Обострение колита в беременности

Беременность изменяет функцию кишечника, хотя, возможно, и в несколько меньшей степени, чем ряда других органов. У беременных усиливается всасывание железа, увеличивается реабсорбция воды и ионов натрия, появляются запоры и проч. Меняется характер течения хронических болезней кишечника; это особенно касается таких заболеваний, как болезнь Крона и язвенный колит.

Болезнь Крона (терминальный илеит)—хроническое гранулематозное воспаление тонкого кишечника, чаще всего его терминального отдела.

Однако встречается и сегментарное поражение других участков желудочно-кишечного тракта и даже вторичное поражение лимфоузлов, печени, кожи, суставов. Причина заболевания неизвестна, имеют значение инфекция и иммунологическая сенсибилизация организма. Заболевают, как правило, в детородном возрасте.

Болезнь Крона носит прогрессирующий характер, обострения сменяются ремиссиями. При легком течении больные длительно чувствуют себя удовлетворительно, сохраняют трудоспособность; при тяжелом течении, сопровождающемся осложнениями, быстро становятся инвалидами.

Основные жалобы на боли в животе и диарею. Схваткообразные боли после еды появляются в области пупка и правой подвздошной области, могут симулировать аппендицит, но возникают и в других отделах живота в зависимости от расположения пораженного участка кишечника Частота стула зависит от локализации воспаления; при регионарном энтерите стул.

2—4 раза в сутки, при гранулематозном колите — 3—10 раз в сутки. Кал обычно не совсем жидкий, а мягкий, но может стать и жидким. Примеси крови и гноя в кале нет, временами появляется слизь. Постоянная диарея и отсутствие аппетита приводят к похуданию больных.

Разнообразны осложнения болезни Крона. Спайки кишечника с соседними органами ведут к распространению на них воспалительного процесса и образованию фистул, перфорации кишечника В этих случаях появляются лихорадка, повышенный лейкоцитоз. Чаще всего образуются перианальные и параректальные свищи и абсцессы. Могут наблюдаться стенозы кишечника рубцового характера, позднее — кишечные кровотечения, непроходимость кишечника, опухолеобразные конгломераты в животе, гипохромная анемия, отеки ног и брюшной стенки, асцит.

Диагноз болезни Крона у беременных труден, так как очень ценное рентгенологическое исследование кишечника во время беременности противопоказано. Может быть использована ректороманоскопия, выявляющая сегментарность поражения толстого кишечника, свойственную гранулематозному колиту.

Мнения о влиянии беременности на течение заболевания противоречивы Большинство исследователей считают, что беременность ухудшает течение болезни у 80% женщин Рецидивы чаще развиваются в I триместре беременности, после аборта и родов. По-видимому, это связано с уровнем эндогенного кортизола, который повышается во II и III триместрах беременности, предотвращая обострение, и резко падает после родов. Прогноз лучше, если беременность наступила в период ремиссии. У некоторых больных с легким течением болезни Крона существенных изменений в состоянии во время беременности не отмечается.

Влияние болезни Крона на течение беременности сказывается в большой частоте невынашивания, прежде всего за счет искусственного прерывания беременности из-за тяжести заболевания, но также и вследствие самопроизвольных абортов и мертворождаемости. Акушерские осложнения возникают чаще, если у больной во время беременности наблюдалось обострение болезни и, особенно, если заболевание началось в период беременности. Диагностировать обострение болезни Крона во время беременности не просто, так как заболевание имеет персистирующее течение, полные ремиссии редки. Такие клинические проявления, как анемия, гипопротеинемия,похудание, электролитные нарушения и гиповитаминоз, наблюдаются и в межприступном периоде. Если имеются частичная кишечная непроходимость, стеноз кишечника, свищи, то и в период ремиссии состояние больной нарушено в такой мере, что эго не может не сказаться на развитии беременности и плода.

Беременность у женщин с болезнью Крона допустима при наличии стойкой ремиссии воспалительного процесса. Обострение болезни служит показанием для ее прерывания.

Лечение болезни Крона заключается в назначении диеты, богатой белковыми продуктами и витаминами, с ограничением клетчатки и животного жира. Нарушение диеты может вызвать учащение диареи. Коррекцию дефицита белков, солей, жидкости проводят путем внутривенных и подкожных вливаний. Назначают антианемическую терапию и витамины. Основным медикаментозным средством является салазосульфапиридин (сульфасалазин) — сульфаниламидный препарат, мало всасывающийся в кишечнике. Его назначают по 1 г 3 раза в день в течение 3 нед, затем по 0,5 г 4 раза в день в течение 1—2 мес. Сульфасалазин не проникает через плацентарный барьер и не оказывает влияния на плод. В более тяжелых случаях назначают преднизолон по 20—30 мг в день.

При тяжелых осложнениях (перфорация кишки, кишечная непроходимость, повторные массивные кровотечения) требуется немедленная операция независимо от срока беременности. Внутриутробная смерть плода после таких операций велика. В ранние сроки беременности этой операции может предшествовать искусственный аборт.

Неспецифический язвенный колит — хроническое некротизирующее воспаление слизистой оболочки прямой и толстой кишок неинфекционной природы.

В последние годы отмечается повышение частоты заболевания, особенно среди женщин в возрасте 20—40 лет. Для этой болезни характерны необычайное упорство и большая продолжительность течения со сменой периодов обострений и ремиссий. У женщин рецидивы заболевания нередко наступают во время менструации и в менопаузе.

Основными клиническими признаками являются диарея и боли в животе. Поносы очень частые (до 20 раз в сутки), стул жидкий, содержит много гноя и крови, чем отличается от кала при болезни Крона. В период ремиссии стул бывает оформленным. Боли схваткообразного характера, нерезкие, локализуются в левой подвздошной области или охватывают всю область живота. После дефекации боли проходят. При тяжелом течении заболевания появляются анорексия, похудание, лихорадка, гипохромная анемия, дегидратация, гипоальбуминемия, отек ног. В крови — нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, бывают нарушения гемокоагуляции. Пальпируется урчащая, спастически сокращенная толстая кишка с уплотненными стенками.

Болезнь может осложниться перфорацией кишки, геморроем, выпадением прямой кишки, острой токсической дилатацией толстой кишки, ректовагинальными и ректовезикальными свищами, параректальными и перианальными свищами и абсцессами. Реже встречаются системные осложнения, в связи с чем язвенный колит считают близким к коллагенозам. К этим осложнениям относятся узловатая эритема, ирит, афтозный стоматит, трофические язвы голеней, амилоидоз.

В отличие от болезни Крона, неспецифический язвенный колит не является противопоказанием к беременности.

В литературе существуют неоднородные сведения о влиянии беременности на течение язвенного колита. Отмечается некоторая зависимость тяжести его течения от времени возникновения по отношению к беременности. В отличие от М. X. Левитана и соавт. (1979), К. Holtermuller и Н. Weiss (1979), наблюдавших ухудшение течения язвенного колита во время беременности, особенно возникшего в этот период, по нашим данным [Карнаухов В. К , Шехтман М М , 1969], колит протекает наиболее легко при его развитии во время беременности. Если язвенный колит появился за несколько лет до беременности, то во время нее рецидивы обычно бывают легкими, а в некоторых случаях после родов наступает стойкая ремиссия. Колит, возникший после родов, течет наиболее тяжело.

Усиление кровоснабжения тазовых органов при беременности способствует отеку и кровоточивости слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок. Известную роль в обострении процесса играют часто наблюдаемые при беременности запоры и травматизация слизистой оболочки кишки твердым калом. В обострении язвенного колита при повторной беременности определенное значение может иметь и психический фактор. Беременность в состоянии оказывать провоцирующее влияние на латентно протекающий язвенный колит, причем особенно часто рецидивы наступают либо в первые недели беременности, либо вскоре после родов. Обострению болезни в этих случаях способствуют эндокринно-вегетативные сдвиги, кровопотеря в родах всасывание большого количества тканевой жидкости и изменение реактивности организма.

Ценным методом диагностики язвенного колита является ректороманоскопия, поскольку патологический процесс охватывает дистальный отдел толстого кишечника Рентгеноскопия кишечника беременным, как уже упоминалось, противопоказана.

Несмотря на то, что беременность у женщин, страдающих язвенным колитом, связана с большим риском для их здоровья, какого-либо отрицательного влияния болезни на течение самой беременности, роды, здоровье и жизнь ребенка не установлено Этим язвенный колит существенно отличается от болезни Крона Прерывать беременность или форсировать родоразрешение у женщин с язвенным колитом приходится редко. Показанием служит только тяжелое обострение заболевания и опасные для жизни осложнения, такие, как токсическая дилатация толстой кишки, профузные поносы, массивные кишечные кровотечения.

Роды ведут обычным путем, кесарево сечение производят лишь по акушерским показаниям.

У беременных женщин, страдающих неспецифическим язвенным колитом, часты различные аллергические реакции: кожный зуд, крапивница, отек и зуд в области ануса и половых органов, ангионевротический отек Квинке, а также явления непереносимости ряда лекарств, особенно антибиотиков и сульфаниламидов.

Лечение язвенного колита должно проводиться в палате патологии беременных Большое значение имеют разумно проводимая психотерапия, обеспечение больной покоя и рациональной диеты с увеличенным содержанием белка (1,5 г на 1 кг массы тела) и витаминов В1, В2, В6, В12, К; с умеренным ограничением жиров и углеводов (за счет продуктов, содержащих повышенное количество клетчатки). В период рецидива при обильных поносах увеличивают содержание в пище калия, кальция, натрия и воды.

Следует учитывать характер диспепсии: при бродильной необходимо ограничить введение углеводов, при гнилостной — повысить содержание рибофлавина, пиридоксина и никотиновой кислоты, умеренно ограничить белки. В качестве неспецифических средств воздействия на реактивность организма используют препараты кальция, димедрол. Кортикостероидная терапия показана лишь в случаях прогрессирующего течения болезни (при наличии лихорадки, обильных выделений из кишечника, артралгии и др.). Может применяться сульфасалазин. Цитостатики, антиметаболиты беременным противопоказаны из-за возможного тератогенного действия. Для стимуляции процесса кроветворения используют витамины, гемотрансфузии, биогенные стимуляторы. Учитывая плохую переносимость препаратов железа и усиление расстройства кишечника при приеме их внутрь, железотерапию лучше проводить парентерально. Необходима осторожность при назначении антибиотиков и сульфаниламидных препаратов из-за возможного возникновения явлений лекарственной непереносимости и ухудшения процесса в кишечнике. Применение всех видов местного лечения (лекарственных клизм, орошений и т. д.) категорически воспрещается из-за опасности вызвать кровотечение и аборт.