Неспецифический язвенный колит скачать
Утратил силу — Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив – Клинические протоколы МЗ РК – 2010 (Приказ №239)
Категории МКБ:
Язвенный колит неуточненный (K51.9)
Общая информация
Краткое описание
Неспецифический язвенный колит (НЯК) – хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся язвенно-некротическими изменениями слизистой оболочки, которое локализуется преимущественно в ее дистальных отделах. Изменения первоначально возникают в прямой кишке, в дальнейшем распространяются последовательно в проксимальном направлении и примерно в 10% случаев захватывает всю толстую кишку.
Болезнь Крона – неспецифическое первично-хроническое, гранулематозное воспалительное заболевание с вовлечением в процесс всех слоев стенки кишечника, характеризующееся прерывистым (сегментарным) поражением различных отделов желудочно-кишечного тракта. Следствием трансмурального воспаления является образование свищей и абсцессов.
Протокол “Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона. Язвенный колит”
Коды МКБ-10: К 50; К 51
К 50.0 Болезнь Крона тонкой кишки
К 50.1 Болезнь Крона толстой кишки
К 50.8 Другие разновидности болезни Крона
К 51.0 Язвенный (хронический) энтероколит
К 51.2 Язвенный (хронический) проктит
К 51.3 Язвенный (хронический) ректосигмоидит
Мобильное приложение “MedElement”
– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
– Профессиональные медицинские справочники
– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Классификация
Классификация (в зависимости от локализации поражения)
Неспецифический язвенный колит:
1. По локализации: дистальный колит (проктит, проктосигмоидит), левосторонний колит (поражение до селезеночного изгиба), субтотальный колит, тотальный колит, тотальный колит с ретроградныи илеитом.
2. По форме: острая (1 атака), молниеносная (фульминантное течение – лихорадка, геморрагии, левосторонний или тотальный колит с осложнениями: токсический мегаколон, перфорации); хроническая рецидивирующая; хроническая непрерывная. Хроническая форма – клинические симптомы свыше 6 мес.
3. По фазе: обострения, ремиссии.
4. По течению (степени тяжести):
4.1 Легкое: стул до 4 раз в день с незначительной примесью крови, лихорадка и тахикардия отсутствуют, умеренная анемия, СОЭ не выше 30 мм/час, не характерны осложнения и внекишечные проявления.
4.2 Средней тяжести: стул от 4 до 8 раз в день со сгустками или ярко-красной кровью, субфебрильная температура, тахикардия свыше 90 уд./мин., анемия 1-2 ст., СОЭ в пределах 30 мм/час, потеря веса до 10%, не характерны осложнения, могут быть внекишечные проявления.
4.3 Тяжелое: стул чаще 8 раз в день с кровопотерей свыше 100 мл, фебрильная температура, анемия 2-3 ст., СОЭ свыше 30 мм/час, выраженная тахикардия, потеря веса более 10%, характерны осложнения и внекишечные проявления.
Диагностика
Диагностические критерии БК и НЯК
Жалобы и анамнез
Болезнь Крона – диарея, боли в правой подвздошной области, перианальные осложнения, лихорадка, внекишечные проявления (болезнь Бехтерева, артриты, поражения кожи), внутренние свищи, потеря массы тела.
Неспецифический язвенный колит – кровотечение из прямой кишки, учащенное опорожнение кишечника, постоянные позывы на дефекацию, стул преимущественно в ночное время, боли в животе преимущественно в левой подвздошной области, тенезмы.
Физикальное обследование: дефицит массы тела, симптомы интоксикации, полигиповитаминоза; болезненность при пальпации живота преимущественно в правой и левой подвздошных областях.
Лабораторные исследования: ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, анемия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, СРБ, увеличение альфа-2-глобулинов, ретикулоцитоз.
Инструментальные исследования: колоноскопия, ректороманоскопия – наличие поперечных язв, афт, ограниченных участков гиперемии, отека в виде «географической карты», свищи с локализацией на любом участке желудочно-кишечного тракта.
Контрастная рентгенография с барием – ригидность кишечной стенки и ее бахромчатые очертания, стриктуры, абсцессы, опухолеподобные конгломераты, свищевые ходы, неравномерное сужение просвета кишечника вплоть до симптома «шнурка».
При НЯК: грануляции (зернистость) слизистой, эрозии и язвы, зубчатость контуров, сморщивание.
Гистология (по согласованию с родителями) – отек и инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками подслизистого слоя, гиперплазия лимфоидных фолликулов и пейеровых бляшек, гранулемы. При прогрессировании заболевания нагноение, изъязвление лимфоидных фолликулов, распространение инфильтрации на все слои кишечной стенки, гиалиновое перерождение гранулем.
УЗИ – утолщение стенки, уменьшение эхогенности, анэхогенное утолщение стенки кишечника, сужение просвета, ослабление перистальтики, сегментарное исчезновение гаустр, абсцессы.
Показания для консультации специалистов:
– стоматолог;
– ЛОР;
– физиотерапевт;
– хирург (по показаниям).
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (6 параметров).
2. Исследование кала на скрытую кровь.
3. Копрограмма.
4. Эзофагогастродуоденоскопия.
5. Ректороманоскопия.
6. Колоноскопия.
7. Контрастная рентгенография с барием.
8. Гистологическое исследование биоптата.
9. Определение общего белка.
10. Определение белковых фракций.
11. Коагулограмма.
12. Стоматолог.
13. ЛОР.
14. Физиотерапевт.
15. Хирург (по показаниям).
Дополнительные диагностические исследования:
1. Определение билирубина.
2. Определение холестерина.
3. Определение глюкозы.
4. Определение АЛТ, АСТ.
5. Определение С-реактивного белка.
6. Рентгеноскопия желудка.
7. УЗИ органов брюшной полости.
8. Определение железа.
9. Колоноскопия.
Дифференциальный диагноз
Показатели | Неспецифический язвенный колит | Болезнь Крона |
Возраст начала болезни | Любой | До 7-10 лет – очень редко |
Характер начала болезни | Острое у 5-7% больных, у остальных постепенное (3-6 мес.) | Острое – крайне редко, постепенное в течение нескольких лет |
Кровотечения | В период обострения – постоянные | Редко, чаще – при вовлечении в процесс дистальных отделов толстой кишки |
Диарея | Стул частый, жидкий, нередко с ночными дефекациями | Стул редко наблюдается чаще чем 4-6 раз, кашицеобразный, преимущественно в дневное время |
Запор | Редко | Более типичен |
Боли в животе | Только в период обострения, интенсивные перед дефекацией, после опорожнения стихают | Типичны, чаще неинтенсивные |
Пальпация области живота | Спазмированная, болезненная толстая кишка | Инфильтраты и конгломераты кишечных петель, чаще в правой подвздошной зоне |
Перфорации | При токсической дилатации в свободную брюшную полость, протекают малосимптомно | Более типичны прикрытые |
Ремиссия | Характерна, возможно длительное отсутствие обострений с обратным развитием структурных изменения в кишечнике | Отмечаются улучшения, абсолютной ремиссии нет, структура кишечника не восстанавливается |
Малигнизация | При длительности болезни более 10 лет | Редко |
Обострения | Симптомы заболевания выражены, но поддаются лечению хуже | Симптомы заболевания постепенно нарастают без особого отличия от периода благополучия |
Поражения перианальной области | У 20% больных мацерация, трещины | У 75% больных перианальные свищи, абсцессы, язвы – иногда единственные проявления болезни |
Распространенность процесса | Только толстая кишка: дистальная, левосторонняя, тотальная | Любой отдел пищеварительного тракта |
Стриктуры | Не характерны | Встречаются часто |
Гаустрация | Низкая, сглажена или отсутствует | Утолщены или нормальные |
Поверхность слизистой оболочки | Зернистая | Гладкая |
Микроабсцессы | Есть | Нет |
Язвенные дефекты | Неправильной формы, без четких границ | Афтоподобные изъязвления с венчиком гиперемии или трещиноподобные продольные дефекты |
Контактная кровоточивость | Есть | Нет |
Эвакуация бария | Нормальная или ускорена | Замедлена |
Укорочение толстой кишки | Часто, просвет трубкообразный | Не характерно |
Поражение тонкой кишки | Чаще отсутствует, при ретроградном илеите – равномерное как продолжение колита | Прерывистое, неравномерное, с ригидностью стенки, часто – на значительном протяжении |
Лечение
Тактика лечения
Цель лечения:
– обеспечение ремиссии;
– профилактика осложнений.
Немедикаментозное лечение
Диетотерапия – рекомендуется вареная и приготовленная на пару протертая пища с ограничением клетчатки, жира и индивидуально непереносимых продуктов (как правило, молока).
Медикаментозное лечение
В лечении НЯК и БК доказана эффективность 5-аминосалициловой кислоты, глюкокортикоидов и цитостатиков.
Базисная терапия заключается в назначении препаратов 5-аминосалициловой кислоты. Используют месалазин в дозе 2-4 г/сут. преимущественно в таблетированной форме или сульфасалазин (2-8 г/сут., обязательно в сочетании с фолиевой кислотой 5 мг/сут.). Предпочтение отдается месалазину, как менее токсичному и оказывающему меньшие побочные эффекты.
При наличии перианальных поражений в комплексе лечебных мероприятий включают метронидазол в дозе 1-1,5 г/сут.
Дополнительные препараты (антибиотики, пребиотики, ферменты и др.) назначают по показаниям.
По достижении ремиссии пациенты должны получать в течение, как минимум 2 лет поддерживающую терапию месалазином или сульфасалазином 2 г/сут.
При непереносимости препаратов 5-аминосалициловой кислоты используют преднизолон (10-30 мг через день). Азатиоприн в качестве поддерживающей терапии назначают пациентам, у которых ремиссия достигнута его применением (50 мг/сут.).
Профилактические мероприятия:
– профилактика кровотечений;
– профилактика свищей;
– профилактика образования стриктур;
– профилактика гнойно-инфекционных осложнений;
– профилактика развития дефицитных состояний (анемии, полигиповитаминозов).
Дальнейшее ведение: больные НЯК и БК подлежат диспансерному наблюдению с обязательным ежегодным посещением врача и проведением ректороманоскопии с прицельной биопсией слизистой оболочки прямой кишки в целях выявления степени воспаления и дисплазии. Колонофиброскопия с множественной прицельной биопсией проводится при тотальном колите, существующем свыше 10 лет. Исследование крови и функциональные пробы печени проводятся ежегодно. При ремиссии больным с НЯК и БК пожизненно назначают салофальк 0,5 х 2 р. в д. или сульфасалазин 1 г х 2 р. в д.
Перечень основных медикаментов:
1. Месалазин 250 мг, 500 мг, табл.
2. Сульфасалазин 500 мг, табл.
3. Преднизолон 0,05, табл.
4. Метронидазол 250 мг, табл.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Азатиоприн 50 мг, табл.
2. Тиаминабромид 5%, 1,0
3. Пиридоксина гидрохлорид 5%, 1,0
4. Аевит, капс.
5. Актиферрин, сироп, капли, таблетки
6. Метилурацил, 0,25 табл., свечи 0,5
7. Дюфалак, сироп
8. Дицинон, р-р 12,5%, 2,0 мл, табл. 0,250
9. Эпсилон-аминокапроновая кислота, р-р 5%, 100 мл
Индикаторы эффективности лечения: исчезновение патологических примесей в кале, купирование болей в животе, нормализация стула, регрессия системных проявлений.
Госпитализация
Показания к госпитализации (плановое):
1. Впервые установленный диагноз НЯК и БК.
2. Обострение заболевания (среднетяжелое и тяжелое течение, лабораторные признаки активности процесса, наличие системных проявлений).
3. Наличие осложнений и риск развития активности процесса.
Необходимый объем исследования перед плановой госпитализацией:
– общий анализ крови (6 показателей);
– общий белок и фракции, СРБ;
– коагулограмма;
– ректороманоскопия, ирригоскопия или колоноскопия;
– фиброгастродуоденоскопия.
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
- 1. Гвидо Адлер. Болезнь Крона и язвенный колит. М., «Гэотар – мед», 2001.
2. Managment of ulcerative colitis. Society of Surgery of the alimentay tract. 2001.
3. American college of Radiology. Imaging recommendations for patients with Crohn,s disease. 2001.
4. Клинические рекомендации для практикующих врачей. М, 2002.
5. Практическая гатсроэнтерология для педиатра, М.Ю. Денисов, М., 2004
6. Болезни детей старшего возраста, руководство для врачей, Р.Р. Шиляев и др., М, 2002
7. Практическая гатсроэнтерология для педиатра,В.Н. Преображенский, Алматы,1999
- 1. Гвидо Адлер. Болезнь Крона и язвенный колит. М., «Гэотар – мед», 2001.
Информация
Список разработчиков:
1. Заведующая отделением гастроэнтерологии РДКБ «Аксай», Ф.Т. Кипшакбаева.
2. Ассистент кафедры детских болезней КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, к.м.н., С.В. Чой.
3. Врач отделения гастроэнтерологии РДКБ «Аксай», В.Н. Сологуб.
Прикреплённые файлы
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
Неспецифический
язвенный колит (НЯК) — заболевание
неизвестной этиологии, характеризующееся
развитием некротизирующего воспалительного
процесса слизистой оболочки толстого
кишечника с образованием язв, геморрагии
и гноя.
Этиология и
патогенез
Этиология НЯК
неизвестна. Предположительными
этиологическими факторами являются
инфекция (вирусы, бактерии), нерациональное
питание (диета с низким содержанием
пищевых волокон). Многими последний
фактор рассматривается как предрасполагающий
к развитию болезни.
Основными
патогенетическими факторами являются:
• дисбактериоз
кишечника — нарушение нормального
состава микрофлоры в толстом кишечнике,
что оказывает местное токсическое и
аллергизирующее влияние, а также
способствует развитию неиммунного
воспаления толстой кишки;
• нарушение
нейрогуморальной регуляции функции
кишечника, обусловленное дисфункцией
вегетативной и гастроинтестинальной
эндокринной системы;
• значительное
повышение проницаемости слизистой
оболочки толстой кишки для молекул
белка и бактериальных антигенов;
• повреждение
кишечной стенки и образование аутоантигенов
с последующим образованием аутоантител
к стенке кишечника. Антигены некоторых
штаммов Е.
Соli индуцируют
синтез антител к ткани толстой кишки;
• образование
иммунных комплексов, локализующихся в
стенке толстой кишки, с развитием в ней
иммунного воспаления;
• развитие
внекишечных проявлений болезни вследствие
многогранной аутоиммунной патологии.
Этиопатогенез НЯК
представлен на рис. 13.
Патоморфология
При НЯК развивается
выраженный воспалительный процесс в
слизистой оболочке толстой кишки.
Прогрессирующая деструкция эпителия
и слияние воспалительных инфильтратов
обусловливают развитие язв слизистой
оболочки.
У 70-80% больных
развивается характерный признак НЯК —
микроабсцессы крипт толстой кишки. При
хроническом течении отмечаются дисплазия
кишечного эпителия и фиброз стенки
кишки.
Наиболее часто при
НЯК поражаются дистальные участки
обойной кишки и прямая кишка, причем
последняя вовлекается в патологический
процесс почти в 100% случаев. У 25% больных
наблюдается развитие панколита.
Классификация
Классификация
неспецифического язвенного колита
приведена в табл. 25.
Табл. 25. Классификация
неспецифического язвенного колита
(В. Д. Федоров, М. X.
Левитан, 1982; Ю. В. Балтайтис и соавт.,
1986; Г. А. Григорьева, 1996)
Течение | Степень | Распространенность | Активность | Наличие |
Молниеносное | Легкая | Тотальный | Минимальная | Местные |
Клиническая картина
Хроническое воспаление слизистой оболочки толстой кишки
Рис. 13. Этиопатогенез
неспецифического язвенного колита
(Falk, 1998).
Частота возникновения
(первичная заболеваемость) составляет
4-10 заболеваний на 100 000 жителей в год,
встречаемость (численность больных) —
40-117 больных на 100000 населения. У большинства
больных заболевание впервые диагностируется
в возрасте 15-30 лет.
Основными симптомами
НЯК являются следующие.
1. Диарея
с кровью, слизью и гноем.
При выраженной клинической картине
заболевания характерен частый жидкий
стул с примесью крови, слизи, гноя. Стул
до 20 раз в сутки, а при тяжелом течении
до 30-40, преимущественно ночью и утром.
У многих больных количество крови в
кале бывает весьма значительным, иногда
дефекация происходит почти чистой
кровью. Количеств во крови, теряемой
больными в течение суток, может составить
от 100 до 300 мл. Каловые массы содержат
большое количество гноя и могут иметь
зловонный запах.
Начало заболевания
может быть различным в зависимости от
времени появления крови в кале; возможны
следующие варианты:
• вначале появляется
диарея, а через несколько дней слизь и
кровь;
• заболевание
сразу начинается с ректального
кровотечения, при этом стул может быть
оформленным или кашицеобразным;
• одновременно
начинаются диарея и ректальное
кровотечение, при этом у больных выражены
остальные симптомы заболевания (боли
в животе, интоксикация).
Диарея и кровотечение
считаются основными клиническими
проявлениями НЯК. Диарея обусловлена
обширным воспалительным поражением
слизистой оболочки толстой кишки и
резким снижением ее способности
реабсорбировать воду и натрий. Кровотечение
является следствием изъязвления
слизистой оболочки толстой кишки и
развития рыхлой соединительной ткани
с обильно развитой сосудистой сетью.
2. Боли
в животе.
Постоянный симптом НЯК. Боли носят
схваткообразный характер и локализуются
преимущественно в проекции отделов
толстой кишки, чаще всего в области
сигмовидной, поперечной ободочной,
прямой кишки, реже — в области слепой
кишки, в околопупочной области. Обычно
боли усиливаются перед дефекацией и
успокаиваются или ослабевают после
стула. Возможно усиление боли после
еды.
Следует заметить,
что чрезвычайно сильные боли и симптомы
перитонита для НЯК нехарактерны, так
как воспалительный процесс при этом
заболевании ограничивается слизистой
оболочкой и подслизистым слоем. При
осложненном течении НЯК воспалительный
процесс распространяется на глубокие
слои кишечной стенки (см. далее).
3. Болезненность
живота при пальпации.
Характерный признак НЯК. При пальпации
определяется четко выраженная
болезненность в области сигмовидной,
поперечной ободочной и слепой кишки.
Чем сильнее выражен воспалительный
процесс в толстом кишечнике, тем
значительнее боль при пальпации его
отделов. Симптомов раздражения брюшины,
мышечного напряжения при неосложненном
течении заболевания, как правило, не
наблюдается, однако при тяжелом течении
возможно появление резистентности мышц
передней брюшной стенки.
4. Интоксикационный
синдром.
Характерен для тяжелого течения НЯК и
острых молниеносных форм заболевания.
Синдром интоксикации проявляется резкой
слабостью, адинамией, повышением
температуры тела (нередко до высоких
цифр), похуданием, снижением или даже
полным отсутствием аппетита, тошнотой,
состоянием депрессии, выраженной
эмоциональной лабильностью, плаксивостью,
раздражительностью.
5. Синдром
системных проявлений.
Системные проявления НЯК характерны
для тяжелого течения заболевания и в
некоторых случаях встречаются при форме
средней тяжести. К типичным системным
проявлениям относятся:
• полиартрит —
обычно поражаются голеностопные,
коленные, межфаланговые суставы,
интенсивность боли и степень ограничения
движений в суставах, как правило,
невелики. С наступлением ремиссии
суставные изменения полностью исчезают,
деформаций и нарушений функции суставов
не развивается. У некоторых больных
развиваются преходящий спондилоартрит
и сакроилеит. Сакроилеит встречается
чаще и протекает тяжелее при более
обширных и тяжелых поражениях толстого
кишечника. Симптомы сакроилеита могут
предшествовать за много лет клиническим
проявлениям НЯК;
• узловатая эритема
— развивается у 2-3% больных, проявляется
множественными узлами, чаще на
разгибательной поверхности голени.
Кожа над узлами имеет багрово-фиолетовую
окраску, затем становится зеленоватой,
желтоватой и далее приобретает нормальный
цвет;
• поражение кожи
— возможно развитие гангренозной
пиодермии (при тяжелом септическом
течении заболевания); изъязвлений кожи;
очагового дерматита; постулезных и
уртикарных высыпаний. Особенно тяжело
протекает гангренозная пиодермия;
• поражения глаз
— отмечены у 1.5-3.5% больных, характерно
развитие ирита, иридоциклита, увеита,
эписклерита, кератита и даже панофтальмита;
• поражения печени
и внепеченочных желчных протоков имеют
большое значение для оценки течения
заболевания, тактики лечения и прогноза.
При НЯК наблюдаются следующие формы
поражения печени: жировая дистрофия,
портальный фиброз, хронический активный
гепатит, цирроз печени. По данным Ю. В.
Балтайтис и соавт. (1986), поражения печени
практически не изменяются под влиянием
консервативной терапии НЯК, а при тяжелых
формах прогрессируют и приводят к
развитию цирроза печени. После колэктомии
изменения в печени регрессируют.
Характерным поражением внепеченочных
желчных путей является склерозирующий
холангит.
– поражение слизистой
оболочки полости рта характеризуется
развитием афтозного стоматита, глоссита,
гингивита, протекающих с очень сильными
болями; возможен язвенный стоматит;
– нефротический
синдром — редкое осложнение НЯК.
– аутоиммунный
тиреоидит.
– аутоиммунная
гемолитическая анемия.
Развитие синдрома
системных проявлений обусловлено
аутоиммунными нарушениями и отражает
активность и тяжесть патологического
процесса при язвенном колите.
6. Дистрофический
синдром.
Развитие дистрофического синдрома
характерно для хронической формы, а
также острого течения НЯК. Дистрофический
синдром проявляется значительным
похуданием, бледностью и сухостью кожи,
гиповитаминозами, выпадением волос,
изменениями ногтей.
Клинические
формы течения
Большинство
гастроэнтерологов различает следующие
формы течения НЯК: острую (включая
молниеносную) и хроническую (рецидивирующую,
непрерывную).
Острое течение
Острая форма
заболевания характеризуется быстрым
развитием клинической картины, тяжестью
общих и местных проявлений, ранним
развитием осложнений, вовлечением в
патологический процесс всей толстой
кишки. Острое течение язвенного колита
характеризуется тяжелой диареей,
значительным кишечным кровотечением.
При выраженной диарее выделения из
прямой кишки почти не содержат кала, из
прямой кишки выделяются кровь, слизь,
гной, тканевой детрит каждые 15-20 минут.
Развивается тяжелое истощение (потеря
массы может достигать 40-50%). Больные
адинамичны, бледны, резко выражены
симптомы интоксикации (сухость кожи и
слизистой оболочки полости рта;
тахикардия; повышение температуры тела;
отсутствие аппетита; тошнота). При
пальпации живота отмечается выраженная
болезненность отделов толстого кишечника.
Для острого течения заболевания
характерны осложнения (токсическая
дилатация толстой кишки, перфорация,
перитонит ).
Молниеносная
форма (фульминантная) —
является самым тяжелым вариантом течения
НЯК и обычно требует хирургического
лечения. Она характеризуется внезапным
началом, бурным развитием клинической
картины (иногда в течение нескольких
дней или 1-2 недель). При молниеносной
форме наблюдаются резко выраженная
диарея, значительное кишечное кровотечение,
высокая температура тела, тяжелая
интоксикация, часто развиваются опасные
для жизни осложнения. При молниеносной
форме НЯК отмечается тотальное поражение
толстой кишки и быстрое развитие
системных проявлений заболевания.
Хронические формы
Хроническая
непрерывная форма
диагностируется, если через 6 месяцев
после первоначальных проявлений не
наступает ремиссии процесса (Ю. В.
Балтайтис и соавт., 1986). При этой форме
обострения следуют друг за другом часто,
ремиссии очень нестабильные,
кратковременные, быстро формируются
системные проявления заболевания, часто
развиваются осложнения.
Хроническая
рецидивируюшая форма
встречается наиболее часто и характеризуется
ремиссиями продолжительностью 3-6 месяцев
и более, сменяющимися обострениями
различной степени выраженности.
Степени тяжести
При НЯК тяжесть
заболевания обусловлена степенью
вовлечения в патологический процесс
отделов толстого кишечника. Наиболее
часто встречается проктосигмоидит (70%
больных), изолированное поражение прямой
кишки регистрируется у 5% больных,
тотальный колит — у 16% пациентов.
В табл. 26 представлены
степени тяжести НЯК.
Осложнения
1. Перфорация
толстой кишки.
Одно из наиболее тяжелых осложнений
НЯК, наблюдается у 19% больных с тяжелым
течением заболевания. Перфорировать
могут язвы толстой кишки, возможны также
множественные перфорации перерастянутой
и истонченной толстой кишки на фоне ее
токсической дилатации.
Перфорации происходят
в свободную брюшную полость и могут
быть прикрытыми.
Основными симптомами
перфорации толстой кишки являются:
• появление
внезапной резкой боли в животе;
• появление
локального или распространенного
напряжения мышц передней брюшной стенки;
• резкое ухудшение
состояния больного и усугубление
симптомов интоксикации;
• выявление
свободного газа в брюшной полости при
обзорной рентгеноскопии брюшной полости;
• появление или
усиление тахикардии;
• наличие токсической
зернистости нейтрофилов;
• выраженный
лейкоцитоз.
Перитонит может
развиться без перфорации вследствие
транссудации кишечного содержимого
через истонченную стенку толстой кишки.
Уточнить диагноз перфорации толстой
кишки и перитонита можно с помощью
лапароскопии.
2. Токсическая
дилатация толстой кишки.
Очень тяжелое осложнение, характеризующееся
чрезмерным ее расширением. Развитию
этого осложнения способствуют сужение
дистальных отделов толстой кишки,
вовлечение в патологический процесс
нервно-мышечного аппарата кишечной
стенки, гладкомышечных клеток кишки,
потеря мышечного тонуса, токсемия,
изъязвление слизистой оболочки кишки.
Развитию этого
осложнения могут также способствовать
глюкокортикоиды, холинолитики,
слабительные средства.
Основными симптомами
токсической дилатации толстой кишки
являются:
• усиление болей
в животе;
• уменьшение
частоты стула (не считать это признаком
улучшения состояния больного!);
• нарастание
симптомов интоксикации, заторможенность
больных, спутанность сознания;
• повышение
температуры тела до 38-39°С;
• снижение тонуса
передней брюшной стенки и прощупывание
(пальпировать осторожно!) резко
расширенного толстого кишечника;
• ослабление или
исчезновение перистальтических кишечных
шумов;
• выявление раздутых
участков толстой кишки при обзорной
рентгенографии брюшной полости.
Токсическая
дилатация толстого кишечника имеет
неблагоприятный прогноз. Летальность
при этом осложнении 28-32%.
3. Кишечное
кровотечение.
Примесь крови в кале при НЯК является
постоянным проявлением этого заболевания.
О кишечном кровотечении как осложнении
НЯК следует говорить, когда из прямой
кишки выделяются сгустки крови. Источником
кровотечения являются:
• васкулиты на дне
и краях язв; эти васкулиты сопровождаются
фибриноидным некрозом стенки сосудов;
• флебиты стенки
кишки с расширением просвета вен
слизистой, подслизистой и мышечных
оболочек и разрывы этих сосудов (В. К.
Гусак, 1981).
4. Стриктуры
толстой кишки.
Это осложнение развивается при
длительности течения НЯК более 5 лет.
Стиктуры развиваются на небольшом
протяжении кишечной стенки, поражая
участок длиной 2-3 см. Клинически они
проявляются клиникой кишечной
непроходимости различной степени
выраженности. В диагностике этого
осложнения важную роль играют ирригоскопия
и фиброколоноскопия.
5. Воспалительные
полипы. Это
осложнение НЯК развивается у 35-38% больных.
В диагностике воспалительных полипов
большую роль играет ирригоскопия, при
этом выявляются множественные дефекты
наполнения правильной формы по ходу
толстой кишки. Диагноз верифицируется
с помощью колоноскопии и биопсии с
последующим гистологическим исследованием
биоптатов.
6. Рак
толстой кишки.
В настоящее время сформировалась точка
зрения, что НЯК является предраковым
заболеванием. Г. А. Григорьева (1996)
указывает, что наибольший риск развития
рака толстой кишки имеют пациенты с
тотальными и субтотальными формами
язвенного колита с длительностью
заболевания не менее 7 лет, а также
больные с левосторонней локализацией
процесса в толстой кишке и продолжительностью
болезни более 15 лет. Основой диагностики
является колоноскопия с прицельной
множественной биопсией слизистой
оболочки толстой кишки.
Табл. | |||
Признаки | Легкая | Форма | Тяжелая |
Распространенность | Проктит, | Левостороннее, | Субтотальное, |
Количество | Менее | 5-6 | Более |
Примесь | Прожилки | Значительное | Выделение |
Изменения | Небольшой | Отеки | Резкий |
Потеря | < | ||