Операция на почки удаление камней в астане

В настоящее время терапия мочекаменной болезни (МКБ) остается одной из актуальных проблем современной урологии. Актуальность проблемы связанна с возрастающей частотой МКБ вследствие увеличивающегося воздействия ряда экологических факторов,  ростом обменных заболеваний,  а также увеличением употребления алкоголя [1].

По мимо классических, открытых операций, с развитием медицинских технологий, все чаще проводятся — дистанционная ударно-волновая ли­тотрипсия (ДУВЛ), перкутанная контактная литотрипсия, эндоурологические и лапароскопические методы малоинвазивной хирур­гии [2-5].

За последние 10 лет в связи с широким внедрением в урологическую практику современных технологий удаления камней из почек и мочевых путей существенно изменились тактика  лечения этого заболевания. Наиболее широкое распространение, (до  85% случаев) получило применение дистанционной ударно-волновой литотрипсии (литотрипсия – дробление камней) метода, отличающейся наименьшей травматичностью.

ДУВЛ  заняла ведущее место в лечении камней почек и мочеточника. Этот простой, малотравматичный и экономически выгодный способ лечения камней  является методом выбора наряду с эндоскопическими и открытыми оперативными вмешательствами.  Особенно эффективно применение ДУВЛ  при относительно небольших размерах камней (до 2 см) и сохраненных функциях пораженной почки.  Хорошо налаженная диспансеризация населения и применение этого метода лечения позволяют рассчитывать на значительное уменьшение частоты тяжелых форм МКБ, осложненных уросепсисом и почечной недостаточностью, которые являются основной причиной смертности больных при этом заболевании [6,7].

Основными параметрами для оценки эффективности являются влияние ДУВЛ на функцию почки,  вероятность развития артериальной гипертензии, частота полной дезинтеграции камней и частота рецидивирования камней. Тем не менее, размер камня остается ключевым фактором, оп­ределяющим успех литотрипсии,  с увеличением размеров кам­ня снижается эффективность ДУВЛ, более того, крупные конкременты требуют обязательного стентирования  почки перед проведением ДУВЛ [8-10].

При выписке из стационара у 37-52% больных камни отсутствуют, спустя 3 месяца этот показатель достигает 57-97%. Однако анализ от­даленных результатов довольно сложен в связи с высоким рис­ком рецидива камнеобразования.  Частота успеш­ных результатов, как указывалось выше, снижается при увеличении размеров камня [11-13].

ДУВЛ в настоящее время является методом выбора в лече­нии большинства камней. При анализе эффективности ДУВЛ частота положительных результатов варьирует от 57 до 97% в бли­жайшее время после литотрипсии и от 67 до 95% в отдален­ном периоде [14,15].

У взрослых пациентов частота камнеобразования de ПОУО со­ставляет 8-10%, а частота роста резидуальных камней — при­близительно 22%. Авторы связыва­ют повышенную частоту резидуальных камней с на­рушением уродинамики у таких пациентов.  Таким образом, если после ДУВЛ  остается резидуальный фрагмент больших разме­ров, который не может быть раздроблен с помощью нескольких сеансов ДУВЛ, перкутанная нефролитолапаксия или даже от­крытое оперативное вмешательство могут быть предприняты для полного удаления камня из мочевой системы ребенка с це­лью профилактики быстрого рецидива камнеобразования и прогрессирования хронического пиелонефрита.

Одновременно освоены и продолжают разрабатываться новые способы оперативного лечения, позволяющие  избежать открытой операции и достичь желаемого результата с меньшим риском для пациента. К их числу относятся и различныеэндоурологические операции. Основным критерием выбора метода эндоскопического разрушения камня являются величина, форма, положение и длительность нахождения камня в мочеточнике.  В настоящее время расширяются показания для лечения МКБ с помощью лазера [16].

Перкутанная нефролитотрипсия и литоэкстракция являют­ся методом выбора в лечении пациентов с большими камнями почек в виде монотерапии или в сочетании с ДУВЛ. Перкутанная нефролитотрипсия и литоэкстракция широко применяются у взрослых пациентов для лечения в основном крупных,  множественных, коралловидных и осложненных кам­ней почек. Использование инструментов малого калибра позволяет снизить травму почки, обеспечить большую маневренность инструмента в чашечно­-лоханочной системе. Следует отметить, что опыт выполнения данных операций в наших условиях ограничен и составляет лишь несколько вариантов данных операций в ряде ве­дущих клиник нашей республики, где перкутанные вмешательства у взрослых яв­ляются рутинными [16,17].

Показания к данному виду лечения у взрос­лых, включают в себя наличие камней почек больших размеров, коралло­видных камней, «вколоченных» камней лоханочно-мочеточнико­вого сегмента и верхней трети мочеточника, рентгенонегатив­ных камней, цистиновых камней (резистентных к действию удар­ных волн) или крупных резидуальных фрагменты после ДУВЛ или открытых оперативных вмешательств. Одним из перспективных направлений в перкутанном лечении камней почек и ВМП является использование педиатрического эндоскопического оборудования при выполнении оперативных вмешательств у взрослых, которое в суправезикальной эндоурологии получило название «mini-perc technique». Преимуществами данной техники являются меньшая травматичность операции, так как размер инструментов меньше, чем обычный нефроскоп.

К настоящему времени данные методы находятся  на стадии внедрения и используются далеко не во всех клиниках, также еще не получено статистически достоверной разницы в отдаленных результатах лечения МКБ, но все авторы отмечают значительно меньшее число кровотечений во время операции и в послеоперационном периоде. Применение «mini-perc» техники особенно привлекательно для перкутанной хирургии камней «чашечковых дивертикулов» и нижнечашечковых камней, наиболее рефракторных к ДЛТ (острый чашечно-лоханочный угол, длинная и узкая шейка чашечки и др.). [17].

Уретерореноскопия с уретеролитотрипсией и литоэкстракцией не являются сравнительно новой методикой эндоскопического лечения МКБ.            Но в последние годы показания к ее при­менению были расширены в связи с внедрением в клиническую практику уретеропиелоскопов и фиброуретероскопов, новой генерации с более травмобезопасным дизайном. C другой стороны, появление надежных и ми­ниатюрных рабочих инструментов для манипуляций, появление сверхтонких зондов для лазерной и пневматической уретероли­тотрипсии, еще больше расширили показания к применению уретереноскопии, как самостоятельного хирургического метода лечения МКБ. В последнее время появились работы, посвященные трансуретральному лечению крупных, множественных и коралловидных камней почек с помощью трансуретральной контактной пиелокалико-литотрипсии. С этой целью используются фиброуретеропиелоскопы в комбинации с контактной лазерной литотрипсией. Однако давать оценку эффективности подобных методов пока рано [18].

Лапароскопические и ретроперитонеоскопические методики широко применяемые в хирургии в урологии к настоящему времени не получили широкого распространения в силу ряда причин.                    Это необходимость применения дорогостоящего высокотехнологического оборудования и обязательная высокая квалификация уролога, изначально владеющего техникой открытых операций. Лапароскопические и ретроперитонеоскопические вмешательства основаны на технике типичных урологических операций, но выполняются по принципам малоинвазивной эндохирургии — с помощью эндоскопов и «дистанционных» хирургических инструментов (скальпель, зажим, диссектор, ножницы, коагуляторы и др.) под эндовидио контролем. К основным преимуществам подобных операций относят: малую травматичность доступа (2-5 отверстий, диаметром 0,5-1 см), высококачественный увеличенный обзор операционного поля, небольшую потенциальную опасность инфекционных и других осложнений, значительное сокращение сроков послеоперационной реабилитации [18].

Не утратили своей актуальности в настоящее время и открытые операции при лечении осложненных форм МКБ, особенно в тяжелых случаях: при крупных, множественных и коралловидных конкрементах, сочетании камней почек с обструктивными моментами – стриктурами ЛМС и аномалиями мочевой системы и послеоперационными стриктурами  верхних мочевых путей.      Открытые оперативные вмешательства (пиелолитотомия, нефролитотомия) хотя и не потеряли своего значения до настоящего времени при нефролитиазе, но не имеют решающего значения и применяются у 3–5% пациентов. Их следует рассматривать как вынужденную меру и применять в конкретных обстоятельствах и при невозможности проведения других методов лечения. В основном, эти операции выполняются в экстренных ситуациях, при остром обструктивном пиелонефрите, обусловленном закупоркой мочевыводящих путей крупными конкрементами почек, либо при возникновении деструктивных форм этого заболевания. В плановом порядке открытые операции показаны при наличии вторичных камней в почках в сочетании с различными аномалиями верхних мочевыводящих путей, которые нельзя исправить иначе, чем прибегнув к оперативной коррекции (стриктура, периуретерит и т. д.). Большинство авторов отмечают, что открытые операции по поводу МКБ в «эпоху дистанционной литотрипсии и эн­доурологии» сохраняют большее значение и проводятся достаточно часто даже в клиниках, где нако­плен значительный опыт дистанционной и контактной лито­трипсии. Данное обстоятельство обусловлено в основном тем фактом, что нередко МКБ сочетается с различными аномалиями мочеполовой и других систем орга­низма, часто препятствующими про ведению малоинвазивных вмешательств [19-20].

Определение тактики лечения, выбор показаний к тому или иному методу удаления камня с наименьшим травматизмом, а так же  учет возможных осложнений и знание способов их профилактики и ликвидации —   актуальные вопросы, касающиеся оперативного лечения МКБ.

В настоящее время имеется большое количество рекомен­даций по лечению МКБ у взрослых, разработанных как Амери­канской и Европейской ассоциациями урологов, так и отечественными урологами. Смысл всех рекомен­даций сводится к следующему: в настоящее время существует 4 метода симптоматического удаления камней — дистанционная литотрипсия, перкутанная и трансуретральн?