Литотрипсия камней почек у детей

Мочекаменная болезнь (МКБ), или уролитиаз, — одно из наиболее частых урологических заболеваний, оно встречается не менее чем у 1–3% населения. Больные уролитиазом составляют 30–40% процентов всего контингента урологических стационаров. В настоящее время по частоте распространения МКБ занимает второе место после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей. Тщательный анализ случаев уролитиаза и его осложнений у детей в возрасте до 3 лет показывает, что в большинстве случаев он проявляется на фоне различной соматической патологии с преобладанием общеклинических симптомов и синдромов. Настораживает тот факт, что все чаще МКБ стала диагностироваться даже у детей первых месяцев жизни.

МКБ встречается в основном у детей в возрасте от 3 до 12 лет, у мальчиков в 2–3 раза чаще, чем у девочек. В 92% случаев камни локализуются в почке и мочеточнике, в 7% — в мочевом пузыре и в 1% — в уретре. Двусторонний уролитиаз наблюдается в 20% случаев. У детей камни локализуются главным образом в лоханке почки — до 70% случаев [1–4].

На протяжении длительного времени в лечении МКБ господствовала открытая и максимально инвазивная хирургия, которая ставила много проблем перед пациентом и хирургом. Открытая хирургия травматична, а после удаления камня последствия хирургического вмешательства подчас создают весьма напряженную ситуацию в связи с развитием осложнений. Часто наступающие рецидивы вынуждают прибегать к повторным вмешательствам в уже более трудных условиях [5–7].

С момента внедрения дистанционной литотрипсии (ДЛТ) в медицинскую практику этот метод заслужил репутацию хорошо апробированного и результативного метода терапии пациентов с камнями в почках и мочеточниках. Основная задача, стоящая перед ДЛТ, это обеспечение быстрого, надежного, безопасного и атравматичного разрушения камней в почках и мочеточниках. Оперативное открытое удаление камней (пиелолитотомия, нефролитотомия, уретеролитотомия) в зарубежных и хорошо оснащенных отечественных клиниках и урологических отделениях сократилось в пользу дезинтеграции камня при литотрипсии [8, 9].

Однако с накоплением клинического опыта проведения ДЛТ многими клиницистами указывается на достаточно высокий процент осложнений и побочных эффектов при применении литотрипторов, в число которых входят повреждение внутренних органов (кишечника, легких), субкапсулярные и околопочечные гематомы. По этой причине стоит указать отдельно, что литотрипсию целесообразно применять только в специализированных центрах, обладающих большим опытом по лечению МКБ у детей [10].

В период 2006–2012 гг. в отделении урологии НЦЗД РАМН проведено лечение 174 детям с МКБ. Дистанционная литотрипсия выполнена 169 больным с МКБ в возрасте от 6 месяцев до 17 лет. Проведено 196 сеансов ДЛТ. Разница в цифрах обусловлена необходимостью проведения дополнительных сеансов дробления у больных с двусторонним процессом, камнями больших размеров или наличием коралловидных форм. Возрастной состав детей был представлен следующим образом: основную группу составили дети от 1 до 5 лет — 94 пациента (56%). Настораживает, что детей возрастом до 1 года было 14 (8%). Самыми маленькими пациентами были 6-и 7-месячные мальчик и девочка, с массой тела 7,6 и 9 кг соответственно (рис. 1). Детей старшей группы было 51 (30%).

С коралловидным уролитиазом наблюдался 21 ребенок в возрасте от 6 месяцев до 17 лет, из них 16 пациентов — дети младше 5 лет (76% общего числа больных). Следует отметить, что у 10 больных коралловидные камни были двухсторонними. У 12 детей конкремент занимал всю чашечно-лоханочную систему (рис. 2). Размеры камней были большими и варьировали от 2 до 4,5 см по длиннику. 4 детей в возрасте от 6 месяцев до 1 года имели полные коралловидные камни.

Дети поступали в клинику, как правило, с установленным диагнозом МКБ либо с подозрением на конкремент. Обследование больных проводилось в объеме сбора анамнестических данных и проведения лабораторного анализа, с обязательным исследованием уровня кальция, мочевой кислоты, оксалатов, фосфатов в крови и их экскреции с мочой, с определением спектра свободных аминокислот в суточной моче, а также с применением ультразвукового и рентгенологического (обзорная, а по показаниям экскреторная урография) исследований [11, 12].

Первыми объективными и информативными диагностическими пособиями являлись ультразвуковая эхография мочевых путей на всем их протяжении, обзорная рентгенография.

Особенно информативно определяются камни при расширении чашечно-лоханочной системы. Преимущество ультрасонографии в диагностике МКБ заключается в возможности ее применения при почечной недостаточности, при рентгенонегативном уролитиазе, на фоне почечной колики (рис. 3).

Рентгенологические методы занимают ведущее место в диагностике уролитиаза у детей. Обзорная рентгенография позволяет выявлять рентгенпозитивные конкременты, определять их локализацию и вид (рис. 4). Обнаружить тени конкрементов на обзорной рентгенограмме удается лишь у 85–90% больных. Нередко тень камня мочеточника накладывается на изображения костей таза и маскируется ими. Кроме того, камни могут быть рентгенонегативными или малоконтрастными, что зависит от их химического состава (рис. 5). Конкременты нижнего отдела мочеточника приходится дифференцировать с тенями флеболитов в брюшной полости, имеющих характерную форму с просветами и участками обызвествления в органах таза [4, 13, 14].

Дистанционная литотрипсия у детей

Внутривенная урография может служить косвенным подтверждением нахождения камня в мочеточнике, вызвавшего его обструкцию (рис. 6). На урограммах можно также видеть дефект наполнения лоханки или мочеточника за счет конкремента. Экскреторную урографию нецелесообразно выполнять во время почечной колики и в ближайшие часы после ее купирования, когда блокированная почка не выделяет контрастное вещество и визуализация мочевых путей на стороне поражения невозможна.

По сравнению с традиционными методами лучевой диагностики (ультразвуковое исследование, экскреторная урография) мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с трехмерными реконструкциями изображений является высокоинформативным методом диагностики МКБ. Использование современных методов компьютерной томографии позволяет детализировать показания и прогнозировать эффективность различных методов лечения. Основными особенностями современных методов компьютерной визуализации являются объективность, высокая разрешающая способность, возможность создания трехмерного и виртуального изображения органа (виртуальная эндоскопия). Улучшение результатов лечения больных уролитиазом связано с учетом прогностических критериев (локализации, размеров и структурной плотности камня, функционального состояния верхних мочевых путей и т. д.) (рис. 7).

Радиоизотопные методы исследования используются нами для уточнения функционального состояния пораженной почки при нефролитиазе. Результаты данного исследования позволяют объективно выработать лечебную тактику. Эти исследования играют решающую роль в выборе органосохраняющей или органоудаляющей операции. Радионуклидное сканирование позволяет также выявить аденому паращитовидной железы, являющуюся одним из этиологических факторов нефролитиаза.

При выборе больных учитывались общепринятые противопоказания для выполнения ДЛТ урологического и общесоматического характера: нарушения свертывающей системы крови, сердечной деятельности; активный воспалительный процесс любой локализации; врожденные, органические изменения мочевых путей, требующие хирургической коррекции; острый пиелонефрит и воспаление мочевых путей в сроки не ранее 30 дней после купирования и нормализации анализов крови и мочи; хроническая почечная недостаточность в интермиттирующей и терминальной стадиях; туберкулез, немая почка.

Дистанционная литотрипсия у детей

При анализе результатов лечения оценивались степень фрагментации камня как во время сеанса литотрипсии, так и в раннем послеоперационном периоде, количество ударно-волновых импульсов, проведенных за сеанс, количество повторных сеансов в зависимости от размера и расположения камня, а также время рентгеновского облучения и осложнения раннего послеоперационного периода. Анализ эффективности проведения ДЛТ показал, что у большинства пациентов фрагментации камней удалось достичь применением только низко- или среднеэнергетических мощностей генератора (напряжение 13–16 кВ).

Количество ударно-волновых импульсов, необходимых для разрушения камня, варьировали от 250 до 2500 за сеанс ДЛТ.

Анализируя данные величин структурной плотности и эффективности ДЛТ, необходимо отметить, что дезинтеграция конкрементов низкой плотности (средняя плотность до 700 HU (в единицах рентгеновской плотности по шкале Хаунсфилда)) наступала в 100% случаев после 1 сеанса ДЛТ. Для дезинтеграции конкрементов средней плотности (900– 1200 HU) требовалось проведение 1 сеанса ДЛТ, однако с большим количеством ударно-волновых импульсов и с большей их энергией. Конкременты высокой плотности — более 1200 HU — потребовали повторных сеансов ДЛТ.

Отдельно надо рассматривать лечебную тактику при коралловидном уролитиазе: тяжесть осложнений данного заболевания у детей, злокачественное течение болезни, быстрое рецидивирование конкрементов крайне негативно сказываются на функции растущей детской почки.

Поэтапная литотрипсия позволяла разрушить коралловидные камни в среднем за 2–3 сеанса. Осложнения в виде явлений обструктивного характера не отмечались, и ни в одном из наблюдений нам не пришлось прибегнуть к отведению мочи стентированием мочевых путей.

Фрагментация камней в почке и частичное отхождение осколков в первые сутки после проведенной дистанционной ударно-волновой литотрипсии были отмечены у всех больных. Полностью осколки конкремента отошли у 125 больных (74%). У остальных 44 пациентов (26%) этот процесс растянулся до 1–2 мес. Наши исследования показали, что наиболее распространенным являлся кальций-оксалатный тип камнеобразования, который наблюдался в более чем 80% случаев.

Дистанционная литотрипсия у детей

Анализ эффективности разрушения конкрементов проводился на основе интраоперационной рентгеноскопии (рис. 8, 9), ультрасоноскопии и контрольного исследования через 3–5 дней после сеанса ДЛТ. Степень фрагментации оценивалась следующим образом: полная — разрушение камня до частиц, способных к самостоятельному отхождению (2–4 мм); частичная — при обследовании определялись резидуальные фрагменты камня размером более 5 мм; отсутствие эффекта — отсутствовали как рентгенологические, так и клинические данные, подтверждающие разрушение камня. Мы считаем, что эффективным результатом, при величине камней 20 мм и менее, нужно считать фрагментацию конкремента до размеров не более 5 мм (рис. 10). В таком случае не возникают послеоперационные осложнения в виде нарушения оттока мочи с развитием почечной колики.

После окончания литотрипсии пациенту осуществлялась послеоперационная фармакотерапия: назначались спазмолитики, анальгетики, антибактериальная терапия согласно данным антибиотикограммы мочи, проводилась инфузионная терапия.

Основными клиническими осложнениями ДЛТ считают формирование каменной дорожки, острый обструктивный пиелонефрит, стойкую гематурию и образование околопочечных гематом. Транзиторную (1–2 сут) макрогематурию к осложнениям обычно не относят, поскольку это признак временного характера, отмечаемый практически у всех больных [10, 13].

Из осложнений раннего послеоперационного периода в нашей практике отмечались: обострение хронического калькулезного пиелонефрита у одного пациента на 2-е сутки после проведения литотрипсии конкремента лоханки размером до 25 мм. Макрогематурия незначительной интенсивности, которая продолжалась не более 1 суток, была выявлена у 7 пациентов. У всех больных данной группы размеры конкрементов превышали 10 мм. Таким образом, частота осложнений не выходила за пределы среднестатических показателей при ДЛТ.

Проведенные после лечения (в сроки от 1 суток до 2 лет после ДЛТ) контрольные исследования не выявили структурных изменений почечной паренхимы и ухудшения функционального состояния почек. На ранних этапах проведения сеансов дистанционной литотрипсии осуществлялся строгий контроль за состоянием почечной паренхимы и динамикой отхождения фрагментов конкремента, с использованием ультразвукового метода как малоинвазивного и доступного, а также метода допплерографии сосудов почек, позволяющей определять состояние внутрипочечной гемодинамики. При проведении допплерографических исследований ни у одного ребенка не было выявлено достоверных данных о наличии изменений показателей кровотока как до проведения литотрипсии, так и на 3-и сутки и через 3 месяца после проведения ДЛТ. У всех пациентов со сложными формами уролитиаза отмечено улучшение функции почек в сравнении с дооперационными показателями.

Таким образом, на сегодняшний день мы имеем уникальную медицинскую технологию для устранения конкрементов у детей практически любого возраста. Высокая эффективность и неинвазивность метода позволяют рассматривать ДЛТ как приоритетный при выборе тактики лечения МКБ у детей.

Однако непосредственное устранение камней это только небольшая часть решения проблемы МКБ, так как основная проблема состоит в адекватной и своевременной профилактике заболевания или его рецидива. Именно такой подход позволит нам предотвращать развитие такого грозного осложнения МКБ, как формирование конкремента.

Литература

Пугачев А. Г. Детская урология: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медия, 2009. 832 с.
Пулатов А. Т. Уролитиаз у детей. М.: Медицина, 1990.
Пытель Ю. А., Золотарев И. И. Уратный нефролитиаз. М.: Медицина, 1995. 182 с.
Тикстинский О. Л., Александров В. П. Мочекаменная болезнь. СПб: Питер, 2000. 384 с.
Дзеранов Н. К. Согласованная терминология — критерий объективного отражения метода и оценки результатов дистанционной ударно-волновой литотрипсии // Урология. 2007. № 4. С. 3–5.
Мартов А. Г., Ергаков Д. В., Лисенок А. А. Современные методы оперативного лечения мочекаменной болезни у детей // Урология. 2005. № 6. С. 51–55.
Пугачев А. Г., Павлов А. Ю. Особенности клиники, диагностики и лечения МКБ у детей / Мат. IV Всесоюзного съезда урологов. М., 1990. С. 108–109.
Лопаткин Н. А., Дзеранов Н. К. Пятнадцатилетний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ / Материалы Пленума Правления Российского общества урологов. Сочи, 28–30 апр. 2003. М., 2003. С. 5–25.
Трапезникова М. Ф, Дутов В. В. и др. Возможности применения ДЛТ в лечении МКБ у детей / Мат. Пленума урологов. Тюмень, 2005. С. 530–531.
Назаров Т. Н., Александров В. П., Михайличенко В. В. и др. Диагностика, профилактика и лечение повреждения почки при дистанционной ударно-волновой литотрипсии // Урология. 2007. № 4. С. 6–10.
Атаджанов У. Ж. и др. Структурно-функциональное нарушение в организме вит. А, U, В2, В6, РР у детей с калькулезным пиелонефритом // Урология, 2003, № 1. С. 5–40.
Константинова О. В. Прогнозирование и принципы профилактики мочекаменной болезни. Дис. докт. мед. наук. М., 1999. С. 10–26.
Лопаткин Н. А. Руководство по урологии. В 3-х томах. М.: Медицина, 1998. 768 с.
Переверзев А. С. Мочекаменная болезнь. Харьков, 1999. 398 с.
Зоркин С. Н., Акопян А. В. Уролитиаз у детей // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7. № S2. С. 41–44.

С. Н. Зоркин, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Акопян, кандидат медицинских наук

ФГБУ НЦЗД РАМН, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: zorkin@nczd.ru

Источник

Проблема детского здоровья сегодня не может быть решена глобально без анализа и обсуждения вопросов, связанных с лечением отдельных заболеваний. В урологической практике мочекаменная болезнь занимает одно из первых мест по частоте и тяжести клинического течения. Более того, настораживает тот факт, что за последнее десятилетие в России отмечен рост заболеваемости не только среди взрослого населения, но и среди детей практически всех возрастных групп. Так, по данным Госкомстата, с 1996 по 2004 г. в младшей возрастной группе на 100 000 населения число случаев мочекаменной болезни выросло с 17,8 до 20,1 (первично выявленной — с 5,4 до 6,0), в подростковой группе — с 25,4 до 28,9 (первично выявленной — с 68,7 до 81,7).

Еще большую значимость проблеме придает тот факт, что у детей до настоящего времени лечение мочекаменной болезни осуществляется только при помощи открытого оперативного вмешательства, производимого детскими хирургами без участия урологов. Как показал анализ историй болезни 1200 детей, прошедших лечение в детском отделении Научно-исследовательского института урологии, 49,5% из них перенесли от 1 до 5 оперативных вмешательств на мочевых путях, 57% имели снижение функции почки от 15 до 70% на стороне поражения, 96,2% имели инфекцию мочевых путей, из них 48,5% с титром бактериурии 105 и выше.

Среди факторов, провоцирующих увеличение частоты уролитиаза, можно упомянуть и современные условия жизни: гиподинамию, ведущую к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, характер питания (обилие белка в пище, либо однообразная диета). Все вышесказанное позволило назвать это нарушение обмена веществ болезнью цивилизации. К развитию мочекаменной болезни предрасполагают также и другие факторы: климатические, географические и жилищные условия, профессия, вредные привычки, особенно в период беременности. Большое значение в развитии заболевания имеют наследуемые генетические факторы. Так, по данным J. A. Camacho Diaz [11] 49% обследованных детей имели семейный анамнез мочекаменной болезни. Вот почему людям, планирующим рождение ребенка, необходимо быть особенно требовательными к своему образу жизни: состояние их здоровья, бесспорно, скажется на формировании еще неродившегося человека.

Доминирующими причинами образования камней в почках у детей являются изменения местного характера: анатомические и патологические изменения в верхних мочевыводящих путях, нефроптоз и другие, приводящие к нарушению нормального оттока мочи из почек, а также метаболические и сосудистые нарушения в почке — до 30% (А. Ю. Павлов, 1998; R. M. Driano et al. 1996; A. Demircin et al., 1997), инфекции мочевыводящих путей 31–38% (Н. К. Дзеранов, 2004; J. A. Camacho Diaz, 1996; S. Seren et al., 2002). Любые изменения в анализах мочи у детей требуют проведения тщательного урологического обследования с использованием современных технологий. Так, анализ, проведенный нами более чем у 1000 детей с мочекаменной болезнью, показал, что аномалии развития имели место в 31,6% случаев в виде следующих нарушений: пузырно-мочеточниковый рефлюкс, пузырно-мочеточниково-почечный рефлюкс, ахалазия, гидронефроз, дисплазия мочеточника, стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента, полное и неполное удвоение почек и мочеточников, дистопия, подковообразная почка и др.

Мочевая инфекция, являющаяся одной из причин камнеобразования, существенно усугубляет течение заболевания в 68% случаев. Она является важным дополнительным местным фактором в возникновении и поддержании хронического (рецидивирующего) течения мочекаменной болезни из-за неблагоприятного влияния на мочу продуктов метаболизма ряда микроорганизмов, способствующих резкому ее ощелачиванию и бурному образованию аморфных кристаллов фосфата кальция, а при наличии ядра кристаллизации — и быстрому росту камня. Оксалаты кальция являются доминирующими мочевыми камнями — 70–90% от всех камней (рис. 1). Инфицированные камни встречаются в 68% случаев и чаще наблюдаются у девочек с высоким риском воспалительных осложнений. При неполном удалении инфицированных камней риск рецидива крайне высок (до 70%). Метафилактика должна быть прежде всего направлена на борьбу с инфекцией мочевых путей — антибактериальная терапия назначается только по результату посева мочи с определением чувствительности к антибиотикам.

К факторам риска рецидива камней относятся:

семейный анамнез, начало заболевания в возрасте до 20 лет;
рецидивирующая мочевая инфекция;
аномалии развития мочеполовой системы;
наличие в анамнезе заболеваний эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта;
лекарственный анамнез (в отношении Са, витаминов Д, С и др.);
операции на органах мочеполовой системы, особенно в детском возрасте;
травмы, переломы, длительная иммобилизация.

Почки, являющиеся конечным органом-регулятором очищения крови и поддержания водно-электролитного баланса, чутко реагируют на любые изменения в жизнедеятельности организма и заболевания, которые приводят к метаболическим нарушениям, лежащим в основе мочекаменной болезни. Поэтому обследование детей, страдающих мочекаменной болезнью, должно включать в себя тщательное изучение анамнеза не только ребенка, но и родителей. Необходимо также изучение анатомо-функционального состояния почек, мочевых путей, функции желудочно-кишечного тракта и других органов, которые могут участвовать в процессе камнеобразования.

Для детей, страдающих мочекаменной болезнью, обязательным является диспансерное наблюдение и лечение у детского уролога в течение как минимум 5 лет, а метафилактику следует проводить только изучив химический состав камня и проводя контрольные исследования обменных нарушений — их следует выполнять как минимум 2 раза в год.

В целом у пациентов со впервые выявленными камнями существует 10-процентная вероятность появления нового камня в течение года или 50-процентная вероятность рецидива в течение 5 лет — при отсутствии медицинского обследования и лечения (D. A. Tolley, 2002).

Диагностика камней любого отдела мочевыделительной системы на сегодняшний день не вызывает каких-либо трудностей, в связи с широким внедрением в клиническую практику современных ультразвуковых и рентгено-радиологических методов. Однако, несмотря на внедрение в клиническую практику новых технологий в виде ударно-волновой дистанционной литотрипсии (ДЛТ), чрескожной и трансуретральной контактной литотрипсии и литоэкстракции, сегодня, как и прежде, необходим минимальный алгоритм обследования, поскольку новые технологии, как и открытое оперативное вмешательство, имеют определенные противопоказания при некоторых клинических формах мочекаменной болезни. Основными показателями, определяющими выбор тактики лечения, являются данные:

о функции почек;
инфекции мочевых путей (вид, титр и чувствительность к антибиотикам);
химическом составе и размере камня;
состоянии уродинамики мочевых путей;
почечной недостаточности (латентная, компенсированная, интермиттирующая, терминальная стадия).

Так, выраженное снижение функции почки (на 50% и более) является противопоказанием к проведению ДЛТ крупных и цистиновых камней (когда требуется три и более сеансов). Острый калькулезный пиелонефрит также является противопоказанием к назначению дистанционной и эндоскопической контактной литотрипсии. Диагностированные стрикутры или аномалии верхних мочевых путей являются показанием к открытому оперативному удалению камней с реконструктивной коррекцией выявленных аномалий.

Возможно ли применение новых технологий в лечении мочекаменной болезни у детей и в чем особенности и преимущества их использования у детей? Так, ДЛТ применяли у 70% из 1240 детей, прошедших лечение в НИИ урологии по поводу мочекаменной болезни. Перкутанная эндоскопическая контактная литотрипсия использовалась в 10,2% случаев, трансуретральная контактная литотрипсия и литоэкстракция — у 6,0% пациентов, открытое оперативное вмешательство — в 13,8% случаев.

ДЛТ. На сегодняшний день этот метод является единственным неинвазивным и наименее травматичным. На первых литотриптерах фирмы Дорнье проводить ДЛТ у детей считалось опасным, так как даже у взрослых из-за мощной энергии ударных волн образовались различные травматические гематомы в зоне прохождения ударной волны. Проведенные в НИИ урологии (Москва) многочисленные экспериментальные исследования на животных по воздействию ударно-волновых импульсов на биологические ткани позволили найти оптимальные режимы, при которых отсутствовал травматический эффект, но сохранялся режим разрушения камней. Именно эти исследования легли в основу создания отечественного литотриптера, на котором осуществляются практически все дробления камней не только в НИИ урологии, но и в других региональных отделениях ДЛТ.

К особенностям применения ДЛТ у детей следует отнести близкое прилежание почки к поверхности кожи и тот факт, что процесс развития почки у ребенка не завершен. Вот почему у детей можно осуществлять дробление на аппаратах с минимальным отрицательным давлением и с использованием преимущественно низкоэнергетичных импульсов. Уже на ранних стадиях исследования анализ показал, что у детей камни разрушаются значительно легче и при меньшем количестве импульсов, чем у взрослых, даже при минимальных режимах литотриптера.

Применение ДЛТ in situ при лечении детей оказывается достаточно эффективным из-за хрупкости камней и эластичности мочевых путей [1–3]. Более того, у детей из-за более выраженных ретенционных особенностей фрагменты, а также «каменные дорожки» начинают отходить в первые сутки после ДЛТ и отходят в более короткие сроки и с меньшими болевыми ощущениями, чем у взрослых.

Рисунок 2. Ребенок 8 мес во время дробления коралловидного камня левой почки

На сегодняшний день с применением ДЛТ в Центре литотрипсии МЗиСР прошли лечение более 900 детей с различными формами мочекаменной болезни. Эффективность ДЛТ составила 96,3%. Самому маленькому пациенту с коралловидным камнем было 7 мес. Процесс дробления коралловидного камня показан на рисунках 2, 3. В возрасте до 3 лет получили необходимое лечение 42 ребенка. 239 детей имели рецидивный нефролитиаз после неоднократных оперативных вмешательств. Всего от коралловидных камней были избавлены 48 детей, 6 из них имели двусторонний коралловидный нефролитиаз.

Практически все сеансы дробления осуществляются под внутривенным наркозом, что позволяет детям уже через 2–3 ч после сеанса (средняя длительность которого составляет 20–25 мин) вести активный образ жизни. Более того, при необходимости проведения повторного сеанса (при дроблении крупных либо коралловидных камней) это не вызывает у детей какого-либо страха. Поскольку в 78% случаях у детей имеет место калькулезный хронический пиелонефрит (нередко с титром бактериурии 105 и выше), наиболее частым осложнением в раннем послеоперационном периоде оказывается острый пиелонефрит, который наблюдается в 5,8% случаев. Как правило, пусковым моментом развития осложнения является временное нарушение пассажа мочи, связанное с отхождением фрагментов разрушенного камня. В большинстве случаев он купируется консервативно (76%) либо на фоне дренирования почки катетеризацией (15%), или же с помощью пункционной нефростомии (9%).

Рисунок 3. Камень левой почки: а) до дробления; б) после дробления

Для изучения отдаленных результатов лечения с применением ДЛТ в течение 8 лет после дробления проводились обследования 256 детей: с применением рентгенорадиологических и биохимических методов исследований оценивались функции почек в разных возрастных группах. Полное освобождение от камней к моменту контрольного обследования было установлено в 67,8% случаев. В 17,6% случаях диагностировались небольшие (до 0,5 см) резидуальные фрагменты в чашечках почки.

У 14,6% пациентов отмечался рост фрагментов, что потребовало проведения повторных сеансов ДЛТ.

Секреторная функция почек оставалась стабильной в 66% случаев, у 25% пациентов отмечалось улучшение секреторной функции, а у 9% — нараставшее снижение секреторной функции. Наряду с этим выделительная функция улучшилась в 82,6% случаев, причем улучшение отмечалось даже у пациентов с ухудшением секреторной функции. Наибольший процент случаев ухудшения функции почек приходится на долю детей, перенесших ранее операции и имевших резистентную бактериурию и исходный дефицит функции почки более 30%. Более того, при контрольном обследовании выяснилось, что большая часть таких детей не наблюдались и не лечились по месту жительства. Это обстоятельство еще раз подчеркивает тот факт, что удаление камня тем или иным методом является лишь частью комплексного лечения мочекаменной болезни, без чего трудно ожидать положительного результата.

Эндоскопическая трансуретральная и чрескожная литотрипсия и литоэкстракция. Еще 10 лет назад трансуретральная, а тем более чрескожная контактная литотрипсия считались опасными и травматичными методами, особенно в педиатрической практике. Сегодня положение сильно изменилось. Благодаря разработке новых эндоскопических инструментов и приборов для педиатрической практики расширились возможности эндохирургии и существенно снизилась частота осложнений (А. Г. Мартов, 2004).

Впервые в отечественной детской урологической практике профессором А. Г. Мартовым были разработаны показания, противопоказания и методики выполнения эндоскопических операций при мочекаменной болезни у детей в возрасте от 12 мес до 15 лет. Для выполнения эндоскопических операций имеется ряд противопоказаний, в числе которых и анатомо-функциональные особенности детей, такие как более низкое, чем у взрослых, расположение почек и большая их подвижность, более тесный контакт с прилежащими органами, «миниатюрность» чашечно-лоханочной системы и мочеточника.

Бесспорно, эндохирургия остается инвазивным методом, внедрение которого требует ответственной подготовки специалистов в ведущих урологических клиниках, занимающихся данной проблемой. По данным исследований, процент осложнений острого характера в верхней трети мочеточника составляет 11%, в нижней — 9% [13]. Стриктура мочеточника — единственное отдаленное осложнение, которое возникает в 1% случаев. Существует прямая зависимость между уровнем осложнений и применяемыми приборами и/или квалификацией уролога [4–12].

Рисунок 4. Ребенок 8 лет с коралловидным камнем левой почки во время операции перкутанной нефролитолапаксии

Как трансуретральная, так и чрескожная эндоскопическая контактная литотрипсия не должны противопоставляться ДЛТ, поскольку в 18–27% случаях эти методы взаимно дополняют друг друга. Однако на сегодняшний день доказано, что при удалении коралловидных камней на долю чрескожной контактной литотрипсии приходится больше случаев успешного удаления основной массы камня за один сеанс (А. А. Лисенок, А. Г. Мартов, 2006). Более того, эндоскопические операции в ближайшем будущем позволят в ряде случаев, помимо удаления камня, одновременно устранять малоинвазивным методом причину камнеобразования (внутренняя уретротомия, рассечение уретероцеле, удаление лигатур и т. д.) (D. A. Tolley, 2002).

Инвазивный характер операции, обязательно выполняемой под эндотрахеальным наркозом, позволяет отнести эндоскопические операции при мочекаменной болезни к вмешательствам второго плана при камнях до 2,0 см у детей, хотя со временем, по мере совершенствования инструментария и широкого внедрения метода в детских урологических клиниках, эндохирургия должна выйти на первый план, особенно когда речь идет о крупных и коралловидных камнях (рис. 4, 5).

В связи с успешным применением ДЛТ и эндоурологического метода лечения (уретроскопия и перкутанная нефролитотомия) в течение последних 15–20 лет случаи проведения открытого хирургического вмешательства значительно сократились. По данным медицинских центров, специализирующихся на заболеваниях с образованием камней в мочевых путях, оснащенных хорошим хирургическим, лабораторным оборудованием и укомплектованных высококвалифицированным персоналом, необходимость в открытых хирургических вмешательствах составляет 1–5,4% [2, 7, 11].

Рисунок 5. Снимок коралловидного камня: а) до операции;
б) перед удалением нефростомического дренажа

Сегодня в некоторых случаях допускается проведение открытых хирургических вмешательств. Это касается сложных ситуаций (реконструкция мочевых путей, гнойно-воспалительный процесс, коралловидные камни, осложненные почечной недостаточностью и т. д.). Профессионализм урологов в проведении подобного рода операций на почках и мочеточниках должен быть очень высоким. Тем не менее при таком обилии методов лечения до конца неясно, надо ли прибегать в отдельных случаях к открытой хирургии или нет.

Какими бы темпами ни осуществлялись совершенствование и разработка новых малоинвазивных методов удаления камней, невозможно решать вопросы лечения мочекаменной болезни без применения комплексного междисциплинарного подхода к послеоперационному лечению детей (консультации уролога, педиатра, эндокринолога, диетолога). После успешного удаления камня наступает крайне важный этап метафилактики мочекаменной болезни, которая обязательно должна включать:

лечение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени, эндокринных желез, опорно-двигательного аппарата;
активную антибактериальную терапию инфекции мочевых путей, проводимую на основании исследования посевов мочи (особенно у детей с фосфатным нефролитиазом);
восстановление функции почек;
литолитическую терапию (особенно эффективную при уратном нефролитиазе).

Литература

Лопаткин Н. А., Шокуров М. М., Даренков А. Ф., Симонов В. Я., Дзеранов Н. К., Шашарин А. Г. Дистанционная литотрипсия аппаратом «Урат — II»//Урология и нефрология. 1988. № 6. С. 3–8.
Лопаткин Н. А., Дзеранов Н. К., Пугачев А. Г., Мартов А. Г. Дистанционная литотрипсия аппаратом «Урат — II» при лечении мочекаменной болезни у детей//Урология и нефрология. 1990. № 3. С. 3–6.
Лопаткин Н. А., Дзеранов Н. К., Пугачев А. Г. Реабилитация детей после дистанционной литотрипсии: материалы пленума правления Всероссийского общества урологов. М., 1996. С. 368.
Лисенок А. А. Рентген-эндоскопические методы лечения мочекаменной болезни у детей: дис. … канд мед. наук. М., 2005.
Frick J., Kohle R., Kunit G. Experience with extracorporeal shock wave lithotripsy in children//Eur. Urol. 1988; 14: 181–183.
Frick J., Sarica К., Kohle R., Kunit G. Long-term follow-up after extracorporeal shock wave lithotripsy in children//Eur. Urol. 1991; 19: 171-175.
Vandeursen H., Devos P., Baert L. Electromagnetic extracorporeal shock wave lithotripsy in children//J. Urol. 1991; 145: 1229–1231.
Robert M., Drianno N., Guiter J., Averous M., Grasset D. Childhood urolithiasis: urological management of upper tract calculi in the era of extracorporeal shock wave lithotripsy//Urol. Int. 1996; 57: 72–76.
Gearhart J. P., Herzberg G. Z., Jeffs R. D. Childhood urolithiasis: experiences and advances//Pediatrics. 1991; 87: 445–450.
Tiselius H. G., Hellgren E., Andersson A., Borrud-Ohlsson A., Eriksson I. Minimally invasive treatment of infection staghorn stones with shock wave lithotripsy and chemolysis//Scand. J. Urol. Nepnrol. 1999; 33: 286–290.
Camacho Diaz J. A., Casas Gomes J., Amat Barnes A. Nefrolitiasis in children//An. Esp. Pediatr. 1996; 44(3): 225–228.
Raza A., Turna B., Smith G., Moussa S., Tolley D. A. Pediatric urolitiasis: 15 years of local experience with minimally invasive endourological management of pediatric calculi//J.Urol. 2005; 174(2): 682.
Segura J. W., Preminger G. M., Assimos D. G., Dretler S. P., Kahn R. I., Lingeman J. E., Macaluso J. N. Jr. Ureteral Stones Clinical Guidelines Panel summary report on the management of ureteral calculi//J. Urol. 1997; 158: 1915–1921.

Н. К. Дзеранов, доктор медицинских наук, профессор
НИИ урологии, Москва

Источник