План ликвидации по кори

Стратегия ВОЗ по глобальной ликвидации кори

Т.А. Бектимиров
ГИСК им. Л.А. Тарасевича

Коревая инфекция является классическим примером болезни, при которой теоретическая обоснованность возможности ее ликвидации не вызывает сомнения. В основе этого положения лежит факт возникновения стойкого иммунитета после переболевания, единый во всем мире антигенный вариант вируса кори, типичная клиническая картина, отсутствие вирусоносительства и других резервуаров в природе кроме человека.

С учетом всех этих особенностей коревой инфекции и наличия безопасной и эффективной вакцины Всемирная Ассамблея здравоохранения в 1989 г. и Совещание Глав Государств по детскому здравоохранению в 1990 г. поставили задачу снижения заболевания и смертности соответственно на 90% и 95%, по сравнению с довакцинальным периодом [2]. По данным ВОЗ, в довакцинальный период ежегодно в мире заболевало корью от 135 до 140 млн. и умирало от 5 до 7 млн. детей.

Вакцинация ежегодно в мире предупреждает около 80 млн. случаев заболеваний и свыше 5 млн. случаев смерти. Вместе с тем, поскольку охват прививками не является высоким повсеместно, в настоящее время ежегодно регистрируется до 30 млн. случаев заболевания, и умирает от кори от 800 тыс. до 1 млн. детей (98% смертельных исходов регистрируются в развивающихся странах и более половины приходится на Африку). Поэтому Расширенная Программа Иммунизации ВОЗ поставила задачу по охвату прививками не менее 90% детей к одному году в каждой стране, области, населенном пункте и снижение смертности до 1%.

Консультативная группа ВОЗ в 1996 г. пришла к заключению, что возможна не только элиминация кори в отдельно взятых странах и регионах, но и ее ликвидация. Ликвидация подразумевает глобальное прекращение циркуляции вируса кори, то есть ликвидацию его резервуара, которая повлечет за собой прекращение вакцинации. Элиминация – это прекращение циркуляции вируса на значительной географической территории, такой как целая страна или регион, охватывающий несколько стран. При этом при элиминации вакцинация продолжается, поскольку постоянно существует угроза заноса (импорта) инфекции. Элиминация не означает полного отсутствия заболеваний корью. В целом глобальная ликвидация кори будет представлять сумму результатов программ элиминации во всех странах [1,3].

В последнее десятилетие корь элиминирована во многих странах Америки, ряде Европейских (Скандинавские страны, Великобритания и др.) и Восточно-Средиземноморских стран. Вместе с тем страны Африки и Азии продолжают оставаться странами эпидемического распространения кори с высокой летальностью.

Исходя из различий в эпидемиологии кори в развитых и развивающихся странах, ВОЗ рекомендовала вакцинировать против кори детей в возрасте 12-15 мес. в странах с высокой заболеваемостью.

Ранее стратегия борьбы ВОЗ с корью включала проведение одной прививки при высоком охвате (не менее 90%). К настоящему времени определено, что одна прививка против кори недостаточна для достижения и поддержания элиминации и ликвидации кори. Необходимость ревакцинации обусловлена тем, что при прививках в 9-месячном возрасте уровень сероконверсий составляет всего 85%, оставляя значительную часть детей (15%) незащищенными от кори. Когда число восприимчивых лиц достигает критического уровня, возникают вспышки кори, главным образом среди детей старших возрастных групп.

Вторая прививка предназначена для индукции иммунитета у тех детей, которые не развили невосприимчивости после первой и, естественно, тех детей, которые ранее не были привиты. К тому же установлено, что ревакцинация дает высокий уровень сероконверсий (>90%) у детей, которые не давали иммунного ответа на первую прививку.

Очевидно, что в странах с хорошо развитой системой вакцинопрофилактики, обеспечивающей высокий уровень охвата прививками при плановой иммунизации, двухдозовая схема иммунизации (вакцинация и ревакцинация) позволяет обеспечить элиминацию кори на национальном уровне.

Что касается необходимого уровня охвата прививками, то математическое моделирование показало, что, например, в США корь может быть элиминирована при условии, что 94% населения невосприимчиво к кори. Если учесть, что только 95% привитых приобретают защиту от кори, то охват прививками должен достигать 97-98% при однократной вакцинации (двукратная вакцинация облегчает задачу элиминации и ликвидации кори).

ВОЗ считает, что элиминацию кори в развивающихся странах будет осуществить труднее, чем в развитых странах, прежде всего, в связи с высокой рождаемостью и слабо развитой системой здравоохранения. Поэтому для развивающихся стран ВОЗ рекомендует иную стратегию, которая оправдала себя в странах Латинской Америки. Хотя плановая иммунизация с высоким охватом прививками является основой эффективной профилактики кори, ВОЗ для ускорения элиминации кори в странах, неспособных обеспечить высокий охват в плановом порядке, особую роль отводит кампаниям массовой иммунизации, которые уже показали свою эффективность во многих странах. В частности, элиминация кори включает 3 этапа: 1) кампания поголовной иммунизации детей от 1 до 14 лет; 2) плановая иммунизация не менее 90% детей в возрасте 9-15 мес.; 3) последующие кампании массовой иммунизации всех детей в возрасте 1-4 лет, повторяющиеся каждые 3-5 лет для охвата детей, не привитых в календарные сроки и не давших иммунного ответа на плановую прививку.

При этом ВОЗ для стран, поставивших также задачу вакцинации против краснухи, рекомендует использовать в кампаниях массовой иммунизации комбинированные ди- или тривакцины (корь-краснуха, корь-паротит-краснуха).

Кампании массовой иммунизации должны включать большие популяции населения (всю страну или большой регион) и охватывать более 90% восприимчивых контингентов. Африканский опыт показал, что массовые прививки только городского населения не оказывают существенного влияния на распространение кори.

Определение возрастных групп, подлежащих вакцинации во время массовых кампаний, зависит от восприимчивости контингентов, определяемых на основании ранее проведенных кампаний, возрастной заболеваемости и серологических исследований.

Основываясь на такой стратегии эндогенная корь практически элиминирована на американском континенте. Как и следовало ожидать, в отдельных странах возникают эпидемические вспышки, связанные с заносом инфекции из других регионов. Однако эти вспышки имели весьма ограниченное распространение и затухали весьма быстро.

После элиминации кори наблюдается два основных типа вспышек: вспышки среди дошкольников, при которых большой процент заболевших (обычно от 50 до 70%) отмечается среди детей младше 5 лет, большинство из которых не были привиты; вспышки среди школьников, которые регистрируются в популяциях с высоким охватом прививками. Во многих школьных вспышках более 95% случаев заболевания корью наблюдались у детей, в анамнезе которых вакцинация была в возрасте 1 года и вскоре после первого дня рождения. Поэтому была рекомендована ревакцинация перед поступлением в школу для предупреждения эпидемических вспышек в школах. Следует в связи с этим отметить, что увеличение возраста прививаемых с 9 до 12 мес. ведет к повышению эффективности вакцинации. Именно поэтому члены Панамериканской санитарной конференции в 1994 г. рекомендовали странам – членам Панамериканской Организации Здравоохранения (РАНО) проводить плановую иммунизацию не с 9 мес., а с 12 мес. При этом было принято во внимание, что риск заражения корью в возрасте 9 и 12 мес. после кампаний массовой иммунизации с охватом не менее 90% ничтожно мал [4, 5].

Важнейшим компонентом элиминации и ликвидации кори ВОЗ считает эпидемиологический надзор, который должен быть обеспечен уже на ранней стадии программы элиминации. Наиболее важной функцией эпиднадзора является оценка адекватности и эффективности принятой в стране стратегии элиминации и выявление циркуляции вируса кори в популяции. На последней стадии элиминации главной функцией эпиднадзора становится выявление каждого случая кори.

ВОЗ установила следующие индикаторы эпиднадзора:

• еженедельное извещение о наличии или отсутствии случаев кори каждым муниципалитетом
• полнота расследования подозрительных случаев в пределах 48 часов;
• удельный вес адекватно обследованных случаев;
• удельный вес случаев со взятыми пробами для лабораторного исследования и случаев, при которых лабораторное исследование проведено в первые 4 дня.

ВОЗ полагает, что при наличии специально обученных медицинских работников вполне достаточна пассивная система сбора информации о случаях кори. Система извещения должна исходить из следующей классификации случаев кори: а) подозрительный случай – острое заболевание, при котором имеется один или несколько типичных клинических признаков кори; б) вероятный случай – острое заболевание, при котором имеются клинические признаки, отвечающие стандартному определению случая кори и эпидемиологическая связь с другим подозрительным или подтвержденным случаем кори; в) подтвержденным считают случай кори, классифицированный первоначально как подозрительный или вероятный, после лабораторной верификации диагноза. Лабораторно подтвержденный случай необязательно должен отвечать клиническому определению случая в связи с возможностью возникновения атипичных или стертых форм инфекции.

При невозможности проведения лабораторного исследования вероятный случай автоматически классифицируется как подтвержденный.

Окончательный диагноз кори устанавливается при наличии лабораторного подтверждения диагноза и/или эпидемической связи с другим подтвержденным случаем кори.

По мере снижения заболеваемости корью все большую роль в идентификации вирусных изолятов и определении, являются ли выявленные случаи кори эндогенными или импортированными, играет лабораторная диагностика. ВОЗ считает, что методы молекулярной эпидемиологии должны стать стандартным инструментом в слежении за циркуляцией вируса в глобальном масштабе. Эта информация будет весьма необходимой по мере того, как страны добьются прекращения циркуляции эндогенного вируса. Как показывает опыт генетического типирования вирусов кори, выделенных после 1993 г. в США и других странах Америки, они, как правило, имели европейское и азиатское происхождение, отличаясь от штаммов, ранее циркулировавших на американском континенте.

Следует добавить, что до настоящего времени было идентифицировано 7 различных групп штаммов вирусов. Используемые в настоящее время вакцины эффективны против всех этих групп.

Другой важной функцией лабораторий является оценка состояния иммунитета населения к кори. Хотя уровень охвата прививками может служить косвенным показателем иммунитета в коллективе, он не дает ответа на вопрос, имеются ли среди привитых лица, не ответившие на прививку развитием иммунитета. Серологическое обследование населения позволяет объективно оценить степень защищенности населения от кори.

Обязательным условием элиминации кори является лабораторное подтверждение диагноза кори при всех спорадических случаях и, по меньшей мере, одного случая в эпидемической цепочке. В дополнение к пробам сыворотки крови и слюны, для лабораторного подтверждения также необходимо собрать от больного материал для выделения вируса. Вирус обычно выделяется, если материал собирают в первые 7 дней после появления сыпи. Для выделения вируса можно брать мочу, а также назофарингеальные мазки или кровь.

После элиминации в стране эндогенной кори необходимо уделять особое внимание импортируемым случаям кори. При этом занос заболевания может происходить даже из тех стран, в которых корь элиминирована. Кроме того, не всегда удается установить источник инфицирования. Поэтому ВОЗ рекомендует в этих условиях классифицировать случаи кори следующим образом: эндогенный (источник неизвестен); импортированный (источник известен); импортированный (источник неизвестен).

ВОЗ полагает, что проблема ликвидации кори является не технической проблемой, а политической и финансовой. Во многих странах, и особенно развитых, корь считается легким заболеванием. Этот подход может помешать ликвидации кори, поскольку в вышеупомянутых странах не будут прилагаться надлежащие усилия для элиминации кори.

© Т.А. Бектимиров, 2002