâ òóáåðêóëåçà)	Ìàññà òåëà ðåáåíêà ìåíåå 2000 ãðàììîâ, êåëîèäíûé ðóáåö ïîñëå ââåäåíèÿ ïðåäûäóùåé äîçû
ÀÊÄÑ (âàêöèíà ïðîòèâ êîêëþøà, äèôòåðèè, ñòîëáíÿêà)	Ïðîãðåññèðóþùåå çàáîëåâàíèå íåðâíîé ñèñòåìû, àôåáðèëüíûå ñóäîðîãè â àíìíåçå (âìåñòî ÀÊÄÑ â ýòîì ñëó÷àå ââîäÿò ÀÄÑ)
ÀÄÑ (äèôòåðèéíî-ñòîëáíÿ÷íûé àíàòîêñèí), ÀÄÑ-Ì(äèôòåðèéíî-ñòîëáíÿ÷íûé àíàòîêñèí ñ óìåíüøåííûì ñîäåðæàíèåì àíòèãåíîâ)	Àáñîëþòíûõ ïðîòèâîïîêàçàíèé íåò
Æèâûå âàêöèíû ïðîòèâ êîðè, êðàñíóõè, ïàðîòèòà	Òÿæåëàÿ ðåàêöèÿ íà àìèíîãëèêîçèäû, àíàôèëàêòè÷åñêèå ðåàêöèè íà êóðèíûé áåëîê
Âàêöèíû ïðîòèâ ãåïàòèòà Â	Ïîâûøåííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê äðîææàì
Âàêöèíû ïðîòèâ ãðèïïà	Ïîâûøåííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê êóðèíîìó áåëêó

ÑÎÂÅÒÛ ÒÅÌ, ÊÒÎ ÍÅ ÄÅËÀÅÒ ÏÐÈÂÈÂÊÈ

Ëþäè îòêàçûâàþòñÿ îò ïðîâåäåíèÿ ïðèâèâîê ïî ðàçíûì ïðè÷èíàì. Êîìó-òî îíè ïðîòèâîïîêàçàíû, êòî-òî äóìàåò, ÷òî îíè åìó ïðîòèâîïîêàçàíû, êòî-òî îòêàçûâàåòñÿ ïî ïðèíöèïèàëüíûì ñîîáðàæåíèÿì, à êòî-òî ñ÷èòàåò, ÷òî ïðèâèâêè – ýòî ãîðàçäî áîëüøåå

Ìîæíî ëè îòêàçàòüñÿ îò ïðîâåäåíèÿ ïðèâèâîê?

Â ñîîòâåòñòâèè ñî ñòàòüåé 5 Ôåäåðàëüíîãî çàêîíà îò 17 ñåíòÿáðÿ 1998 ã. N 157-ÔÇ “Îá èììóíîïðîôèëàêòèêå èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé, “ãðàæäàíå ïðè îñóùåñòâëåíèè èììóíîïðîôèëàêòèêè èìåþò ïðàâî íà îòêàç îò ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ïðèâèâîê.”. Ïðè ýòîì (â ñîîòâåòñòâèè ñ òîé æå ñòàòüåé), “ïðè îñóùåñòâëåíèè èììóíîïðîôèëàêòèêè ãðàæäàíå îáÿçàíû â ïèñüìåííîé ôîðìå ïîäòâåðæäàòü îòêàç îò ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ïðèâèâîê.”, òî åñòü íàïèñàòü ïèñüìåííûé îòêàç. Ëèöà, êîòîðûå âûïîëíÿþò ðàáîòû, ñâÿçàííûå ñ âûñîêèì ðèñêîì çàáîëåâàíèÿ èíôåêöèîííûìè áîëåçíÿìè, îáÿçàíû èìåòü ñîîòâåòñòâóþùèå ïðèâèâêè.

×òî âëå÷åò çà ñîáîé îòêàç îò ïðèâèâîê?

– Âàø ðåáåíîê (èëè Âû ñàìè) ìîæåò çàáîëåòü òåìè áîëåçíÿìè, îò êîòîðûõ ìîæíî ñäåëàòü ïðèâèâêè;
– Çàáîëåâ, âàø ðåáåíîê ìîæåò çàðàçèòü îêðóæàþùèõ (â òîì ÷èñëå è ÷ëåíîâ ñåìüè);

Àäìèíèñòðàòèâíûå ïîñëåäñòâèÿ:

Ïðè êàðàíòèíå è ýïèäåìèè (èëè óãðîçå ýïèäåìèè) Âàì ìîãóò âðåìåííî îòêàçàòü â ïðèåìå â ó÷åáíîå èëè îçäîðîâèòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå (ïîêà íå ïðîéäåò ðèñê çàðàæåíèÿ).
Âàì ìîãóò çàïðåòèòü âúåçä â ñòðàíû, ïðåáûâàíèå â êîòîðûõ â ñîîòâåòñòâèè ñ ìåæäóíàðîäíûìè ìåäèêî-ñàíèòàðíûìè ïðàâèëàìè ëèáî ìåæäóíàðîäíûìè äîãîâîðàìè Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè òðåáóåò êîíêðåòíûõ ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ïðèâèâîê;
Âàì ìîãóò îòêàçàòü â ïðèåìå íà ðàáîòó èëè îòñòðàíèòü îò ðàáîòû, âûïîëíåíèå êîòîðîé ñâÿçàíî ñ âûñîêèì ðèñêîì çàáîëåâàíèÿ èíôåêöèîííûìè áîëåçíÿìè.

Читайте также: Кори севьер война богов

Êîãäà î ïðèâèâêàõ âñå-òàêè ñòîèò ïîäóìàòü

1. Åñëè ó Âàøåãî ðåáåíêà áûë êîíòàêò ñ çàáîëåâøèì, à Âû íå õîòèòå, ÷òîáû îí çàáîëåë. Òîãäà Âàì ïîòðåáóåòñÿ ýêñòðåííàÿ ïðîôèëàêòèêà (ââåäåíèå âàêöèíû èëè èììóíîãëîáóëèíà).

2. Åñëè â Âàøåì ðåãèîíå îáúÿâëåíà ýïèäåìèÿ îïàñíîãî çàáîëåâàíèÿ (íàïðèìåð, äèôòåðèè).

3. Åñëè Âû ñîáèðàåòåñü ïîñåòèòü ìåñòà, ãäå êàêîå-ëèáî çàáîëåâàíèå îñîáåííî ðàñïðîñòðàíåíî (íàïðèìåð, êëåùåâîé ýíöåôàëèò, ìåíèíãîêîêêîâûé ìåíèíãèò, æåëòàÿ ëèõîðàäêà, ãåïàòèò À â íåêîòîðûõ ðåãèîíàõ).

4. Åñëè â ñåìüå åñòü âçðîñëûå ëèöà, êîòîðûå íå áîëåëè òàêèìè çàáîëåâàíèÿìè, êàê êîðü, ïàðîòèò, êðàñíóõà. Ó âçðîñëûõ ýòè áîëåçíè ïðîòåêàþò ãîðàçäî òÿæåëåå, ÷åì ó ðåáåíêà, à íå ïðèâèòûé ðåáåíîê ñ áîëüøîé äîëåé âåðîÿòíîñòè ìîæåò ïðèíåñòè çàáîëåâàíèå èç äåòñêîãî ñàäà èëè øêîëû.

5. Åñëè êòî-ëèáî èç ÷ëåíîâ ñåìüè ïëàíèðóåò áåðåìåííîñòü, à ðåáåíîê íå ïðèâèò ïðîòèâ êðàñíóõè. Òîãäà ïðèâèâêó æåëàòåëüíî ñäåëàòü æåíùèíå, ïëàíèðóþùåé áåðåìåííîñòü. Îñîáåííî ýòî àêòóàëüíî, åñëè ðåáåíîê ñàäîâñêîãî èëè øêîëüíîãî âîçðàñòà (òî åñòü ìîæåò ëåãêî çàðàçèòüñÿ êðàñíóõîé îò äðóãèõ äåòåé).

6. Åñëè â ñåìüå åñòü áîëüíûå îíêîëîãè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè, à òàêæå ëèöà, ñòðàäàþùèå èììóíîäåôèöèòîì. Çàáîëåâàíèå, êîòîðîå Âàø ðåáåíîê, âîçìîæíî, ïåðåíåñåò ëåãêî, ìîæåò âûçâàòü î÷åíü òÿæåëûå ïîñëåäñòâèÿ (âïëîòü äî ëåòàëüíîãî èñõîäà) ó áîëüíîãî ÷ëåíà ñåìüè. Åñëè æå ðåáåíîê áóäåò ïðèâèò îò òàêèõ øèðîêî ðàñïðîñòðàíåííûõ çàáîëåâàíèé, êàê êîðü, ïàðîòèò, êðàñíóõà, ãðèïï, òî òåì ñàìûì îí çàùèòèò áîëüíîãî è îñëàáëåííîãî ÷åëîâåêà.

7. Â ñëó÷àå òðàâìû (îñîáåííî çàãðÿçíåííîé) – íåîáõîäèìà ñðî÷íàÿ ýêñòðåííàÿ ïðîôèëàêòèêà ïðîòèâ ñòîëáíÿêà. Îáÿçàòåëüíî ñîîáùèòå âðà÷ó, ÷òî Âû èëè Âàø ðåáåíîê íå ïðèâèò ïðîòèâ ñòîëáíÿêà.

8. Ïðè óêóñå èëè îñëþíåíèè æèâîòíûì, ó êîòîðîãî ïîäîçðåâàåòñÿ áåøåíñòâî – ïðèâèâêè ïðîòèâ áåøåíñòâà äåëàþòñÿ ïî æèçíåííûì ïîêàçàíèÿì.

Íåîáõîäèìî ëè ïðèâèâàòüñÿ âçðîñëûì?

Òàê ñëîæèëîñü, ÷òî ñëîâî “ïðèâèâêà” àññîöèèðóåòñÿ ñ ðåáåíêîì. Îäíàêî âàêöèíàöèÿ âçðîñëûõ íå ìåíåå âàæíà, ÷åì âàêöèíàöèÿ äåòåé. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ â Íàöèîíàëüíûé êàëåíäàðü ïðèâèâîê âêëþ÷åíà âàêöèíàöèÿ âçðîñëûõ ïðîòèè äèôòåðèè, ãðèïïà (ëèö ñòàðøå 60 ëåò, ìåäèêîâ, ïåäàãîãîâ è ò.ä.), êîðè (äî 35 ëåò), êðàñíóõè (æåíùèí 18-25 ëåò), ãåïàòèòà Â (äî 55 ëåò).

Êîðü, ïàðîòèò, êðàñíóõà

Âàêöèíàöèÿ ïðîòèâ ýòèõ èíôåêöèé ðåêîìåíäóåòñÿ âñåì âçðîñëûì, êîòîðûå íå áîëåëè èëè íå áûëè âàêöèíèðîâàíû.

Âñå íåèììóííûå (òî åñòü íå áîëåâøèå è íå ïðèâèòûå) æåíùèíû äåòîðîäíîãî âîçðàñòà äîëæíû áûòü ïðèâèòû ïðîòèâ êðàñíóõè. Îñîáåííî ýòî êàñàåòñÿ ëèö ãðóïï ðèñêà (ðàáîòíèêîâ äåòñêèõ äîøêîëüíûõ ó÷ðåæäåíèé è øêîë, èíôåêöèîííûõ îòäåëåíèé áîëüíèö è ðîääîìîâ, ñòóäåíòîâ-ìåäèêîâ, âðà÷åé).

Ïðè ïåðâîì ñëó÷àå êîðè â îðãàíèçîâàííîì êîëëåêòèâå ñëåäóåò ñðî÷íî (â òå÷åíèå 3-õ ñóòîê) ïðèâèòü êîðåâîé âàêöèíîé âñåõ êîíòàêòíûõ áåç îãðàíè÷åíèÿ âîçðàñòà, íå áîëåâøèõ êîðüþ è íå âàêöèíèðîâàííûõ ïðîòèâ íåå.

Ïðè ðåãèñòðàöèè çàáîëåâàíèÿ ïàðîòèòîì ðàíåå íå ïðèâèòûå è íå áîëåâøèå ïàðîòèòîì âçðîñëûå ìóæ÷èíû äî 35 ëåò ïîäëåæàò ïðèâèâêå â òå÷åíèå 7 äíåé ïîñëå êîíòàêòà ñ çàáîëåâøèì.

Âàêöèíàöèþ ïðîòèâ êîðè, ïàðîòèòà, êðàñíóõè ïðîâîäÿò áåç ïðåäâàðèòåëüíîãî ñåðîëîãè÷åñêîãî êîíòðîëÿ (àíàëèçà êðîâè íà àíòèòåëà), òàê êàê íàëè÷èå ïîñòèíôåêöèîííîãî èììóíèòåòà íè â êîåé ìåðå íå óñèëèâàåò ðåàêöèþ íà âàêöèíàöèþ.

Æåíùèíû, ïîäëåæàùèå ïðèâèâêàì íå äîëæíû áûòü áåðåìåííûìè.

Ãåïàòèò À

Âàêöèíàöèÿ ïðîòèâ ãåïàòèòà À ðåêîìåíäóåòñÿ ñëåäóþùèì ëèöàì:

o Ëèöà, ïóòåøåñòâóþùèå â ðåãèîíû, ãäå âûñîê ðèñê çàðàæåíèÿ ãåïàòèòîì À
o Ëèöà ñ õðîíè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè ïå÷åíè;
o Èèíôèöèðîâàííûå âèðóñîì ãåïàòèòà Ñ;
o Íàðêîìàíû;
o Ãîìîñåêñóàëèñòû,
o Ëèöà ñ íàðóøåíèåì êîàãóëèðóþùåãî ôàêòîðà,
o Ëèöà ðàáîòàþùèå ñ âèðóñîì ãåïàòèòà À â ëàáîðàòîðèÿõ,
o Ðàáîòíèêàì ïèùåâîé ïðîìûøëåííîñòè

Ãåïàòèò Â

Ïðèâèâêè ïðîòèâ ãåïàòèòà Â ðåêîìåíäóþòñÿ âçðîñëûì áåç îãðàíè÷åíèÿ âîçðàñòà, à îñîáåííî ñëåäóþùèì êàòåãîðèÿì íàñåëåíèÿ:

Ëèöà ãðóïï ðèñêà:

o èìåþùèå áûòîâûå èëè ïîëîâûå êîíòàêòû ñ èíôèöèðîâàííûìè ãåïàòèòîì Â;

o íàðêîìàíû

o ãåòåðîñåêñóàëû, èìåþùèå áîëåå 1 ïàðòíåðà çà 6 ìåñÿöåâ;

o ãîìîñåêñóàëû;

o ëèöà ñ íåäàâíî äèàãíîñòèðîâàííûìè âåíåðè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè;

o ïàöèåíòû íà ãåìîäèàëèçå è ñ îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ;

o ïàöèåíòû, ïîëó÷àþùèå ÷àñòûå ïåðåëèâàíèÿ êðîâè;

o ðåöèïèåíòû ïðåïàðàòîâ êðîâè

o ëèöà, ðàáîòàþùèå ñ êðîâüþ

o ìåäèöèíñêèå ðàáîòíèêè

o Ïîäðîñòêè

o Ëèöà, èíôèöèðîâàííûå ãåïàòèòîì Ñ

Äèôòåðèÿ è ñòîëáíÿê

Âàêöèíàöèÿ ïðîòèâ äèôòåðèè è ñòîëáíÿêà âçðîñëûõ âêëþ÷åíà â êàëåíäàðü ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ïðèâèâîê ïðàêòè÷åñêè âñåõ ñòðàí, â òîì ÷èñëå è Ðîññèè.

Èññëåäîâàíèÿìè ïîñëåäíèõ ëåò óñòàíîâëåíî, ÷òî íà èììóíèòåò ïðîòèâ äèôòåðèè ó âçðîñëûõ ïðÿìî âëèÿþò ñëåäóþùèå ôàêòîðû:

– âðåìÿ, ïðîøåäøåå ïîñëå ïîñëåäíåé âàêöèíàöèè (÷åì îíî áîëüøå, òåì íèæå óðîâåíü àíòèòåë);
– ôàêò çàêîí÷åííîé ïåðâè÷íîé âàêöèíàöèè (3-õ êðàòíûé) â ïåðâûå 3 ãîäà æèçíè
– ïîë: óñòàíîâëåíî, ÷òî ó æåíùèí çàùèòà îêàçûâàåòñÿ âñåãäà íèæå, ÷åì ó ìóæ÷èí.
– ïðîòèâîäèôòåðèéíûé èììóíèòåò ó ëèö, çëîóïîòðåáëÿþùèõ àëêîãîëåì, íàõîäÿùèõñÿ íà ãåìîäèàëèçå, ïîñëå àëëîòðàíñïëàíòàöèè ïî÷êè îêàçûâàåòñÿ ñíèæåííûì.

Íèæå ïðèâåäåíû ðåêîìåíäàöèè ïî ðåæèìó ïðîâåäåíèÿ ïðèâèâîê â çàâèñèìîñòè îò îáñòîÿòåëüñòâ:

Ëèöà. ïîëíîöåííî ïðèâèòûå â äåòñòâå, äîëæíû ïðèâèâàòüñÿ ïðîòèâ äèôòåðèè è ñòîëáíÿêà îñëàáëåííîé âàêöèíîé êàæäûå 10 ëåò áåç îãðàíè÷åíèÿ âîçðàñòà;
Ëèöà, ó êîòîðûõ âîçíèê ïåðåðûâ â ãðàôèêå ðåâàêöèíàöèé (áîëåå 10 ëåò) ïðèâèâàþòñÿ äâóêðàòíî ñ èíåòðâàëîì 30-45 äíåé. Åñëè îíè çà ýòî âðåìÿ ïîëó÷àëè ñòîëáíÿ÷íûé àíàòîêñèí, îäíà èç ïðèâèâîê ìîæåò áûòü ñäåëàíà òîëüêî âàêöèíîé ïðîòèâ äèôòåðèè. Äàëåå ðåâàêöèíàöèÿ ïðîâîäèòñÿ êàæäûå 10 ëåò;
Ëèöà. íå ïðèâèòûå â ïðîøëîì âîîáùå, ïîëó÷àþò 3 äîçû âàêöèíû (âòîðàÿ ÷åðåç 30-45 äíåé ïîñëå ïåðâîé, òðåòüÿ – 6-12 ìåñ. ïîñëå âòîðîé). Äàëåå ðåâàêöèíàöèþ ïðîâîäÿò êàæäûå 10 ëåò. Åñëè ìåíåå 8 ëåò íàçàä ïðîâîäèëàñü âàêöèíàöèÿ ñòîëáíÿ÷íûì àíàòîêñèíîì, òî ïðîâîäèòñÿ âàêöèíàöèÿ òîëüêî âàêöèíîé ïðîòèâ äèôòåðèè.
Ïðè íåèçâåñòíîì ïðèâèâî÷íûì àíàìíåçå ïðîâîäÿò îäíîêðàòíóþ (â âîçðàñòå äî 35 ëåò) èëè äâóêðàòíóþ (ñòàðøèå âîçðàñòà) âàêöèíàöèþ. äëÿ ïîñëåäíåé âîçðàñòíîé ãðóïïû ðåêîìåíäóåòñÿ îïðåäåëåíèå òèòðà àíòèòåë ñïóñòÿ 2 ìåñÿöà ïîñëå âòîðîé ïðèâèâêè. Ðåâàêöèíàöèè ïðîâîäÿò êàæäûå 10 ëåò.

Ýêñòðåííàÿ ïðîôèëàêòèêà ñòîëáíÿêà (ïðè òðàâìå): åñëè ðàíà ÷èñòàÿ, òî âàêöèíàöèÿ íåîáõîäèìà òîëüêî â ñëó÷àå, åñëè ïîñëå ïîñëåäíåé âàêöèíàöèè ïðîøëî áîëåå 10 ëåò; â ñëó÷àå çàãðÿçíåííîé ðàíû âàêöèíàöèÿ íåîáõîäèìà, åñëè ñ ìîìåíòà åñëè ñ ìîìåíòà ïðåäûäóùåé âàêöèíàöèè ïðîøëî áîëåå 5 ëåò.

Èñòî÷íèêè:
– Èììóíîïðîôèëàêòèêà-2003 ïîä ðåä. Â.Ê.Òàòî÷åíêî è Í.À.Îçåðåöêîâñêîãî. Ìîñêâà 2003
– Áàêòåðèéíûå, ñûâîðîòî÷íûå è âèðóñíûå ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðåïàðàòû. Àëëåðãåíû. Äåçèíôåêöèîííî-ñòåðèëèçàöèîííûå ðåæèìû ïîëèêëèíèê. Ñïðàâî÷íèê ïðàêòè÷åñêîãî âðà÷à. Ïîä ðåä. Í.À.Îçåðåöêîâñêîãî, Ã.È.Îñòàíèíà. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã 1998.

– Ì.Ï.Êîñòèíîâ «Âàêöèíàöèÿ äåòåé ñ íàðóøåííûìè ñîñòîÿíèÿìè çäîðîâüÿ», Ìîñêâà, 2000

– Í.Â.Ìåäóíèöûí. Âàêöèíîëîãèÿ. Ìîñêâà 1999

– Ð.ß. Ìåøêîâà. Èììóíîïðîôèëàêòèêà. ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé. Ñìîëåíñê 1999
-Áþëëåòåíü “Âàêöèíîïðîôèëàêòèêà”

– âåá-ñàéòû «Ïðèâèâêè», «100 âîïðîñîâ äîêòîðó» , «Ïåäèàòð»

Источник