Операции при язвенном колите и болезни крона

Хирургия

В настоящее время хирургическое вмешательство при осложнениях болезни Крона не считается “предсмертным” средством терапии. При помощи операции врач может избавить больного от, скажем так, “побочных эффектов” самой БК. Иногда у пациентов возникают такие ситуации, когда последствия болезни Крона становятся гораздо опаснее “традиционных” ее симптомов.

Вот что вам нужно знать, если ваш врач предлагает операцию в качестве очередного этапа лечения БК.

Введение в суть проблемы

Хирургическое вмешательство при болезни Крона может быть предложено только тогда, когда все остальные способы лечения не привели к должному результату.

Врачи, которые отправляют людей с БК на операцию, понимают, что одними “таблетками да уколами” здесь уже не обойтись. Однако, нужно понимать, что операцию при БК необходимо проводить только тогда, когда есть уверенность в резистентности пациента к консервативному лечению. Каждый раз, когда ко мне приходят пациенты с болезнью Крона, я стараюсь объяснить им всю серьезность этого заболевания.
Raymond Cross, доктор медицинских наук, директор Программы Воспалительных Заболеваний Кишечника медицинского факультета в Мэрилендском университете

Своим мнением относительно терапии БК поделился доктор Miguel Regueiro.

К счастью, с появлением новых лекарств, призванных снизить активность болезни Крона, необходимость хирургического вмешательства была значительно снижена. Тем не менее, операции при БК по-прежнему очень распространены: по статистике, от 2/3 до 3/4 всех людей с болезнью Крона рано или поздно приходится прибегнуть к хирургическому вмешательству. Несмотря на то, что операция не избавит вас от БК, она поможет на длительное время облегчить симптоматику заболевания.
Miguel Regueiro, доктор медицинских наук, содиректор и руководитель Центра ВЗК при Медицинском центре в Питсбурге

Какие бывают операции при БК

Болезнь Крона может поражать любую часть желудочно-кишечного тракта, хотя в большинстве случаев, как правило, страдают толстый и тонкий кишечник. Существуют различные типы хирургических процедур, применяемых при БК, в зависимости от вашего самочувствия, поврежденного участка и общего течения заболевания.

Стриктуропластика

Со временем, хроническое воспаление от болезни Крона может создать в вашем кишечнике шрамы. Рубцы от шрамов могут привести к непроходимости или сужению просвета в кишечнике. Если сужение или непроходимость возникает в одном из нижних отделов тонкого кишечника (тощей или подвздошной кишке), врач может рекомендовать стриктуропластику – операцию, которая подразумевает под собой разрез суженного сегмента кишечника и последующее его расширение. Никакая часть кишечника при этом не удаляется, что впоследствии позволяет человеку быстро восстановиться.

Рассечение свища

По статистике, примерно у 50% всех людей с БК повышен риск развития свища – канала, соединяющего полости тела (в том числе патологические) с внешней средой или между собой. Если антибиотики не в силах ликвидировать свищ, может понадобиться рассечение его канала.

Резекция кишечника

Этот вид операции предполагает удаление поврежденного участка кишечника с последующим “сшиванием” здоровых его частей. Резекция кишечника используется для лечения сужения и перфорации кишечника.

Колэктомия и проктоколэктомия

Колэктомия – удаление ободочной кишки. Проктоколэктомия – удаление прямой и ободочной кишки. Операцией выбора является колэктомия с наложением илеостомы и сохранением культи прямой кишки. Проктоколэктомия выполняют в неотложных ситуациях.

Малоинвазивная хирургия при БК

На сегодняшний день многие хирурги способны выполнять хирургические процедуры при болезни Крона с использованием минимально инвазивных методов, что уменьшает послеоперационный дискомфорт пациента и риск осложнений, а также способствует более быстрому восстановлению.

Раньше у людей с болезнью Крона, вынужденных пройти через операцию, на животе оставался большой шрам. С помощью лапароскопии надрезы стали намного меньше и внешне выглядят гораздо аккуратнее.
Raymond Cross, доктор медицинских наук, директор Программы Воспалительных Заболеваний Кишечника медицинского факультета в Мэрилендском университете

Лапароскопия лучше всего подходит для людей с БК, которые не страдают ожирением и у которых раньше не было операций в брюшной полости. Однако, если операция неотложна, врач может не суметь обойтись малоинвазивными методами..

Риски хирургического вмешательства

Хирургическое вмешательство при болезни Крона, как правило, безопасно и эффективно, и практика подтверждает эти слова. Операция может значительно уменьшить симптомы заболевания, которые так или иначе ограничивают ваши возможности и снижают качество жизни.

Тем не менее, каждая хирургическая процедура имеет определенные риски, в т.ч. связанные с анестезией, кровотечением и инфекциями. Стриктуропластика, например, иногда приводит к серьезной патологии, называемой синдром короткой кишки, что предотвращает всасывание воды, витаминов и других питательных веществ из пищи, которую вы едите. Легко догадаться, что это может привести к обезвоживанию организма, значительной потере веса и т.п. Синдром короткой кишки можно лечить с помощью энтерального питания и лекарств, однако, в некоторых случаях может потребоваться трансплантация кишечника.

Людям, которые проходят через резекцию кишечника, часто требуются дополнительные операции.

В течение пяти лет около 50% людей, перенесших резекцию кишечника, возвращаются к нам с возобновившимися симптомами тяжелого воспаления. Мы не можем объяснить, почему так происходит. Вся причина кроется в непредсказуемости течения БК. Как правило, людям, перенесшим резекцию, требуются еще 2-3 аналогичных операции.
Однако, знание этой информации не должно мешать людям с болезнью Крона, нуждающимся в хирургии, отказываться от нее. Если ваша болезнь зашла уже слишком далеко, обговорите с вашим врачом иные варианты терапии. Доказано, что лекарства, применяемые для лечения БК (особенно биопрепараты), способны замедлить скорость возобновления рецидивов после операции. Ваш врач должен разработать послеоперационную схему лечения, которая именно в вашем случае будет эффективна.
Miguel Regueiro, доктор медицинских наук, содиректор и руководитель Центра ВЗК при Медицинском центре в Питсбурге

Если ваш врач, дабы избавить вас от осложнений, вызванных болезнью Крона, порекомендовал вам хирургическое вмешательство – обсудите с ним все возможные риски и перспективы послеоперационной жизни.

Подготовка к операции

Обычно подготовка начинается за пару дней до операции и может включать следующие моменты:

Многие лекарства, используемые для лечения болезни Крона, такие как стероиды и биологические препараты, могут замедлить процесс заживления и оставить вас восприимчивыми к развитию инфекции. Ваш врач определит, прием каких медикаментов необходимо прекратить до начала операции.
Перед операцией вам может быть назначен ряд определенных тестов, которые позволят определить, какой тип операции лучше всего подходит конкретно в вашем случае.
Скорректируйте свое питание в сторону повышенного потребления белковой пищи. Белки способствуют росту мышц и заживлению ран.
Проведите очистку вашего кишечника, воспользовавшись специальными препаратами (Фортранс, Флит, Пикопрел и др.). Этот момент особенно важен, т.к. перед операцией необходимо исключить возможность инфицирования открытых ран кишечным содержимым.

Если вы решили согласиться на операцию, сделайте все возможное, чтобы и физически, и морально быть максимально готовым к ней. Обеспечьте себя поддержкой со стороны близких людей, которые первое время будут помогать вам, например, передвигаться по квартире, готовить пищу, следить за хозяйством и т.д.

Как и сама, собственно, жизнь с болезнью Крона, хирургическое вмешательство также влияет на вас как физически, так и эмоционально. Общение с уже прооперированными людьми, чтение специализированных Интернет-ресурсов – это отличные способы подготовки. Опыт тех, кто уже прошел через операционный стол, может помочь вам подготовиться и узнать, чего ожидать от вашей собственной операции.

Любое хирургическое вмешательство в отношении толстого или тонкого кишечника может сильно сказаться на самочувствии пациента. Человек должен быть госпитализирован в течение нескольких дней после операции, и, как правило, требуется еще около шесть недель на восстановление, но уже в домашних условиях. Длительность этого периода зависит от типа проводимой операции и вашего общего физического состояния.

В общем и целом, если подводить итог, то можно сказать, что, безусловно, операция при болезни Крона – важный и ответственный шаг в жизни больного. Необходимо взвесить все “за” и “против”, чтобы принять единственно верное решение, от которого может даже зависеть ваша жизнь.

Источник

Советы при болезни Крона и НЯК

1. Какие два заболевания кишечника входят в понятие “воспалительные заболевания”?

Болезнь Крона и неспецифический язвенный колит (острый или хронический).

2. Хотя эти два заболевания часто похожи, обычно их можно различить по клиническому течению. Назовите основные клинические отличия.

Кровотечение из прямой кишки редко наблюдают при болезни Крона и часто — при хроническом язвенном колите. Опухоль в животе и осложнения в анальной области (трещина, свищ) чаще встречаются при болезни Крона.

3. Назовите основные рентгенологические различия.

Для болезни Крона характерно поражение конечного отдела подвздошной кишки, сегментарность поражения и внутренние свищи — признаки, не характерные для хронического язвенного колита.

4. Назовите основные гистологические отличия.

При язвенном колите гранулемы в стенке кишки и прилежащих лимфатических узлах отсутствуют, однако при болезни Крона встречаются в 60% случаев. Воспалительный процесс при болезни Крона поражает всю стенку кишки. При язвенном колите воспаление обычно ограничено слизистой и подслизистым слоем.

а – болезнь Крона: утолщение концевых фаланг пальцев ног

б – болезнь Крона: афтозный стоматит

в – артропатия коленных суставов — выпот в супрапателлярной сумке

г – рентгенологический снимок коленного сустава пациента с болезнью Крона

5. Хотя при болезни Крона возможно поражение любой области ЖКТ от глотки до анального отверстия, какие отделы поражаются чаще?

Только тонкий кишечник, 28%; одновременно подвздошная кишка и толстый кишечник (илеоколит), 41%; и только толстый кишечник, 27%. Поражение толстого кишечника при болезни Крона также называют колитом Крона или гранулематозным колитом.

6. По клиническим признакам колит Крона и неспецифический язвенный колит часто трудно различить. Какие основные отличия наблюдают при колоноскопии?

При болезни Крона отмечают поражение отдельных участков, преимущественно в правой части. Слизистая имеет вид булыжной мостовой с поперечными изъязвлениями в пораженных участках. Биопсия покажет поражение всей стенки и, возможно, отдельные гранулемы. Хронический язвенный колит при колоноскопии может выглядеть как диффузное заболевание.

Однако если поражается только часть толстой кишки, то эта часть находится с левой стороны и почти всегда включает прямую кишку. Патологические изменения наблюдают преимущественно в слизистой и подслизистом слое.

7. Назовите основные показания к операции при болезни Крона.

Показания зависят от места поражения. При тонкокишечном и подвздошно-толстокишечном типах заболевания наиболее частыми показаниями к операции являются кишечнокожные или межкишечные свищи (см. обсуждение), абсцесс и кишечная непроходимость. Перианальное поражение, безуспешная лекарственная терапия, подвздошно-толстокишечные свищи и образование абсцесса — наиболее частые показания к операции при толстокишечном типе.

8. Назовите основные показания к операции при неспецифическом язвенном колите.

Основными показаниями являются безуспешная лекарственная терапия (включая задержку роста у детей, упорную диарею, потерю веса и боль в животе), токсический мегаколон с перфорацией или без, и профилактика рака толстой кишки (см. обсуждение).

9. Какую операцию выполняют для лечения язвенного колита?

Сейчас стандартной операцией является тотальная колэктомия с илеоанальным анастомозом. Ранее стандартом считалась классическая тотальная колэктомия с илеостомией по Бруку (Brooke), которую в некоторых ситуациях применяют до сих пор. У более молодых (моложе 55 лет) больных, которые не хотят носить калоприемник, можно сформировать резервуар Кока (Kock). Некоторые авторы пишут, что можно формировать илеоректальный анастомоз.

а – болезнь Крона. Отрезок подвздошной кишки сужен, стенка кишки немного утолщена (густая стрелка). Воспалительные тяжи (черная стрелка) в брыжейке тонкого кишечника. Компьютерная томография, аксиальное изображение на уровне пупка.

б – некоторое утолщение стенки двух кишечных петель (пустая стрелка). Воспалительные тяжи в брыжейке тонкого кишечника (длинная стрелка). Воспалительные тяжи в брыжейке напоминают гребень (короткая стрелка) и отражают сосудистые изменения и перилимфатическое воспаление. Компьютерная томография на уровне подвздошных гребней того же пациента, что и на рисунке (а).

в – увеличение кишечных ворсинок при болезни Крона. В дистальной части подвздошной кишки заметно пять узелков (указаны стрелкой), кишечные ворсинки увеличены из-за отека и воспалительной инфильтрации. Высокая бариевая клизма.

г – болезнь Крона терминального отрезка подвздошной кишки. Заметна длинная язва на брыжеечном крае кишки в виде тонкого углубления, заполненного барием (тонкие стрелки), окруженная отечной возвышенной рентгенопрозрачной слизистой оболочкой. Слизистая оболочка дистальной части терминального отрезка подвздошной кишки узловатая.

Илеоцекальный клапан сужен (толстая стрелка). Рентгеноконтрастное исследование с барием.

10. Какие операции применяют для лечения осложнений болезни Крона?

Когда осложнение требует операции, то его обычно можно лечить, удалив все задействованные участки кишки. При некоторых случаях тонкокишечной непроходимости делают пластику стриктуры вместо резекции. Если необходима резекция, то по линии резекции не должно быть макроскопически измененных тканей. Неизмененные участки не трогают, если только они не прилежат вплотную к резецируемой кишке.

11. Что следует сказать больному о возможности рецидива воспалительного заболевания кишечника после операции?

При хроническом язвенном колите операция является радикальным методом излечения. Однако при болезни Крона задачей операции является лечение осложнений (непроходимости или сепсиса). Достаточно долгое наблюдение за больным показывает, что вероятность рецидива болезни Крона высока. К сожалению, после колэктомии по поводу колита Крона болезнь рецидивирует в тонком кишечнике.

12. Следует ли оперировать всех больных с вызванными болезнью Крона межкишечными свищами?

За: Качество жизни у таких больных низкое; в дальнейшем у них развиваются внутрибрюшные гнойные осложнения, и в конце концов операция требуется всегда.

Против: Исследования показывают, что многие больные с межкишечными свищами нормально живут без операции до тех нор, пока у них не появляются клинические проявления.

13. Следует ли всем больным с документированным анамнезом хронического язвенного колита > 10-15 лет чтобы избежать развития рака толстой кишки, выполнять колэктомию вне зависимости от активности формы?

За: Риск возникновения рака при язвенном колите увеличивается примерно па 0,5-1% каждый год в течение 8-10 лет после постановки диагноза.

Против: Регулярные колоноскопии с биопсией позволяют выполнять колэктомию только тем больным, у которых со временем в толстой кишке развиваются диспластические изменения.

14. Можно ли закончить колэктомию по поводу язвенного колита формированием илеоректального анастомоза?

За: Кишечник больных ведет себя практически нормально, при этом удается избежать проблем и осложнений, связанных с другими методами.

Против: Не менее 15% больных нуждаются в повторной операции в связи с рецидивом болезни. Так же оставшаяся прямая кишка может стать местом возникновения рака.

Язвенный колит (НЯК)
а, б – тяжелый язвенный колит. Контактное кровотечение (стадия II по Барону) (а). Диффузное изъязвление (б). Колоноскопия

в – обширные язвенные изменения, отек, застойные складки со спонтанным и контактным кровотечением (стадия III по Барону). Колоноскопия

г – тяжелый язвенный колит: слизистая оболочка практически полностью утрачена. Колоноскопия.

15. Является ли стандартная илеостомия (по Бруку) при тотальной колэктомии по поводу хронического язвенного колита хорошим способом обработки конечного отдела подвздошной кишки?

За: Осложнения наблюдают крайне редко. Более 90% наблюдаемых больных ведут удовлетворительную жизнь.

Против: Использование наружных калоприемников ведет к психосоциальным и сексуальным проблемам, особенно в группе подростков, у которых хронический язвенный колит встречается достаточно часто.

16. Является ли хорошим завершением колэктомии по поводу хронического язвенного колита формирование резервуара Кока?

За: Он позволяет обойтись без наружного калоприемника, и с ним достаточно легко обращаться.

Против: Примерно 20-30% больным после такой пластики требуется повторное вмешательство поскольку дегенерация клапана ведет к недержанию.

17. Является ли хорошим завершением колэктомии по поводу хронического язвенного колита илеоанальный анастомоз с формированием илеоанального резервуара?

За: Метод позволяет избежать внешних калоприемников или стом и потому хорошо переносится больными. Сейчас, вероятно, это самая широко используемая методика завершения колэктомии.

Против: Илеоанальный резервуар трудно сформировать технически, поэтому часто встречаются осложнения. В среднем за сутки кишка опорожняется 4-6 раз, а ночью может быть подтекание кишечного содержимого. Остается проблемой воспаление резервуара.

Язвенный колит (НЯК)
Обзорная рентгенограмма брюшной полости при тяжелом остром колите. Установлено значительное количество газа в толстой и тонкой кишке без остатков фекалий.

Поперечно-ободочная кишка расширена, на шероховатом крае слизистой оболочки гаустры отсутствуют.

При гистологическом исследовании препарата, полученного после колэктомии, обнаружены ранние проявления токсического мегаколона:

1 — поперечно-ободочная кишка; 2 — нисходящая ободочная кишка; 3 — шероховатый неровный край слизистой оболочки; 4 — сигмовидая кишка; 5 — печеночный изгиб

– Также рекомендуем “Советы при кровотечении из верхних отделов ЖКТ”

Оглавление темы “Советы при хирургических болезнях кишечника.”:

Советы при механической тонкокишечной непроходимости
Советы при ишемии кишечника (нарушении кровоснабжения, мезентериальном тромбозе)
Советы при дивертикулах кишки (дивертикулезе, дивертикулите)
Советы при острой толстокишечной непроходимости
Советы при болезни Крона и НЯК
Советы при кровотечении из верхних отделов ЖКТ
Советы при кровотечении из нижних отделов ЖКТ
Советы при полипе толстой кишки
Советы при раке толстой кишки
Советы при парапроктите и свище прямой кишки