Оперативное лечение язвенный колит
Оперативные вмешательства при язвенном колите необходимы лишь 10% пациентов. Хирургический метод может быть радикальным В лечении язвенного колита, однако калечащий характер удаления толстой кишки, а также успехи консервативной терапии заставляют прибегать к операции по строгим показаниям, разделённым на три основные группы: неэффективность консервативной терапии, осложнения язвенного колита, рак на фоне язвенного колита.
Неэффективность консервативной терапии
У части больных прогрессирование воспалительных изменений не удаётся предотвратить медикаментозными средствами, в том числе гормональными (гормонорезистентная форма). Временным критерием ожидания эффекта консервативной терапии являются 2—3 нед после начала адекватной гормональной терапии. Выраженная интоксикация и кровопотеря приводят к истощению больного, глубоким метаболическим нарушениям, анемии, несут опасность развития септических осложнений. В этом случае принимают решение о необходимости операции.
Гормональная зависимость, т.е. стабилизация состояния больного только на высоких дозах стероидов и возникновение рецидива заболевания при снижении их, влечёт развитие тяжёлых побочных проявлений. Это обстоятельство также диктует необходимость операции, которая позволяет отменить глюкокортикоиды.
Осложнения язвенного колита
Кровотечение. Потеря крови через прямую кишку при язвенном колите обычно не бывает угрожающей. Однако в некоторых случаях кровопотеря принимает жизнеопасный характер и вынуждает принимать решение об операции, не дожидаясь эффекта от проводимой консервативной терапии. В этом случае важно объективно оценить количество крови, выделяемой больным с фекалиями, так как визуальная оценка не только самого пациента, но и врача обычно бывает неадекватна. Наиболее точным методом определения кровопотери является радиоизотопное исследование, которое с помощью метки эритроцитов больного изотопами хрома или технеция позволяет ежедневно оценивать количество эритроцитов в каловых массах. При кровопотере 100 мл в сутки и более показана срочная операция.
Токсическая дилатация толстой кишки возникает в результате прекращения перистальтических сокращений кишечной стенки, что приводит к накоплению в просвете кишечного содержимого и расширению ободочной кишки до критического диаметра (11 — 15 см). Грозным симптомом развития дилатации является внезапное урежение стула на фоне диареи, вздутие живота, а также болевой синдром и нарастание интоксикации. Простым, но информативным диагностическим приёмом является динамическая обзорная рентгенография органов брюшной полости, при которой отмечают увеличение пневматоза ободочной кишки, расширение её до II (9-11 см) и III (11 —15 см) степеней. При обнаружении I степени дилатации (6—9 см) проводят попытку эндоскопической декомпрессии (эвакуация содержимого кишки через колоноскоп). Сохранение 1 степени дилатации, а также её нарастание являются показанием к экстренному оперативному вмешательству.
Перфорация толстой кишки обычно происходит на фоне нарастающей токсической дилатации при отказе от своевременной операции или на фоне некротических изменений стенки кишки при тяжёлом трансмуральном поражении. Важно иметь в виду, что при интенсивной гормональной терапии, введении антибиотиков, спазмолитиков и анальгетиков у пациентов отсутствует классическая картина «острого живота», поэтому своевременный диагноз поставить бывает очень сложно. Вновь помогает рентгенологическое обследование, при котором отмечают появление свободного газа в брюшной полости. Успех операции напрямую зависит от своевременности установления диагноза и длительности перитонита.
Рак на фоне язвенного колита
В популяции больных с язвенным колитом рак толстой кишки встречается достоверно чаще, особенно при длительности заболевания язвенным колитом более 10 лет. Неблагоприятными особенностями подобного поражения являются злокачественные малодифференцированные формы, множественное и быстрое метастазирование, обширность поражения толстой кишки опухолью. При язвенном колите встречается так называемая «тотальная» форма рака толстой кишки, когда внутристеночный рост опухоли при гистологическом исследовании находят во всех отделах, в то время как визуально кишка может оставаться неизменённой. Основной метод вторичной профилактики рака при язвенном колите — ежегодная диспансеризация больных с множественной биопсией слизистой оболочки толстой кишки, даже при отсутствии визуальных изменений.
Выбор хирургического вмешательства
Операцией выбора при хирургическом лечении язвенного колита является субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеостомы и сигмостомы (рис. 1). В этом случае проводят интенсивное лечение сохранённого сегмента толстой кишки в послеоперационном периоде — гормоны в микроклизмах и свечах, месалазин местно, метронидазол, санация кишки антисептическими и вяжущими растворами. Вариантом резекции может быть колэктомия по типу операции Гартмана, если, например, перфорация произошла в дистальном отделе сигмовидной кишки или сигмовидная кишка явилась источником кровотечения.
Рис. 1. Субтотальная резекция ободочной кишки (удаляемая часть кишки заштрихована) с формированием илио- и сигмостомы при язвенном колите.
В отдалённом послеоперационном периоде в сроки от 6 мес до 2—3 лет решают вопрос о втором этапе оперативного лечения. При отсутствии рецидивов язвенного колита в отключённой прямой кишке выполняют формирование илеоректального анастомоза. При развитии стриктуры прямой кишки появляется необходимость в её удалении — брюшно-анальной резекции сохранённых отделов сигмовидной и прямой кишок. Реконструктивный этап в этом случае может заключаться либо в формировании резервуара из тонкой кишки либо в наложении илеоанального анастомоза с превентивной илеостомой. Превентивную илеостому закрывают после заживления анастомоза через 1-6 мес.
Одномоментную колэктомию с брюшно-анальной резекцией прямой кишки применяют при массивном кишечном кровотечении, когда источником кровопотери является прямая кишка.
Среднетяжёлое течение язвенного колита на фоне удовлетворительного состояния больного также может быть поводом для операции, если заболевание принимает гормонозависимую форму. В этом случае возможно выполнение одномоментной операции с реконструктивным этапом: колэктомия с формированием илеоректального анастомоза либо колэктомия и брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием илеорезервуара и наложением илеоанального анастомоза с превентивной илеостомой.
При развитии рака ободочной кишки на фоне язвенного колита также применяют колэктомию, комбинированную с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, а при локализации опухоли в прямой кишке — колэктомию, комбинированную с брюшно-промежностной экстирпацией прямой кишки. Операцию при раке обычно завершают формированием постоянной одноствольной илеостомы.
Послеоперационные осложнения
Тяжёлое исходное состояние большинства больных перед операцией сказывается на течении послеоперационного периода, развитии послеоперационных осложнений (8-10%) и летальности (1,5-2%). Осложнения (эвентрация, несостоятельность швов илеостомы) часто связаны с плохой регенерацией тканей у ослабленных пациентов, наблюдаются также серозный перитонит, экссудативный плеврит как проявления полисерозита, абсцессы брюшной полости, дисфункция илеостомы, пневмония. Особенно важна активная тактика хирурга при осложнениях на фоне отсутствия резистентности у больного.
Прогноз после хирургического лечения
При своевременном выполнении операции, динамическом наблюдении прогноз благоприятен. Необходимы ежегодный контроль в случае сохранения прямой кишки, биопсия и мониторинг малигнизации. Большинство пациентов длительно нетрудоспособны (нуждаются в инвалидности).
Савельев В.С.
Хирургические болезни
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Показания к операции при неспецифическом язвенном колите. Виды операций при язвенном колите.
Среди хирургов есть некоторые разногласия в определении показаний к хирургическому лечению при неспецифическом язвенном колите, но в основном эти показания сводятся к следующим основным пунктам.
1. Острая, скоротечная форма при безуспешности консервативного лечения на протяжении 2—4 недель.
2. Заболевания с подострым, рецидивирующим, прогрессирующим течением при безуспешности консервативного лечения на протяжении 6 месяцев.
3. Хроническая форма заболевания с периодическими обострениями, прогрессирующим течением при наличии необратимых изменений в толстой кишке.
4. Наличие тяжелых, угрожающих жизни осложнений в любой стадии заболевания — перфорация кишки, массивные, нередко повторные кишечные кровотечения, абсцессы в клетчатке около толстой кишки, сужения кишки, малигнизация.
Многочисленные методы и их варианты хирургического лечения неспецифического язвенного колита можно собрать в три основные группы.
Первая группа — паллиативные вмешательства на вегетативной нервной системе. Они столь мало и кратковременно эффективны, что оставлены почти всеми авторами.
Вторая группа — паллиативные вмешательства типа илеостомии или колостомии выше места поражения для выключения из процесса пищеварения той части толстой кишки, которая захвачена патологическим процессом. Операции второй группы производятся обычно как первый этап для дальнейшего радикального хирургического лечения больных.
Третья группа — радикальные операции — удаление части или всей толстой кишки, пораженной заболеванием.
Если обдумать, обсудить и сравнить, что лучше делать для выключения патологического процесса — илеостомию или колостомию, то большинство хирургов на клиническом опыте убедилось, что нужно делать илеостомию.
При наложении колостомии в последующем может оказаться и действительно наблюдается, что проксимально от колостомического отверстия расположенные участки толстой кишки оказываются также пораженными. Колостомия, произведенная с использованием пораженной кишки, будет совершенно неэффективной.
С другой стороны, большинство хирургов, изучающих этот вопрос, убедились, что частичное удаление толстой кишки при видимом благополучии остающейся части толстой кишки также неэффективно. Обычно в оставшейся части толстой кишки вновь появляется или прогрессирует ранее в скрытой форме имевшийся неспецифический язвенный колит. Оперативное лечение должно быть повторено для удаления всей оставшейся части толстой кишки.
Илеостомическое отверстие в гигиеническом отношении менее благоприятно для больного по сравнению с колостомическим отверстием. Из илеостомы постоянно вытекает жидкое содержимое тонкой кишки и нередко раздражает окружающую кожу. Этого не бывает при колостомии, где выходят чаще всего уже сформировавшиеся каловые массы, не раздражающие кожу. Но зато при илеостомии выключается вся толстая кишка. Через колостомическое отверстие можно промывать медикаментозными средствами всю толстую кишку.
Применявшаяся в прежние годы с этой целью аппендикостомия почти не делается в настоящее время.
Очень редко промывание толстой кишки растворами антибиотиков и антисептиков через илео- или колостому дает стойкое улучшение или полное выздоровление. После выздоровления больного илео- или колостомическое отверстие может быть ликвидировано. Но если временное или даже длительное улучшение будет принято за стойкое выздоровление, колостомическое отверстие будет ликвидировано, а окажется, что язвенный процесс в кишке оставался и протекал в скрытом виде, то вспышка заболевания совершенно неизбежна. Все нужно начинать сначала— накладывать снова илео- или колостомическое отверстие и проводить длительное, упорное, консервативное лечение.
Обычно кратковременное улучшение сменяется рецидивами и прогрессирующим течением заболевания. Таким образом, илео- или колостомия как операция с целью окончательного излечения больного совершенно не надежна в качестве самостоятельного оперативного пособия и почти никем в настоящее время не применяется. Но эта операция, чаще илеостомия, применяется как предварительный этап радикального вмешательства—удаления части или всей толстой кишки.
Больные, которым показано радикальное хирургическое лечение по поводу неспецифического язвенного колита, обычно находятся уже в состоянии тяжелой, иногда очень тяжелой интоксикации, с резким нарушением обмена веществ. После наложения илеостомического отверстия состояние их постепенно улучшается. Восстанавливаются сон, аппетит, вес. Исчезают явления гипопротеинемии и авитаминоза. Физическая и психическая устойчивость, реактивность и сопротивляемость организма больного приближаются к норме только через несколько месяцев, иногда через полгода, после чего и можно приступить к радикальному хирургическому лечению.
– Также рекомендуем “Объем операций при неспецифическом язвенном колите. Создание резервуара толстой кишки.”
Оглавление темы “Неспецифический язвенный колит.”:
1. Неспецифический язвенный колит. Причины неспецифического язвенного колита.
2. Клиника язвенного колита. Признаки язвенного колита.
3. Виды язвенного колита. Течение язвенного колита.
4. Лечение неспецифического язвенного колита. Консервативное лечение язвенного колита.
5. Гормональная терапия неспецифического язвенного колита. Питание при язвенном колите.
6. Показания к операции при неспецифическом язвенном колите. Виды операций при язвенном колите.
7. Объем операций при неспецифическом язвенном колите. Создание резервуара толстой кишки.
8. Оставление прямой кишки при неспецифическом язвенном колите. Удаление прямой кишки при язвенном колите.
9. Одномоментная операция при неспецифическом язвенном колите. Этапная операция при язвенном колите.
10. Геморрой. Причины геморроя.
Источник
Что такое неспецифический язвенный колит (НЯК)?
Неспецифический язвенный колит кишечника – это воспалительное заболевание слизистой оболочки ободочной и прямой кишок, для которого характерно образование многочисленных язв. Причины его появления и развития до сих пор до конца не исследованы, но современной науке известно, что осложнением неспецифического язвенного колита может стать рак прямой кишки.
Симптомы неспецифического язвенного колита
К признакам неспецифического язвенного колита (сокращённо НЯК) относятся спастические боли в области живота, диарея. В более тяжёлых случаях присоединяются кишечное кровотечение, повышение температуры. При длительном течении хронического неспецифического язвенного колита может наблюдаться потеря веса.
Медикаментозное лечение неспецифического язвенного колита
При первичном обнаружении НЯК симптомы, как правило, выражены неярко, и врач выбирает консервативную терапию. Назначение приёма различных медикаментозных средств может давать хорошие результаты на протяжении длительного времени. Неспецифический язвенный колит с симптомами, лечение которых не подразумевает хирургического вмешательства, может протекать годами. Цель терапии в данном случае – не допустить ухудшения состояния пациента, предупреждать обострения и удлинить ремиссию.
В каждом конкретном случае как лечить НЯК специалист решает, исходя из клинической картины. Традиционно назначается определённая комбинация противовоспалительных препаратов и антибиотиков в необходимой дозировке. В запущенных или сложных случаях НЯК, обострениях лечение может быть дополнено приёмом гормональных препаратов. Кортикостероиды, такие как преднизолон, должны назначаться курсами, так как постоянный их приём нежелателен. При неспецифическом язвенном колите диета должна быть щадящей, с исключением избыточно острой, солёной, кислой пищи и регулярным питанием.
Если длительная терапия противовоспалительными средствами, к примеру, аминосалицилатами, не приносит ощутимого эффекта, решая, как вылечить НЯК, врач-гастроэнтеролог может назначить иммуномодулирующие препараты. Среди них наиболее распространёнными являются 6-меркаптопурин и азатиоприн.
Консервативная терапия болезни НЯК может проводиться на протяжении многих лет. В периоды обострений и ухудшения состояния дозы принимаемых препаратов увеличиваются. В особенно тяжёлых случаях для быстрейшего эффекта, врач, выбирая, как лечить неспецифический язвенный колит, назначает внутривенное введение гормональных препаратов.
Иногда симптоматически требуется назначение и других лекарственных средств. Обострения неспецифического язвенного колита при беременности, а также лечение НЯК у детей могут потребовать госпитализации. Нахождение в стационаре позволит обеспечить более тщательное наблюдение за состоянием и уход за больными, отслеживать правильность питания при неспецифическом язвенном колите, своевременный и чётко дозированный приём препаратов.
Хирургическое лечение неспецифического язвенного колита
Иногда при неспецифическом язвенном колите операция является единственным возможным способом лечения. К этому методу врач прибегает только тогда, когда консервативная терапия является неэффективной или состояние больного резко ухудшается вследствие обострения.
Колопроктэктомия – удаление толстой, прямой кишки и ануса – операция, позволяющая радикально справиться с заболеванием. Минусом такого вмешательства может являться последующая необходимость на протяжении всей жизни пользоваться калоприемниками. Существует другой вариант, при котором кал выводится не сразу наружу, а во внутренний резервуар, из которого пациент сможет сам опустошать 3-4 раза в день. Здесь нужно учесть, что контейнер может протечь, что потребует ещё одной операции.
В каких случаях необходимо хирургическое вмешательство?
При неспецифическом язвенном колите хирургическое лечение назначается в случаях, когда консервативные методы исчерпали себя, и уже не приносят должного эффекта. При НЯК операция назначается также в случаях, когда высок риск развития рака прямой кишки. Пациенты регулярно проходят обследования, показывающие состояние слизистой кишечника с целью раннего обнаружения неблагоприятных изменений – колоноскопию с биопсией.
Каков спектр возможных оперативных вмешательств?
Спектр оперативных вмешательств при неэффективности медикаментозного лечения и применения диеты при неспецифическом язвенном колите включает несколько типов операций. В нашей клинике вы можете получить высококачественное лечение, какими бы ни были причины НЯК и его следствия в конкретном случае. Врачи выберут наиболее адекватный тип вмешательства для каждого пациента. Одной операции бывает достаточно для полного устранения заболевания.
Иногда врачом рассматривается возможность удаления ободочной кишки с сохранением прямой кишки и ануса. При этом держание стула сохраняется. Недостаток этого метода в сохранении риска развития колита и рака в оставшейся части прямой кишки.
Существуют ли другие хирургические альтернативы?
На сегодняшний день в мировой практике принят способ, при котором создаётся резервуар из тонкой кишки, соединяющийся с анусом. Обычно в этом случае необходимо формирование временной илеостомы с последующим её закрытием через несколько месяцев.
Резервуар, так называемый пауч, функционирует как накопитель, позволяющий снизить частоту дефекаций. Применение такой техники позволяет достичь физиологического держания стула. В случаях осложнений в виде воспаления резервуара, может проводиться терапия антибиотиками, иногда приходится прибегнуть к удалению и созданию постоянной илеостомы.
Какой вариант хирургической операции выбрать?
При выборе врач руководствуется состоянием организма конкретного пациента, его возрастом, условиями и привычным образом жизни. Выбирается наиболее эффективный и наименее травматичный вариант, обеспечивающий излечение и последующие благоприятные условия жизни.
Возможные осложнения при неспецифическом язвенном колите
В сложных случаях неспецифического язвенного колита могут развиваться различные осложнения, вплоть до несущих угрозу жизни больного. К ним относятся разрывы кишки, кровотечения, тяжёлые инфекционные процессы, сопровождающиеся сильным воспалением с высокой температурой и общей интоксикацией организма. Известно, что у больных с НЯК повышен риск рака прямой кишки.
Если противовоспалительная терапия не даёт эффекта, назначается операция. Осложнениями после хирургического вмешательства могут стать возникновение различных инфекций – на фоне общего ослабления организма, прогрессировании болезни в не удалённых участках или вследствие разрыва резервуара.
Запись на операцию неспецифического язвенного колита (НЯК)
Если вы приняли решение о консультации по проведению операции в нашей клинике, запишитесь на первичный прием к врачу по телефону. Вы также можете воспользоваться формой записи на прием, расположенной в правом нижнем углу экрана.
Неспецифический язвенный колит – история одной жизни.
Лечение НЯК в Москве, в нашей клинике производится в соответствии с новейшими стандартами. Мы стараемся проводить операции с сохранением функции естественной дефекации и по возможности с избеганием последующего приёма гормональной и противовоспалительной терапии. Мы имеем отличные результаты при выполнении тотальной колопроктэктомии с формированием резервуара из тонкой кишки и его анастомозирования к анусу.
Наше отделение первым в России накопило значительный опыт проведения различных вариантов операции как открытым, так и лапароскопическим способом. После вмешательства качество жизни наших больных значительно улучшается. Посмотрите интервью с нашей пациенткой, любезно согласившейся рассказать о своём опыте и жизни до и после проведения операции.
Клиники и отделения: Клиника колопроктологии и малоинвазивной хирургии
Источник