Лечение при радиационен колит
Что такое радиационный колит?
Радиационный колит – это поражение толстого кишечника, обусловленное воздействием на организм ионизирующего излучения.
Лучевое поражение кишечника наиболее часто встречается у больных, подвергающихся лучевой терапии при опухолях органов малого таза (матки, цервикального канала, предстательной железы, яичек, прямой кишки, мочевого пузыря) или лимфатических узлов.
При лучевых колитах поражается прямая или сигмовидная кишка, вследствие своего фиксированного положения в пределах таза и непосредственной близости к месту лучевого воздействия.
Какие бывают лучевые поражения толстого кишечника?
Лучевое поражение кишечника возникает, либо в течение первых 3 месяцев, сразу после завершения лучевой терапии или в процессе ее проведения (ранние лучевые поражения), либо развиваются через 4-12 месяцев после завершения облучения.
Ранние лучевые поражения обусловлены непосредственным воздействием ионизирующего облучения на слизистую оболочку кишечника, в результате чего возникает ее воспаление и атрофия, нарушаются процессы всасывания воды и моторика кишечника. Как правило, острое лучевое поражение купируется лекарственными средствами, иногда и самопроизвольно, и сопровождается полным восстановлением слизистой оболочки толстой кишки.
Поздние лучевые поражения связаны преимущественно с повреждением мелких сосудов подслизистого слоя кишечника, в которых возникают микротромбы, что сопровождается хронической ишемией (нарушением кровоснабжения и как следствия питания) слизистой оболочки и подслизистого слоя. В результате нарушенного кровоснабжения постепенно развиваются атрофия слизистой оболочки, появляются эрозии и язвы, являющиеся причиной кишечных кровотечений. Дальнейшее прогрессирование заболевания может приводить к образованию некрозов (омертвлению слизистой и подслизистого слоя) и перфорации кишечной стенки, формированию межкишечных свищей и абсцессов. Поздние лучевые повреждения кишечника часто имеют упорное течение, с периодами обострения и ремиссии, т.е. носят хронический характер, медикаментозное лечение является длительным и неоднократным.
Факторы риска развития лучевых поражений кишечника
Наиболее высокий риск развития лучевых поражений кишечника имеют:
- пожилые (из-за наличия хронической ишемии слизистой оболочки толстой кишки на фоне атеросклероза);
- пациенты, которым проводится сопутствующая химиотерапия;
- пациенты с сахарным диабетом;
- пациенты, перенесшие хирургические вмешательства на органах брюшной полости или малого таза.
Риск лучевого колита также зависит от дозы и длительности облучения, а также индивидуальной чувствительности организма пациента к ионизирующему воздействию.
Как проявляются лучевые поражения кишечника?
Клиническая картина лучевых поражений кишечника сходна с таковой при язвенном и ишемическом колите.
Симптомами лучевого поражения толстой кишки являются:
- постоянные боли в левой половине живота и прямой кишке;
- частый жидкий стул с ложными позывами (тенезмы);
- наличие слизи и крови в кале (в тяжелых случаях – кишечные кровотечения);
- снижение аппетита и массы тела.
Во время проведения лучевой терапии возможны следующие острые преходящие симптомы: боли в животе, тенезмы и диарея. Как правило, эти проявления стихают после окончания курса лечения и остаются только минимальные признаки атрофии слизистой прямой кишки.
Некоторые исследователи придерживаются точки зрения, что начальную острую фазу проходит каждый пациент, у которого впоследствии развиваются постоянные остаточные изменения.
Как диагностировать?
«Золотым стандартом» диагностики лучевого поражения кишечника является эндоскопическое исследование (ректосигмоидоскопия и колоноскопия). Эндоскопическая картина обычно характеризуется различными сочетаниями изъязвления, воспалительных изменений, атрофии слизистой оболочки, сужения просвета кишки.
Более подробно об эндоскопическом исследовании толстой кишки – колоноскопии и о том, как правильно к ней подготовиться можно узнать на специальных интернет-сайтах: www.colonoscopy.ru, www.endofalk.ru
Как лечат лучевые поражения кишечника?
Стандартная терапия радиационного колита не разработана. Выбор лечения основывается на характере и тяжести симптомов.
Рекомендуется исключить молоко и молочные продукты (кроме йогурта, сыра, пахты), хлеб с отрубями и злаки, орехи, сухофрукты, семечки, жареные или жирные продукты, свежие фрукты и сырые овощи, жареную кукурузу, чипсы, специи, шоколад, кофе, чай, газированные напитки, а также напитки, содержащие кофеин или алкоголь.
Медикаментозная терапия включает противовоспалительные средства (препараты 5-аминосалициловой кислоты, стероидные гормоны), которые вводятся как местно (в прямую кишку) в виде свечей и клизм, так и принимаются в виде таблеток или гранул, а также симптоматическую терапию (антидиарейные, средства, стимулирующие регенерацию слизистой и т.д.)
Применение масляной кислоты при лучевых поражениях кишечника
Одним из перспективных методов медикаментозного лечения и профилактики лучевых поражений толстой кишки является применение в составе комплексной терапии препарата масляной кислоты и инулина – Закофалька.
Применение Закофалька для профилактики лучевых реакций и для лечения поздних лучевых повреждений кишечника обосновано основными эффектами масляной кислоты в отношении слизистой оболочки толстой кишки:
1. Антиатрофическое действие – восстановление трофики слизистой оболочки толстой кишки.
2. Противовоспалительное действие. Восстановление барьерных функций толстой кишки.
3. Регуляция процессов нормального созревания и развития клеток слизистой толстой кишки.
4. Антидиарейное действие – регуляция водно-электролитного баланса в толстой кишке.
5. Пребиотическое действие – создание благоприятной среды для роста собственной полезной микрофлоры.
В исследовании, проведенном в ФГБУ Медицинском радиологическом научном центре Минздрава России в г. Обнинске, было показано, что включение Закофалька в схему профилактики ранних лучевых поражений кишечника приводило к снижению их выраженности и длительности (не более 5 дней). Добавление Закофалька в схему лечения поздних лучевых повреждений приводит к уменьшению боли и дискомфорта в животе, метеоризма, нормализации стула. По данным колоноскопии отмечается уменьшение отека и кровоточивости слизистой толстой кишки.
Для профилактики ранних лучевых поражений кишечника Закофальк применяется по 1 т 3-4 раза в день, минимальный курс 1 месяц, возможна поддерживающая терапия 1 т 2 раза в день длительно.
Для лечения поздних лучевых поражений кишечника Закофальк применяется по 1-2 таблетки 4 раза в день, минимальный курс 1 месяц, возможна поддерживающая терапия 1 т 2-3 раза в день длительно.
Источник
1.В чём специфика лучевого колита?
Колит представляет собой патологию толстого кишечника воспалительного генеза. Воспаление слизистой оболочки чаще всего развивается постепенно под влиянием постоянного неблагоприятного фона (сниженный иммунитет, хронические заболевания, стрессы) или систематического негативного воздействия (например, вследствие погрешностей диеты).
В случае лучевого колита патогенетическим фактором выступает ионизирующее излучение. Чаще всего болезнь становится следствием лучевой терапии, проводимой с целью лечения опухолевых заболеваний малого таза. Сочетание лучевого воздействия с химиотерапевтическими препаратам ещё более повышает риск развития лучевого колита. Доза облучения, способная вызывать лучевое поражение кишечника, превышает 40 грей.
Специфика лучевого колита заключается в том, что патология может проявиться отсрочено – в течение двух лет после прохождения интенсивного курса лучевой терапии. Такие больные находятся под пристальным наблюдением гастроэнтеролога в течение этого периода. Малейшие признаки колита требуют тщательного обследования и своевременной адекватной терапии.
По характеру течения радиационный колит классифицируется на:
- острое поражение;
- подострое течение;
- хронический колит.
2.Симптомы лучевого колита
Лучевой колит начинается подобно многим другим воспалительным заболеваниям толстого кишечника. Клиническая картина разворачивается постепенно, начинаясь с незначительного дискомфорта в пищеварительной системе. Со временем симптоматика нарастает и приобретает типичные признаки колита:
- боли в животе схваткообразного характера;
- внезапные острые позывы к дефекации;
- диарея;
- фрагменты крови и слизи в кале;
- запоры;
- позывы к дефекации при отсутствии кала (танезмы).
Лучевой колит, развивающийся непосредственно на фоне курса облучения или сразу после получения высоких доз радиации может протекать очень тяжело, сопровождаясь кишечными кровотечениями, обезвоживанием и язвообразованием в кишечнике. Такие состояние требует неотложной помощи.
3.Диагностика лучевого колита
Сама по себе диагностика колита не представляет сложности. Если имеются сведения о полученном облучении, предполагается, что именно оно послужило причиной болезни. Однако даже в этом случае необходимо выяснить другие возможные факторы развития патологии. В зависимости от генеза лечебные схемы могут существенно различаться.
После сбора анамнеза и изучения жалоб пациента, проводится физикальное обследование, назначаются анализы (крови, кала). Наиболее информативной диагностической методикой при подозрении на лучевой колит является эндоскопия.
В подтверждение диагноза эндоскопическое обследование выявляет:
- гиперемию слизистой оболочки толстого кишечника;
- кровоточивость внутренней поверхности;
- эрозивно-десквамативные изменения;
- участки гнойно-некротического поражения более глубоких тканей кишечника.
Если возникает подозрение на наличие свищей и рубцового стеноза кишечника, дополнительно назначается рентгенологическое исследование.
4.Лечение лучевого колита и возможные осложнения
Радиационное поражение кишечника и его последствия лечатся по схеме, которую разрабатывает гастроэнтеролог после тщательной диагностики. В зависимости от тяжести патологии, площади поражения, динамики лечение охватывает меры, направленные на восстановление слизистой толстого кишечника и его функций. Лечебная тактика может включать:
- медикаментозную терапию (противовоспалительные средства, иммуномодуляторы, пробиотики, препараты для профилактики анемии, витамин В12);
- аргоноплазменную коагуляцию (прижигание аргоном с целью предотвращения кровотечений);
- лечение с применением кислорода (гипербарическая оксигенация);
- хирургическое лечение (при стриктурах и спайках в просвете кишечника).
Лечение лучевого колита всегда прикрывается строгой диетой, исключающей острое, жирное, жареное, солёное. Также не рекомендуются следующие продукты:
- молоко и молочная продукция;
- орехи;
- шоколад, кофе, какао;
- алкоголь.
Овощи и фрукты должны быть тушёными или печёными, мясо – отварное нежирное, соки лучше употреблять в виде киселей. Пищу нужно тщательно пережёвывать. Наиболее полезно дробное питание, каждая порция при этом должна включать хорошо сочетающиеся продукты.
Часто при остом лучевом колите необходимо снизить физическую активность, особенно если существует риск кровотечений. Нужно избегать стрессовых ситуаций, поднятия тяжестей. При возникновении чувства усталости необходим отдых, а ночью – полноценный 8-часовой сон.
При несвоевременном или неадекватном лечении хронический лучевой колит вызывает тяжёлые осложнения (некротическое поражение кишечника, фиброзы, стенозирующий эндартериит).
Источник
Колит (лат. colitis, от греч. kolon (толстый кишечник) и itis (воспаление) — собирательное понятие, включающее большую группу заболеваний с одним общим признаком: воспалением толстого кишечника.
Колиты встречаются в практике гастроэнтерологов, инфекционистов, терапевтов, колопроктологов, хирургов и других специалистов.
Основные формы колитов можно описать только по отдельности, в зависимости от этиологического фактора. Размеры статьи не позволяют коснуться всех видов колита. Рассмотрим только основные из них.
Инфекционный колит — это заболевание кишечника, возникающее из-за активизации условно-патогенных микроорганизмов в кишечнике или попадания новых болезнетворных микробов из внешней среды.[1]
Инфекционный колит имеет очень широкое распространение: нет человека, ни разу не переносившего данное заболевание. Количество заболевших увеличивается в жаркий период, когда создаются благоприятные условия для распространения инфекции. Поэтому чаще болеют люди в регионах с жарким климатом (Африка, Юго-Восточная и Средняя Азия). Заболевание чаще встречается в детском возрасте, особенно у детей, посещающих учебные заведения (детские сады, школы и т. д.). Гастроэнтерологи и проктологи могут встречать в практике больных с данной патологией, но она не является профильной. Лечат заболевание обычно инфекционисты.
Причины инфекционного колита:
- бактерии (шигеллы, эшерихии, сальмонеллы, клостридии, иерсинии, брюшнотифозная палочка, кампилобактерии, протей, стафилококки);
- вирусы (аденовирус, энтеровирус, ротавирус);
- простейшие (амебы, лямблии и др.);
- возбудители туберкулеза и сифилиса;
- грибки (кандида, актиномицеты). Возникновение грибкового колита свидетельствует о снижении иммунитета и часто проявляется у лиц, страдающих СПИДом, получающих химиотерапию, стероидные гормоны;
- дисбактериоз.
Формы инфекционного колита:
- катаральная;
- фиброзная;
- катарально-геморрагическая;
- флегмонозная;
- флегмонозно-гангренозная;
- некротическая.
Воспалительные явления могут иметь стадийный характер, а могут сразу иметь картину запущенного воспаления. Его выраженность напрямую зависит от характера инфекции. Некротическое и флегмонозно-гангренозное воспаление встречается при клостридиальной инфекции. Катарально-геморрагическое — при дизентерии. Катаральное воспаление встречается чаще при вирусных заболеваниях.[2]
Ишемический колит — воспаление стенки толстого кишечника, возникающее из-за нарушения процессов кровобращения. Существует хроническое и острое нарушение кровообращения.[3]
Причиной нарушения кровообращения является полное прекращение или критическое снижение притока крови к толстой кишке, вследствие чего возникает воспаление. При тяжёлом течении может приводить к некрозу стенки кишечника. Причиной закупорки сосудов могут быть тромбы, но чаще всего к сужению просвета сосуда приводят атеросклеротические бляшки. Поэтому болезнь чаще проявляется у лиц пожилого возраста. Около 79% больных ишемическим колитом старше 48 лет.[4] Частота встречаемости не имеет связи с половой принадлежностью и регионом. Впервые открыт в 1966 году. Ишемический колит является профильным заболеванием для колопроктологов, но им также занимаются общие хирурги и гастроэнтерологи.[5]
Причины ишемического колита:
- атеросклероз сосудов;
- закупорка брыжеечных сосудов вследствие эмболии или тромбоэмболии (в результате аллергических реакций, травм, осложнений операций, системного васкулита, ДВС-синдрома);
- снижение давления крови может приводить к нарушению питания стенки кишки.
Закупорка просвета сосуда приводит к ишемии стенки кишки, а как следствие — к некрозу и далее перфорации.[6]
Объём поражения зависит от размера питающей артерии, длительности закупорки. Если закупорка сосуда происходит постепенно (при образовании атеросклеротических бляшек в сосудах), то говорят о хроническом нарушении кровообращения, что в свою очередь приводит к стриктурам.
При критических состояниях и снижении давления крови (например, анафилактический шок, ДВС-синдром и т.д.), происходит централизация кровообращения, при этом резко снижается приток крови к кишечнику, что приводит к ишемии и некрозу.
При атеросклерозе чаще страдает сигмовидная и поперечная ободочная кишка. Воспаление начинается со слизистой оболочки, затем переходит на все слои.[7]
По характеру поражения выделяют:
- транзиторную форму (когда ишемические процессы обратимы);
- стенозирующую (когда формируются стриктуры);
- гангренозную (когда образуются язвы с дальнейшим развитием некроза, поражение носит необратимый характер).[8]
Лучевой колит — образуется в результате ионизирующего воздействия на стенку толстого кишечника.
Инфекционный колит
Клиника инфекционного колита напрямую зависит от возбудителя.
Для любого инфекционного колита независимо от этиологии характерно:
- начало заболевания, как правило, имеет острый характер;
- жидкий частый стул с примесью слизи в кале;
- боли локализуются чаще в левом подреберье, но могут также распространяться по всем отделам живота;
- боль имеет периодический, спазматический характер;
- высокая температура;
- чувство слабости, недомогания;
- сухость кожных покровов и слизистых;
- белый налет на корне языка;
- рвота как первый признак заболевания (если в воспалительный процесс вовлечен желудок).
Для первичной оценки этиологии инфекционного колита оценивают характер дефекации, объём и особенности каловых масс.
- при дезентерии стул очень частый, малыми порциями (до 20 раз за день) со слизью и прожилками алой крови (ректальный «плевок»);
- при амебиазе кал имеет вид малинового желе;
- при сальмонеллезе кал напоминает болотную тину, имеет неприятный запах;
- при псевдомембранозном колите (вызыванном клостридиями) частый жидкий стул с запахом гнили.
Ишемический колит
Симптоматика очень вариабельна, характерно быстрое прогрессирование.
- болезненные ощущения в животе;
- кровь и слизь в стуле;
- неустойчивый, частый стул;
- выраженные боли в околопупочной и левой подвздошной области;
- при ректальном осмотре можно заметить кал с кровью, слизью или гноем;
- при хронической форме боли имеют низкую интенсивность, обычно возникают после еды;
- при длительной хронической ишемии появляются стриктуры в толстой кишке, которые в дальнейшем могут быть следствием непроходимости или малигнизации (раковому перерождению).
Лучевой колит
Обычно колит формируется у лиц, перенёсших курс лучевой терапии по поводу новообразований, локализующихся в области малого таза или брюшной полости.[12]
- большую чувствительность к излучению имеет тонкий кишечник, формируется лучевой энтерит, который клинически проявляется нарушением абсорбции в тонком кишечнике;
- повреждению кишечника свойствен избирательный характер, обычно воспаление локализуется в прямой и сигмовидной кишке, при этом клиника сопоставима с клиникой язвенного и ишемического колита. При воздействии больших доз радиации клиника развивается не сразу, проявляется обильным, жидким стулом, при этом нарушается всасывание в толстом кишечнике.[13]
Толстый кишечник очень восприимчив к ионизирующему излучению.[10] Лучевой колит возникает при воздействии малых доз облучения: происходит атрофия слизистой оболочки (сразу после облучения).
- Усиливаются процессы деления клеток, уменьшается длина ворсинок.
- Активизируются воспалительные процессы с нейтрофильной реакцией. Чаще всего эти процессы локализуются в прямой и сигмовидной кишке.
- При воздействии больших доз (более 40 Гр.) воспалительные процессы могут возникать спустя длительное время после облучения (до нескольких лет), в данной ситуации происходит воспаление мелких сосудов кишечника, что приводит к ишемизации кишечника. Развиваются язвы и стриктуры. Могут поражаться все отделы толстого и тонкого кишечника.[11]
По течению:
- острый;
- хронический.
По этиологии:
- язвенный колит и болезнь Крона (воспалительные заболевания кишечника с неизвестной этиологией);
- инфекционный (этиологический фактор бактериальный, вирусный, грибковый, паразитарный);
- ишемический (развивается вследствие снижения притока крови к толстой кишке);
- токсический (при применении нестероидных противовоспалительных препаратов);
- лучевой (при поражении радиацией).
По локализации:
- проктит — воспаление прямой кишки;
- панколит — тотальное поражение кишечника;
- тифлит — воспаление слепой кишки;
- трансверзит — воспаление поперечной ободочной кишки;
- сигмоидит — воспаление сигмовидной кишки.
Инфекционный колит:
- анализ кала на вирусы, бактерии, паразиты (позволяет точно поставить диагноз);
- серологическое исследование (определяют антитела к вирусам, паразитам);
- анализ крови на стерильность (при подозрении на сепсис);
- общеклинический анализ крови (высокое СОЭ, увеличение количества лимфоцитов при вирусной этиологии);
- ректороманоскопия используется как дополнительный метод для дифференциальной диагностики;
- ультразвуковое исследование используется для исключения осложнений.
Ишемический колит:
- Ректороманоскопия дает возможность оценить состояние слизистой оболочки. При осмотре можно отметить наличие точечных кровоизлияний, сглаженность сосудистого рисунка, бледность слизистой. При обнаружении данных признаков показано взятие биопсии.
- Ирригоскопия — самое необходимое исследование. Обнаруживается симптом пальцевых вдавливаний. Признаки дефектов слизистой свидетельствуют о наличии язв, сужения просвета при стриктурах.
- Колоноскопия показана для уточнения распространенности воспаления, также показана биопсия в области измененного участка.
- Ангиография позволяет определить степень сужения сосуда и его локализацию.[9]
Дифференциальная диагностика
- Злокачественные новообразования. Опухоли развиваются достаточно длительное время, в течении многих лет.
- Инфекционный колит. Преобладают симптомы общей интоксикации (слабость, лихорадка и т.д.). Кроме того, имеет место эпидемический анамнез.
- Язвенный колит и болезнь Крона. Для них характерно достаточно медленное прогрессирование. Проявляются обычно в раннем возрасте.
Лучевой колит:
- При сборе анамнеза учитывают наличие факта облучения ионизирующей радиацией.
- Ректороманоскопия и колоноскопия с биопсией позволяют выявить воспаление слизистой оболочки толстого кишечника. При лучевом энтерите воспаление сочетается с атрофией слизистой. Крипты становятся менее глубокими, уменьшается длина ворсинок. При лучевом колите на слизистой обнаруживают язвы, стриктуры.[14]
Дифференциальная диагностика
- Энтерит лучевого генеза следует дифференцировать с болезнями тонкой кишки, при которых страдает функция всасывания (целиакия), при данных заболеваниях происходит атрофия по гиперрегенераторному типу, а при лучевом поражении преобладают гипорегенераторные процессы слизистой.
- Радиационные поражения толстого кишечника дифференцируют с язвенным колитом, болезнью Крона, новообразованиями толстого кишечника.[15]
Инфекционный колит:
- антибактериальные, противогрибковые средства с учетом чувствительности микроорганизмов. Предпочтение отдают таблетированным формам препаратов;
- восполнение потерянной жидкости и минералов: растворами для приема внутрь (Регидрон и др.), внутривенное введение (раствор Рингера, Трисоль и др.);
- прием сорбентов;
- пробиотики и пребиотики;
- ферменты (креон, фестал);
- симптоматическая терапия (противовоспалительные средства, спазмолитики и др.)
Ишемический колит:
- консервативное лечение (щадящая диета, препараты, смягчающие стул, лекарства для улучшения кровотока, дезагреганты, витаминные препараты, дезинтоксикационное лечение, восполнение баланса электролитов и жидкости, гемотрансфузии (при показаниях), антибактериальные препараты);
- хирургическое лечение.
Показаниями для срочного хирургического лечения служат:
- перфорация, толстокишечная непроходимость. В таком случае удаляется участок кишки, с последующей санацией и дренированием брюшной полости.
- плановое оперативное лечение показано больным в случае сужения (стриктуры) толстого кишечника без явлений острой кишечной непроходимости.
Терапия лучевого колита схожа с терапией язвенного колита и болезни Крона:
- лекарства, содержащие 5-аминосалициловую кислоту (месалазин, салофальк);
- антибактериальная терапия.
На сегодняшний день хорошо известны причины возникновения инфекционного колита, разработаны современные методики лечения. Поэтому при неосложненном течении и вовремя начатой терапии удается достигнуть полного выздоровления. Менее благоприятный прогноз у лиц с явлениями иммунодефицита и ослабленной иммунной системой (например, у людей пожилого возраста). Прогноз благоприятный.
Основными методами профилактики являются:
- гигиенические мероприятия (тщательное мытье рук);
- использование только свежих продуктов, чистой воды;
- уделение особого внимания термической обработке пищи.
При транзиторной форме ишемического колита прогноз благоприятный. При гангренозной форме — зависит от вовремя поставленного диагноза и проведенного лечения.
Так как ишемический колит является осложнением других болезней, то для его профилактики необходимо:
- своевременное лечение сопутствующих заболеваний;
- сбалансированное питание.
Лучевой колит приводит к постоянным, необратимым изменениям кишечной стенки, поэтому прогноз неблагоприятный.
При радиационном колите могут появляться язвы и стриктуры на слизистой оболочке толстого кишечника, что может привести к кишечной непроходимости. В таком случае необходимо хирургическое лечение, от своевременности которого зависит прогноз. При правильном и вовремя проведенном лечении прогноз благоприятный. Специальных методов профилактики лучевого колита не существует.
Источник