Краснуха это гепатит а или б

A, B, C, D, E, F, G… Это не английский алфавит, это «гепатитная» азбука: буквы обозначают 7 типов болезни. Именно столько известно сегодня вирусных гепатитов, как утверждает множество источников в интернете. И почти все, говоря мягко, привирают. Как все обстоит на самом деле?

Рассказывает Алексей Буеверов, специалист по болезням печени, доктор медицинских наук, профессор Первого МГМУ им. И. М.Сеченова (Сеченовский университет):

— Уже давно забыты гепатиты F и G, когда-то их выделяли, но это оказалось ошибкой. Вирусы, которым приписывали эти варианты болезни, оказались ни при чём. В науке так бывает. Сейчас выделяют пять вирусных гепатитов: A, B, C, D и E. Ещё есть несколько вирусов, которые живут в печени, но болезни не вызывают. Наша иммунная система их как бы не замечает: не вырабатывает против них антитела и не атакует, в результате они не наносят видимого урона печени. Роль их пока неясна.

Съел и заразился

Принципиально все гепатиты можно разделить на две группы в зависимости от способа заражения. Гепатитами А и Е заражаются перорально: через рот. Больной выделяет вирусы, и с загрязненными продуктами, водой или руками они попадают к человеку. Обе инфекции протекают остро, с желтухой, хотя и не всегда. Гепатит А давно известен и хорошо изучен, а вот с гепатитом Е всё сложнее. Известно, что передаётся он через свинину (есть данные, что вирус может размножаться и в организме поросят) и многие другие заражённые продукты. Но сама инфекция изучено недостаточно, плохо известна её распространённость в России, а методы обследования на гепатит Е в число рутинных не входят: исследование, которое определяет, точно ли вызвал инфекцию возбудитель этой формы гепатита, практически не назначают . И это значит, что такую болезнь часто могут принимать за гепатит А. Но гепатит Е гораздо опаснее. Если он развивается у человека, имеющего уже хроническое заболевание печени, инфекция может протекать очень тяжело и даже с системными эффектами: поражением суставов и нервной системы. Это опасное течение. В зоне риска ещё и женщины во второй половине беременности, у трети из них бывают очень тяжёлые поражения с печёночной недостаточностью. Кроме того, есть подозрения, что гепатит Е, в отличие от А, может становиться хроническим, и в ряде случаев способен приводить к циррозу печени.

Гепатитом Е надо заниматься серьёзно, тем более что у нашей страны — приоритет в открытии этой болезни. Её долго принимали за гепатит А, и в восьмидесятые годы советский ученый Михаил Балаян доказал, что это отдельная инфекция. Он первым смог выделить вирус, вызывающий её. Для этого ему пришлось подвергнуться самозаражению, и вирус потом он выделил у себя. Это открытие признано во всём мире.

Вирусы-вампиры

Заражение остальными вариантами вирусных гепатитов происходит иначе: возбудитель должен попасть непосредственно в кровь. Часто говорят о половом пути передачи вируса во время секса. На самом деле вероятность такого заражения не самая высокая: проникновение вируса через здоровые слизистые невозможно, для этого нужны как минимум микротрещины, через которые возбудитель может попасть прямо в кровь. Возможность такой передачи повышается при анальном сексе, так как он более травматичен. Гораздо чаще заражение происходит при использовании неодноразовых или плохо обработанных медицинских инструментов, при косметологических процедурах, нанесении татуировок, пирсинге, а также у наркоманов, причём не только при внутривенном введении наркотиков, но и при вдыхании кокаина. Вирусы гепатита достаточно живучие и сохраняют активность в течение нескольких дней.

Вирус гепатита В не всегда вызывает болезнь, люди могут быть просто его носителями без каких-либо симптомов инфекции. Если они присутствуют, надо обязательно лечиться, так как гепатит может привести к циррозу и раку печени. Используют альфа-интерферон и препараты из группы нуклеотидов.

Гепатит D вызывает вироид, в отличие от классического вируса он сам размножаться не может. Для этого ему необходим вирус гепатита В, только при взаимодействии с которым он и способен реплицироваться (размножаться). И поэтому гепатит D бывает только у тех, кто уже болен гепатитом В. Такое сочетание делает болезнь более агрессивной, она тяжелее лечится, гораздо быстрее развивается цирроз, и, как правило, больным бывает нужна пересадка печени. Может развиваться и рак печени. Единственный препарат против данного вируса — интерферон альфа, но он эффективен не более чем у 20-25% больных. Новые лекарства находятся на стадии клинических испытаний.

А вот в лечении гепатита С произошла революция. Ещё недавно он считался излечимым лишь примерно у половины пациентов, но сейчас появилось несколько препаратов, действующих непосредственно на вирус, и больные успешно излечиваются. И, конечно, это помогает избежать осложнений: цирроза и рака печени. Но с гепатитом С есть две проблемы. Лечение его достаточно дорого (хотя оно и окупается), и есть много недиагностированных случаев: люди живут с вирусом гепатита С, не подозревая об этом. Немало их и у нас. Например, недавно мы проводили исследование в восьми райцентрах Московской области. Анонимно проводили тестирование по слюне, определяли антитела к вирусу. Истинная распространённость болезни оказалась в 8-9 раз выше зарегистрированной. Говоря проще, 80-90% носителей вируса гепатита С не знают об этом. Это опасно для них (они не получают лечения) и для общества (они могут запросто заражать других людей, расширяя масштабы болезни). Если бы они знали, что заражены вирусом гепатита С, то смогли бы эффективно лечиться и вести себя так, чтобы риск заражения от них был сведён к минимуму. Это огромная социальная и медицинская проблема.

Справка

Чем гепатиты отличаются друг от друга

Гепатит А. Вирус передаётся в основном через воду, продукты, и иногда через предметы обихода. Возбудитель поступает в организм через рот. Болезнь не становится хронической. Нередко такой гепатит протекает скрытно, без желтухи, и в это время от больного очень легко заразиться. После болезни формируется иммунитет, и человек повторно таким гепатитом не заболевает. Против гепатита А есть вакцина, её делают в тех случаях, когда высок риск заражения.

Гепатит В. Вирус передаётся с кровью и через все секреты организма (слюна, сперма и т. д.). Заразиться очень легко. Это может быть при любых манипуляциях с кровью: переливание крови, уколы и внутривенные вливания нестерильными иглами, любые операции, в том числе и стоматологические манипуляции, нанесение татуировок, пирсинг. Можно заразиться при половых контактах, поцелуях, пользовании общим шприцем при введении наркотиков. Больная мать может заразить плод.

У 5-10% заражённых болезнь становится хронической. Примерно у каждого четвёртого с активным течением болезни со временем развивается цирроз печени, а у некоторых — даже рак печени.

Есть вакцина, которая защищает от гепатита В (а значит, и от гепатита D)

Гепатит С. Основной путь передачи — через кровь. Но реже встречаются и прочие пути передачи вируса гепатита С, типичные для гепатита В. Но сам гепатит В протекает более серьёзно Острый гепатит С чаще всего протекает незаметно, но хронической болезнь становится у каждых 6-8 человек из десяти. Цирроз развивается у каждого второго или третьего больного гепатитом С, очень у многих нередко на фоне цирроза (а иногда и раньше) возникает рак печени. Вакцины нет, но поддаётся эффективному лечению.

Гепатит D. Возбудитель этой болезни самостоятельно вызвать гепатит не может: болезнь развивается только у тех, кто уже болен гепатитом В. Поэтому имеет смысл говорить о смешанных гепатитах В и D. Пути передачи у обоих этих заболеваний одинаковы, но при их сочетании прогноз резко ухудшается: хронической болезнь становится у 8-9 человек из десяти, течение болезни тяжёлое.

Гепатит Е. Возбудитель передаётся так же, как и при гепатите А, но эта форма более тяжёлая. Болезнь особенно опасна для беременных: она нередко приводит к смерти матери, и особенно — плода. Вакцины против такого гепатита нет.

Ìíîãîëåòíÿÿ äèíàìèêà çàáîëåâàåìîñòè êðàñíóõîé â Ñàõàëèíñêîé îáëàñòè õàðàêòåðèçóåòñÿ ïåðèîäè÷åñêèìè ñïàäàìè è ïîäúåìàìè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ îòìå÷åí ïîäúåì óðîâíÿ çàáîëåâàåìîñòè. Òîëüêî ñ íà÷àëà 2012 ãîäà çàðåãèñòðèðîâàíî 19 ñëó÷àåâ êðàñíóõè (â Íåâåëüñêîì, Îõèíñêîì, Íîãëèêñêîì ðàéîíàõ è Þæíî-Ñàõàëèíñêå) ïðîòèâ ïÿòè çà âåñü 2011 ãîä. Áîëåþò ïðåèìóùåñòâåííî âçðîñëûå.

Ñ 1999 ãîäà â Ñàõàëèíñêîé îáëàñòè âïåðâûå íà÷àëè ïðèâèâàòü ïðîòèâ êðàñíóõè äåâî÷åê ñåäüìîãî êëàññà ïî äåéñòâóþùåé íà òî âðåìÿ ïðîãðàììå «Âàêöèíîïðîôèëàêòèêà» çà ñ÷åò ñðåäñòâ îáëàñòíîãî áþäæåòà.

 2001 ãîäó ïðèâèâêà ïðîòèâ êðàñíóõè áûëà âêëþ÷åíà â Íàöèîíàëüíûé êàëåíäàðü ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ïðèâèâîê, ôèíàíñèðóåìàÿ èç ôåäåðàëüíîãî áþäæåòà.   ðåçóëüòàòå èììóíèçàöèè  ñ 2001 ãîäà ïîêàçàòåëü çàáîëåâàåìîñòè ñíèçèëñÿ  ñ 1939,1 íà 100 òûñÿ÷ íàñåëåíèÿ äî 0,4.

 ñîîòâåòñòâèè ñ Íàöèîíàëüíûì êàëåíäàðåì äåâî÷êè ïîëó÷àþò äâóêðàòíóþ èììóíèçàöèþ  ïðîòèâ êðàñíóõè â âîçðàñòå îäíîãî ãîäà è    øåñòè ëåò, à òàêæå  ïîâîäèòñÿ ðåâàêöèíàöèÿ æåíùèí äåòîðîäíîãî âîçðàñòà. Îõâàò ïîäëåæàùèõ âàêöèíàöèè äåòåé â âîçðàñòå îäíîãî  ãîäà ñîñòàâèë 99 ïðîöåíòîâ, äî äâóõ  ëåò – 99,6.  Îõâàò ïðèâèâêàìè êðàñíóõè äåâóøåê äî 17 ëåò íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ñîñòàâëÿåò 100 ïðîöåíòîâ, òàêîãî æå ïîêàçàòåëÿ äîáèëèñü â Àíèâñêîì, Ìàêàðîâñêîì, Îõèíñêîì, Óãëåãîðñêîì è Õîëìñêîì ðàéîíàõ ïî îõâàòó äåâóøåê 18-25 ëåò.  öåëîì ïî îáëàñòè ýòîò ïîêàçàòåëü ïî ñîñòîÿíèþ íà 1 ÿíâàðÿ 2012 ãîäà ñîñòàâèë 91 ïðîöåíò. Êðèòåðèé îõâàòà  âûøå íîðìàòèâíîãî âî âñåõ ðàéîíàõ îáëàñòè.

 Êðàñíóõà – îïàñíîå èíôåêöèîííîå çàáîëåâàíèå, ïåðåäàþùååñÿ âîçäóøíî-êàïåëüíûì ïóòåì. Åñòåñòâåííàÿ âîñïðèèì÷èâîñòü ëþäåé ê ýòîé èíôåêöèè âûñîêàÿ. Îñîáîå çíà÷åíèå èìååò âåðòèêàëüíûé ïóòü ïåðåäà÷è êðàñíóõè îò ìàòåðè ê ïëîäó âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè. Ýòî ìîæåò ïðèâåñòè ê âðîæäåííûì ïàòîëîãèÿì ðåáåíêà. Ïðèìåðíî ó ïîëîâèíû çàáîëåâøèõ áåðåìåííûõ æåíùèí ìîæåò ïðîèçîéòè âûêèäûø. Ó÷èòûâàÿ âîçìîæíîñòü òàêèõ òÿæåëûõ ïîñëåäñòâèé îòêàçûâàòüñÿ îò èììóíèçàöèè, êîíå÷íî æå, íåöåëåñîîáðàçíî, îñîáåííî ýòî êàñàåòñÿ äåâóøåê, êîòîðûå ãîòîâÿòñÿ ñòàòü ìàòåðüþ.

Íå ìåíåå îïàñíî è çàáîëåâàíèå âèðóñíûì ãåïàòèòîì Â. Äëÿ çàùèòû îò  ýòîé èíôåêöèè ñðåäè íàñåëåíèÿ ïðîâîäèòñÿ èììóíèçàöèÿ.  ðåçóëüòàòå ïðîâåäåíèÿ â 2006-2011 ãîäàõ äîïîëíèòåëüíîé èììóíèçàöèè îõâàò òðåõêðàòíîé ïðèâèâêîé äåòåé è ïîäðîñòêîâ ñîñòàâèë 99,7 ïðîöåíòà. Äî íà÷àëà ðåàëèçàöèè ïðèîðèòåòíîãî íàöèîíàëüíîãî ïðîåêòà ýòîò ïîêàçàòåëü íå ïðåâûøàë 60 ïðîöåíòîâ. Ñðåäè äåòñêîãî íàñåëåíèÿ îñòðûé ãåïàòèò  íå ðåãèñòðèðóåòñÿ ñ 2007 ãîäà, à çàáîëåâàåìîñòü ýòèì íåäóãîì  âçðîñëûõ ðåãèñòðèðóåòñÿ â îñíîâíîì ñðåäè íå ïðèâèòûõ.  Íåðåäêî çàáîëåâàåìîñòü ïåðåõîäèò â õðîíè÷åñêóþ ôîðìó.

Ïîêàçàòåëü çàáîëåâàåìîñòè õðîíè÷åñêèì âèðóñíûì ãåïàòèòîì   â 2011 ãîäó ïðåâûñèë  ïîêàçàòåëü ïðåäûäóùåãî ãîäà íà 37 ïðîöåíòîâ.   îáëàñòè áûëî  çàðåãèñòðèðîâàíî 204 ñëó÷àÿ. Âûøå ñðåäíåîáëàñòíîãî ýòà çàáîëåâàåìîñòü â Óãëåãîðñêîì (ìàêñèìàëüíûé ïîêàçàòåëü), Êîðñàêîâñêîì, Äîëèíñêîì, Àíèâñêîì, ðàéîíàõ è Þæíî-Ñàõàëèíñêå. Âî âñåõ ðàéîíàõ, êðîìå Äîëèíñêîãî, Òûìîâñêîãî è Àëåêñàíäðîâñê-Ñàõàëèíñêîãî, â 2011 ãîäó îòìå÷åí ðîñò õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà Â.  Íå ðåãèñòðèðóåòñÿ õðîíè÷åñêàÿ ôîðìà ãåïàòèòà  â Íîãëèêñêîì, Ñìèðíûõîâñêîì, Ñåâåðî-Êóðèëüñêîì, Êóðèëüñêîì è Þæíî-Êóðèëüñêîì ðàéîíàõ.

Ñàìûé óÿçâèìûé âîçðàñò ïî õðîíèçàöèè ãåïàòèòà  – 20-29 ëåò. Íà äîëþ ýòîé êàòåãîðèè ñàõàëèíöåâ ïðèõîäèòñÿ ïî÷òè òðåòü âñåõ çàáîëåâàíèé  õðîíè÷åñêîé ôîðìîé â 2011 ãîäó.  Þæíî-Ñàõàëèíñêå ïðîöåíò åùå âûøå – 64,2 ïðîöåíòà.  ýòîì âîçðàñòå îáëàñòíîé ïîêàçàòåëü ïðåâûøåí òàêæå â Óãëåãîðñêîì ðàéîíå, â âîçðàñòå 30-39 ëåò – â Àíèâñêîì, 40-49 ëåò – â Äîëèíñêîì è Êîðñàêîâñêîì ðàéîíàõ. 

Óæå â ïåðâîì êâàðòàëå 2012ã. â îáëàñòè çàðåãèñòðèðîâàíî 56 ñëó÷àåâ õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà Â, ÷òî ñîñòàâëÿåò 27,4 ïðîöåíòà îò óðîâíÿ 2011ã.

 ñâÿçè ñ ýòèì âàæíî íàïîìíèòü, ÷òî íàäåæíîé çàùèòîé îò çàáîëåâàíèÿ ãåïàòèòîì  ÿâëÿåòñÿ ïðèâèâêà. Âàêöèíà â îáëàñòè åñòü, è èììóíèçàöèÿ âçðîñëûõ äî 55 ëåò ïðîâîäèòñÿ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà áåñïëàòíî â ðàìêàõ íàöèîíàëüíîãî ïðîåêòà «Çäîðîâüå» çà ñ÷åò ñðåäñòâ ôåäåðàëüíîãî áþäæåòà.

Вирусный гепатит и беременность.

Вирусный гепатит – острое инфекционное заболевание с поражением ретикулоэндотелиальной системы желудочно-кишечного тракта и печени. Заражение может наступить вирусами А, В, С, Е.

Клиническая картина. Под влиянием гормональных метаболических и иммунных факторов гепатиты протекают тяжелее, с укороченным преджелтушным периодом, затем в течение 1-3 нед. развивается желтушный период, за которым следует сравнительно короткий период послежелтушной реконвалесценции. У большинства беременных преджелтушный период протекает по типу диспепсических расстройств (тошнота, рвота, тяжесть в эпигастрии); возможен гриппоподобный вариант, когда преобладает чувство разбитости, повышение температуры; возможен астеновегетативный синдром (общая слабость, утомляе­мость, раздражительность). Иногда развивается латентный вариант – темная ок­раска мочи и желтушность кожных покровов появляются без клинических пред­вестников. У некоторых больных в преджелтушный период заболевания раз­вивается интенсивный зуд. Исходом заболевания может быть переход в хронический гепатит, острая дистрофия печени, возможен летальный исход. При этом смертность беременных, рожениц и родильниц в 3-4 раза превышает таковую у небеременных. У отдельных беременных может развиться коматозное состояние с весьма высокой летальностью.

Диагностика. Для диагности­ки заболевания у беременных широко используют специфические маркеры инфекционного процесса, маркеры цитолиза и печеночно-клеточного некроза: аминотрансферазы (АлАТ, АсАТ, альдолаза и т. д.), показатели гуморального им­мунитета (содержание иммуноглобулинов различных классов). Из других мето­дов у беременных используют УЗИ печени. Обследование и лечение беременных острым вирусным гепатитом проводит инфекционист совместно с акушером.

Течение беременности.

Осложнения:угроза прерывания беременности, самопроизвольные выкидыши, прежде­временные роды, в родах и раннем послеродовом периоде увеличивается риск кровотечений в связи с развитием ДВС-синдрома.. Однако после выкидыша или родов состояние больных не улучшается, а только прогрессивно ухудшается.

Лечение гепатитов у беременных проводится по общепринятым методикам с учетом влияния медикаментозных препаратов на плод и печень беременной.

Исходы заболевания для детей. Плод относительно защищен от гепатита В, так как материнские антитела против вируса быстрее проникают через плаценту, чем поверхостный антиген HBsAg. Имеет значение срок беремен­ности, при котором женщина заболевает гепатитом. Если заболевание развива­ется в ранние сроки, то только 10% детей становятся серопозитивными, если в III триместре беременности – число таких детей увеличивается до 76%. При повреждении плаценты и незначительном содержании антител плод может быть инфицирован. Ребенок может заразиться в процессе родового акта, если мать больна гепатитом В или С, а у ребенка есть трещины на коже или слизистых оболочках.

Тактика ведения беременности.

Главный принцип ведения бере­менности в острой стадии вирусного гепатита любой этиологии состоит в сохра­нении ее. Прерывание беременности резко ухудшает течение заболевания. Роды предпочтительно проводить через естественные родовые пути. Кесарево сечение возможно только по строгим акушерским показаниям.

Профилактика. Всем беременным, имевшим контакт с больными вирусным гепатитом А, однократно вводится внутримышечно 3-5 мл гамма-глобулина, что предотвращает или ослабляет тяжесть течения того, что в данном случае речь идет о кишечной инфекции.

Для профилактики распространения гепатита В и С среди беременных выяв­ляют носительниц HBsAg и антител к вирусу гепатита С. Такие женщины долж­ны родоразрешаться в родильных отделениях инфекционных больниц с исполь­зованием одноразовых шприцев и белья. Новорожденным в первые 24 часа после рождения проводят сочетанную активную и пассивную иммунизацию: вак­циной и гипериммунным гамма-глобулином.

Грипп и беременность(см. вопр 9 в разделе неонатология).

Корь и беременность(см. вопр 9 в разделе неонатология).

Краснуха и беременность(см. вопр 9 в разделе неонатология).

Токсоплазмоз и беременность(см. вопр 9 в разделе неонатология).

Сифилис и беременность.

Сифилис – инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, передается преимущественно половым путем, характеризуется поражением всех органов органов и тканей, имеет хроническое и волнообразное течение.

Клиническая картина. В зависимости от клинического течения различают первичный, вторичный и третичный сифилис.

Первичный сифилис возникает после инкубационного периода продол­жительностью 10-90 дней (обычно в течение 6 нед). Для беременных наиболее характерны шеечный шанкр (внедрение возбудителя в раз­мягченную шейку матки) и твердый шанкр, который обычно самостоятельно регрессирует через 2-6 нед. Наличие твердого шанкра часто сопровождается безболезненным увеличением паховых лимфатических узлов.

Вторичный сифилис развивается спустя примерно 8 нед после заживления твердого шанкра в виде различной кожной сыпи, а также алопеции. Следует отметить, что проявления вторичного сифилиса остаются незаме­ченными у 25 % беременных.

Третичный сифилис развивается с 3-го по 6-й год от начала заболевания, а иногда даже через 10 лет после заражения. Проявляется бугорками и узлами (гуммами) на коже, слизистых, в тканях и органах. Возможно развитие позднего висцерального и нейросифилиса.

Течение беременности.

Беременность не влияет на течение первичного и вторичного сифилиса.

Осложнения: выкидыш (на 12-16-й неделе беременности), мертворождение, преждевременные роды, рождение детей с ранними проявлениями врожденного сифилиса, рождение внешне здорового ребенка со стойко положительными серологическими реакциями, у которого в последующем развиваются симптомы сифилиса (раннего или позднего), слабость родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод, отслойка плаценты.

Ведение беременности.

Диагностика: при подозрении на сифилис проводят микроскопическое и серологическое исследования. Микроскопию проводят в темном поле. Исследуют отделяемое твердого шанкра или эрозивных папул. При отрицательном результате микроскопии проводят нетрепонемные тесты: реакцию преципитации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым антигеном и реакцию преципитации плазмы с кардиолипиновым антигеном. Более специфичны трепонемные тесты: реакция иммунофлюоресценции-абсорбции и реакция иммобилизации трепонем. Ложноположительные результаты наблюдаются менее чем в 1% случаев.

При своевременном лечении беременность протекает без особенностей.

Лечение:

1. Для лечения первичного, вторичного и третичного сифилиса применяют бензатинбензилпенициллин.

2. При аллергии к пенициллинам назначают эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 14 сут при первичном и вторичном сифилисе и в течение 15-30 сут – при третичном. Тетрациклин беременным противопоказан.

Лечение матери до 16-й недели беременности предотвращает врожденный сифилис у ребенка. Лечение, начатое после 16-й недели беременности, устраняет инфекцию, однако у ребенка могут наблюдаться изменения, характерные для врожденного сифилиса.

Острая хирургическая патология: острый аппендицит, кишечная непроходимость, холецистит, панкреатит.

Аппендицит и беременность.

Аппендицит – воспаление червеобразлго отростка слепой кишки. У 0,7 – 1,4 % беременных наблюдается острый аппендицит (Савельев и соавт., 1986). Летальность беременных от аппендицита за последние 40 лет снизилась с 3,9 до 1,1 %. Смертность детей при остром аппендиците у матери зави­сит от тяжести заболевания и составляет 5 -7 %.

Развитию острого и обострению хронического аппендицита во время бе­ременности способствуют смещение вверх и кнаружи слепой кишки вместе с червеобразным отростком, начиная с 20 – 21-й недели беременности (макси­мально к 37 – 38-й неделе), что в свою очередь приводит к перегибу и растяже­нию его, разрывам старых сращений, нарушению опорожнения, а также ухуд­шению кровоснабжения червеобразного отростка. Немаловажную роль играет имеющаяся при беременности склонность к запорам, в результате которых происходит застой содержимого кишечника и повышение вирулентности ки­шечной микрофлоры. Определенное значение принадлежит и гормональным сдвигам, приводящим к функциональной перестройке лимфоидной ткани.

Клиника.

В первой половине беременности ведущим сим­птомом острого аппендицита являются боли, появляющиеся внезапно, но ино­гда не столь значительные, как вне беременности. Локализуются боли в эпигастральной области или по всему животу (через 3 – 4 ч они локализуются выше правой подвздошной области). Возможны тошнота, рвота, повышение темпера­туры тела до 38°С или отсутствие гипертермии. Пульс учащается до 100 ударов в минуту и более. Нарастает нейтрофильный лейкоцитоз (более 1210/л), со вторых суток нарастает СОЭ. При пальпации защитное напряжение мышц жи­вота выражено слабо из-за перерастянутости брюшной стенки и расположения червеобразного отростка за маткой. Симптомы раздражения брюшины в I триместре беременности определяются легко:

а) симптом Ровзинга – усиление болей в об­ласти слепой кишки при надавливании в левой подвздошной области (не всегда положительный).

б) симптом Ситковского – усиление болей в положении больной на левом боку (не всегда положительный).

в) симптом Бартоломье-Михельсона – усиление болей при пальпации в положении больной на правом боку, когда аппендикс придавлен маткой, а не на левом, как у небе­ременных.

г) симптом Щеткина-Блюмберга – резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания.

В более поздние сроки клиническая картина острого аппендицита выражена нечетко (симптомы раздражения брюшины смазаны, т.к. аппендикс не имеет близкого контакта с париетальной брюшиной, будучи смещен кзади и выше беременной маткой).

Дифдиагностика.

В первую половину беременности острый аппендицит необходимо диф­ференцировать от раннего токсикоза, почечной колики, пиелонефрита, холеци­стита, панкреатита, острого гастрита, внематочной беременности, пневмонии и перекрута ножки кисты яичника. Для этого определяют симптом Пастернацкого (отрицательный при аппендиците), мочу (не должна содержать патологических элементов), кал, выслушивают легкие (в сомнительных случаях произво­дят рентгеноскопию), обязательно обследуют беременную бимануально, произ­водят хромоцистоскопию (при почечной колике индигокармин не выделяется из обтурированного мочеточника), производят УЗИ для исключения перекрута ножки яичникового образования, внематочной беременности.

Во второй половине беременности, когда червеобразный отросток распо­ложен высоко, аппендицит особенно трудно дифференцировать от

а) правосто­роннего пиелонефрита. Пиелонефрит начинается с озноба, рвоты, лихорадки, затем появляются боли; аппендицит все­гда начинается с болей, а затем повышается температура тела и появляется рво­та. Максимальная болезненность при пиелонефрите беременных выявляется при пальпации ближе к поясничной области. Пальпацию следует проводить в положении больной на левом боку; в этом слу­чае, благодаря некоторому смещению матки влево, удается более детально прощупать область червеобразного отростка и правой почки. Анализ мочи помогает уточнить диагноз острого пиелонефрита. Если остаются сомнения, больную лучше прооперировать, чем проводить консерватив­ное лечение с риском развития аппендикулярного перитонита.

б) холецистита. Правильно диагностировать заболевание можно (как правило) во время лапаротомии или лапароскопии.

Лечение острого аппендицита. Диагноз аппендицита служит показанием для обязательной операции вне зависимости от срока беременности. Операция показана также при картине стихающего приступа аппенди­цита, так как при беременности на фоне измененного иммунологического ста­туса вероятность развития деструктивного процесса значительно возрастает. Когда клиническая картина недостаточно ясна, возможно динамическое на­блюдение не более 3 ч. В случае подтверждения диагноза или невозможности исключить его, показана операция.

1. Оперативное лечение в первой половине беременности. Техника аппендэктомии не отличается от таковой вне беременности. Рана зашивается наглухо. Любое осложнение ап­пендицита (периаппендикулярный абсцесс, аппендикулярный инфильтрат, пе­ритонит любой распространенности) являются показанием для дренирования брюшной полости с последующей активной аспирацией и введением антибио­тиков в брюшную полость. Последующий объем лечения определяется распро­страненностью процесса. По желанию женщины аборт производят через 2-3 недели после прове­денной аппендэктомии в первой половине беременности.

2. Оперативное лечение во второй половине беременности. Доступы:

а) несколько выше разреза по Мак-Бернею-Волковичу-Дьяконову.

б) расширенный разрез Мак-Бервея-Волковича-Дьяконова с надсечением края влагалища правой прямой мышцы.

в) нижнесрединная лапаротомия – метод выбора.

В послеоперационном периоде необходимо назначается лечение, направленное на профилактику прерывания беременности. Если операция и послеоперационный период прошли без осложнений и призна­ков прерывания беременности нет, то женщине разрешается вставать на 4-5 день.

Лечение осложнений острого аппендицита:

1. при наличии разлитого гнойного перитонита при доношенной или почти доношенной беременности (36 – 40 недель) проводят экстраперитонеальное кесарево сечение с сохранением матки. Затем после ушивания матки производят аппендэктомию и проводят лечение перитонита.

2. при разлитом гнойном перитоните, вызванном флегмонозным или ган­гренозным аппендицитом, производят родоразрешение путем кесарева сечения с последую­щей ампутацией или экстирпацией матки, брюшную полость дренируют и да­лее проводят лечение перитонита.

Тактика при возникновении острого аппендицита в родах. Тактика при аппендиците в родах зависит от течения родов и от клинической формы острого аппендицита

1. если роды протекают нормально при клинической картине катарального или флегмонозного аппедицнта, то нужно способствовать быстрому естественному родоразрешению и затем произвести аппендктомию.

2. если на фоне нормального тече­ния родов имеется клиническая картина гангренозного или перфоративного ап­пендицита, то нужно произвести одномоментно кесарево сечение и аппендэктомию.

При развитии клинической картины острого аппендицита в послеродовом периоде производят типичную аппендэктомию и последующее лечение.