Неспецифический язвенный колит фазы
Общие сведения о заболевании
В результате развития неспецифического язвенного колита происходит диффузное воспалительное поражение слизистой оболочки толстой кишки, при этом во всех случаях в патологический процесс вовлекается и прямая кишка.
Мужчины и женщины с одинаковой частотой болеют данным заболеванием. НЯК встречается во всех возрастных группах больных. Касаемо возрастных пиков, прежде всего, следует упомянуть периоды между 20 и 30, а также 60 и 70 годами — пациенты именно этих возрастов чаще других обращаются к врачам по поводу наличия у них клинических проявлений язвенного колита.
Несмотря на то, что НЯК симптомы и лечение имеет хорошо изученные, во многих случаях заболевание остаётся без должного внимания со стороны пациента, что приводит к серьёзным последствиям и осложнениям.
Почему развивается неспецифический язвенный колит?
Установить точную причину возникновения язвенного колита на сегодняшний день не представляется возможным. Однако установлено, что совокупность некоторых факторов может спровоцировать развитие заболевания. Чаще всего специалисты приводят в пример следующие:
- наследственная предрасположенность;
- особенности иммунной системы;
- воздействие агрессивных факторов окружающей среды (чаще всего речь идёт о влиянии табакокурения, употребления некоторых продуктов питания, использования оральных контрацептивов и других);
- патологические изменения микрофлоры толстого отдела кишечника (дисбактериозы, кишечные инфекции, вызываемые вирусами, бактериями, грибками).
Классификация язвенного колита по различным характеристикам
По характеру течения язвенный колит встречается:
- острый (устанавливается в том случае, если с момента начала заболевания прошло не более полугода);
- непрерывный хронический (характеризуется отсутствием длительной (более шести месяцев) ремиссии);
- рецидивирующий хронический (отличается сменой периодов обострения и длительной (более шести месяцев) ремиссией).
По протяжённости патологического процесса врачи выделяют:
- тотальный колит с поражением дистального отдела подвздошной кишки или без него;
- левосторонний колит;
- проктосигмоидит;
- проктит.
Степени активности язвенного колита (определяются при эндоскопическом исследовании):
- минимальная (характеризуется наличием лёгкого покраснения слизистой оболочки, встречается незначительная контактная ранимость);
- умеренная (отличается выраженной гиперемией слизистой оболочки, а также её умеренной контактной ранимостью и наличием эрозий);
- выраженная (обнаруживается спонтанная ранимость, выявляются изъязвления.
По тяжести течения заболевания различаются:
- Лёгкая: характеризуется нормальными значениями пульса, гемоглобина, температуры тела; пациент отмечает не более четырёх эпизодов появления крови в кале; во время проведения эндоскопического исследования контактной ранимости внутренней оболочки толстого кишечника не отмечается.
- Среднетяжёлая: отличается нормальными показателями пульса, появлением субфебрильной температуры тела, незначительным снижением гемоглобина крови; пациент отмечает более четырёх эпизодов появления крови в кале; во время проведения эндоскопического исследования наблюдается появление контактной ранимости внутренней оболочки толстого кишечника.
- Тяжёлая: характеризуется увеличением пульса свыше нормальных показателей, появлением фебрильной температуры тела, более выраженным снижением уровня гемоглобина крови; пациент отмечает более шести эпизодов появления крови в кале; во время проведения эндоскопического исследования наблюдается появление контактной ранимости внутренней оболочки толстого кишечника.
- Сверхтяжёлая: отличается появлением фебрильной лихорадки, прогрессирующим снижением уровня гемоглобина крови, частотой стула с примесью крови до 10 — 15 раз в сутки. Кроме этого отмечаются значительное снижение общего белка и повышение содержания острофазовых белков в крови, а также выявляются электролитные нарушения.
Кроме этой классификации степень тяжести обострения (атаки) можно определить с помощью индекса Мейо (при количестве баллов более 6 можно говорить о наличии у больного среднетяжёлой или тяжёлой атаки).
| Баллы | 1 | 2 | 3 | |
| Число дефекаций | Привычная для пациента | Больше нормы на 1 — 2 раза | Больше нормы на 3 — 4 раза | Больше нормы на 5 раз |
| Кровь в кале | Отсутствует | Прожилки | Видимая | Занимает большую часть кала |
| Эндоскопическая активность | Нормальное состояние слизистой | Минимальная | Умеренная | Выраженная |
| Общее состояние больного | Удовлетворительное | Удовлетворительное | Среднетяжёлая | Тяжёлое |
Язвенный колит — симптомы, наиболее часто встречающиеся у больных
Кишечные проявления
- диарея;
- наличие примеси крови в кале (от едва заметных прожилок до значительного количества свежей крови);
- ложные позывы к опорожнению кишечника;
- умеренная боль в животе спастического характера (больной отмечает её исчезновение или значительное уменьшение после опорожнения кишечника).
Течение язвенного колита может осложниться развитием тяжёлых и опасных состояний, связанных с поражением кишечника: колоректального рака, токсической дилатации и перфорации толстой кишки, кишечного кровотечения, стенозов толстого кишечника.
Системные проявления и осложнения, нередко наблюдаемые при развитии язвенного колита
- повышение температуры тела;
- снижение гемоглобина крови.
- похудение;
- боли в суставах;
- остеопороз;
- псориаз;
- первичный склерозирующий холангит;
- холелитиаз;
- узловатая эритема;
- афтозный стоматит;
- ирит, увеит, эписклерит, иридоциклит;
- амилоидоз;
- стеатоз печени;
- тромбоэмболия лёгочной артерии, тромбоз периферических вен.
Неспецифический язвенный колит: основные подходы в диагностике заболевания
При подозрении на неспецифический язвенный колит симптомы, возникшие у пациента, имеют огромное значение. Именно совокупность клинических проявлений позволяет предположить наличие данного заболевания. После сбора жалоб больного и проведения физикального осмотра врач назначает обследование, которое включает выполнение различных исследований:
- Общего анализа крови. Изменения в анализе, выявляемые при неспецифическом язвенном колите, присутствуют не всегда и не являются специфичными: обнаруживаются снижение уровня гемоглобина, повышение содержания лейкоцитов и тромбоцитов, а также ускорение оседания эритроцитов.
- Биохимического анализа крови. При проведении исследования выявляется снижение содержания общего белка, увеличение уровня острофазовых белков, нарушение электролитного состава.
- Выявление антител к возбудителям кишечных инфекций в крови и посев кала. Выполняются с целью дифференциальной диагностики при подозрении на наличие кишечных инфекций.
- Ректороманоскопии. При визуальном осмотре внутренней оболочки прямой кишки можно выявить признаки, типичные для неспецифического язвенного колита.
- Колоноскопии. Является обязательным методом исследования у больных язвенным колитом. При выполнении колоноскопии определяются гиперемия, эрозии, изъязвления, контактная ранимость, отсутствие сосудистого рисунка слизистой толстого кишечника.
- Обзорной рентгенографии органов брюшной полости. Позволяет определить осложнения язвенного колита (дилатацию и/или перфорацию толстого отдела кишечника) при их наличии.
- Биопсии внутренней оболочки толстого отдела кишечника. Выполняется при первичном установлении или при подозрении на наличие неверно выставленного ранее диагноза, а также при продолжительном течении язвенного колита с целью скрининга колоректального рака.
- Ультразвукового исследования органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства. Проводится с целью исключения других заболеваний, имеющих схожую с язвенным колитом симптоматику.
- Ультразвукового исследования тонкой и ободочной кишок (трансабдоминальное — через переднюю брюшную стенку).
- Ультразвукового исследования прямой кишки (трансректальное — выполняется через прямую кишку).
- Магнитно-резонансной или компьютерной томографии с контрастированием кишечника. Применяются при невозможности выполнения колоноскопии, а также с целью исключения других заболеваний, имитирующих течение язвенного колита.
- Определение уровня фекального кальпротектина. Данный показатель позволяет отличить функциональные расстройства кишечника от его органического поражения. Свидетельствуя о наличии воспалительного процесса в кишечнике, служит маркёром степени активности патологического процесса.
- Осмотров специалистов. Для установления диагноза лечащий врач нередко обращается за консультацией коллег — врачей «узких» специальностей: ревматолога, психотерапевта, гинеколога, дерматолога и других.
Лечение язвенного колита
При обострении течения язвенного колита врач оценивает тяжесть атаки: при лёгкой и среднетяжёлой форме терапия может осуществляться в амбулаторных условиях. Более тяжёлые атаки требуют госпитализации пациента.
Ухудшение течения неспецифического язвенного колита предполагает соблюдение больным диеты. Все продукты, употребляемые пациентом, должны проходить термическую обработку — варение, тушение, запекание, приготовление на пару. Исключается копчёная, солёная, жареная, консервированная пища, фаст-фуд и жирные блюда.
| Рекомендуется | Не рекомендуется | Ограничивается |
|
|
|
При тяжёлой и сверхтяжёлой атаке язвенного колита предпочтительнее использовать парентеральное питание (с помощью внутривенных инфузий, минуя желудочно-кишечный тракт).
Медикаментозная терапия
Для лечения язвенного колита применяются следующие лекарственные средства:
- Противовоспалительные (Месалазин, Сульфасалазин).
- Глюкокортикостероидные (Метилпреднизолон, Преднизолон, Гидрокортизон, Будесонид).
- Иммуносупрессорные (Азатиоприн, Меркаптопурин, Адалимумаб, Ведолизумаб, Инфликсимаб, Голимумаб, Циклосоприн).
- Препараты железа (Феррум Лек, Сорбифер, Тотема, Феринжект, Мальтофер, Венофер).
- Антибактериальные (Метронидазол, Офлоксацин, Ципрофлоксацин, Цефтриаксон, Рифаксимин).
- Противодиарейные (Лоперамид).
- Обезболивающие (Анальгин, Ибупрофен, Мелоксикам).
- Спазмолитические (Но-шпа, Тримедат, Платифиллин).
- Пробиотики и пребиотики (Энтерол, Бификол, Бифиформ).
Выбор лекарственного препарата, а также его дозировка и кратность применения зависят от распространённости и тяжести патологического процесса. Лечение должно осуществляться исключительно врачом, именно доктор определяет наиболее эффективную и безопасную схему лечения.
| Протяжённость поражения | Тяжесть течения | Предпочтительная терапия | Альтернативное лечение |
| Проктит | Лёгкая и среднетяжёлая | Месалазин, Сульфасалазин (ректальные суппозитории или пена). | Будесонид (ректальная пена), Преднизолон (ректальные суппозитории). |
| При неэффективности — Месалазин, Преднизолон в виде таблеток, гранул, в том числе в комбинации с Азатиоприном. | |||
| Тяжёлая | Преднизолон, Метилпреднизолон, Дексаметазон в виде таблеток, гранул, инъекций или инфузий в сочетании с ректальными суппозиториями, пеной Месалазина, Сульфазалазина, Будесонида, Преднизолона. | Будесонид в виде капсул в сочетании с ректальными суппозиториями, пеной Месалазина, Сульфазалазина, Будесонида, Преднизолона. | |
| Левосторонний или тотальный язвенный колит | Лёгкая | Месалазин, Сульфасалазин в виде таблеток, гранул в сочетании с введением препарата с помощью клизмы в кишечник. При неэффективности — дополнительное введение ректальных пены или суспензии Будесонида или Гидрокортизона. | |
| Среднетяжёлая | Месалазин в виде таблеток, гранул в сочетании с введением препарата с помощью клизмы в кишечник. При неэффективности — использование Преднизолона, Метилпреднизолона, Дексаметазона, Будесонида в виде таблеток, капсул, инъекций, инфузий с возможным применение Азатиоприна, Меркаптопурина. При отсутствии положительного эффекта на проводимую терапию рассматривается вопрос о применении Голимумаба, Ведолизумаба, Адалимумаба, Инфликсимаба в комбинации с Азитиоприном. | ||
| Тяжёлая | Преднизолон, Дексаметазон, Гидрокортизон, Метилпреднизолон в виде внутривенной инфузии в сочетании с Месалазином, Гидрокортизоном в виде ректальных суспензий, клизм. | ||
| Проктит, левосторонний или тотальный язвенный колит. | Сверхтяжёлая | Преднизолон, Дексаметазон, Гидрокортизон, Метилпреднизолон в виде внутривенной инфузии в сочетании с Преднизолоном, Гидрокортизоном в виде клизм, суспензий, вводимых в кишечник. | При непереносимости препаратов выбора — Инфликсимаб, Циклоспорин А. |
| При неэффективности проведённой терапии рассматривается вариант хирургического лечения. | |||
Подобные схемы лечения используются специалистами при обострении язвенного колита (при развитии атаки). После стихания клинических проявлений заболевания больному назначаются поддерживающие дозы лекарственных препаратов, при этом врачи стремятся полностью исключить применение глюкокортикоидов (постепенно снижая дозировки вплоть до полной отмены), если это позволяет состояние пациента.
Лечение НЯК с применением хирургических методов
При установлении диагноза «неспецифический язвенный колит» лечение не ограничивается только лишь использованием лекарственных препаратов, однако оперативные вмешательства при данном заболевании применяются нечасто и имеют чёткие показания. К хирургическому лечению врачи прибегают в случаях неэффективности проведения и/или невозможности продолжения консервативной терапии, а также при формировании у пациента опасных осложнений язвенного колита (дилатации, перфорации кишки, кишечного кровотечения, злокачественного новообразования толстого отдела кишечника).
Используются следующие виды оперативного лечения:
- Колпроктэктомия с формированием постоянной илеостомы. Ранее данный метод широко применялся, его смысл заключался в удалении толстого отдела кишечника, а также прямой кишки с выведением и фиксированием на поверхности живота подвздошной кишки. В настоящее время данная операция выполняется реже в связи со значительным дискомфортом и снижением качества жизни больного после выполнения хирургического вмешательства.
- Колпроктэктомия с илеоанальным резервуарным анастомозом. При проведении данного вида хирургического вмешательства удаляется толстый кишечник, но сохраняется прямая кишка, что позволяет сформировать место соединения подвздошной и прямой кишки. Вследствие этого стома на поверхности живота не создаётся, дефекация осуществляется через задний проход.
Несмотря на то, что для пациента наиболее оптимальным является выполнение восстановительно-пластической операции, врачи вынуждены в некоторых случаях прибегать к проведению колпроктэктомии с формированием постоянной илеостомы (например, при недостаточности анального сфинктера или признаках злокачественного новообразования толстого отдела кишечника).
Первичная и вторичная профилактика неспецифического язвенного колита
В связи с тем, что не установлены точные причины возникновения язвенного колита, первичная профилактика в настоящее время не разработана.
Вторичная профилактика направлена на предупреждение развития атак, а также осложнений НЯК.
К сожалению, полностью предотвратить возникновение обострений или осложнений НЯК возможно лишь в случае удаления толстой и прямой кишки. Однако подобное решение не является предпочтительным и приводит к ограничению и ухудшению качества жизни больного. Многие больные с язвенным колитом ведут совершенно нормальный образ жизни, многие годы, не вспоминая об эпизодах атак.
Для того чтобы избежать (или в некоторых случаях, по крайней мере, отсрочить) проведение радикального хирургического вмешательства даже в случае длительной ремиссии, больной должен проходить эндоскопическое исследование толстого кишечника (колоноскопию) не реже, чем раз в три года, а также постоянно принимать лекарственные средства в поддерживающей дозе. В некоторых случаях врачи рекомендуют определять уровень фекального кальпротектина для установления активности язвенного колита.
Некоторые больные вынуждены пожизненно принимать иммуносупрессорные и глюкокортикоидные препараты, что делает их уязвимыми к развитию у них различных инфекционных заболеваний. Поэтому данной группе пациентов рекомендовано проведение ежегодной вакцинации против гриппа, пневмококковой инфекции и других.
Женщины, принимающие иммуносупрессивные препараты, должны с большой ответственностью подходить к планированию беременности.
Заключение
Язвенный колит — коварное и опасное заболевание, которое в отсутствие лечения способно значительно ухудшить качество жизни больного, и, что самое страшное — уменьшить её продолжительность. После установления диагноза пациенту необходимо строго придерживаться рекомендаций по лечению и диспансерному динамическому наблюдению.
По окончании университета я обучалась в интернатуре по направлению “Терапия”, а далее приступила к работе в должности врач-терапевта ГБУЗ АО «Верхнетоемская ЦРБ», где продолжаю работать по настоящее время.
Оценка статьи
Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!
Загрузка…
Источник
Неспецифический язвенный колит (или просто язвенный колит) — хроническое воспаление толстой кишки аутоиммунного характера. Данное заболевание относится к группе воспалительных заболеваний толстого кишечника.
Эпидемиология
Заболевание преобладает в развитых странах Европы и Северной Америки. Язвенный колит встречается в 20-260 случаев на 100 000 человек. С каждым годом число заболевших увеличивается.[2]
Чаще всего болеют лица в возрасте от 21 до 42 лет, а также пациенты после 54 лет. Самые опасные периоды в развитии язвенного колита — это первый год болезни (из-за быстрого развития воспаления при фульминантном течении появляются осложнения, опасные для жизни) и десятый год (за этот период развиваются злокачественные новообразования).
Факторы риска до сих пор до конца не изучены. Существует следующая закономерность:
- Взаимосвязь курения и язвенного колита. По статистическим данным курящие люди реже болеют язвенным колитом.
- Аппендэктомия (удаление аппендицита) в анамнезе снижает заболеваемость язвенным колитом.
- Снижение количества пищевых волокон способствует появлению болезни.
- Лица, чаще болеющие детскими инфекциями, имеют склонность к появлению данного заболевания.
Этиология
Происхождение язвенного колита на сегодняшний день неизвестно. Существуют следующие теории развития заболевания:
- Язвенный колит возникает под действием определённых экзогенных (внешних) факторов, которые не известны. Предположительной причиной является инфекция.
- Заболевание имеет аутоиммунный характер. Существует наследственная предрасположенность к развитию болезни. Под воздействием определённых факторов запускаются иммунные реакции, вырабатываются антитела, направленные на клетки толстого кишечника.
- Язвенный колит развивается вследствие реакции организма на определённые продукты питания, при этом воспаляется кишечная стенка.
Основными симптомами заболевания являются:
- кишечные кровотечения;
- диарея;
- запор;
- боль в животе;
- тенезмы (ощущение постоянных режущих, тянущих, жгучих болей в толстой кишке — позывов к дефекации, однако при этом выделение кала не происходит);
- лихорадка;
- снижение массы тела;
- тошнота, рвота;
- слабость;
- внекишечные симптомы (артрит, узловатая эритема, увеит и другие).
Характер преобладающей симптоматики зависит от тяжести заболевания и вовлечённого в воспалительный процесс отдела толстого кишечника. Например, при тотальном поражении наблюдается частый жидкий стул с большим количеством крови в кале, боли в животе спастического характера. При тяжёлом течении присоединяются симптомы общей интоксикации (лихорадка, тошнота, рвота, слабость).
При поражении дистальных отделов толстого кишечника (проктит) чаще возникает запор, ложные позывы на дефекацию, тенезмы, в кале обнаруживаются следы алой крови, слизи или гноя. Для оценки тяжести язвенного колита предложены критерии Truelove и Witts.
При язвенном колите происходит каскад воспалительных реакций. В результате воздействия триггерного (инициирующего) фактора стимулируются Т- и В-лимфоциты, что, в свою очередь, приводит к образованию иммуноглобулинов М и G. Дефицит Т-супрессоров усиливает аутоиммунный ответ. Образование иммуноглобулинов М и G приводит к появлению иммунных комплексов и активации сиcтемы комплемента, который обладает цитотоксическим действием. В очаг воспаления проникают нейтрофилы и фагоциты, при этом высвобождаются медиаторы воспаления.
Одним из механизмов патогенеза язвенного колита является нарушение барьерной функции слизистой оболочки толстой кишки и регенераторной функции.
Реакция организма на стресс с патологическим нейрогуморальным ответом приводит к активизации аутоиммунного процесса. Часто больные язвенным колитом имеют эмоциональную нестабильность.
По распространённости процесса различают:
- проктит (с вовлечением прямой кишки);
- левосторонний колит (поражение прямой сигмовидной и нисходящей ободочной кишки);
- тотальный колит (поражение всех отделов толстого кишечника).
По степени тяжести течения:[3]
- лёгкое течение;
- среднетяжёлое течение;
- тяжёлое течение.
По характеру течения:
- острое течение (менее 6 месяцев от начала болезни);
- фульминантное (быстро развивающееся);
- постепенное;
- хроническое непрерывное течение (периоды ремиссии (ослабления симптомов) менее 6 месяцев при правильном лечении);
- хроническое рецидивирующее течение (периоды ремиссии более 6 месяцев): редко рецидивирующее (один раз в год или меньше) или часто рецидивирующее (более 2 раз в год).
Местные осложнения
К местным осложнениям относятся:
- перфорация;
- токсическая дилатация (расширение) толстого кишечника;
- обильное кишечное кровотечение;
- колоректальный рак.
Системные осложнения
Проявляются внекишечными симптомами, причина которых до сих пор не изучена. Чаще поражаются ротовая полость, кожа, суставы.
К системным осложнениям относятся:
- узловатая эритема (поражение кожи и подкожной клетчатки);
- гангренозная пиодермия (поражение кожи крупными болезненными язвами);
- эписклерит (поражение эписклеральной ткани глаза);
- артропатия (поражение суставов);
- анкилозирующий спондилит (воспаление суставов позвоночника);
- поражения печени (повышение трансаминаз крови, гепатомегалия);
- первичный склерозирующий холангит (сужение просвета желчных протоков в результате воспаления).
При диагностике в первую очередь оценивается клиника заболевания, анамнез, производится осмотр с обязательным пальцевым исследованием прямой кишки.
Наиболее важными в диагностике язвенного колита являются эндоскопические методы исследования: ректороманоскопия, колоноскопия с биопсией. Так же для уточнения диагноза применяются ирригоскопия, МСКТ-колоноскопия.
По эндоскопической картине можно определить степень воспаления толстого кишечника. Существуют четыре степени воспаления кишечника:
- При I степени наблюдается отёчность слизистой оболочки, гиперемия, сглаженность или отсутствие сосудистого рисунка, определяются точечные кровоизлияния, слизистая ранима, контактно кровоточит.
- При II степени добавляется зернистость, могут присутствовать эрозии, фиброзный налёт на стенках кишки.
- При III степени эрозии сливаются между собой, образуются язвы, в просвете кишки гной и кровь.
- При IV степени, помимо вышесказанного, появляются псевдополипы, состоящие из грануляционной ткани.
Язвы не проникают глубже подслизистого слоя.
При рентгенологическом исследовании определяется:
- отсутствие гаустр (мешкообразных выпячиваний стенки толстой кишки);
- сглаженность контуров;
- изъязвления, отёк, зубчатость, двойной контур;
- утолщение слизистой и подслизистой оболочек;
- преимущественно продольные и грубые поперечные складки;
- воспалительные полипы.
Ирригоскопия помогает не только в диагносте язвенного колита, но и в выявлении серьёзных осложнений, таких как токсическая дилатация (чрезмерное расширение просвета толстой кишки).
Дифференциальный диагноз:
- Для подтверждения диагноза «Инфекционный колит» используют бактериологическое исследование.
- Диагноз «Болезнью Крона» ставится на основании эндоскопической картины и гистологического исследования биоптата слизистой.
- Ишемический колит.
Тактика зависит от локализации поражения и тяжести течения. При дистальных формах заболевания течение обычно лёгкое, поэтому больные могут лечиться в амбулаторных условиях. Тотальное или левостороннее поражение чаще имеет тяжёлое течение, поэтому требует госпитализации и лечения в условиях стационара.
Диета
Назначаются диеты № 4, 4Б, 4В по Певзнеру.
Консервативная терапия
К консервативной терапии относятся:
- аминосалицилаты, препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК, месалазин);
- кортикостероиды;
- иммунодепрессанты;
- билогическая терапия.
Аминосалицилаты являются препаратами первой линии и применяются в первую очередь. Для купирования атаки язвенного колита обычно требуется 3-6 недель терапии по 1-2 г/кг в сутки. После этого проводится противорецидивное лечение сульфасалазином (3 г/сут) или месалазином (2 г/сут).
При дистальном поражении (проктит) отдаётся предпочтение формам препарата в виде свечей. При левостороннем поражении — препаратам в форме пены для ректального применения. При тотальном поражении используют таблетированные формы препаратов.
При лечении данными препаратами ремиссия достигается в 74-81 % случаев.
Наиболее выраженным и эффективным противовоспалительным средством являются глюкокортикоиды.
Основными показаниями для лечения глюкокортикоидами являются:
- острое течение тяжёлой и среднетяжёлой степени;
- тяжёлое или среднетяжёлое левостороннее и тотальное поражение при наличии III степени воспаления по данным эндоскопического исследования;
- неэффективность или недостаточная эффективность лечения аминосалицилатами при хроническом течении заболевания.
При остром тяжёлом течении назначают внутривенное введение глюкокортикоидов (преднизолона не менее 120 мг/сут) 4-6 раз в день. Обязательно проводится коррекция водно-электролитного баланса, переливание компонентов крови, гемосорбция. Через неделю после внутривенного введения переходят на приём преднизолона внутрь. За это время проводится гастроскопия для исключения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
При среднетяжёлой форме можно ограничиться пероральным приёмом преднизолона. Обычно преднизолон назначается в дозе 1,5-2 мг/кг массы тела в сутки. Максимальная доза 100 мг (у лиц пожилого возраста 60 мг).
Если отсутствуют побочные эффекты, то приём продолжают ещё 10-14 дней, затем снижают дозу на 10 мг каждые 10 дней. С 30-40 мг переходят на однократный приём преднизолона. С 30 мг дозу снижают по 5 мг в неделю. Обычно курс гормональной терапии составляет от 8 до 12 недель. Параллельно с гормонотерапией применяют аминосалицилаты до полной отмены гормонов.
При проктите применяются глюкокортикоиды ректально в микроклизмах. Обычно для этого используют гидрокортизон, применяют после дефекации 2 раза в день.
Побочные эффекты гормонотерапии:
- отёки;
- артериальная гипертензия;
- остеопороз;
- различные вегетативные расстройства;
- может способствовать развитию язвы желудка, а, как следствие, может возникнуть желудочно-кишечное кровотечение.
Современным глюкокортикоидом является буденофальк (содержащий будесонид). Суточная доза составляет 3 мг будесонида (1 капсула) 4-6 раз в сутки.
При лечении глюкокортикоидами может возникнуть гормональная зависимость или даже гормонорезистентность, которая формируется у 20-35 % больных тяжёлым язвенным колитом. Гормональная зависимость — это ответ организма на лечение глюкокортикоидами, при котором возобновляется воспалительный процесс после снижения дозировки.
При отсутствии эффекта от гормональной терапии назначают препараты, обладающие иммуносупрессивным действием, а также биологическую терапию. Основными из них являются 6-меркаптопурин и азатиоприн — это препараты первой линии. Они помогают уменьшить дозу гормонов и отменить их в 62-71 % случаев. Лечение обычно начинают вместе с гормонотерапией. Максимальная суточная доза — 150 мг. Незначительное количество побочных эффектов, по сравнению с глюкокортикоидами, позволяет применять препарат на протяжении многих лет.
Также существует аналогичный препарат — метотрексат, который применяется при непереносимости азатиоприна или для ускорения лечебного эффекта. Внутрь или внутримышечно по 30 мг в неделю. Эффект наступает через 2-4 недели
Если отсутствует эффект от азатиоприна и 6-меркаптопурина, применяют препараты второй линии — это инфликсимаб и циклоспорин А.
При отсутствии эффекта от второго введения инфликсимаба и 7-дневного курса циклоспорина А показано хирургическое лечение.
Противорецидивное лечение
После купирования острых воспалительных процессов, назначают противорецидивную терапию аминосалицилатами на срок до 6 месяцев. В случае успешного лечения и отсутствии клинических и эндоскопических признаков заболевания, терапию отменяют.
В случае нестабильного эффекта от противорецидивного лечения терапию продлевают дополнительно сроком на 6 месяцев.
При неэффективности монотерапии аминосалицилатами добовляют к лечению иммуносупрессоры (азатиоприн или 6-меркаптопурин) и гормоны.
Пациентам с язвенным колитом, получающих консервативную терапию, необходимо постоянное наблюдение врача, регулярное эндоскопическое исследование с биопсией.
Хирургическое лечение
По статистике хирургическое лечение показано больным в 11-22 % случаев. Единственным способом радикального хирургического лечения язвенного колита является колпроктэктомия, то есть удаление всей толстой кишки. Основными показаниями к хирургическому лечению являются:
- отсутствие эффекта от консервативного лечения;
- развитие осложнений язвенного колита (кровотечение, перфорация, рак, токсическая дилатация толстого кишечника).
Послеоперационные осложнения
Возникают у ослабленных пациентов на фоне тяжёлого течения заболевания:
- эвентрация (выпадение кишечника через дефект в брюшной стенке );
- несостоятельность швов кишечных стом;
- серозный перитонит (воспаление брюшины);
- полисерозит;
- абсцессы брюшной полости;
- пневмония.
При несвоевременном хирургическом лечении в послеоперационном периоде присоединяются другие осложнения в 59-81 % случаев, а летальность составляет от 11 до 49 %. При хирургическом лечении до возникновения тяжёлых кишечных осложнений (перфорация, токсическая дилатация и т. д.) эти цифры снижаются до 8-12 % и 0,5-1,5 % соответственно.
Таким образом, правильная диагностика, рациональная консервативная терапия и своевременное хирургическое лечение помогают добиться хороших результатов. В таком случае прогноз благоприятный. Но, в связи с длительным периодом нетрудоспособности, многие пациенты нуждаются в медико-социальной экспертизе и оформлении инвалидности.