Лечение колита и дивертикулита
Дивертикулитическая болезнь может осложняться кровотечением при дивертикулите, дивертикулезе и сегментарном колите. Кровотечение из дивертикулов происходит примерно в 5-15% случаев, треть из которых массовые. 50–90% кровотечений происходит с правой стороны дивертикула, так как стенка толстой кишки справа тоньше, шейки дивертикулов шире, контакт с прямой кишкой больше и шире.
Одним из основных признаков является безболезненная гематохезия. Большинство (80-90%) кровотечений из дивертикулов прекращается самопроизвольно. Во время оказания неотложной помощи проводят переливания эритроцитарных масс. Для определения источника кровотечения назначается компьютерная томография (КТ), ангиография или колоноскопия. В тяжелых случаях в случае неудачи эндоскопического лечения или эмболизации выполняется экстренная колэктомия.
Острый дивертикулит
Острый дивертикулит — это воспаление хотя бы одного дивертикула, которое встречается в 4-15% случаев у пациентов с дивертикулезом.
Острый дивертикулит
Заболеваемость дивертикулитом увеличивается с возрастом. Чаще всего это вызвано скопившимся копролитом, что приводит к механическому повреждению дивертикула. Воспаление в дивертикулярной полости распространяется на слизистую толстой кишки, междивертикулярная слизистая оболочка не повреждается.
85% пациентов с неосложненным дивертикулитом, который чаще всего проявляется болью в животе в левом нижнем квадранте живота, лихорадкой и лейкоцитозом также могут развиваться изменения в характере дефекации, тошнота, рвота, недержание мочи и повышение частоты воспалительных процессов. У 15% пациентов с дивертикулитом встречаются такие осложнения, как абсцессы, перфорации, флегмона, свищи толстой кишки, кишечная непроходимость или перитонит. У 15-30% пациентов с рецидивирующим острым дивертикулитом первый эпизод обычно бывает наиболее тяжелым.
Исследование первой линии для диагностики дивертикулита и его осложнений — КТ с использованием контрастного вещества. Острый дивертикулит классифицируют по модифицированным критериям Хинчи на основании результатов компьютерной томографии (таблица 3).
Другим важным исследованием для подозрения и диагностики острого дивертикулита является УЗИ брюшной полости, но оно менее чувствительно и специфично. Контрастное ультразвуковое исследование позволяет оценить перикишечную флегмону и реальное распространение абсцесса. Если размер абсцесса >3 см, возможно дренирование абсцесса под контролем УЗИ. Ультразвук также полезен для наблюдения за состоянием пациентов, проходящих консервативное лечение.
Таблица 3. Классификация острого дивертикулита по критериям Хинчи
| Стадия 0 – Клинически легкая | ||||
| Этап IA | Этап IB | II этап | III стадия | IV этап |
| Периколит, флегмона | Периколический, мезоколезный абсцесс. Внутрибрюшинный, тазовый, забрюшинный или отдаленный абсцесс Общий перитонит. | |||
10 лет назад антибиотики были неотъемлемой частью даже при лечении дивертикулита толстой кишки легкой степени. Считалось, что дивертикулит развивается из-за повреждения слизистой оболочки, микроперфорации и бактериальной транслокации, вызванных обструкцией дивертикула. Однако появились новые гипотезы, согласно которым дивертикулит — это воспалительный процесс, а не инфекционное состояние.
Недавние исследования показали, что антибиотики не ускоряют выздоровление и не уменьшают осложнений при дивертикулите легкой степени. Поэтому регулярный прием антибиотиков для лечения неосложненного дивертикулита в настоящее время не рекомендуется. Неосложненный острый дивертикулит 0 – IA стадии Хинчи можно лечить в амбулаторных условиях. Стационарное лечение показано при соблюдении одного или нескольких из следующих критериев:
- сепсис;
- микроперфорация (при КТ наблюдается несколько пузырьков воздуха возле толстой кишки в чаше или флегмоне);
- иммуносупрессия (плохо контролируемый сахарный диабет, хроническое употребление высоких доз стероидов, иммунодепрессанты, вирусная инфекция иммунодефицита человека, иммунодефицит B- или T-лимфоцитов);
- лихорадка – > 39 oC;
- тяжелый лейкоцитоз;
- сильная боль в животе или разлитой перитонит;
- пожилой возраст (> 80 лет);
- невозможность принимать пероральные лекарства или пить жидкости;
- безуспешное амбулаторное лечение.
Лихорадка
Сильная боль в животе
Исследования показали, что лихорадка, лейкоцитоз и сильная боль в животе не были связаны с неэффективностью амбулаторного лечения, и в этих случаях следует учитывать общую клиническую ситуацию. Пероральная антибактериальная терапия определяется индивидуально. В случае появления признаков генерализованной инфекции или факторов риска можно назначить ципрофлоксацин 500 мг 2 мг / сут. в комбинации с метронидазолом 250-500 мг 3 об / мин, амоксициллин / клавулановая кислота 1 г 2 р. / сут. 7-10 дней.
Симптомы должны улучшиться в течение 2-3 дней. Пациентам, получающим лечение в домашних условиях, следует рекомендовать немедленно обращаться за медицинской помощью, если состояние динамично ухудшается — боль в животе усиливается, становится постоянной, а у пациента наблюдается лихорадка.
Лечение осложненного дивертикулита толстой кишки зависит от его степени тяжести. Осложненный дивертикулит можно заподозрить, если концентрация С-реактивного белка превышает 150 мг / л. Острый дивертикулит IB-II стадии по Хинчи лечится в стационаре с помощью инфузионной терапии и системной антибиотикотерапии аэробными и анаэробными средствами.
Какие антибиотики более эффективны, не установлено. Одновременное назначение ципрофлоксацина (500 мг 2 раза в день перорально или 200 мг 2 раза в день внутривенно) с метронидазолом (250-500 мг 3 раза в день или 500 мг внутривенно), амоксициллин с клавулановой кислотой (1000/200 мг внутривенно 3-4 мг / день), пиперациллин / тазобактам (4,5 г внутривенно 4 раза в день).
Антибиотикотерапия при лечении осложненного дивертикулита
Консервативное лечение успешно примерно в 70% случаев. Гнойники размером более 4 см рекомендуется дренировать чрескожно.
Сегментарный колит, связанный с дивертикулами
Сегментарный колит, связанный с дивертикулитом, – это хроническое воспаление толстой кишки, развивающееся в результате дивертикулеза. Частота случаев колеблется от 0,3 до 1,3 процента. Важно дифференцировать состояние с воспалительным заболеванием кишечника, поскольку сегментарный колит не требует длительного медикаментозного лечения. Прямая кишка, правая часть толстой кишки, остаются незатронутыми.
Для диагностики проводится колоноскопия с биопсией, УЗИ брюшной полости или КТ брюшной полости. Легкое заболевание лечится антибиотиками (ципрофлоксацин и метронидазол в течение 7 дней), месалазином (2,4-3,2 г/день в течение 4 недель, затем 1,6 г/день) и пробиотиками. В более тяжелых случаях требуются системные глюкокортикоиды или ингибиторы фактора некроза опухоли альфа.
КТ брюшной полости
Течение болезни доброкачественное, но в 12% случаях больных оперируют, в 8% патология прогрессирует до язвенного колита.
Первичная профилактика острого дивертикулита
Для первичной профилактики острого дивертикулита могут использоваться диета с добавлением клетчатки, рифаксимин и месалазин. Люди с высоким потреблением клетчатки имеют более низкий риск дивертикулеза и дивертикулита. Было обнаружено, что у вегетарианцев риск развития дивертикулярной болезни составляет на 31% ниже, чем у мясоедов.
Диета с добавлением клетчатки
Риск дивертикулеза больше всего снижается за счет клетчатки в зерновых и фруктах. Потому европейские руководящие принципы для профилактики острого дивертикулита рекомендуют диету с добавлением клетчатки. Данные большинства исследований показывают, что совместное применение рифаксимина с клетчаткой приводит к лучшим результатам и снижает частоту дивертикулита.
Данных об эффективности месалазина в снижении частоты острого дивертикулита недостаточно, и поэтому в настоящее время он не рекомендуется для первичной профилактики.
Вторичная профилактика острого дивертикулита
Для вторичной профилактики острого дивертикулита могут использоваться рифаксимин или месалазин. Анализ показал, что циклическое совместное введение рифаксимина с клетчаткой было более эффективным в предотвращении рецидивов острого дивертикулита, чем одно волокно (частота рецидивов составила 10,4% и 19,3% соответственно; p = 0,033).
Циклический рифаксимин более эффективен, чем плацебо — частота рецидивов острого дивертикулита через 1 год составляет 10% и 67% соответственно. В европейских руководствах говорится, что рифаксимин снижает риск рецидива дивертикулита, но рекомендации Германии и США не рекомендуют рифаксимин для вторичной профилактики.
Исследования показали, что месалазин не защищает от рецидива острого дивертикулита, и поэтому его использование для вторичной профилактики острого дивертикулита не рекомендуется в большинстве руководств.
Выводы
Во всем мире растет число случаев дивертикулеза толстой кишки, поэтому в последние 5-6 лет были предприняты попытки разработать научно обоснованные рекомендации по лечению и профилактике этого заболевания. Существующие данные о лечении LPG, первичной и вторичной профилактике острого дивертикулита неоднозначны и часто основаны на неконтролируемых исследованиях.
Лечить бессимптомный дивертикулез нет необходимости. Наиболее эффективное средство лечения ХБП — прифаксимин в сочетании с диетой с добавлением клетчатки или месалазином. Для первичной профилактики острого дивертикулита рекомендуется применять рифаксимин в сочетании с диетой, богатой клетчаткой.
Доказано, что обычные антибиотики не требуются для лечения неосложненного дивертикулита и должны применяться избирательно. Между тем, при осложненном дивертикулите антибиотики являются одним из важнейших методов лечения.
Источники: Ланас А., Абад-Бароджа Д., Ланас-Гимено А. Прогресс и проблемы в лечении дивертикулярной болезни: какое лечение? Therap Adv Гастроэнтерол. 2018; Каработти М., Аннибале Б. Лечение дивертикулярной болезни: последние данные и клинические последствия. 2018; Etzioni DA, Mack TM, Beart RW, Kaiser AM. Дивертикулит в Соединенных Штатах: 1998–2005 годы: изменение моделей болезни и лечения. Ann Surg. 2009; Андевег К.С., Малдер И.М., Фелт-Берсма Р.Дж. и др. Методические рекомендации по диагностике и лечению острого левостороннего дивертикулита толстой кишки. Dig Surg. 2014; 6Kruis W, Germer CT, Leifeld L. Дивертикулярная болезнь: Рекомендации Немецкого общества гастроэнтерологии, болезней пищеварения и обмена веществ и Немецкого общества общей и висцеральной хирургии. Пищеварение. 2014; Бинда Г.А., Куомо Р., Лаги А. и др. Параметры практики лечения дивертикулярной болезни толстой кишки: рекомендации Итальянского общества хирургии толстой кишки и прямой кишки (SICCR). Tech Coloproctol. 2015; Столлман Н., Смолли В., Хирано И. Руководство Института Американской гастроэнтерологической ассоциации по ведению острого дивертикулита. Гастроэнтерология. 2015.
Продолжение статьи
- Девертикулез толстой кишки — часть 1
- Девертикулез толстой кишки — часть 2
Поделиться ссылкой:
Источник
Содержание:
- Причины возникновения дивертикулеза толстой кишки
- Симптомы дивертикулеза кишечника
- Методы диагностики
- Лечение дивертикулеза кишечника
- Диета
- Медикаментозная терапия
- Хирургическое лечение
- Осложнения дивертикулеза и профилактика
Дивертикулы — мешковидные выпячивания на стенках кишечника. Эти образования в трети всех случаев обнаруживаются в сигмовидной кишке, чуть реже — в пищеводе и двенадцатиперстной кишке. Дивертикулез толстой кишки имеет наибольшее распространение у мужчин и женщин старше 40 лет, однако есть случаи врожденного дивертикулеза.
В определенных ситуациях заболевание приводит к серьезным осложнениям, которые невозможно устранить без хирургического вмешательства.
Причины возникновения дивертикулеза толстой кишки
Основные причины возникновения дивертикул на стенках кишечника — дистрофические изменения их мышечного слоя, нарушение перистальтики. Часто такие изменения сопровождаются ишемическими и дегенеративными изменениями, связанными с возрастными изменениями в организме. Именно поэтому наибольший процент больных с диагнозом дивертикулез находятся в преклонном возрасте.
Спровоцировать начало патологических изменений в кишечнике могут:
- отсутствие в рационе растительной клетчатки, которое провоцирует возникновение хронического запора;
- недостаток физической активности, в результате чего ухудшается перистальтика кишечника;
- лишний вес.
Повлиять на стенки кишечника могут и другие заболевания, однако и их природа часто связана с указанными выше явлениями. Чтобы образовался дивертикул, недостаточно ослабления мышц и соединительных тканей кишечника.
Образуются они только на фоне возрастающего внутрикишечного давления и сопротивления продвижению слишком густых каловых масс. При наличии даже небольших дефектов стенок происходит выпячивание слизистой оболочки через мышечный слой кишечника.
Рекордсменами по частоте возникновения дивертикулеза считаются жители Канады и США, а наименьшее количество больных с такой патологией зафиксировано в странах Азии и в Японии.
Симптомы дивертикул кишечника
Симптоматика дивертикулеза схожа с проявлениями других патологий кишечника и состоят в изменении стула, появлении дискомфорта в животе. Боль самый распространенный симптом, который становится причиной обращения к врачу с жалобами. Она может отличаться по интенсивности, локализации и другим характеристикам. На дивертикулез толстой кишки указывают следующие признаки:
- боль непостоянная, но повторяется регулярно;
- обостряется после еды, особенно если еда провоцирует газообразование;
- дискомфорт проходит самостоятельно через несколько часов;
- полное исчезновение болей наблюдается после дефекации или отхождения газов.
Локализуется боль часто в левой части живота, иногда иррадиирует в задний проход, поясницу, паховую область или ягодичную зону. Однако чаще она ощущается в левой подвздошной области.
При поражении правого отдела толстой кишки у больных наблюдается сгущение кала, в результате чего их беспокоят регулярные запоры, которые периодически сменяются диареей. Если возник дивертикулез левой половины толстой кишки, у больных наблюдается запор упорного характера с вздутием и отхождением большого количества зловонных газов. Вместе с этим могут возникать ложные позывы к дефекации, выделение с калом слизи.
Иногда дивертикулез принимают за дисбактериоз, хронический колит или дискинезию толстой кишки, так как у заболевания отсутствуют специфические симптомы.
Методы диагностики
Чтобы точнее определить симптомы и лечение назначить соответствующее заболеванию, проводят комплексную диагностику. Она включает в себя внешний осмотр и инструментальные исследования.
При пальпации живота в пользу дивертикулеза свидетельствует вздутие и болезненность толстого кишечника, особенно в левой части, в то время как напряжение передней брюшной стенки отсутствует.
Инструментальная диагностика при подозрении на дивертикулез включает:
- ирригоскопию кишечника (рентгенографию с использованием контрастного вещества);
- колоноскопию;
- компьютерную томографию или виртуальную колоноскопию;
- обзорную рентгенографию органов брюшной полости.
Дополнительно назначают УЗИ диагностику органов брюшной полости. Это исследование проводится для исключения патологий, которые сопровождаются схожими с дивертикулезом симптомами.
В ходе диагностики важно исключить онкологические заболевания кишечника или обнаружить скрыто протекающие заболевания, такие как геморрой, анальные трещины, полипы кишечника и другие. Не менее полезна информация о локализации образований в толстом кишечнике и их текущем состоянии: наличии или отсутствии воспаления, кровотечения и т.д.
Лечение дивертикулеза кишечника
Так как лечить дивертикулез необходимо с учетом причин его возникновения, больному необходимо быть готовым к изменению образа жизни, прежде всего, к значительному изменению рациона. Специальная диета — основа терапии этого заболевания независимо от формы его протекания, так как причины возникновения диветрикул кроются в основном в неправильном питании. Дополнительно используются медикаменты, а в сложных случаях и хирургическое вмешательство.
Диета
Диета составляет основу лечения при неосложненном и бессимптомном дивертикулезе. В рацион больных рекомендовано включать больше продуктов с клетчаткой. Они увеличивают объем кала и помогают снижать давление в кишечнике, что способствует более быстрому и легкому опорожнению кишечника. Клетчатка препятствует дальнейшему прогрессированию дивертикул, а в некоторых случаях приводит к их регрессу.
В меню включают следующие источники клетчатки:
- хлеб отрубной или из муки грубого помола;
- каши из круп (пшеничная и гречневая) с добавлением растительного масла;
- запеканки из овощей или овощи, запеченные на решетке, в качестве гарнира;
- супы на мясном или курином бульоне из овощей;
- кисломолочные продукты.
Помимо овощей и фруктов полезно вводить в меню пшеничные отруби. Делать это нужно постепенно, чтобы не спровоцировать раздражение кишечника. Начальная дневная норма составляет от 5 до 10 г отрубей, затем ее повышают до 30 г.
Чтобы отруби не травмировали стенки кишечника, рекомендуется заливать их кипятком на полчаса, отцедить. Добавлять распаренные отруби можно в овощные блюда, каши, йогурт и супы.
Из рациона следует исключить макаронные изделия и сдобу, кашу из манной и рисовой крупы, кисель, крепкий кофе и чай, вино (красное), продукты с какао.
Медикаментозная терапия
При дивертикулезе толстой кишки симптомы и лечение медикаментами имеют непосредственную связь. В перечень препаратов, которые рекомендовано принимать пациентам с таким диагнозом, входят:
- спазмолитики — Мебеверин, Но-Шпа, Метеоспазмил, Букопан — часто используются на начальном этапе терапии;
- источники пищевых волокон — Мукофальк, Солгар, Испагол — заменяют отруби, так как не вызывают метеоризма и спазмов, стимулирует восстановление кишечной микрофлоры;
- пробиотики — Линекс и его аналоги — для восстановления микрофлоры;
- пребиотики для послабления стула на основе лактулозы — Дюфалак, Нормазе и другие;
- ферментные препараты назначают при выраженных нарушениях пищеварения, а также при наличии воспалительного процесса;
- стимуляторы кишечной моторики — Мотилиум, Мотилак, Домперидон;
- антибиотики широкого спектра действия назначают при воспалении дивертикул.
Если лечение медикаментами не приводит к улучшению состояния, пациента госпитализируют и проводят инфузионную терапию. Вместе с этим проводят дополнительные исследования и рассматривают вопрос о хирургическом вмешательстве.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство применяется, если дивертикулез нисходящего отдела (или любого другого) обостряется больше 2 раз. В таких ситуациях важно предотвратить перфорацию кишечника и развитие перитонита, что нередко происходит при повторных приступах. Пациентам в возрасте от 40 лет плановое хирургическое вмешательство назначают уже после первого обострения.
Также показаниями к проведению операции являются:
- кишечное кровотечение;
- непроходимость кишечника;
- перфорация кишечника;
- нагноение дивертикула с угрожающим или произошедшим вскрытием абсцесса.
В ходе оперативного вмешательства удаляется часть кишечника, пораженного дивертикулами, объем вмешательства определяется индивидуально.
Прогноз при своевременно диагностированном заболевании благоприятный. Более 80% операций проходят без последующих осложнений, риск рецидива составляет не более 25%.
Осложнения дивертикулеза и профилактика
Если больной не обращается к гастроэнтерологу и не решает совместно со специалистом, как лечить дивертикулез, возрастает риск возникновения осложнений. Среди них воспаление дивертикул (дивертикулит) и формирование инфильтрата, развитие острой кишечной непроходимости, перфорация кишечника и его прободение. При хроническом течении заболевания на фоне смазанных симптомов возможно образование внутренних, а иногда и наружных (крайне редко) свищей.
Чтобы предотвратить появление дивертикул или приостановить их прогрессирование, рекомендуется придерживаться рационального питания и употреблять не менее 2 литров воды в сутки. Избежать сгущения кала поможет и умеренная физическая активность, направленная на ускорение перистальтики и улучшение пищеварения.
Если дивертикулы все же образовались, но не вызывают значительного дискомфорта, больным рекомендуется регулярно посещать гастроэнтеролога (минимум дважды в год) и периодически проходить полную диагностику кишечника.
В заключение — краткий обзор дивертикулеза, его симптомов и осложнений:
Источник