Неспецифический язвенный колит внекишечные симптомы
00:00
Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:
– Следующее сообщение нам прочитает профессор Шифрин Олег Самуилович. «Внекишечные проявления неспецифического язвенного колита».
Шифрин Олег Самуилович, доктор медицинских наук, профессор:
– Добрый день, дорогие коллеги.
Внекишечные поражения, возникающие при воспалительных заболеваниях кишечника, весьма многообразны. Здесь изменения кожи, узловатые эритемы, гангренозная пиодермия, поражения органов зрения (иридоциклиты, увеиты), тяжелые поражения печени, первичный склерозирующий холангит и так далее.
Некоторые из этих поражений, такие, например, как поражение полости рта, чаще возникают при болезни Крона. Другие (уже упомянутый мною первичный склерозирующий холангит) чаще диагностируется при язвенном колите.
Какая диагностическая значимость некишечных поражений? Какого их клиническое значение? Очень важно помнить то, что совсем нередко, а даже часто внекишечные поражения манифестируют раньше, чем кишечная симптоматика. Врач должен об этом помнить.
(Демонстрация слайда).
У данной пациентки тяжелейшее гнойное поражение конечности, начавшееся с гнойной пиодермии, манифестировало ранее, чем кишечные жалобы.
Пациентка с первичным склерозирующим холангитом – также клиника тяжелого печеночного поражения выступала на первый план. Она же и определяла угрозу жизни для данной больной.
Очень важно помнить о том, что внекишечные поражения, такие, например, как узловатая эритема, поражения органов зрения при болезни Крона, ассоциируются своей активностью с активностью кишечного поражения.
Другие же (такие как первичный склерозирующий холангит) протекают автономно от поражений кишечника. Тяжелые нарастания печеночной недостаточности, тяжелые изменения печени могут прогрессировать даже при отсутствии какой-либо активности в кишечнике.
Это же относится и к синдрому мальабсорбции. Пациент с язвенным колитом с тяжелым нарушением питания, с тяжелым синдромом мальабсорбции. Это пациент не с болезнью Крона, это пациент с язвенным колитом. Напрасно думать, что тяжелая мальабсорбция развивается только при болезни Крона. Это не так. При ряде форм язвенного колита нарушения питания бывают очень тяжелыми.
03:00
Хочу привести клиническое значение данной проблемы внекишечных поражений на примере пациентки, которая лечилась в нашей клинике (клинике под руководством академика Владимира Трофимовича Ивашкина). К нам обратилась женщина 63-х лет с жалобами: высыпания на коже обоих голеней, боли в коленных или голеностопных суставах, усиливающиеся при движении, неоформленный стул 4-5 раз в сутки с примесью алой крови (так называемая гематохезия), общая слабость и снижение массы тела на 6 кг в течение полугода.
Анамнез достаточно краткий. Пациентка заболела в самом конце 2009-го года, когда у нее появилась умеренная диарея 3-4, потом 5 раз в день и крайне незначительная гематохезия. Пациентка не придавала этому большое значение даже и тогда, когда к упомянутым мной симптомам присоединилась субфебрильная температура.
Ухудшение состояния с лета 2010-го года, когда у больной появились высыпания на коже конечностей, появились выраженные боли в суставах. К этим симптомам добавилось увеличение температурной реакции. Температура стала подниматься выше 38°С, причем появились ознобы.
С данными симптомами пациентка была госпитализирована по месту жительства. Врачи, как и сама пациентка, не обратили большого внимания на кишечные жалобы. Они посчитали, что дебютировало заболевание соединительной ткани – ревматизм. Пациентка соответственно получала антиревматическую терапию.
Улучшения самочувствия не наступало. В ноябре 2010-го года женщина обратилась в нашу клинику. При объективном исследовании пациентки обращало внимание, во-первых, снижение массы тела. Во-вторых, на передней поверхности голени обеих ног определялись участки красного цвета, возвышающиеся над поверхностью кожи. Так называемые узловатые эритемы. У данной пациентки они были весьма выражены.
Хочу обратить ваше внимание на такой симптом – «барабанные пальцы». Ногти по типу часовых стекол. Больные с воспалительными заболеваниями кишечника очень часто ассоциируются с определенным установленным внекишечным поражением, развитием гипертрофической остеартропатии с поражением трубчатых костей. Это поражение трубчатых костей, слизи костных тканей, расслоения надкостницы. Воспаления окружающих мягких тканей выступают как внекишечные поражения.
16:18
Пациентке был поставлен диагноз. Неспецифический язвенный колит, активность по Truelove 2 с некишечными проявлениями (артралгия, узловатая эритема).
В анализах обращает внимание очень умеренная анемия, повышение СОЭ, гипоальбуминемия и гипоферитенемия. На данном этапе никаких лабораторных стигматов поражения печени мы не находим.
При исследовании иммунологического статуса обращает внимание высокий уровень С-реактивного белка. Вообще мы придаем этому лабораторному показателю важное место, поскольку в исследовании показано, что он ассоциирует, хорошо коррелирует с уровнем в сыворотке крови фактора некроза (важного провоспалительного цитокина, во многом определяющего течение и болезни Крона и язвенного колита).
Гематохезия, о которой я говорил. Кстати, у нашей пациентки, она носила перемежающий характер и отмечалась не каждый день. Видно поэтому женщина не обращала на нее существенного внимания.
Мы придаем большое значение лучевым методам исследования, особенно в начале поступления пациентов в клинику. Проведение эндоскопических исследований угрожает развитию осложнений, таких как токсическая дилатация кишечника, перфорация кишечника и так далее.
У данной пациентки видно утолщение стенки толстой кишки, слоистость кишечной стенки, то есть тяжелые органические изменения кишки у нее не вызывали сомнений.
На более позднем этапе пациентке была проведена колоноскопия. Полностью кишку посмотреть не удалось. Однако на осмотренных участках отмечалась сглаженность складок, множественных эрозии и единичные псевдополипы.
При гистологическом исследовании выражена лимфоцитарно-плазмацетарная инфильтрации. Также определялись крипт-абсцессы. В принципе гистологическая картина соответствовала активному колиту.
08:43
Данной пациентке была проведена денситометрия. Почему она была проведена, я скажу несколько позже. Мы нашли изменения. Мы нашли остеопению. Нам это показалось клинически достаточно важным.
Вообще согласно нашим данным остеопороз, остеопения встречается у большого числа пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона. Почти 40% больных с воспалительными заболеваниями кишки жалуются, или при активных обследованиях у них определяются те или иные проявления остеопении, остеопороза.
Не надо думать, что развитие остеопороза, остеопении у пациентов с воспалительными заболеваниями кишки связано только с глюкокортикоидной терапией. В большом количестве случаев выраженный остеопороз определяется у больных, никогда не получавших глюкокортикоиды.
Почему у них развивается такое внекишечное поражение как остеопороз или в менее выраженных клинических случаях остеопения? Во-первых, это связано с высоким уровнем провоспалительных цитокинов. Прежде всего, повышенным уровнем фактора некроза опухоли. Он повышен не только при болезни Крона, но и при язвенном колите.
Повышение уровня цитокинов приводит к усилению процессов разрушения кости, снижению активности остеобластов. Соответственно, повышается порозность костной ткани. С другой стороны, снижение содержания в пище витамина Д и ионов кальция приводит к уменьшению поступления их через кишечник в ткани и органы.
Хочу упомянуть, что нередко излишне суровая диета назначается пациентам необоснованно. Даже в период стойкой ремиссии лечащие врачи призывают пациентов совершенно не употреблять продукты, содержащие кальций, такие как сыр. Ограничивают зачем-то употребление мяса, животного масла в период ремиссии, что приводит к быстрейшему развитию остеопороза.
С другой стороны, уменьшается и всасывание витамина Д и кальция, особенно при болезни Крона с поражением тонкой кишки. Определенное значение имеет и снижение уровня эстрогенов у женщин при вторичной аменорее, которое нередко развивается при активном язвенном колите.
Наконец, глюкокортикоидная терапия. С этим вопросом я думаю, все ясно.
Какие рекомендации дает американская гастроэнтерологическая ассоциация по ведению пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, у которых возможно развитие поражений костной ткани.
11:57
Выделяются в группу риска активные курильщики, пациенты с низкой массой тела (то есть синдромом мальабсорбции), ведущие сидячий образ жизни, с гипогонадизмом. С семейным анамнезом, в котором встречаются упоминания о наличии клинического остеопороза. Пожилые пациенты – к таковым относится и наша больная (ей больше 60-ти лет). Относительно длительно принимающие кортикостероидные препараты.
Все эти пациенты должны получать профилактическую терапию бисфосфонатами.
Мы назначили нашей пациентке на том этапе заболевания терапию препаратом «5-аминосалициловой кислоты» («Месакол» ) в адекватной дозе, «Будеcонид», глюкозо-витаминную смесь, бисфосфонаты («Алендронат» – 70 мг в неделю) и энтеральное питание Модулен.
На этом фоне хорошее клиническое улучшение. Уменьшилась частота стула, практически нормализовалась его консистенция. Пациентка прибавила в весе. Нормализовалась температурная реакция. Исчезла узловатая эритема. Уменьшилась артропатия.
Однако через 6 месяцев новая атака заболевания. Но эта атака качественно отличалась от дебюта заболевания. Помимо того, что у пациентки отмечалась диарея, лихорадка с выраженным повышением температуры до 38°С, у нее появился такой важнейший клинический симптом как кожный зуд.
В анализах крови изменены печеночные маркеры. Высокий уровень аланиновой трансферазы (три нормы), высокий уровень щелочной фосфатазы. Все это свидетельствует, что, возможно, присоединилось еще одно внекишечное осложнение, поражение. Скорее всего, первичный склерозирующий холангит.
Антинейтрофильные антитела отрицательные. Нельзя строго связать отсутствие антинитрофильных антител с заведомым отсутствием первичного склерозирующего холангита. Где-то в 60 – 70-ти процентов случаев при первичном склерозирующем холангите данные антитела являются маркером. Но в 30 – 40% случаев они не выявляются. Мы не можем уповать только на исследование данного лабораторного показателя.
14:52
Пациентке была проведена магнитно-резонансная холангиография. Выражены изменения печеночных желчных протоков, что свидетельствовало о развитии данного осложнения, данного внекишечного поражения.
Диагностическими критериями первичного склерозирующего холангита помимо типичных изменений при холангиографии и, конечно, типичной клинической картины, которая присутствовала у нашей пациентки, выступают доказанные диагностические критерии язвенного колита или болезни Крона. Гораздо чаще язвенного колита. При болезни Крона первичный склерозирующий холангит встречается весьма редко.
Биохимические признаки – трехкратное повышение ферментов холестаза, что у нас было. Гистологические признаки. Наконец, исключение причин вторичного склерозирующего холангита. Никак мы не могли обнаружить данного критерия у нашей пациентки. У нашей пациентки первичный склерозирующий холангит ассоциировался с язвенным колитом.
Пациентке был поставлен диагноз. Неспецифический язвенный колит, активность по Truelove 2, внекишечные проявления (узловатая эритема, артралгия), первичный склерозирующий холангит, остеопения.
Назначена терапия. «Преднизолон» в адекватной дозе – 40 мг в сутки с постепенным снижением. «Месакол» в качестве поддерживающей терапии. «Азатиоприн», первоначальная доза 50 мг в сутки с последующим увеличением до 100 мг в сутки при хорошей переносимости.
«Азатиоприн» начинает свое клиническое действие лишь через 3-4 месяца. На этот срок на наш взгляд целесообразно назначать адекватные препараты «5-аминосалициловой кислоты». В данном случае «Месакол», который повышает активность ремиссии.
С учетом первичного склерозирующего холангита мы назначили урсодезоксихолиевую кислоту в виде препарата «Урсодекс» – 1800 мг в сутки. Доза препарата проводится в зависимости от массы тела пациентки. «Урсодекс» мы используем часто. Он сочетает хорошую клиническую эффективность с относительной недороговизной. Его целесообразно назначать не только по клиническим показаниям, но и по экономическим, что очень важно в нашей практической жизни.
Пациентка получала инфузионную терапию, энтеральное питание модулен – наиболее адекватное при язвенном колите и болезни Крона. Продолжала получать бисфосфонаты.
18:02
Хочу напомнить, что дозировки уросодезоксихолиевой кислоты (в частности, препарата «Урсодекс») совершенно отличаются при проведении холелетической терапии (когда мы лечим желчнокаменную болезнь) и при лечении таких грозных заболеваний, как первичный склерозирующий холангит и в какой-то степени первичный билиарный цирроз.
Дозировки урсодезоксихолиевой кислоты при лечении первичного склерозирующего холангита в 2,5 раза превышают аналогичные дозировки при лечении желчнокаменной болезни. Иначе мы эффекта не добьемся.
Еще одно достоинство урсодезоксихолиевой кислоты. Этот препарат может использоваться, применяться в целях концерпревенции у пациентов с язвенным колитом. Экзогенная урсодезоксихолиевая кислота обладает гидрофильностью в отличие от эндогенной урсодезоксихолиевой кислоты. Она подавляет пролиферацию слизистой кишки, уменьшает развитие дисплазии. Соответственно, возможно образование колоректального рака на фоне язвенного колита.
Это показывает шведское исследование 2004-го года, в котором оказалось, что у пациентов в сочетании язвенного колита и первичного склерозирующего холангита…
Кстати, это группа очень опасна в развитии колоректального рака. Частота рака толстой кишки у пациентов с первичным склерозирующим холангитом в сочетании с язвенным колитом намного выше, чем в группе пациентов без первичного склерозирующего холангита. Здесь показано, что урсодезоксихолиевая кислота может рассматриваться в качестве препарата в решении вопроса канцерпревенции.
Вернемся к нашей пациентке. На фоне терапии мы добились хорошего успеха. Нормализовался стул, исчезла лихорадка и гематохезия, значительно уменьшился зуд. Нормализовались лабораторные показатели.
Мы связывались с пациенткой в начале сентября, она чувствует себя хорошо. На фоне поддерживающей терапии у нее остаются нормальные лабораторные показатели.
(Демонстрация слайда).
Заключив свое выступление, мне хотелось бы показать эту средневековую картину. На данной картине показан знаменитый переход армии Ганнибала через Альпы, его вторжение в Северную Италию. Знаменитый стратегический фланговый обход, когда римские армии ждали вторжения карфагенян в Центральную и Южную Италию с моря, а они вторглись на севере через горы.
Также и внекишечные поражения. Они начинаются неожиданно и не там, где их ждут. Врачи-клиницисты должны помнить о внекишечных поражениях при воспалительных заболеваниях кишки.
Большое спасибо.
Источник
Неспецифический язвенный колит – это диффузное язвенно-воспалительное поражение слизистой оболочки толстого кишечника, сопровождающееся развитием тяжелых местных и системных осложнений. Клиника заболевания характеризуется схваткообразными болями в животе, диареей с примесью крови, кишечным кровотечением, внекишечными проявлениями. Язвенный колит диагностируется по результатам колоноскопии, ирригоскопии, КТ, эндоскопической биопсии. Лечение может быть консервативным (диета, физиотерапия, медикаменты) и хирургическим (резекция пораженного участка толстой кишки).
Общие сведения
Неспецифический язвенный колит (НЯК) – разновидность хронического воспалительного заболевания толстого кишечника неясной этиологии. Характеризуется склонностью к изъязвлению слизистой. Патология протекает циклически, обострения сменяются ремиссиями. Наиболее характерные клинические признаки – диарея с прожилками крови, боль в животе спастического характера. Длительно существующий неспецифический язвенный колит повышает риск возникновения злокачественных образований в толстом кишечнике.
Заболеваемость составляет порядка 50-80 случаев на 100 тысяч населения. При этом ежегодно выявляется 3-15 новых случаев заболевания на каждых 100 тыс. жителей. К развитию данной патологии женщины более склонны, чем мужчины, у них НЯК встречается на 30% чаще. Для неспецифического язвенного колита характерно первичное выявление в двух возрастных группах: у молодых людей (15-25 лет) и лиц старшего возраста (55-65 лет). Но помимо этого, заболевание может возникнуть и в любом другом возрасте. В отличии от болезни Крона, при язвенном колите страдает слизистая оболочка только толстой ободочной и прямой кишки.
Неспецифический язвенный колит
Причины
В настоящее время этиология неспецифического язвенного колита неизвестна. По предположениям исследователей в сфере современной проктологии, в патогенезе данного заболевания могут играть роль иммунные и генетически обусловленные факторы. Одна из теорий возникновения неспецифического язвенного колита предполагает, что причиной могут служить вирусы или бактерии, активизирующие иммунную систему, либо аутоиммунные нарушения (сенсибилизация иммунитета против собственных клеток).
Кроме того, отмечено, что неспецифический язвенный колит чаще встречается у людей, близкие родственники которых страдают этим заболеванием. В настоящее время также выявлены гены, которые вероятно могут отвечать за наследственную предрасположенность к язвенному колиту.
Классификация
Неспецифический язвенный колит различают по локализации и распространенности процесса. Левосторонний колит характеризуется поражением нисходящей ободочной и сигмовидной кишки, проктит проявляется воспалением в прямой кишке, при тотальном колите поражен весь толстый кишечник.
Симптомы НЯК
Как правило, течение неспецифического язвенного колита волнообразное, периоды ремиссии сменяются обострениями. В момент обострения язвенный колит проявляется различной симптоматикой в зависимости от локализации воспалительного процесса в кишечнике и интенсивности патологического процесса. При преимущественном поражении прямой кишки (язвенном проктите) могут отмечаться кровотечения из заднего прохода, болезненные тенезмы, боли в низу живота. 
Иногда кровотечения являются единственным клиническим проявлением проктита.
При левостороннем язвенном колите, когда поражена нисходящая ободочная кишка, обычно возникает диарея, каловые массы содержат кровь. Боли в животе могут быть довольно выраженные, схваткообразные, преимущественно в левой стороне и (при сигмоидите) в левой подвздошной области. Снижение аппетита, продолжительная диарея и нарушение пищеварения часто приводят к снижению массы тела.
Тотальный колит проявляется интенсивными болями в животе, постоянной обильной диареей, выраженным кровотечением. Тотальный язвенный колит является опасным для жизни состоянием, поскольку грозит развитием обезвоживания, коллапсами вследствие значительного падения артериального давления, геморрагическим и ортостатическим шоком.
Особенно опасна молниеносная (фульминантная) форма неспецифического язвенного колита, которая чревата развитием тяжелых осложнений вплоть до разрыва стенки толстой кишки. Одним из распространенных осложнений при таком течении заболевания является токсическое увеличение толстой кишки (мегаколон). Предполагается, что возникновение этого состояния связано с блокадой рецепторов гладкой мускулатуры кишечника избытком оксида азота, что вызывает тотальное расслабление мышечного слоя толстого кишечника.
В 10-20% случаев у больных неспецифическим язвенным колитом отмечаются внекишечные проявления: дерматологические патологии (гангренозная пиодермия, узловатая эритема), стоматиты, воспалительные заболевания глаз (ирит, иридоциклит, увеит, склерит и эписклерит), заболевания суставов (артриты, сакроилеит, спондилит), поражения желчевыводящей системы (склерозирующий холангит), остеомаляция (размягчение костей) и остеопороз, васкулиты (воспаления сосудов), миозиты и гломерулонефрит.
Осложнения
Довольно распространенным и серьезным осложнением неспецифического язвенного колита является токсический мегаколон – расширение толстой кишки в результате паралича мускулатуры стенки кишечника на пораженном участке. При токсическом мегаколоне отмечают интенсивные боли и вздутие в животе, повышение температуры тела, слабость.
Кроме того, неспецифический язвенный колит может осложняться массированным кишечным кровотечением, разрывом кишечника, сужением просвета толстой кишки, обезвоживанием в результате большой потери жидкости с диареей и раком толстого кишечника.
Диагностика
Основным диагностическим методом, выявляющим неспецифический язвенный колит, является колоноскопия, позволяющая детально исследовать просвет толстого кишечника и его внутренние стенки. Ирригоскопия и рентгенологическое исследование с барием позволяет обнаружить язвенные дефекты стенок, изменения размеров кишечника (мегаколон), нарушение перистальтики, сужение просвета. Эффективным методом визуализации кишечника является компьютерная томография.
Кроме того, производят копрограмму, тест на скрытую кровь, бактериологический посев. Анализ крови при язвенном колите показывает картину неспецифического воспаления. Биохимические показатели могут сигнализировать о наличии сопутствующих патологий, расстройств пищеварения, функциональных нарушений в работе органов и систем. Во время проведения колоноскопии обычно производят биопсию измененного участка стенки толстой кишки для гистологического исследования.
Лечение НЯК
Поскольку причины, вызывающие неспецифический язвенный колит, до конца не выяснены, задачи терапии данного заболевания – это снижение интенсивности воспалительного процесса, стихание клинической симптоматики и профилактика обострений и осложнений. При своевременном правильном лечении и строгом следовании рекомендациям врача-проктолога, возможно добиться стойкой ремиссии и улучшения качества жизни пациента.
Лечение язвенного колита производят терапевтическими и хирургическими методами в зависимости от течения заболевания и состояния больного. Одним из немаловажных элементов симптоматической терапии неспецифического язвенного колита является диетическое питание.
При тяжелом течении заболевания в разгар клинических проявлений проктолог может порекомендовать полный отказ от приема пищи, ограничившись употреблением воды. Чаще всего больные при обострении теряют аппетит и переносят запрет довольно легко. В случае необходимости назначается парентеральное питание. Иногда больных переводят на парентеральное питание с целью более быстрого облегчения состояния при тяжело протекающем колите. Прием пищи возобновляют сразу после того, как аппетит восстанавливается.
Рекомендации по диете при язвенном колите направлены на прекращение диареи и снижение раздражение компонентами пищи слизистой оболочки кишечника. Из пищевого рациона удаляются продукты, содержащие пищевые волокна, клетчатку, острые, кислые блюда, алкогольные напитки, грубая пища. Кроме того, пациентам, страдающим хроническими воспалениями кишечника, рекомендовано повышение содержания в рационе белка (из расчета 1,5-2 грамма на килограмм тела в сутки).
Медикаментозная терапия неспецифического язвенного колита включает противовоспалительные средства, иммунодепрессанты (азатиоприн, метотрексат, циклоспорин, меркаптопурин) и антицитокины (инфликсимаб). Помимо этого, назначаются симптоматические средства: противодиарейные, обезболивающие, препараты железа при имеющих место признаках анемии.
В качестве противовоспалительных препаратов при данной патологии применяют нестероидные противовоспалительные средства – производные 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин) и кортикостероидные гормональные препараты. Кортикостероидные препараты применяют в период выраженного обострения в случае тяжелого и среднетяжелого течения (либо при неэффективности 5-аминосалицилатов) и не назначают более чем на несколько месяцев.
Детям кортикостероидные гормоны назначают с особой осторожностью. Противовоспалительная гормонотерапия может вызвать ряд тяжелых побочных эффектов: артериальную гипертензию, глюкоземию, остеопороз и др. Из физиотерапевтических методов лечения при язвенном колите может применяться диадинамотерапия, СМТ, интерференцтерапия и др.
Показаниями к хирургическому лечению является неэффективность диеты и консервативной терапии, развитие осложнений (массированного кровотечения, перфорации толстой кишки, при подозрение на возникновение злокачественного новообразования и т. д.). Резекция толстого кишечника с последующим созданием илеоректального анастомоза (соединения свободного конца подвздошной кишки с анальным каналом) является наиболее распространенной хирургической методикой лечения неспецифического язвенного колита. В некоторых случаях удалению подвергается ограниченный в пределах здоровых тканей участок пораженного кишечника (сегментарная резекция).
Прогноз и профилактика
Профилактики неспецифического язвенного колита на данный момент нет, поскольку причины, вызывающие это заболевание, до конца не ясны. Профилактическими мерами возникновения рецидивов обострения является соблюдение предписаний врача по образу жизни (рекомендации по питанию, аналогичные таковым при болезни Крона, снижение количества стрессовых ситуаций и физического перенапряжения, психотерапия) и регулярное диспансерное наблюдение. Неплохой эффект в плане стабилизации состояния дает санаторно-курортное лечение.
При нетяжелом течении без осложнения прогноз благоприятный. Порядка 80% пациентов, принимающих 5-ацетилсалицилаты в качестве поддерживающие терапии, не отмечают рецидивов и осложнений заболевания на протяжении года. У больных обычно происходят рецидивы 1 раз в пять лет, в 4% обострения отсутствуют в течение 15-ти лет. К хирургическому лечению прибегают в 20% случаев. Вероятность развития злокачественной опухоли у больных НЯК колеблется в пределах 3-10% случаев.
Источник