Метипред дозировка при язвенном колите

Действующее вещество

Метилпреднизолон* (Methylprednisolone*)

Аналоги по АТХ

H02AB04 Метилпреднизолон

Фармакологическая группа

• Глюкокортикостероиды

Нозологическая классификация (МКБ-10)

список кодов МКБ-10

3D-изображения

Состав и форма выпуска

во флаконах темного стекла или контейнерах ПЭ по 30 или 100 шт.; в пачке картонной 1 флакон или контейнер.

во флаконах (в комплекте с растворителем в ампулах по 4 мл); в пачке картонной 1 комплект.

Фармакологическое действие

Фармакологическое действие — иммунодепрессивное, противовоспалительное.

Способ применения и дозы

Доза препарата и продолжительность лечения устанавливается врачом индивидуально в зависимости от показаний и тяжести заболевания.

Таблетки

Внутрь, во время или непосредственно после еды, запивая небольшим количеством жидкости. Всю суточную дозу препарата рекомендуется принимать однократно или двойную суточную дозу — через день с учетом циркадного ритма эндогенной секреции ГКС в интервале от 6 до 8 ч утра. Высокую суточную дозу можно распределить на 2–4 приема, при этом по утрам следует принимать большую дозу.

Начальная доза препарата может составлять от 4 до 48 мг метилпреднизолона в сутки, в зависимости от характера заболевания. При менее тяжелых заболеваниях обычно достаточно применение более низких доз, хотя отдельным больным могут потребоваться и более высокие дозы. Высокие дозы могут потребоваться при таких заболеваниях и состояниях, как рассеянный склероз (200 мг/сут), отек мозга (200–1000 мг/сут) и трансплантация органов (до 7 мг/кг/сут). Если через достаточный период времени не будет получен удовлетворительный клинический эффект, препарат следует отменить и назначить больному другой вид терапии.

Детям дозу определяет врач с учетом массы или поверхности тела. При надпочечниковой недостаточности — внутрь 0,18 мг/кг или 3,33 мг/м2 в сутки в 3 приема, при других показаниях — по 0,42–1,67 мг/кг или 12,5–50 мг/м2 в сутки в 3 приема.

При длительном приеме препарата суточную дозу следует снижать постепенно. Длительную терапию нельзя прекращать внезапно!

Лиофилизат для приготовления раствора для в/м или в/в введения

В/в (в виде медленных струйных инъекций или инфузий), в/м.

Приготовление раствора. Раствор для инъекций готовится путем добавления растворителя во флакон с лиофилизатом непосредственно перед использованием. Приготовленный раствор содержит 62,5 мг/мл метилпреднизолона.

В качестве дополнительной терапии при угрожающих жизни состояниях вводят 30 мг/кг в/в в течение не менее 30 мин. Введение этой дозы можно повторять каждые 4–6 ч в течение не более 48 ч.

Пульс-терапия при лечении заболеваний, при которых эффективна ГКС-терапия, при обострениях заболевания и/или при неэффективности стандартной терапии.

Рекомендуемые схемы терапии

Ревматические заболевания. 1 г/сут в/в в течение 1–4 дней или 1 г/мес в/в в течение 6 мес.

Системная красная волчанка. 1 г/сут в/в в течение 3 дней.

Рассеянный склероз. 1 г/сут в/в в течение 3 или 5 дней.

Отечные состояния (например гломерулонефрит, волчаночный нефрит). 30 мг/кг в/в через день в течение 4 дней или 1 г/сут в течение 3, 5 или 7 дней.

Указанные выше дозы следует вводить в течение не менее 30 мин, введение можно повторить, если в течение недели после проведения лечения не было достигнуто улучшения, или если этого требует состояние больного.

Онкологические заболевания в терминальной стадии (для улучшения качества жизни). 125 мг/сут в/в ежедневно в течение до 8 нед.

Профилактика тошноты и рвоты, связанных с химиотерапией по поводу онкологических заболеваний. При химиотерапии, характеризующейся незначительным или средневыраженным рвотным действием, вводят 250 мг в/в в течение не менее 5 мин за 1 ч до введения химиотерапевтического препарата, в начале химиотерапии, а также после ее окончания. При химиотерапии, характеризующейся выраженным рвотным действием, вводят 250 мг в/в в течение не менее 5 мин в сочетании с соответствующими дозами метоклопрамида или бутирофенона за 1 ч до введения химиотерапевтического препарата, затем по 250 мг в/в в начале химиотерапии и после ее окончания.

При других показаниях начальная доза составляет 10–500 мг в/в в зависимости от характера заболевания. Для краткого курса при тяжелых острых состояниях могут потребоваться более высокие дозы. Начальную дозу, не превышающую 250 мг, следует вводить в/в в течение не менее 5 мин, дозы свыше 250 мг вводят в течение не менее 30 мин. Последующие дозы вводят в/в или в/м, при этом длительность интервалов между введениями зависит от реакции больного на терапию и от его клинического состояния.

Детям следует вводить более низкие дозы (но не менее 0,5 мг/кг/сут), однако при выборе дозы в первую очередь следует учитывать тяжесть состояния и реакцию больного на терапию, а не возраст и массу тела.

Условия отпуска из аптек

По рецепту.

Условия хранения препарата Метипред

При температуре 15–25 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности препарата Метипред

5 лет.

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Я предоставляю слово Щукиной Оксане Борисовне. Мы опять в Санкт-Петербурге. Оксана Борисовна, «Оптимизация терапии язвенного колита. Калейдоскоп клинических наблюдений».

Оксана Борисовна Щукина, доценит, кандидат медицинских наук:

– Глубокоуважаемые коллеги, добрый день! Прежде всего, хотелось бы сказать, что когда мы касаемся вопросов лечения язвенного колита, мы обязательно подчеркиваем различия, касающиеся стандартных подходов для купирования тяжелой, фульминантной атаки язвенного колита и индукции ремиссии язвенного колита легкой и средней степени тяжести. Кроме того, назначая терапию, мы должны учитывать локализацию поражения – проктит это, левосторонний язвенный колит или тотальный, распространенный язвенный колит. И, наконец, наша лечебная тактика будет отличаться в зависимости от стадии заболевания – имеем мы дело с обострением язвенного колита, и тогда речь идет об индукции ремиссии, клинико-эндоскопической ремиссии с отменой стероидов, либо мы говорим об уже достигнутой ремиссии язвенного колита, и речь идет о поддержании без стероидов с эндоскопической оценкой.

Следует подчеркнуть, что язвенный колит на сегодняшний день является неизлечимым заболеванием, и поэтому терапия для пациентов пожизненной является. В отличие от болезни Крона, поражение затрагивает только толстую кишку, поэтому хирургическое излечение возможно проведением операции колпроктэктомии. Что касается лечения препаратами 5-аминосаллициловой кислоты легкой и средней тяжести язвенного колита, то у 80% пациентов больных эти препараты являются вполне эффективными. Консенсус говорит, что все препараты месалазина одинаково эффективны, в ряде случаев повышение дозы месалазина более 3-4 г приводит к более быстрому достижению ответа. Рекомендуется назначение месалазина с учетом не только эффективности, но также и учитывается способ высвобождения действующего вещества, кратность приема, что влияет на приверженность лечению, и различные системы доставки месалазина, потому что препарат работает конкретно в том сегменте толстой кишки, куда он доставлен. Поэтому говоря в целом об одинаковой эффективности месалазинов, у каждого конкретного пациента эффективность может быть индивидуальной, в зависимости от этих его свойств.

Я остановлюсь на трех случаях клинических – это будет фульминантная атака язвенного колита, тяжелая атака и язвенный колит средней степени тяжести – и на клинических примерах попытаюсь подчеркнуть особенности оптимизации терапии по индукции ремиссии и по поддержанию ремиссии у этих пациентов. Итак, пациентка 1972 года рождения, в тридцатичетырехлетнем возрасте бросает курить. В последующем, спустя примерно год после родов фульминантная атака язвенного колита – стул до 12 раз, высокая лихорадка, со снижением гемоглобина до 96, с ускоренным СОЭ до 62, С-реактивный белок при норме 5 до 136, и эндоскопический индекс тяжести равен 8 баллам, то есть максимальный. Пациентка была переведена из инфекционной больницы, где исключалась инфекция кишечная, в наш специализированный стационар. Это тяжелая атака по индексу Трулов-Виттса, поэтому была назначена терапия внутривенными стероидами, но в течение двух недель ответа на терапию не было.

Пациентка не ухудшалась, поэтому всякий раз обсуждая оперативное лечение с колопроктологами, вопрос об операции откладывался, и индукции ремиссии было решено достичь антицитокиновой терапией, то есть пациентке назначен был ремикейд в связи с отсутствием ответа на внутривенные стероиды. Подключалась также терапия иммуносупрессорами азатиоприна. Пациентка ответила на индукционный курс и в течение практически 8 месяцев получала комбинированную терапию ремикейдом и азатиоприном. Проведено было 6 инфузий. Она получала ремикейд, азатиоприн, препараты 5-аминосаллициловой кислоты, и в сентябре сохраняющаяся клиническая ремиссия, но препарат исчезает в аптечной сети, и седьмая инфузия в ноябре не была проведена. Но пациентка оставалась в ремиссии, продолжала получать азатиоприн, препараты 5-аминосаллициловой кислоты, и когда через 3 месяца, в феврале 2010 года появляется ремикейд, вопрос встал, следует ли продолжать антицитокиновую терапию пациентке, находящейся в ремиссии. По обследованию нормальный кальпротектин, нормальное самочувствие, и решено воздержаться от продолжения инфузий и продолжить их в случае ухудшения самочувствия.

Пациентка приходит через год, в январе 2012 года. У нее нормальный кальпротектин, у нее нормальная эндоскопическая картина, проводится исследование на рыхлость, ранимость (…)(05:11), тест отрицательный, что говорит о хорошем, глубоком заживлении слизистой оболочки, гистологическая ремиссия также подтверждается, и пациентка просит отменить иммуносупрессоры в связи с тем, что среди побочных эффектов ей не нравится, она настороженно относится к перечисленным там побочным эффектам иммуносупрессоров. Продолжается терапия 5-аминосаллициловой кислоты, в течение года она получает уже «Мезавант». Сначала шла 1 таблетка, но после отмены иммуносупрессоров мы переходим на 2 таблетки «Мезаванта», и через год оценивается ремиссия клиническая по кальпротектину, и на сегодняшний день пациентка пребывает в состоянии ремиссии клинической и лабораторной ремиссии.

Почему в данном случае нам удалось уйти от азатиоприна? Азатиоприн показан в следующих ситуациях, говорит Консенсус последний по язвенном колиту: рецидивы, возникающие на фоне поддерживающей терапии адекватными дозами 5-аминосаллициловой кислоты, или непереносимость этих препаратов. Пациентка у нас не получала лечение, это была фульминантная атака язвенного колита, поэтому в данном случае, несмотря на то, что индукция ремиссии была достигнута ремикейдом, мы позволили себе уйти от азатиоприна и остаться на адекватных дозах 5-аминосаллициловой кислоты. Таким образом, особенностью данного клинического наблюдения является то, что это фульминантное начало язвенного колита. У пациентки была резистентность к внутривенным стероидам, что привело к необходимости подключить «спасательную» терапию как альтернативу колэктомии ремикейдом (инфликсимабом).

Ремиссия была достигнута комбинированной схемой – это ремикейд, азатиоприн, 5-аминосаллициловая кислота. Поддерживающая терапия осуществлялась азатиоприном и 5-аминосаллициловой кислотой. Ушли от ремикейда, потому что ранее она не получала азатиоприн, это согласуется с данными Консенсуса, и очень важным фактором является то, что пациентка была полностью привержена лечению. Наконец, отмена азатиоприна стала возможна при условии опять же таки приверженности поддерживающей терапии адекватным дозам 5-аминосаллициловой кислоты, ранее пациентка не получала до фульминантные атаки. Ну, и отказ от местных форм 5-аминосаллициловой кислоты с переходом на мультиматриксную форму месалазина («Мезавант») позволил достичь очень хорошей приверженности. Клинический случай – пациент 1987 года рождения. Также бросил курить, и где-то через 7 месяцев у двадцатиоднолетнего молодого человека повышается температура, учащается стул, лабораторная активность в виде ускорения СОЭ, повышение С-реактивного белка, также достаточно тяжелый эндоскопический индекс тяжести язвенного колита. Это язвенный колит распространенный, тоже тяжелое течение, высокая активность, и назначаются внутривенные стероиды для индукции ремиссии с последующим переходом на стероиды внутрь.

Назначается также азатиоприн, почему, потому что индукция проводится с назначением внутривенного преднизолона, поэтому обязательно подключаем сразу же азатиоприн, и получает он месалазин внутрь и ректально, комбинированную схему. Очень долго получает стероиды, постепенная отмена – 6 месяцев постепенно снижаем дозу, продолжает получать азатиоприн, месалазин, и после отмены стероидов развивается лейкопения на азатиоприне, в связи с чем мы вынуждены отказаться от этого препарата. Остается он на 5-аминосаллициловой кислоте, в общем-то, полная доза – 3 г внутрь и свечка «Салофальк» 0,5 г ректально. Контроль ремиссии. Чувствует он себя хорошо, контроль ремиссии осуществляется уровнем фекального кальпротектина, и без азатиоприна он удерживает ремиссию на месалазине, на комбинированных препаратах. Естественно, местное лечение не очень нравится молодому человеку, в связи с чем в начале 2011 года он переходит на назначение мультиматриксного месалазина («Мезаванта») в дозе 2 таблетки. Он приходит на контрольный визит в марте 2012 года, через год – нормальный фекальный кальпротектин, полностью зажившая слизистая оболочка с эндоскопическим индексом тяжести 0, и проведением пробы на рыхлость и кровоточивость – также она отрицательная, глубокая гистологическая ремиссия без базального плазмоцитоза.

Пациент продолжает принимать «Мезавант» 2 таблетки однократно утром, очень удобная схема. Он полностью привержен терапии, это его вполне устраивает, на сегодняшний день находится в ремиссии. Особенности этого клинического наблюдения: тяжелая атака, внутривенно преднизолон назначается для индукции ремиссии; стероидозависимость развивается, она преодолевается назначением азатиоприна. Поддерживающая терапия азатиоприном и препаратами 5-аминосаллициловой кислоты, к сожалению, невозможна из-за развития лейкопении, то есть миелотоксичности на фоне азатиоприна, и возможность отмены азатиоприна на фоне того, что пациент полностью привержен терапии 5-аминосаллициловой кислотой. И сразу подчеркнем, что до начала болезни, до появления первых симптомов он был нелеченым пациентом 5-аминосаллициловой кислотой, поэтому мы спокойно можем уйти от азатиоприна. Ну, и отказ от местных форм 5-аминосаллициловой кислоты, назначением месалазина мультиматриксного только внутрь, да еще раз в день, это очень удобно, позволило достичь прекрасной приверженности.

И, наконец, третий случай – пациентка со средней степенью тяжести язвенного колита, двадцатидевятилетняя больная. Появился стул более слабый с примесью крови, эндоскопический индекс тяжести – 5 баллов. Назначена была стандартная терапия – это месалазин внутрь и в клизмах, с быстрым достижением ремиссии – фактически за 2 месяца пациентка чувствовала себя уже прекрасно и бросила принимать эти препараты, то есть перестала принимать. На этом фоне развивается обострение, с ускорением СОЭ, с эндоскопической активностью, и пациентке рекомендован все-таки прием индукционного курса месалазина 3 г и свечка 2 раза в день ректально месалазина для индукции ремиссии. Ремиссии она достигает достаточно быстро, но затем начинает опять же таки то принимать, то не принимать месалазин, то ставит свечку, когда появляется кровь, то перестает ее ставить. И когда она пришла в очередной раз на прием – это был январь 2011 года – с ней проведена была жесткая беседа о необходимости сохранения ремиссии, что появление крови в стуле – это только вершина айсберга, что сохраняющееся воспаление в слизистой приводит к совершенно ненужным, грозным последствиям. Назначена была стандартная индукционная вновь доза – 3 г внутрь и 0,5 г ректально, достигнута была очень быстро ремиссия, и настолько она хорошо себя чувствовала, что опять начала сомневаться в терапии. Обратилась буквально через 3 месяца, можно ли что-то сделать с ректальными формами, не нравятся ей свечки. Назначена была поддерживающая ремиссию терапия мульматриксиным месалазином («Мезавантом»), всего одна таблетка, хотя в инструкции к препарату указывается, что поддержание ремиссии обеспечено должно быть 2 таблеточками, 2,4 г в сутки.

Но учитывая, что у пациентки не было тяжелых каких-то симптомов проктита, и она очень хорошо отвечала на терапию 5-аминосаллициловой кислотой, вполне достаточно для нее одной дозы 1,2 г поддерживающей оказалось. Она пришла через почти год – нормальный кальпротектин, полностью привержена терапии, и на следующий год, вот в январе 2013 года, обращается к нам с вопросом, что ей делать, она собирается беременеть. Она вообще сомневается, есть ли у нее язвенный колит, что так она себя прекрасно чувствует, может быть, ей с этой таблеточкой, уже и прекращать ее принимать. Мы отправляем пациентку на исследование. Клиническая ремиссия подтверждается эндоскопической ремиссией, отсутствует рыхлость, ранимость при проведении теста давлением на слизистую оболочку, морфолог нам доказывает, что здесь нет базального плазмоцитоза, то есть полная глубокая гистологическая ремиссия, и пациентке предложено продолжать месалазин одну таблетку постоянно, планировать беременность.

Это вполне допустимый препарат, и даже нужно его принимать, обязательно защищать слизистую на момент беременности, родов и кормления. Контролировать фекальный кальпротектин – она это делает, данные в 2013 году, на январь 2014-го вполне нас устраивают, и рекомендовано контролировать фекальный кальпротектин каждые 4-6 месяцев. Продолжать принимать «Мезавант» одну таблетку, и если будет повышение уровня фекального кальпротектина, добавить свечи с 5-аминосаллициловой кислотой. В данном случае локализация язвенного колита была левосторонняя, но вовлечена была слепая кишка, поэтому ограничиться топическим месалазином мы не могли, нам обязательно нужно было назначать терапию и внутрь 5-аминосаллициловой кислоты. И основным фактором отсутствия стойкой ремиссии являлось отсутствие приверженности лечению. Пациентке не нравилось большое количество таблеток, не нравились ректальные формы, и отказ от ректальных форм, перевод на фактически одну таблетку в день утром, не обременяющую, так скажем, по жизни, привел к хорошей приверженности.

И два последних слайда. Мы часто сталкиваемся в нашем центре с тем, что пациентам очень неадекватно, не всегда вовремя назначаются стероиды. Что говорит об этом Консенсус? Когда назначать стероиды пациентам? Как нужно оценивать правильно ответ на терапию 5-аминосаллициловой кислотой? Стероиды назначаем в том случае, если ухудшение наступает на адекватной дозе месалазина. То есть когда назначается более 2 г в сутки, а пациент ухудшается, тогда подключаем стероиды. Следующая ситуация – когда нет улучшения в течение 10-14 дней терапии месалазином, то есть сохраняется примесь крови в стуле, обсуждаем вопрос о назначении стероидов. И, наконец, если к 4-6 неделе тоже нет полного клинического ответа, то есть сохраняется кровь в стуле. Интересное исследование, которое проводилось по «Мезаванту», по мультиматриксному месалазину. Пациенты, которые не ответили к 8-й неделе на прием «Мезаванта», достигали клинической ремиссии в 60% случаев в последующие 8 недель. То есть если они 8 последующих недель принимали максимальную дозу препарата – это 4 таблетки, 4,8 г – 60% из тех, кто не ответил к 8-й неделе, отвечали в течение последующих 8 недель. Это очень важная информация для клиницистов. То есть если пациент не ухудшается, то медленно и верно нужно пытаться дождаться этих еще 8 недель, потому что у всех заживление идет разным темпом, у всех немножко разный ответ со стороны слизистой на терапию.

Наконец, мы говорим, что левосторонний язвенный колит, в общем-то, можно лечить топически, назначая клизмы или пену, но Консенсус в этом случае говорит, что можно попытаться начать терапию в случае легкого язвенного колита, средней степени тяжести, назначая мультиматриксный месалазин, который охватывает не только восходящий, поперечно-ободочный отдел ободочной кишки, нисходящую кишку, и в прямой кишке, в общем-то, достаточно 5-аминосаллициловой кислоты. Поэтому можно начать с таблетированных форм, и только в том случае, если сохраняется симптоматика, не заживает прямая кишка, добавить топические формы. Спасибо за внимание.