Колит живот при внематочной беременности

Клиника внематочной беременности. Боль при внематочной беременности

Предполагаемыми причинами возникновения эктопической беременности являются отсроченная овуляция; более длительный процесс транспортировки оплодотворенной яйцеклетки по трубе при ее функциональной недостаточности; овуляция в контрлатеральном яичнике по отношению к трубе, через которую происходит транспортировка зиготы; обструкция просвета трубы из-за наличия спаек внутри нее, возникших вследствие перенесенных воспалительных заболеваний; или изменение хода свободных отделов трубы по отношению к ее интерстициальной части в области угла матки, также обусловленное спаечным процессом, но уже локализованным в полости малого таза.

До начала применения антибиотиков для лечения воспалительных заболеваний органов малого таза отмечалась более высокая частота полной окклюзии труб, что приводило в последующем к бесплодию. Лечение сальпингита с помощью антибиотиков, которое стало проводиться в настоящее время пациенткам, у которых уже имелась беременность, привело к парадоксальному увеличению частоты внематочной беременности в два-три раза.

Таким образом, антибактериальная терапия позволила снизить количество пациенток с бесплодием, но увеличило число тех, у кого, несмотря на проходимость труб, имеется их функциональная неполноценность. Результатом явилось увеличение частоты внематочной беременности после лечения сальпингоофорита. Помимо женщин, перенесших в анамнезе воспалительные заболевания органов малого таза, предрасположенность к возникновению этой патологии также выше у имевших операции на маточных трубах, страдающих бесплодием и носительниц ВМК. Эктопическая беременность представляет собой такое состояние, которое ассоциируется с двумя своего рода осложнениями: она не заканчивается рождением ребенка и может стать причиной бесплодия в дальнейшем. Если у пациентки в анамнезе имелась внематочная беременность, риск аномального течения следующей беременности составляет около 25%.

В США частота внематочной беременности колеблется от 1 : 100 до 1 :400 зачатий, однако в некоторых популяциях может достигать 1 случай на 32 нормальных родов. Клинически дифференциальный диагноз с внематочной беременностью следует проводить у всех пациенток, предъявляющих жалобы на боли внизу живота, чтобы предотвратить возможное, хотя и не часто встречающееся, но весьма серьезное осложнение, такое как разрыв маточной трубы, сопровождающийся массивным внутрибрюшным кровотечением.

Можно провести некую аналогию между состоянием вопроса с внематочной беременностью в 1990-х годах и «масками» легочного туберкулеза в 1930-х, настолько изменчиво и вариабельно по характеру и тяжести течения проявление их клинических симптомов. Поэтому в настоящее время при обучении практических врачей акцентируют внимание на том, что у любой женщины детородного возраста при жалобах на боли внизу живота в первую очередь следует заподозрить внематочную беременность.

Наиболее часто встречающимися симптомами при внематочной беременности являются боли внизу живота от умеренных до очень сильных, периодических или постоянных, и ациклические кровяные выделения из половых путей. Клиническая симптоматика и стандартные лабораторные исследования при внематочной беременности сами по себе бывают неспецифичны.

Кровяные выделения при этом состоянии встречаются приблизительно у трех четвертых пациенток и могут ошибочно рассматриваться как проявления других осложнений течения беременности в первом триместре, таких как начавшийся или неполный выкидыш. Однако в ряде случаев у этих больных может вообще не отмечаться каких-либо кровяных выделений или нарушения менструальной функции. По статистике, кровяные выделения чаще отмечаются на ранних сроках беременности при начавшемся аборте, полипе цервикального канала или инфекционных осложнениях, чем при внематочной беременности.

Как правило, больные жалуются на боль в животе без четкой локализации, кроме этого могут наблюдаться симптомы раздражения брюшины, связанные с наличием крови в брюшной полости.

– Также рекомендуем “Кульдоцентез при внематочной беременности. Развитие внематочной беременности”

Оглавление темы “Скрининг во время беременности. Внематочная беременность”:

1. Влияние оценки воротникового пространства на биохимический скрининг. Биохимический скрининг плода

2. Комбинированирование биохимического скрининга и воротникового пространства. Сочетание эхографии и биохимического скрининга

3. Биохимический и эхографический скрининг хромосомной патологии. Диагностика хромосомных аномалий

4. Скрининг риска синдрома Дауна. Снижение количества инвазивных диагностических вмешательств

5. Воротниковое пространство и частота сердечных сокращений. УЗИ при внематочной беременности

6. Диагностика внематочной беременности. Трансвагинальная эхография при внематочной беременности

7. Внематочная беременность. Механизмы формирования внематочной беременности

8. Клиника внематочной беременности. Боль при внематочной беременности

9. Кульдоцентез при внематочной беременности. Развитие внематочной беременности

10. Хроническая внематочная беременность. Хорионический гонадотропин при внематочной беременности

Нарушенная внематочная беременность. Кишечная инфекция и внематочная беременность

Ошибки диагностики острой акушерско-гинекологической патологии, протекающей “под маской” пищевой токсикоинфекции, существенны. Наибольшее значение имеют случаи внематочной беременности, протекающие с разрывом маточной трубы или по типу трубного выкидыша. Эти проблемы нашли отражение в работах Т.А.Старостиной, Л.Е.Бродова и соавт. (1981), Л.П.Бакулевой (1988) и др.

В связи с многообразием клинических проявлений прервавшейся эктопической беременности ее диагностика часто бывает трудной, особенно на догоспитальном этапе. Из-за наличия общих симптомов, свойственных ей и пищевым токсикоинфекциям, больных с атипичным течением внематочной беременности иногда госпитализируют в инфекционные стационары.

Вместе с тем больных с пищевыми токсикоинфекциями чрезвычайно редко ошибочно госпитализируют в гинекологические отделения с подозрением на внематочную беременность. Анамнестические данные нередко мало помогают в диагностике. В 1/4 случаев женщины указывают на “достоверные погрешности” в диете, в том числе в 15 % — на употребление грибов домашнего консервирования.

Трубная беременность чаще всего прерывается на 4— 6-й неделе беременности. В анамнезе больных часто имеются указания на воспалительные процессы придатков матки, бесплодие и нарушение функции яичников. Диагноз развивающейся внематочной беременности ставится очень редко, в основном при ультразвуковом исследовании, когда эхографические изменения указывают на наличие плодного яйца в трубе.

При гистеросальпингографии отмечаются расширение трубы и симптом “обтекания”. При разрыве маточной трубы среди полного здоровья внезапно возникает острая боль внизу живота с иррадиацией в прямую кишку. Боль иногда бывает типа тенезмов. Характерны головокружение, состояние дурноты с кратковременной потерей сознания и холодным потом.

При осмотре обращают на себя внимание бледность кожного покрова, синюшный оттенок губ с бледным ободком вокруг них и расширение зрачков. Пульс частый, слабого наполнения, прогрессивно учащается при отсутствии наружного кровотечения. Отделяемое из влагалища появляется лишь через несколько часов или позже в небольшом количестве и имеет коричневый цвет. Боль при нарушенной внематочной беременности локализуется в нижней половине живота (справа или слева), интенсивная, имеет схваткообразный характер, иррадиирует в плечо, шею, подбородок.

Живот умеренно вздут, но передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, при пальпации она мягкая, но резко болезненная. Симптом Щеткина положительный. При значительном внутреннем кровотечении отмечается вздутие кишечника, перкуссия над которым выявляет тимпанит (симптом “плавающего кишечника”) и выраженное притупление перкуторного звука в отлогих частях живота.

При прерывании внематочной беременности могут наблюдаться рвота, понос, повышенная температура тела, коллапс, т.е. все симптомы, характерные для пищевых токсикоинфекций. Рвота при прерывании внематочной беременности встречается редко, носит рефлекторный характер и связана с попаданием крови в брюшную полость Характерно, что рвота не облегчает состояние больной и бывает, как правило, в сочетании с болевым синдромом Понос при нарушенной внематочной беременности, по литературным данным, отмечается сравнительно редко. Жидкий стул в некоторой мере связан с возникновением отека прямой кишки.

– Также рекомендуем “Диагностика внематочной беременности. Дифференциация кишечной инфекции и внематочной беременности”

Оглавление темы “Дифференциация кишечных инфекций и хирургических заболеваний”:

1. Инфекции и острый панкреатит. Дифференциация острого панкреатита

2. Острый холецистит и кишечные инфекции. Диарея при холецистите

3. Инфекция и острый аппендицит. Дифференциация токсикоинфекции и аппендицита

4. Интоксикация при остром аппендиците. Кишечные инфекции как причина аппендицита

5. Опухоли кишечника. Рак толстой кишки и кишечные инфекции

6. Нарушенная внематочная беременность. Кишечная инфекция и внематочная беременность

7. Диагностика внематочной беременности. Дифференциация кишечной инфекции и внематочной беременности

8. Ранний токсикоз беременных и инфекции. Перекрут кисты и кишечная инфекция

9. Дифференциация пельвиоперитонита. Кишечные инфекции в пожилом возрасте

10. Токсикоинфекции в старости. Кишечные инфекции как причина обострения заболеваний

При внематочной (эктопической) беременности плодное яйцо развивается вне полости матки: в брюшной полости, на яичнике, в маточных трубах, в шейке матки. В индустриально развитых странах средняя частота внематочной беременности составляет 1,2-1,7 % по отношению к общему числу беременностей. В России внематочная беременность встречается в 1,13 случаев на 100 беременностей, или в 3,6 случаев на 100 родивших живых детей. В связи с тем, что эта аномальное расположение беременности, при ее развитии кровоснабжение плодного яйца формируется от места патологической имплантации. По мере дальнейшего роста беременности создается риск разрыва органа, в котором развивается эктопическая беременность, в связи с тем, что только матка приспособлена для размещения развивающегося плода.

В случае несвоевременной диагностики и без адекватного лечения внематочная беременность может представлять опасность и для жизни женщины. Кроме того, внематочная беременность может привести к бесплодию. У каждой 4-й пациентки развивается повторная внематочная беременность, у каждой 5-6 возникает спаечный процесс в малом тазу, а у 3/4 женщин после оперативного лечения возникает вторичное бесплодие.

Чаще всего среди всех локализаций внематочной беременности встречается трубная беременность (97,7 %). При этом плодное яйцо располагается в ампулярном отделе трубы в 50 % наблюдений, в средней части трубы до 40 %, в маточной части трубы у 2-3 % пациенток и в области фимбрий трубы у 5-10 %. Яичниковую, шеечную, брюшную, интралигаментарную и развивающуюся в рудиментарном роге матки беременность относят к редким формам внематочной беременности. Яичниковая беременность встречается в 0,2-1,3 % случаев. Выделяют две формы яичниковой беременности: интрафолликулярную, когда оплодотворение зрелой яйцеклетки происходит внутри полости овулированного фолликула, и овариальную при которой имплантация плодного яйца происходит на поверхности яичника. Брюшная беременность наблюдается в 0,1-1,4 % случаев. При первичной брюшной беременности плодное яйцо сразу имплантируется непосредственно на брюшине, сальнике, кишечнике или других внутренних органах брюшной полости. Вторичная брюшная беременность формируется, когда плодное яйцо попадает в брюшную полость из трубы. Имеются сведения о возможности развития первичной брюшной беременности после ЭКО при лечении бесплодия у пациентки. Частота шеечной беременности составляет 0,1-0,4 %. При этом плодное яйцо имплантируется в цилиндрическом эпителии канала шейки матки. Ворсины трофобласта глубоко проникают в мышечную оболочку шейки, что приводит к разрушению ее тканей и сосудов и заканчивается массивным кровотечением.

К редким формам относится внематочная беременность в добавочном роге матки, составляя 0,2-0,9 % случаев. Несмотря на то, что имплантация плодного яйца в роге матки, с точки зрения топографической анатомии, характерна для маточной беременности, но клинические проявления идентичны таковым при разрыве матки. Очень редко (0,1 %) встречается интралигаментарная внематочная беременность, когда плодное яйцо развивается между листками широкой связки матки, куда попадает (вторично) после разрыва стенки трубы в сторону брыжейки маточной трубы. Редко наблюдается и гетеротопическая (многоплодная) беременность, когда в полости матки имеется одно плодное яйцо, а другое располагается за пределами матки.

Частота данной патологии возрастает в связи с использованием современных технологий вспомогательной репродукции (ЭКО) достигая в этих случая частоты 1 на 100-620 беременностей.

Причины и факторы риска развития внематочной беременности

• перенесенные воспалительные заболевания придатков матки (наиболее опасной в этом смысле является хламидийная инфекция);
• перенесенная ранее эктопическая беременность (риск вероятности повторной внематочной беременности возрастает в 7-13 раз);
• внутриматочная спираль;
• стимуляция овуляции;
• перенесенные операции на трубах;
• опухоли и опухолевидные образования матки и придатков;
• эндометриоз;
• генитальный инфантилизм;
• гормональная контрацепция;
• аномалии развития половых органов;
• перенесенные ранее аборты;
• применение вспомогательных методов репродукции.

На фоне перечисленных патологических состояний нарушается физиологическое продвижение оплодотворенной яйцеклетки в сторону матки.

Клинические проявления и симптомы

В большинстве случаев имеет место трубная беременность, которая чаще формируется в правой маточной трубе. Клиническая картина зависит от расположения плодного яйца, срока беременности, прогрессирует ли беременность или она прерывается. В последнем случае клинические проявления зависят от характера прерывания беременности – по типу трубного аборта или разрыва трубы.

Классическая клиническими признаками прервавшейся эктопической беременности являются: боль, задержка менструации и влагалищное кровотечение. Однако далеко не во всех случаях имеют место эти типичные проявления. У пациенток с внематочной беременностью встречаются и некоторые другие симптомы, которые могут иметь место в ранние сроки и при маточной беременности: тошноту, увеличение молочных желез, слабость, схваткообразные боли внизу живота, боль в области плеча.

Симптомов, характерных только для прогрессирующей трубной беременности, не существует. У пациентки отмечаются точно такие же ощущения, как и при обычной прогрессирующей маточной беременности. Однако при гинекологическом исследовании при прогрессирующей трубной беременности отмечаются следующие признаки: недостаточное размягчение матки и ее перешейка; слабовыраженный цианоз слизистых оболочек влагалища и шейки матки; сохранение грушевидной формы матки; отсутствие ранних признаков маточной беременности; в области придатков определяется опухолевидное образование, овальной или колбасовидной формы, мягкой или эластической консистенции; ограниченная подвижность и болезненность этого образования.

Трубная беременность обычно прерывается на 4-6-й неделе (значительно реже развивается до 8-недельного срока). Чаще трубная беременность прерывается по типу трубного аборта, что сопровождается схваткообразными болями, свидетельствующими о повреждении целостности плодного яйца. Характерно внезапное начало боли, которая может сопровождаться жалобами на резкую слабость, головокружение, тошноту, потливость. Возможна также потеря сознания. Боли могут отдавать в задний проход, поясницу, ноги. Обычно через некоторое время (несколько часов) после болевого приступа у 50-80 % пациенток из половых путей отмечается кровотечение или скудные темные, иногда коричневые кровянистые выделения. На ранних сроках эмбрион погибает, кровотечение прекращается, происходит рассасывание плодного яйца. В более поздние сроки плодное яйцо целиком отторгается и, попадая в брюшную полость, может имплантироваться на различных органах, что может реализоваться в виде брюшной беременности. Однако чаще всего после отторжения плодного яйца кровотечение не прекращается, и клиническая картина зависит от выраженности кровопотери. В большинстве случаев при трубном аборте не характерно наличие массивного внутрибрюшного кровотечения и острой анемии. Симптоматика стертая, течение заболевания обычно медленное, от нескольких дней до нескольких недель.

У каждой третьей пациентки нарушение внематочной беременности протекает по типу разрыва трубы, что сопровождается обильным кровотечением. У больных, как правило, отмечается резкая сильная боль внизу живота, отдающая в область прямой кишки, ключицу, подреберье. Имеет место резкое ухудшение состояния, слабость, холодный пот, потеря сознания, головокружение, тошнота, рвота. При внешнем осмотре отмечается заторможенность, апатия; бледность кожи и слизистых оболочек; бледность или цианоз губ; холодный пот; одышка. Вследствие значительной кровопотери при внутрибрюшном кровотечении имеет место шум в ушах, мелькание “мушек” перед глазами, падение систолического артериального давления ниже 80 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно вздут, определяется резкая болезненность в нижних отделах. При влагалищном исследовании определяется цианоз или бледность слизистых оболочек влагалища и шейки; отсутствие наружного кровотечения; увеличенная и мягкая консистенция матки; резкая болезненность при смещениях шейки матки к лобку; отмечается сглаженность чаще одного бокового свода; опухолевидное образование тестоватой консистенции, выявляемое в области придатков.

Диагностика внематочной беременности

При прогрессирующей трубной беременности диагностика часто бывает затруднена. Следует ориентироваться на данные анамнеза (перенесенные заболевания, задержка менструации и т.п.), принимая во внимание факторы риска.

Наибольшие данные врачу удается получить при влагалищном исследовании. Большое значение для диагностики внематочной беременности и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями имеет УЗИ. Наиболее достоверным ультразвуковым критерием внематочной беременности является обнаружение расположенного вне полости матки плодного яйца с живым эмбрионом: визуализируется сердечная деятельность, а при сроке более 7 нед его двигательная активность. Однако частота подобных клинических ситуаций составляет не более 8 %. Проведение прицельной пункции прямокишечно-маточного углубления под контролем УЗИ при подозрении на прервавшуюся беременность повышает эффективность исследования в 1,5-2 раза, позволяя своевременно диагностировать минимальное внутрибрюшное кровотечение.

Важное диагностическое значение имеет лапароскопия, которая позволяет визуально определить состояние матки, яичников, труб, объем кровопотери, локализацию эктопического плодного яйца, оценить характер течения беременности (прогрессирующая или нарушенная), а во многих случаях – провести оперативное лечение. Определение бетта-субъединицы хорионического гонадотропина в настоящее время является вспомогательным тестом выявления прогрессирующей беременности. Результаты этого теста имеют значение в совокупности с данными других исследований.

Внематочную беременность следует отличать от: прогрессирующей маточной беременностью малого срока; угрожающего и начавшегося аборта; кисты желтого тела с кровоизлиянием; апоплексии яичника; воспаления придатков матки; дисфункционального маточного кровотечения; перекрута ножки придаткового образования; нарушения кровообращения в узле миомы; острого аппендицита, перитонита.

Лечение внематочной беременности

Основным методом лечения внематочной беременности является хирургический. Однако в течение последних двух десятилетий все чаще используют методики минимально инвазивной хирургии с целью сохранения трубы и ее функции. Во всем мире лапароскопия при лечении больных с внематочной беременностью стала методом выбора в большинстве случаев. Операцию со вскрытием брюшной полости обычно применяют для лечения тех пациенток, у которых имеются гемодинамические нарушения, а также при локализации плодного яйца в области рудиментарного рога матки. Кроме того, такой доступ является предпочтительным для хирургов, не владеющих лапароскопией, и у больных, где лапароскопический доступ заведомо затруднен (например, при выраженном ожирение, наличии в брюшной полости значительного количества крови, а также при выраженном спаечном процессе в брюшной полости). Выбор хирургического доступа и характера операции при трубной беременности зависит от общего состояния больной, объема кровопотери, выраженности спаечного процесса в малом тазе, локализации и размеров плодного яйца, качества эндоскопического оборудования и квалификации врача-эндоскописта.

Реабилитационные мероприятия после внематочной беременности должны быть направлены на восстановление репродуктивной функции после операции. К таковым относятся: предупреждение спаечного процесса; контрацепция; нормализация гормональных изменений в организме. Для предупреждения спаечного процесса широко используют физиотерапевтические методы: переменное импульсное магнитное поле низкой частоты, низкочастотный ультразвук, токи надтональной частоты (ультратонотерапия), низкоинтенсивную лазерную терапию, электростимуляцию маточных труб; УВЧ-терапия, электрофорез цинка, лидазы, а также ультразвук в импульсном режиме. На время курса противовоспалительной терапии и еще в течение 1 мес после окончания рекомендуется контрацепция, причем вопрос о ее длительности решается индивидуально, в зависимости от возраста пациентки и особенностей ее репродуктивной функции. Безусловно, следует учитывать желание женщины сохранить репродуктивную функцию. Длительность гормональной контрацепции также сугубо индивидуальна, но обычно она не должна быть менее 6 мес после операции.

После окончания реабилитационных мероприятий, прежде чем рекомендовать пациентке планировать следующую беременность, целесообразно выполнить диагностическую лапароскопию, позволяющую оценить состояние маточной трубы и других органов малого таза. Если при контрольной лапароскопии не выявлено патологических изменений, то пациентке разрешают планировать беременность в следующий менструальный цикл.