Коралловидный камень почки история болезни

Последние 20 лет мочекаменная болезнь (уролитиаз) стабильно занимает 3‑е место в мире среди урологических заболеваний. Первые места традиционно за инфекциями мочевых путей и патологией предстательной железы. За прошедшее десятилетие наблюдается тенденция к увеличению частоты уролитиаза. Кроме того, заболевание стремительно «молодеет», все чаще поражая пациентов до 35 лет, иногда даже детей.

Первые попытки разобраться

Мочекаменная болезнь известна человечеству с древнейших времен. Самый старый уролит обнаружен в начале XX столетия британским археологом Уильямом Смитом в одной из египетских мумий, возраст которой относится к VII тысячелетию до нашей эры. Первое документальное описание страдающего уролитиазом пациента принадлежит Гиппократу и относится к IV веку до нашей эры. Он описал ряд симптомов, в частности проявления почечной колики, и впервые рекомендовал лечение тепловыми процедурами.

После Гиппократа сведения об уролитиазе в трудах медиков появляются регулярно. Столп позднеантичной медицины — Гален — во II веке нашей эры обосновывал зависимость формирования уролитов от климата, состава воды, диеты, расы, нарушения обмена веществ. В XI веке Авиценна объяснял возникновение конкрементов в мочевыводящих путях особенностями диеты и нарушениями оттока мочи.

Рекомендации по оперативному лечению встречаются в арабских и западноевропейских медицинских манускриптах с XII столетия. Операция сводилась к нижнесрединной лапаротомии с иссечением мочеточника или мочевого пузыря и извлечением застрявшего в них уролита. На протяжении всего Средневековья методика была, естественно, безнаркозной, а отсутствие эффективных медикаментов, качественного шовного и перевязочного материалов значительно увеличивало риск осложнений. Неудивительно, что жестокость и мучительность операции при мочекаменной болезни стали притчей во языцех. Да и сами эскулапы старались прибегать к ней лишь в крайних случаях, а со знатными пациентами, как правило, вообще не рисковали.

Исаак Ньютон до 80 лет практически не жаловался на здоровье. Но развившаяся подагра стала одной из причин быстро прогрессирующего уролитиаза. При выходе камней из почек ученый испытывал сильные, ничем не купирующиеся боли. Лучшие врачи Великобритании пытались лечить корифея науки. Ему была рекомендована особая диета, свежий воздух, запрещено пользоваться тряским экипажем. Но, промучившись почти пять лет, Ньютон не пережил очередного обострения, осложнившегося, предположительно, пионефрозом, и скончался.

Болезнь Петра Великого

Активное изучение уролитиаза в Российской империи началось с конца XVII столетия и связано с болезнью Петра I. Первый российский император с юности страдал «почками». При этом он не пускал болезнь на самотек и, в частности, интересовался всеми современными тенденциями лечения мочекаменной болезни. Он приглашал ко двору десятки европейских эскулапов. Однако их мнения зачастую противоречили друг другу.

Французский врач и по совместительству посол Кампредон указывал на язвы уретры, саксонец Лефорт твердил о мочевом камне, а англичанин Горн пенял на нарывы мочевого пузыря. Соответственно, расходились корифеи и в лечебных рекомендациях: от консервативных промываний до радикального иссечения с удалением конкрементов. Известно, что ни на одну операцию Петр I так и не решился. В периоды особого затруднения мочеиспускания он собственноручно бужировал себе уретру серебряными катетерами.

К слову, именно собственный недуг и сподвиг императора на создание первого в России водолечебного курорта: Марциальные Воды на территории современной Карелии. Однако даже четырехкратное посещение курорта, после которого у Петра I отмечались длительные ремиссии, его не уберегло. После кораблекрушения, когда он провел в холодной воде более часа, заболевание обострилось, перейдя в гнойную форму: у пребывающего без сознания императора врачи извлекли около 700 мл гнойной мочи. Но спасти Петра I не удалось.

Наполеон I Бонапарт примерно с 1809 года страдал рецидивирующим уролитиазом, обострявшимся в стрессовых ситуациях. По свидетельствам современников, во время Бородинской битвы Наполеон постоянно испытывал болевые приступы. В походах он часто мочился с большим трудом, привалившись спиной к опоре.

Какими бывают «камни»

Названия уролитов часто носили ситуативный характер. Так камни из дигидрата кальция принято называть уэдделитами, по аналогии с подобными по составу образцами, найденными на дне моря Уэдделла в Антарктиде. Гуаниты получили свое название из‑за аналогичных камней, часто выявляемых у летучих мышей. Трипельфосфатные конкременты более столетия называют струвитами, в честь занимавшегося их изучением российского дипломата и естествоиспытателя Генриха фон Струве.На сегодняшний день общепринятой является минералогическая классификация уролитов. В большинстве случаев: до 70–80 % — мочевые камни представляют собой неорганические соединения кальция (фосфаты, карбонаты, оксалаты). 5–10 % это уролиты, состоящие из солей магния: они, как правило, сочетаются с инфекционными поражениями мочевыводящей системы.Производные мочевой кислоты составляют до 15 % всех уролитов и преобладают у возрастных категорий населения. Наиболее редки белковые уролиты (ксантиновые, цистиновые): до 0,4–0,6 % случаев — данный тип конкрементов свидетельствует о нарушениях аминокислотного обмена. Однотипные по минеральному составу камни встречаются примерно в 50 % случаев, другую половину составляют смешанные по составу (полиминеральные) уролиты.

Прошедший через ужасы операции камнесечения французский композитор XVII столетия Марин Мараис под впечатлением от пережитого написал мрачную оперу Tableau de l’Opération de la Taille

МКБ в МКБ

В Международную классификацию болезней (МКБ) мочекаменная болезнь впервые была внесена на седьмом пересмотре 1955 года в Париже. Она включала два статистических кода: 602 — камни почек и мочеточников и 604 — камни прочих областей мочевых органов. Через 10 лет на 8‑й конференции в Женеве мочекаменная болезнь поменяла нумерацию кодов. Ей присвоили коды 592 и 594 с теми же названиями, что и коды 602 и 604 в МКБ-7 соответственно.

В 1975 году прошел девятый пересмотр МКБ. В МКБ-9 болезнь поместили в класс «заболевания мочеполовой системы». В МКБ-9 количество кодированных форм возросло до десяти: 2 основных и 8 подпунктов. Впервые отдельные статистические коды выделены для камней почек и камней мочеточников; также отдельно кодированы камни мочевого пузыря, его дивертикула и камни мочеиспускательного канала.

В ныне действующей алфавитно-цифровой МКБ-10 мочекаменная болезнь находится в классе «болезни мочеполовой системы». В отличие от МКБ-9, теперь отдельно выделена целая рубрика с кодами N20 — N23: четыре основных раздела разграничивают почечную колику, камни почек и мочеточников, камни нижних отделов мочевых путей и камни мочевых путей при болезнях, классифицированных в других рубриках. Здесь важно появление отдельного кода для почечных колик и для случаев сочетания камней в почках и в мочеточниках. Это обеспечивает более точный учет статистических данных, особенно в разделе экстренной урологии.

От скальпеля к литотрипсии

Методику открытой бездренажной цистолитотомии, ставшую основой хирургического лечения уролитиаза, впервые применили эскулапы Германии в первой половине XIX столетия. В Российской империи она практиковалась с 1860‑х годов. В 1910‑е годы знаменитый хирург Сергей Спасокукоцкий разработал революционный для того времени трансабдоминальный доступ к мочеточнику при мочекаменной болезни. А с 1940‑х годов внедряется анатрофическая нефролитотомия: удаление конкрементов путем рассечения почки в сравнительно бедной кровеносными сосудами области. Разработан ряд гемостатических швов на паренхиму почки. С началом 1980‑х годов настает период малоинвазивных хирургических техник в лечении уролитиаза.

Одним из пионеров бескровного лечения считается профессор Виктор Гольдберг (Латвия, СССР). В конце 1950‑х годов под его руководством осуществлено эндоскопическое дробление фосфатного конкремента мочевого пузыря диаметром 3 см. Врачи использовали экспериментальную модель аппарата «Урат», работающего по принципу электрогидравлического удара. Однако тогда метод сочли потенциально травматичным и с недоказанной клинической эффективностью.

Наполеон III также в течение многих лет страдал мочекаменной болезнью. Он неоднократно лечился на знаменитом курорте в Пломбьер-ле — Бене, поддерживая длительные ремиссии.Однако при очередном, особо тяжелом обострении император умер, предположительно, от перитонита, развившегося после оперативного удаления конкремента.

В 1980 году в Германии на литотриптере фирмы Дорнье проведена первая, вызвавшая широчайший резонанс, операция методом дистанционной (без контакта литотриптера с телом пациента) ударно-волновой литотрипсии. Она и положила начало триумфальному шествию метода по всему миру.

Первый в СССР сеанс дистанционной литотрипсии был проведен в российском центре лечения мочекаменной болезни при НИИ Урологии в Москве 4 ноября 1987 года бригадой врачей под руководством академика Николая Лопаткина. В 1988 году создано первое в СССР отделение дистанционной литотрипсии. Начато производство аппарата «Урат-П». На сегодняшний день в России функционирует более 300 подобных отделений. Многие оснащены новейшими моделями литотриптеров.

Читайте также: Камни в почках фрукты

Современные литотриптеры различаются по нескольким характеристикам:

типу генерации ударной волны (электрогидравлический, электромагнитный, пьезоэлектрический);
способу визуализации уролита в процессе литотрипсии (рентгеновское излучение, ультразвук, комбинированный);
моно- или полифункциональности аппарата, то есть наличию возможности проведения не только литотрипсии, но и эндохирургических операций.

За прошедшие двадцать лет оперативная активность при мочекаменной болезни возросла с 30 до практически 100 %.Основным методом лечения остается литотрипсия: дистанционная, контактная и чрескожная нефролитолапаксия. Количество этих операций достигает 90 % от всех оперативных вмешательств при уролитиазе.

Известный политический деятель США Бенджамин Франклин последние годы из‑за почечной недостаточности, развившейся вследствие уролитиаза, был практически прикован к постели. Умер от уремии.

Доля традиционных открытых хирургических вмешательств при мочекаменной болезни — 0,7–2 %. Резко снизилось количество органоуносящих операций: удаление почки осуществляется менее чем в 0,3 % случаев.Показаниями к открытым операциям при уролитиазе, как правило, являются: гнойный деструктивный пиелонефрит, коралловидные камни сложной формы, аномалии развития мочевыводящих путей, рецидив нефролитиаза при снижении функции почки более 50 %.

Зондовая электрогидравлическая литотрипсия и ультразвуковая контактная уретролитотрипсия в последние годы уступают позиции лазерной. Она производится при помощи цветного пульсирующего лазерного луча с энергией до 200 мДж. Перспективным направлением считается YAG-лазерная уретролитотрипсия: клинически доказана ее эффективность даже при сверхпрочных формах конкрементов (цистиновых и оксалатно-кальциевых). Новейшие технологии разрушения уролитов предусматривают электронную лазерную абляцию (FEL) с изменяющейся длиной волны от 2,1 до 9,8 мкм и сверхкратким импульсом 5 мкс.

В ряде научно-исследовательских центров, в том числе и в НИИ Урологии России ведутся исследования по созданию литотриптеров заменяемыми источниками ударных волн. Это позволит врачу индивидуально подбирать характеристики ударно-волновых импульсов.

С середины 80‑х годов ХХ‑го столетия в медицинской среде уролитиаз, наряду с сахарным диабетом, атеросклерозом и рядом других заболеваний, причисляют к «болезням цивилизации». И действительно, образ жизни современного обывателя располагает к возникновению мочекаменной болезни: гиподинамия, преобладание белка в рационе, снижение иммунитета — все это доказанные факторы риска. Поэтому пока о снижении актуальности данного заболевания говорить не приходится.

Источник

Проблема детского здоровья сегодня не может быть решена глобально без анализа и обсуждения вопросов, связанных с лечением отдельных заболеваний. В урологической практике мочекаменная болезнь занимает одно из первых мест по частоте и тяжести клинического течения. Более того, настораживает тот факт, что за последнее десятилетие в России отмечен рост заболеваемости не только среди взрослого населения, но и среди детей практически всех возрастных групп. Так, по данным Госкомстата, с 1996 по 2004 г. в младшей возрастной группе на 100 000 населения число случаев мочекаменной болезни выросло с 17,8 до 20,1 (первично выявленной — с 5,4 до 6,0), в подростковой группе — с 25,4 до 28,9 (первично выявленной — с 68,7 до 81,7).

Еще большую значимость проблеме придает тот факт, что у детей до настоящего времени лечение мочекаменной болезни осуществляется только при помощи открытого оперативного вмешательства, производимого детскими хирургами без участия урологов. Как показал анализ историй болезни 1200 детей, прошедших лечение в детском отделении Научно-исследовательского института урологии, 49,5% из них перенесли от 1 до 5 оперативных вмешательств на мочевых путях, 57% имели снижение функции почки от 15 до 70% на стороне поражения, 96,2% имели инфекцию мочевых путей, из них 48,5% с титром бактериурии 105 и выше.

Среди факторов, провоцирующих увеличение частоты уролитиаза, можно упомянуть и современные условия жизни: гиподинамию, ведущую к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, характер питания (обилие белка в пище, либо однообразная диета). Все вышесказанное позволило назвать это нарушение обмена веществ болезнью цивилизации. К развитию мочекаменной болезни предрасполагают также и другие факторы: климатические, географические и жилищные условия, профессия, вредные привычки, особенно в период беременности. Большое значение в развитии заболевания имеют наследуемые генетические факторы. Так, по данным J. A. Camacho Diaz [11] 49% обследованных детей имели семейный анамнез мочекаменной болезни. Вот почему людям, планирующим рождение ребенка, необходимо быть особенно требовательными к своему образу жизни: состояние их здоровья, бесспорно, скажется на формировании еще неродившегося человека.

Доминирующими причинами образования камней в почках у детей являются изменения местного характера: анатомические и патологические изменения в верхних мочевыводящих путях, нефроптоз и другие, приводящие к нарушению нормального оттока мочи из почек, а также метаболические и сосудистые нарушения в почке — до 30% (А. Ю. Павлов, 1998; R. M. Driano et al. 1996; A. Demircin et al., 1997), инфекции мочевыводящих путей 31–38% (Н. К. Дзеранов, 2004; J. A. Camacho Diaz, 1996; S. Seren et al., 2002). Любые изменения в анализах мочи у детей требуют проведения тщательного урологического обследования с использованием современных технологий. Так, анализ, проведенный нами более чем у 1000 детей с мочекаменной болезнью, показал, что аномалии развития имели место в 31,6% случаев в виде следующих нарушений: пузырно-мочеточниковый рефлюкс, пузырно-мочеточниково-почечный рефлюкс, ахалазия, гидронефроз, дисплазия мочеточника, стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента, полное и неполное удвоение почек и мочеточников, дистопия, подковообразная почка и др.

Мочевая инфекция, являющаяся одной из причин камнеобразования, существенно усугубляет течение заболевания в 68% случаев. Она является важным дополнительным местным фактором в возникновении и поддержании хронического (рецидивирующего) течения мочекаменной болезни из-за неблагоприятного влияния на мочу продуктов метаболизма ряда микроорганизмов, способствующих резкому ее ощелачиванию и бурному образованию аморфных кристаллов фосфата кальция, а при наличии ядра кристаллизации — и быстрому росту камня. Оксалаты кальция являются доминирующими мочевыми камнями — 70–90% от всех камней (рис. 1). Инфицированные камни встречаются в 68% случаев и чаще наблюдаются у девочек с высоким риском воспалительных осложнений. При неполном удалении инфицированных камней риск рецидива крайне высок (до 70%). Метафилактика должна быть прежде всего направлена на борьбу с инфекцией мочевых путей — антибактериальная терапия назначается только по результату посева мочи с определением чувствительности к антибиотикам.

К факторам риска рецидива камней относятся:

семейный анамнез, начало заболевания в возрасте до 20 лет;
рецидивирующая мочевая инфекция;
аномалии развития мочеполовой системы;
наличие в анамнезе заболеваний эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта;
лекарственный анамнез (в отношении Са, витаминов Д, С и др.);
операции на органах мочеполовой системы, особенно в детском возрасте;
травмы, переломы, длительная иммобилизация.

Почки, являющиеся конечным органом-регулятором очищения крови и поддержания водно-электролитного баланса, чутко реагируют на любые изменения в жизнедеятельности организма и заболевания, которые приводят к метаболическим нарушениям, лежащим в основе мочекаменной болезни. Поэтому обследование детей, страдающих мочекаменной болезнью, должно включать в себя тщательное изучение анамнеза не только ребенка, но и родителей. Необходимо также изучение анатомо-функционального состояния почек, мочевых путей, функции желудочно-кишечного тракта и других органов, которые могут участвовать в процессе камнеобразования.

Для детей, страдающих мочекаменной болезнью, обязательным является диспансерное наблюдение и лечение у детского уролога в течение как минимум 5 лет, а метафилактику следует проводить только изучив химический состав камня и проводя контрольные исследования обменных нарушений — их следует выполнять как минимум 2 раза в год.

В целом у пациентов со впервые выявленными камнями существует 10-процентная вероятность появления нового камня в течение года или 50-процентная вероятность рецидива в течение 5 лет — при отсутствии медицинского обследования и лечения (D. A. Tolley, 2002).

Диагностика камней любого отдела мочевыделительной системы на сегодняшний день не вызывает каких-либо трудностей, в связи с широким внедрением в клиническую практику современных ультразвуковых и рентгено-радиологических методов. Однако, несмотря на внедрение в клиническую практику новых технологий в виде ударно-волновой дистанционной литотрипсии (ДЛТ), чрескожной и трансуретральной контактной литотрипсии и литоэкстракции, сегодня, как и прежде, необходим минимальный алгоритм обследования, поскольку новые технологии, как и открытое оперативное вмешательство, имеют определенные противопоказания при некоторых клинических формах мочекаменной болезни. Основными показателями, определяющими выбор тактики лечения, являются данные:

о функции почек;
инфекции мочевых путей (вид, титр и чувствительность к антибиотикам);
химическом составе и размере камня;
состоянии уродинамики мочевых путей;
почечной недостаточности (латентная, компенсированная, интермиттирующая, терминальная стадия).

Так, выраженное снижение функции почки (на 50% и более) является противопоказанием к проведению ДЛТ крупных и цистиновых камней (когда требуется три и более сеансов). Острый калькулезный пиелонефрит также является противопоказанием к назначению дистанционной и эндоскопической контактной литотрипсии. Диагностированные стрикутры или аномалии верхних мочевых путей являются показанием к открытому оперативному удалению камней с реконструктивной коррекцией выявленных аномалий.

Возможно ли применение новых технологий в лечении мочекаменной болезни у детей и в чем особенности и преимущества их использования у детей? Так, ДЛТ применяли у 70% из 1240 детей, прошедших лечение в НИИ урологии по поводу мочекаменной болезни. Перкутанная эндоскопическая контактная литотрипсия использовалась в 10,2% случаев, трансуретральная контактная литотрипсия и литоэкстракция — у 6,0% пациентов, открытое оперативное вмешательство — в 13,8% случаев.

ДЛТ. На сегодняшний день этот метод является единственным неинвазивным и наименее травматичным. На первых литотриптерах фирмы Дорнье проводить ДЛТ у детей считалось опасным, так как даже у взрослых из-за мощной энергии ударных волн образовались различные травматические гематомы в зоне прохождения ударной волны. Проведенные в НИИ урологии (Москва) многочисленные экспериментальные исследования на животных по воздействию ударно-волновых импульсов на биологические ткани позволили найти оптимальные режимы, при которых отсутствовал травматический эффект, но сохранялся режим разрушения камней. Именно эти исследования легли в основу создания отечественного литотриптера, на котором осуществляются практически все дробления камней не только в НИИ урологии, но и в других региональных отделениях ДЛТ.

К особенностям применения ДЛТ у детей следует отнести близкое прилежание почки к поверхности кожи и тот факт, что процесс развития почки у ребенка не завершен. Вот почему у детей можно осуществлять дробление на аппаратах с минимальным отрицательным давлением и с использованием преимущественно низкоэнергетичных импульсов. Уже на ранних стадиях исследования анализ показал, что у детей камни разрушаются значительно легче и при меньшем количестве импульсов, чем у взрослых, даже при минимальных режимах литотриптера.

Применение ДЛТ in situ при лечении детей оказывается достаточно эффективным из-за хрупкости камней и эластичности мочевых путей [1–3]. Более того, у детей из-за более выраженных ретенционных особенностей фрагменты, а также «каменные дорожки» начинают отходить в первые сутки после ДЛТ и отходят в более короткие сроки и с меньшими болевыми ощущениями, чем у взрослых.

Коралловидный камень почки история болезни

Рисунок 2. Ребенок 8 мес во время дробления коралловидного камня левой почки

На сегодняшний день с применением ДЛТ в Центре литотрипсии МЗиСР прошли лечение более 900 детей с различными формами мочекаменной болезни. Эффективность ДЛТ составила 96,3%. Самому маленькому пациенту с коралловидным камнем было 7 мес. Процесс дробления коралловидного камня показан на рисунках 2, 3. В возрасте до 3 лет получили необходимое лечение 42 ребенка. 239 детей имели рецидивный нефролитиаз после неоднократных оперативных вмешательств. Всего от коралловидных камней были избавлены 48 детей, 6 из них имели двусторонний коралловидный нефролитиаз.

Практически все сеансы дробления осуществляются под внутривенным наркозом, что позволяет детям уже через 2–3 ч после сеанса (средняя длительность которого составляет 20–25 мин) вести активный образ жизни. Более того, при необходимости проведения повторного сеанса (при дроблении крупных либо коралловидных камней) это не вызывает у детей какого-либо страха. Поскольку в 78% случаях у детей имеет место калькулезный хронический пиелонефрит (нередко с титром бактериурии 105 и выше), наиболее частым осложнением в раннем послеоперационном периоде оказывается острый пиелонефрит, который наблюдается в 5,8% случаев. Как правило, пусковым моментом развития осложнения является временное нарушение пассажа мочи, связанное с отхождением фрагментов разрушенного камня. В большинстве случаев он купируется консервативно (76%) либо на фоне дренирования почки катетеризацией (15%), или же с помощью пункционной нефростомии (9%).

Рисунок 3. Камень левой почки: а) до дробления; б) после дробления

Для изучения отдаленных результатов лечения с применением ДЛТ в течение 8 лет после дробления проводились обследования 256 детей: с применением рентгенорадиологических и биохимических методов исследований оценивались функции почек в разных возрастных группах. Полное освобождение от камней к моменту контрольного обследования было установлено в 67,8% случаев. В 17,6% случаях диагностировались небольшие (до 0,5 см) резидуальные фрагменты в чашечках почки.

У 14,6% пациентов отмечался рост фрагментов, что потребовало проведения повторных сеансов ДЛТ.

Секреторная функция почек оставалась стабильной в 66% случаев, у 25% пациентов отмечалось улучшение секреторной функции, а у 9% — нараставшее снижение секреторной функции. Наряду с этим выделительная функция улучшилась в 82,6% случаев, причем улучшение отмечалось даже у пациентов с ухудшением секреторной функции. Наибольший процент случаев ухудшения функции почек приходится на долю детей, перенесших ранее операции и имевших резистентную бактериурию и исходный дефицит функции почки более 30%. Более того, при контрольном обследовании выяснилось, что большая часть таких детей не наблюдались и не лечились по месту жительства. Это обстоятельство еще раз подчеркивает тот факт, что удаление камня тем или иным методом является лишь частью комплексного лечения мочекаменной болезни, без чего трудно ожидать положительного результата.

Эндоскопическая трансуретральная и чрескожная литотрипсия и литоэкстракция. Еще 10 лет назад трансуретральная, а тем более чрескожная контактная литотрипсия считались опасными и травматичными методами, особенно в педиатрической практике. Сегодня положение сильно изменилось. Благодаря разработке новых эндоскопических инструментов и приборов для педиатрической практики расширились возможности эндохирургии и существенно снизилась частота осложнений (А. Г. Мартов, 2004).

Впервые в отечественной детской урологической практике профессором А. Г. Мартовым были разработаны показания, противопоказания и методики выполнения эндоскопических операций при мочекаменной болезни у детей в возрасте от 12 мес до 15 лет. Для выполнения эндоскопических операций имеется ряд противопоказаний, в числе которых и анатомо-функциональные особенности детей, такие как более низкое, чем у взрослых, расположение почек и большая их подвижность, более тесный контакт с прилежащими органами, «миниатюрность» чашечно-лоханочной системы и мочеточника.

Бесспорно, эндохирургия остается инвазивным методом, внедрение которого требует ответственной подготовки специалистов в ведущих урологических клиниках, занимающихся данной проблемой. По данным исследований, процент осложнений острого характера в верхней трети мочеточника составляет 11%, в нижней — 9% [13]. Стриктура мочеточника — единственное отдаленное осложнение, которое возникает в 1% случаев. Существует прямая зависимость между уровнем осложнений и применяемыми приборами и/или квалификацией уролога [4–12].

Рисунок 4. Ребенок 8 лет с коралловидным камнем левой почки во время операции перкутанной нефролитолапаксии

Как трансуретральная, так и чрескожная эндоскопическая контактная литотрипсия не должны противопоставляться ДЛТ, поскольку в 18–27% случаях эти методы взаимно дополняют друг друга. Однако на сегодняшний день доказано, что при удалении коралловидных камней на долю чрескожной контактной литотрипсии приходится больше случаев успешного удаления основной массы камня за один сеанс (А. А. Лисенок, А. Г. Мартов, 2006). Более того, эндоскопические операции в ближайшем будущем позволят в ряде случаев, помимо удаления камня, одновременно устранять малоинвазивным методом причину камнеобразования (внутренняя уретротомия, рассечение уретероцеле, удаление лигатур и т. д.) (D. A. Tolley, 2002).

Инвазивный характер операции, обязательно выполняемой под эндотрахеальным наркозом, позволяет отнести эндоскопические операции при мочекаменной болезни к вмешательствам второго плана при камнях до 2,0 см у детей, хотя со временем, по мере совершенствования инструментария и широкого внедрения метода в детских урологических клиниках, эндохирургия должна выйти на первый план, особенно когда речь идет о крупных и коралловидных камнях (рис. 4, 5).

В связи с успешным применением ДЛТ и эндоурологического метода лечения (уретроскопия и перкутанная нефролитотомия) в течение последних 15–20 лет случаи проведения открытого хирургического вмешательства значительно сократились. По данным медицинских центров, специализирующихся на заболеваниях с образованием камней в мочевых путях, оснащенных хорошим хирургическим, лабораторным оборудованием и укомплектованных высококвалифицированным персоналом, необходимость в открытых хирургических вмешательствах составляет 1–5,4% [2, 7, 11].

Рисунок 5. Снимок коралловидного камня: а) до операции;
б) перед удалением нефростомического дренажа

Сегодня в некоторых случаях допускается проведение открытых хирургических вмешательств. Это касается сложных ситуаций (реконструкция мочевых путей, гнойно-воспалительный процесс, коралловидные камни, осложненные почечной недостаточностью и т. д.). Профессионализм урологов в проведении подобного рода операций на почках и мочеточниках должен быть очень высоким. Тем не менее при таком обилии методов лечения до конца неясно, надо ли прибегать в отдельных случаях к открытой хирургии или нет.

Какими бы темпами ни осуществлялись совершенствование и разработка новых малоинвазивных методов удаления камней, невозможно решать вопросы лечения мочекаменной болезни без применения комплексного междисциплинарного подхода к послеоперационному лечению детей (консультации уролога, педиатра, эндокринолога, диетолога). После успешного удаления камня наступает крайне важный этап метафилактики мочекаменной болезни, которая обязательно должна включать:

лечение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени, эндокринных желез, опорно-двигательного аппарата;
активную антибактериальную терапию инфекции мочевых путей, проводимую на основании исследования посевов мочи (особенно у детей с фосфатным нефролитиазом);
восстановление функции почек;
литолитическую терапию (особенно эффективную при уратном нефролитиазе).

Литература

Лопаткин Н. А., Шокуров М. М., Даренков А. Ф., Симонов В. Я., Дзеранов Н. К., Шашарин А. Г. Дистанционная литотрипсия аппаратом «Урат — II»//Урология и нефрология. 1988. № 6. С. 3–8.
Лопаткин Н. А., Дзеранов Н. К., Пугачев А. Г., Мартов А. Г. Дистанционная литотрипсия аппаратом «Урат — II» при лечении мочекаменной болезни у детей//Урология и нефрология. 1990. № 3. С. 3–6.
Лопаткин Н. А., Дзеранов Н. К., Пугачев А. Г. Реабилитация детей после дистанционной литотрипсии: материалы пленума правления Всероссийского общества урологов. М., 1996. С. 368.
Лисенок А. А. Рентген-эндоскопические методы лечения мочекаменной болезни у детей: дис. … канд мед. наук. М., 2005.
Frick J., Kohle R., Kunit G. Experience with extracorporeal shock wave lithotripsy in children//Eur. Urol. 1988; 14: 181–183.
Frick J., Sarica К., Kohle R., Kunit G. Long-term follow-up after extracorporeal shock wave lithotripsy in children//Eur. Urol. 1991; 19: 171-175.
Vandeursen H., Devos P., Baert L. Electromagnetic extracorporeal shock wave lithotripsy in children//J. Urol. 1991; 145: 1229–1231.
Robert M., Drianno N., Guiter J., Averous M., Grasset D. Childhood urolithiasis: urological management of upper tract calculi in the era of extracorporeal shock wave lithotripsy//Urol. Int. 1996; 57: 72–76.
Gearhart J. P., Herzberg G. Z., Jeffs R. D. Childhood urolithiasis: experiences and advances//Pediatrics. 1991; 87: 445–450.
Tiselius H. G., Hellgren E., Andersson A., Borrud-Ohlsson A., Eriksson I. Minimally invasive treatment of infection staghorn stones with shock wave lithotripsy and chemolysis//Scand. J. Urol. Nepnrol. 1999; 33: 286–290.
Camacho Diaz J. A., Casas Gomes J., Amat Barnes A. Nefrolitiasis in children//An. Esp. Pediatr. 1996; 44(3): 225–228.
Raza A., Turna B., Smith G., Moussa S., Tolley D. A. Pediatric urolitiasis: 15 years of local experience with minimally invasive endourological management of pediatric calculi//J.Urol. 2005; 174(2): 682.
Segura J. W., Preminger G. M., Assimos D. G., Dretler S. P., Kahn R. I., Lingeman J. E., Macaluso J. N. Jr. Ureteral Stones Clinical Guidelines Panel summary report on the management of ureteral calculi//J. Urol. 1997; 158: 1915–1921.

Н. К. Дзеранов, доктор медицинских наук, профессор
НИИ урологии, Москва