Объект поражения при краснухе
Над статьей доктора
Александрова Павла Андреевича
работали
литературный редактор
Маргарита Тихонова,
научный редактор
Сергей Федосов
Дата публикации 11 апреля 2018Обновлено 20 июля 2019
Определение болезни. Причины заболевания
Краснуха (Rubeola) — вирусное заболевание острого характера. Формируется при попадании в организм вируса краснухи, поражающего эпителиальную ткань верхних воздухоносных путей, группы регионарных лимфоузлов и кожу.
Клинические характеристики: синдромом общей инфекционной интоксикации, мелкопятнистая экзантема, генерализованная лимфаденопатия, фарингит и не ярко выраженный конъюнктивит. Развитие заболевания в типичном (детском и юношеском) возрасте характеризуется не тяжёлым доброкачественным течением.
Этиология
Царство — вирусы
Подцарство — РНК-содержащие
Семейство — Togaviridae
Род — Rubivirus
вид — возбудитель краснухи (Rubella virus)
Синдромы заболевания впервые были описаны в 1740 году Ф. Хофманом (Германия). Выделили вирус лишь в 1961 году. Это сделали несколько независимых учёных: Т.X. Уэллером, П.Д. Паркманом, Ф.А. Невой.
Вирион (вирусная частица) возбудителя представляет форму сферы. Генетический материал выполнен одноцепочечной РНК, покрытой капсидом и внешним липидным контуром, на поверхности которого локализуются шипы (при их помощи вирус прикрепляется к клеткам). В структуре вируса различают три белка: С, Е1 и Е2. Е1 (гемагглютинин) и Е2 (протективный антиген) — гликопротеины (или шипы), локализующиеся во внешнем покрове вириона. Имеют единый серотип.
Вирус способен разрушать и склеивать человеческие эритроциты (гемолитические свойства), благодаря наличию нейраминидазы поражает нервную ткань.
Очень нестоек в окружающей среде: восприимчив к ультрафиолетовому излучению, при подсушивании и воздействии дезинфектантов (средств против микроорганизмов) погибает мгновенно. Неплохо сохраняется при пониженных температурах. Возможна культивация вируса на культурах клеток.[4]
Эпидемиология
Сугубо антропоноз. Источник инфекции — заражённый человек (не исключая больного с атипичной формой краснухи). Инфицированный заразен от последней недели инкубации и до первой недели после появления сыпи. Выделение заражающих вирионов у детей с врожденной краснушной инфекцией (синдром врождённой краснухи — СВК) возможно до двух лет. Наиболее высокий уровень риска СВК представляется в тех районах, где у молодых женщин нет коллективного иммунитета к данному заболеванию (после вакцинации или ранее перенесённой краснухи). До того, как в обиход ввели прививки от вируса краснухи, примерно четыре новорождённых ребёнка из тысячи рождались с СВК.
Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным (аэрозольным) путём, а также вертикальным — трансплацентарным (если женщина заболевает краснухой во период беременности). Теоретически возможно заражение от недавно привитых людей (хотя по факту — это редкий случай, в основном бывает у людей с выраженным иммунодефицитом).
В последние десятилетия ввиду масштабной кампании по вакцинации краснуха и СВК фактически устранены в ряде развитых и в некоторых развивающихся стран.
У матери, привитой или переболевшей корью, имеется иммунитет к заболеванию, который она передаёт своему ребёнку. Поэтому такие дети имеют врождённый иммунитет, впоследствии снижающийся и исчезающий примерно к шести месяцам (т. е. через время дети обретают восприимчивость к инфекции). В основном краснухой болеют дети, которые переносят заболевание сравнительно благоприятно, и подростки. Сейчас же это заболевание зачастую возникает и у взрослых, протекает оно значительно тяжелее и, в основном, атипично. Причина тому — отказ большинства людей от профилактической вакцинации.
Сезонный характер заболевания — весенне-зимний. После перенесения инфекции и прохождения полного курса вакцинации возникает стойкий пожизненный иммунитет (в некоторых случаях после прививок требуется ревакцинация во взрослом возрасте, что особенно актуально у женщин детородного возраста, которые не болели краснухой).[5]
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!
Симптомы краснухи
Период инкубации: от 11 суток до 24 дней.
Острый характер заболевания вначале (т. е. проявление основного синдрома происходит в первые сутки от начала инфицирования). У взрослого человека развитие заболевания иногда может запаздывать ввиду особенностей иммунной системы.
К синдромам краснухи относятся:
- общеинфекционный синдром с проявлением интоксикации (обычно умеренно выраженный);
- мелкопятнистая сыпь;
- энантемы — высыпания на слизистых оболочках (пятна Форхгеймера);
- конъюнктивит (умеренно выраженный);
- генерализованная лимфаденопатия — увеличение лимфоузлов (ГЛАП);
- поражение респираторного тракта (фарингит);
- увеличение селезёнки и печени (гепатоспленомегалия).
Начало заболевания характеризуется лёгким недомоганием, терпимыми головными болями, лёгким ознобом, болями в суставах и мышцах, нарушениями сна (бессонницей), ухудшениями аппетита. Температура тела зачастую субфебрильная (37,1-38°C). Наступает першение в горле, лёгкий сухой кашель, заложенность носа/насморк, светобоязнь. В конце первого дня на кожных покровах появляется высыпание, с приходом которого значимо возрастает выраженность общеинфекционного синдрома и воспалительного процесса слизистых оболочек.
Во время осмотра обнаруживаются небольшие пятнышки, появляющиеся повсеместно (кроме подошв и ладоней). У взрослых пациентов они могут быть макуло-папулёзными. Бледно-розовую сыпь со сгущением в области лица в виде «бабочки» и в плечевом поясе, иногда в районе локтевых сгибов называют симптом Пастиа (при этом цвет кожи остаётся неизменным). Часто человек, больной краснухой имеет вид «ошпаренного кипятком». Угасание сыпи происходит за 3-4 дня без шелушения и пигментации.
Группы затылочных, заднешейных и околоушных (регионарных) лимфоузлов увеличены, слабо болезненны. Иногда выявляется укрупнение селезёнки и печени.
Во время проведения фарингоскопии можно отметить умеренную гиперемию слизистой оболочки ротоглотки (покраснение вследствие притока крови), на слизистой оболочке мягкого нёба может быть обнаружена энантема — небольшие пятнышки, имеющие бледно-розовый окрас (пятна Форхгеймера).
Различают следующие случаи краснухи:
- «Подозрительный» — острое заболевание с одним или несколькими типичными клиническими признаками инфекции;
- «Вероятный» — острое заболевание с клиническими признаками краснухи, эпидемиологически связанное с иным эпизодом данной инфекции (подозрительным или подтверждённым);
- «Подтвержденный» — лабораторно доказанное заболевание, классифицированное ранее как «подозрительный» или «вероятный» случай. Данный лабораторно подтверждённый случай может иметь стёртую, атипичную форму.
Бывает так, что лабораторное исследование невозможно. Тогда «вероятная» краснуха классифицируется как «подтверждённая».
Окончательно диагноз краснухи может быть установлен только путём изучения результатов лабораторных исследований (клиническое подтверждение диагноза; установление связи с иными эпизодами данной инфекции, которые подтверждены в лабораторных условиях).
Достаточно редкой разновидностью краснухи в настоящее время является врождённая краснушная инфекция (СВК), возникающая в момент заражения плода внутри материнского утроба инфекцией. Последствия этого достаточно печальные: возможен самопроизвольный аборт на ранних сроках, гибель плода в момент беременности, появление на свет ребёнка с СВК. На частоту и тяжесть поражения плода влияет срок беременности, на котором произошло проникновение инфекции в организм (в первые четыре недели беременности — тяжёлое поражение — до 60% случаев; в три месяца — до 15%; в четыре месяца — до 6%; с пятого месяца риск СВК — 1,7%). К врождённым дефектам, которые связывают с СВК, относят болезни сердца, глазные болезни (ухудшение остроты зрения, катаракта, нистагм (непроизвольное колебательное движение глаз), микрофтальмия (атрофия глазного яблока), врождённая глаукома), стабизм (косоглазие), снижение слуха, отдалённые задержки умственного развития.[3][6]
Патогенез краснухи
Входными воротами для вируса краснухи служит эпителий верхних дыхательных путей. Так он внедряется в человеческий организм и локализуется, накапливается и размножается в регионарных лимфоузлах. После вирус прорывается в кровь — появляется вирусемия (распространение вируса по телу). Благодаря эпителиотропным свойствам вируса краснухи, возникают высыпания, персистенция (длительное прибывание микроорганизмов) в лимфоузлах вызывает их гиперплазию, возможно поражение тромбоцитов.
Антитела М класса начинают образовываться и персистировать в кровеносном русле через 1-2 дня с момента начала болезни.
В момент заражения краснухой во время протекания беременности (у женщин без иммунитета!) вирус попадает в слои эпителия ворсинок хориона, а также в эндотелиальные клетки кровеносных сосудов плаценты. Это, в свою очередь, вызывает затяжную ишемию (уменьшение кровоснабжения) органов и тканей плода. Нарушение клеточного цикла приводит к развитию хромосомных нарушений, что обуславливает гибель или тяжёлый порок развития плода (важную роль играет срок беременности, на котором произошло заражение инфекцией).[4][7]
Классификация и стадии развития краснухи
В основе нижеприведённой систематизации краснухи лежит классификация по А.П. Казанцеву.
Исходя из клинической формы заболевания краснуха бывает:
1. Приобретённой:
- типичная;
- атипичная (без высыпаний);
- инаппарантной (субклинические формы, в основном только по выявлению антител);
2. Врождённой:
- с врождённым пороком сердца;
- с поражением нервных структур;
- с поражением слухового пути;
- с поражением глаз;
- смешанные.
Выделяют три степени тяжести краснухи:
- лёгкая;
- средняя;
- тяжёлая.
Отдельно рассматривают резидуальное (оставшееся после заболевания) проявление врождённой краснухи.
Осложнения краснухи
1.артропатия (артралгия и артрит) — проявление признаков происходит спустя 1-2 дня после исчезновения высыпаний, длится 5-10 суток, сопровождается нарушениями в отношении суставов (припухлость и болезненность), проходит бесследно;
2. тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) — крупная геморрагическая экзантема (высыпание) петехиального типа, не исключена возможность кровоточивости дёсен, гематурии (присутствия крови в моче);
3. энцефалит — спустя пять суток от момента появления высыпаний происходит обострение боли в голове, судороги, менингеальная и очаговая симптоматика, кома;
4. серозный менингит.[4][5]
Диагностика краснухи
Лабораторная диагностика:
- развёрнутый клинический анализ крови (лейкопения, относительный лимфо- и моноцитоз, появление плазматических клеток менее 20%, иногда небольшое количество атипичных мононуклеаров, СОЭ в норме или повышена); если развивается осложнение, то происходят соответствующие изменения.
- клинический анализ мочи (гематурия);
- серологическая диагностика (обнаружение в кровяной сыворотке антител, относящихся к классам М и G, методом ИФА, установление наличия авидности антител класса G, краснушного вируса, используя метод полимеразной цепной реакции — ПЦР) — является стандартом лабораторной диагностики;
- допустимо проведение диагностики с помощью метода ПЦР из материала слизи носоглотки, спинномозговой жидкости, урины.
При развитии осложнений прибегают к соответствующим методам диагностики применительно к конкретной ситуации.
Отдельному рассмотрению подлежит лабораторное исследование беременных женщин (в особенности тех, кто не был вакцинирован и не болел краснухой), поскольку для них заболевание наиболее опасно. Согласно Санитарным правилам, женщинам «в положении», находившимся в очаге инфекции, необходимо обратиться к врачу для наблюдения за состоянием здоровья и пройти динамическое серологическое обследование (определить наличие IgM и IgG антител).[7]
| Результаты I обследования | Назначения | ||
|---|---|---|---|
| После I обследования | После II обследования | После III обследования | |
| IgG обнаруженыIgM отсутствуют | повторный анализ спустя 10-14 суток* | риска СВК нет, наблюдение прекращается | — |
| IgG и IgM антитела не обнаружены | исключение контакта с инфицированным, повторный анализ спустя 10-14 суток | если результат тот же — повторный анализ спустя 10-14 суток | если результат не изменился — наблюдение прекращается |
| если присутствуют IgM и отсутствуют IgG — повторный анализ спустя 10-14 суток | если антитела IgG и IgM выявлены — возможен риск СВК | ||
| антитела IgG и IgM выявлены | возможен риск СВК, повторный анализ спустя 10-14 суток** | подтверждается диагноз СВК***, женщинам предлагают самостоятельно решить, будут ли они прерывать беременность | — |
Источник
Краснуха — острая вирусная антропонозная болезнь с аспирационным механизмом передачи возбудителя, характеризуется мелкопятнистой сыпью, полиаденопатией и доброкачественным течением.
История и распространение
Краснуха длительное время «смешивалась» с другими болезнями, протекавшими с экзантемой, в частности с корью и скарлатиной. Только в 1881 г. на международном конгрессе педиатров она была выделена в самостоятельную нозоформу. В 1941 г. австралийский офтальмолог Н.Грегг установил связь между краснухой у беременных и пороками развития плода, что привлекло внимание исследователей к этой болезни. Вирус краснухи выделен в 1961 г.
Болезнь имеет убиквитарное распространение, однако в связи с возможным бессимптомным течением инфекционного процесса, легкостью течения болезни она регистрируется в виде отдельных случаев и небольших вспышек. К 20 годам у 80—95 % людей имеются антитела к вирусу краснухи. Особую опасность представляет краснуха для беременных, поскольку она является одной из частых причин поражений плода.
Этиология краснухи
Вирус краснухи относится к семейству тогавирусов, роду Rubivirus. Содержит РНК. В окружающей среде неустойчив. Мгновенно погибает при кипячении, при комнатной температуре сохраняется несколько часов. Вирус имеет сферическую форму, диаметр 60—70 нм, содержит нейраминидазу.
Эпидемиология
Источником возбудителя краснухи являются больные с клинически выраженными формами болезни и переносящие бессимптомную инфекцию. Среди взрослых бессимптомная инфекция встречается в 6 раз чаще, чем клинически выраженная. Существенная эпидемиологическая роль принадлежит детям с врожденной краснухой, так как они могут выделять вирус до возраста 1,5 лет и более.
Больные заразны с 7—8-го дня инкубационного периода и до 1—4-го дня после появления сыпи. Основной механизм передачи возбудителя — аспирационный, путь — воздушно-капельный. Возбудитель выделяется из организма больного с секретом слизистой оболочки верхних дыхательных путей наиболее интенсивно за сутки до начала болезни. Заражение плода происходит в I триместре беременности.
Восприимчивость к краснухе высокая. Чаще всего болеют дети 3—6 лет. В странах, в которых не проводится плановая вакцинация, характерны колебания заболеваемости с периодичностью 10 лет. Краснухе свойственна сезонность с пиком заболеваемости в апреле—мае. После перенесенной болезни формируется пожизненный иммунитет.
Патогенез краснухи
При приобретенной краснухе вирус внедряется через слизистую оболочку верхних дыхательных путей. Где происходит первичная репликация вируса, неизвестно, но уже в инкубационном периоде развивается вирусемия и вирус начинает выявляться в окружающей среде с отделяемым дыхательных путей, испражнениями и мочой. В дальнейшем его размножение происходит в лимфатических узлах, эпителии кожи, он проникает через гематоэнцефалический барьер в ЦНС.
В результате активации продукции интерферонов, формирования клеточного и гуморального иммунитета циркуляция вируса прекращается, однако он может длительно персистировать в организме, о чем свидетельствует ряд фактов: заразительность детей с врожденной краснухой, выделяющих вирус до 31-го месяца, возможность инфицирования плода женщинами, перенесшими краснуху за 6 мес до беременности и при повторной беременности в течение года, если они перенесли краснуху во время предыдущей беременности, развитие через несколько лет после болезни медленной инфекции ЦНС — прогрессирующего краснушного панэнцефалита.
Вирус краснухи способен проникать через плаценту в I триместре беременности и вызывать тяжелые поражения ворсинок хориона и эндотелия сосудов плаценты. Затем он попадает в кровоток плода. В основе формирования аномалий развития плода лежит способность вируса подавлять деление клеток и в меньшей степени его прямое цитопатическое действие. Наиболее характерными признаками врожденной краснухи являются врожденные пороки сердца, поражение глаз, микроцефалия, умственная отсталость, глухота. Возможны и другие проявления: тромбоцитопеническая пурпура, гепатоспленомегалия, задержка внутриутробного развития, миокардит, поражение костей в области метафиза.
Патоморфология приобретенной краснухи не изучена, поскольку летальные исходы возможны только при осложнении энцефалитом в поздние сроки.
Клиническая картина краснухи
Инкубационный период от 11 до 24 дней. Выделяют продромальный период болезни, период высыпания и реконвалесценции. Продромальный период длится 1 — 3 дня. Болезнь начинается с легких катаральных явлений, которые проявляются сухим кашлем, першением в горле, заложенностью носа. На мягком небе возможно появление энантемы в виде красных пятен (пятна Форхгеймера). Отмечается слабовыраженный конъюнктивит. Типичным проявлением болезни служит полиаденопатия, которая может предшествовать катаральным явлениям. Особенно характерно увеличение и болезненность затылочных и заднешейных лимфатических узлов, в меньшей степени — узлов других групп. Возможно увеличение селезенки.
Температура тела повышается в пределах от субфебрильной до 39 °С, лихорадка длится от 2 до 4 дней и сопровождается незначительной интоксикацией.
Симптомы продромального периода могут быть слабовыражены, тогда первым симптомом, обращающим на себя внимание, служит сыпь. Сыпь появляется на 1—3-й день болезни. Первые элементы появляются за ушами, на лице, волосистой части головы. В течение 12—36 ч сыпь распространяется на туловище и конечности, где она более обильна, чем на лице. Элементы сыпи расположены на фоне бледной кожи. Обильней и ярче всего сыпь на спине, ягодицах, разгибательных поверхностях конечностей.
Элементы сыпи представляют собой пятна розового цвета, округлой формы, диаметром 2—5 мм, не возвышающиеся над поверхностью кожи, иногда они могут сливаться между собой. Сыпь может сопровождаться легким зудом. Она исчезает через 2—4 дня, не оставляя пигментации. Полиаденопатия сохраняется в периоде реконвалесценции, в котором возможны редкие, но характерные осложнения краснухи. Картина крови при краснухе характеризуется лейкопенией, лимфоцитозом, частым наличием плазматических клеток.
Помимо описанной типичной формы болезни, возможны атипичная форма — без сыпи и инаппарантная (бессимптомная) инфекция, которая, по-видимому, встречается чаще, чем клинически выраженные формы. Она выявляется лишь на основании появления в крови lgМ-антител к вирусу краснухи.
У подростков и взрослых краснуха отличается более удлиненной и выраженной лихорадкой, обильной сыпью, которая может напоминать коревую, частым увеличением селезенки, большей частотой осложнений.
Осложнения краснухи
Наиболее часто наблюдается полиартрит, особенно у взрослых. Он развивается через 4—7 дней после появления сыпи. Поражаются преимущественно пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы, реже — коленные и локтевые. Наблюдаются отечность, гиперемия и болезненность суставов. Течение полиартрита доброкачественное, через 5—15 дней воспалительные явления полностью регрессируют. Изредка развивается тромбоцитопеническая пурпура.
Наиболее грозным осложнением является краснушный энцефалит, который сопровождается высокой летальностью. Обычно он развивается после угасания сыпи, характеризуется новым подъемом температуры тела, головной болью, бурным нарастанием общемозговой симптоматики, генерализованными судорогами, нарушениями мышечного тонуса, гиперкинезами, появлением в цереброспинальной жидкости лимфоцитарного плеоцитоза, повышением содержания белка. При развитии энцефалита нередко появляется петехиальная сыпь на лице и туловище.
Врожденная краснуха характеризуется наличием «классического синдрома краснухи»: катаракты, пороков сердца и глухоты. Возможны и другие пороки развития, которые носят сочетанный и множественный характер.
Диагноз и дифференциальный диагноз
Диагноз краснухи ставят на основании характерной клинической картины (полиаденопатия, особенно поражение затылочных лимфатических узлов, сыпь, катаральные явления), отсутствия в анамнезе краснухи и сведений о вакцинации против нес, в ряде случаев контакта с больным. Вирусологические методы используют в научных целях. Для серологической диагностики используют РСК, РН, ТРГА, ИФА, РИФ в парных сыворотках, взятых с интервалом 10—4 дней, при этом выявляют нарастание нс менее чем в 4 раза титра антител. Более информативно обнаружение lgМ-антител.
Серологические методы используют для обследования беременных, имевших контакт с больными краснухой. Исследование проводят как можно раньше после контакта и через 28 дней. Обнаружение lgМ-антител или появление антител при повторном исследовании указывает на инфицирование вирусом краснухи.
Дифференциальный диагноз проводят с корью, скарлатиной, энтеровирусной и аденовирусной инфекцией, инфекционным мононуклеозом, иерсиниозом, медикаментозным дерматитом.
Краснуха отличается от кори слабой выраженностью катаральных явлений, лихорадки, интоксикации, увеличением затылочных лимфатических узлов, отсутствием пятен Филатова—Коплика, ранним появлением сыпи, отсутствием этапности высыпаний, правильной формой элементов сыпи, мелкопятнистым ее характером, отсутствием пигментации после сыпи. При скарлатине наблюдаются высокая лихорадка, интоксикация с 1-го дня болезни. Сыпь появляется в 1-й день преимущественно на сгибательных поверхностях конечностей на фоне гиперемированной кожи, наблюдаются ангина, подчелюстной и переднешейный лимфаденит, в крови — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
При энтеровирусной инфекции сыпь бывает непостоянно, появляется позднее — на 3—4-й день, увеличения затылочных и заднешейных лимфатических узлов нет, в то же время имеются другие проявления болезни, не свойственные краснухе (диарея, герпангина, менингит, миалгия). При аденовирусной инфекции на первом плане — лихорадка, фарингит, конъюнктивит, полиаденопатия без преимущественного поражения затылочных лимфатических узлов.
При инфекционном мононуклеозе сыпь может иметь сходный характер, но она появляется на фоне выраженной лихорадки, часто после приема ампициллина, эфемерная. Поражаются преимущественно латеральные шейные лимфатические узлы, часто отмечают ангину, в крови — лейкоцитоз, в большом количестве обнаруживают атипические мононуклеары. При иерсиниозах характерно появление сыпи на фоне выраженной лихорадки (в более поздние сроки). По своей морфологии и локализации сыпь существенно отличается — она более грубая, яркая, преимущественно на конечностях вблизи суставов. Характерен полиморфизм клинических синдромов (диспепсический, катаральный, артралгический).
При медикаментозном дерматите сыпь грубая, обильная, возвышенная, часто локализуется в области ягодиц, суставов, на лице. Она сливная, сопровождается зудом, более стойкая. Полиаденопатия малохарактерна.
Лечение
Больные неосложненной краснухой не нуждаются в госпитализации и лечении. Рекомендуется домашний режим. При полиартрите применяют нестероидные противовоспалительные препараты. При первых признаках поражения ЦНС больные подлежат экстренной госпитализации в специализированные отделения нейроинфекции. Лечение проводят с использованием кортикостероидов, противосудорожных препаратов.
Прогноз при приобретенной неосложненной краснухе благоприятный. При энцефалите летальность достигает 20—50 %, но, по полученным нами данным, может быть минимальной. При врожденной краснухе прогноз тяжелый. Помимо дефектов развития, возможны прижизненные поражения, в частности глухота.
Профилактика
Больных изолируют на 4 дня от начала болезни, беременных от больных — на 10 дней, контактных детей не допускают в закрытые детские учреждения в течение 21 дня от момента разобщения с больным. При заражении женщин в первые 16 нед беременности им рекомендуют ее прерывание. Наиболее эффективным мероприятием является активная иммунизация живой ослабленной краснушной вакциной. Иммунизацию проводят однократно, подкожным введением вакцины. Ревакцинацию осуществляют у детей в возрасте 6 лет. Иммунитет формируется более чем у 95 % вакцинированных.
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.
Опубликовал Константин Моканов
Источник