Катаральные явления в кори
Корь относится к острым вирусным инфекционным заболеваниям, характеризуется сочетанием катаральной симптоматики со специфической экзантемой. Вирус кори проникает в организм воздушно-капельным путем. Инкубационный период длится до 2-х недель, иногда до 1 месяца. Катаральный период кори проявляется кашлем, лихорадкой, шейным лимфаденитом. На смену ему приходит период высыпаний с характерным для кори этапным появлением элементов сыпи. Выздоровление начинается спустя 1-2 недели от начала кори. Диагностика кори осуществляется, как правило, на основании клинических данных. Лечение преимущественно симптоматическое, направленно на снижение температуры тела, дезинтоксикацию, повышение сопротивляемости организма.
Общие сведения
Корь относится к острым вирусным инфекционным заболеваниям, характеризуется сочетанием катаральной симптоматики со специфической экзантемой.
Характеристика возбудителя
Вирус кори РНК-содержащий, относится к роду Morbillivirus. Во внешней среде неустойчив, инактивируется при высушивании, воздействии солнечного света, ультрафиолетового облучения, при нагревании до 50 °С. Вирус способен сохраняться в комнатной температуре 1-2 дня, при охлаждении (температурный оптимум для сохранения жизнеспособности: от -15 до -20 °С) остается активным несколько недель.
Резервуаром и источником инфекции является больной человек. Выделение инфекции начинается в последние 1-2 дня инкубации, весь продромальный период и продолжается на протяжении 4 дней периода высыпаний. В некоторых случаях время контагиозности затягивается до 10 дней с появления экзантемы. Бессимптомного носительства кори не отмечается.
Вирус кори передается по аэрозольному механизму воздушно-капельным путем. Больной выделяет возбудителя в окружающую среду во время кашля, чихания, просто при выдыхании воздуха и разговоре. Мелкодисперсная взвесь разносится с током воздуха по помещению. Ввиду слабой устойчивости вируса контактно-бытовой путь передачи исключается. При заражении корью беременной женщины возможна трансплацентарная передача инфекции.
Люди крайне восприимчивы к кори, после перенесения сохраняется пожизненный напряженный иммунитет. Обычно заболевание возникает в детском возрасте, у взрослых корь встречается редко и протекает заметно тяжелее. Пик заболеваемости приходится на зимне-весенний период, минимальное количество случаев регистрируют в августе-сентябре. Заболеваемость корью значительно снизилась в последнее время ввиду проведения плановой вакцинации населения.
Патогенез кори
Вирус внедряется в организм через слизистую оболочку верхних дыхательных путей, реплицируется в клетках их покровного эпителия и распространяется по организму с током крови, накапливаясь в структурах ретикулоэндотелиальной системы. Вирус кори имеет тропность к покровным тканям (кожа, конъюнктива, слизистые оболочки ротовой полости и дыхательных путей).
В редких случаях возможно поражение вирусом головного мозга с развитием коревого энцефалита. Пораженный вирусом эпителий слизистой респираторной системы иногда подвергается некрозу, открывая доступ для бактериальной инфекции. Имеется мнение, что возбудитель кори способен длительно сохраняться в организме, вызывая медленную инфекцию, приводящую к возникновению системных заболеваний (склеродермии, системной красной волчанки, рассеянного склероза и др.).
Симптомы кори
Инкубационный период кори продолжается 1-2 недели, в случаях введения иммуноглобулина удлиняется до 3-4 недель. Типичное течение кори происходит с последовательной сменой трех стадий: катаральной, высыпаний и реконвалесценции. Катаральный период начинается с подъема температуры и развития признаков общей интоксикации. Лихорадка может достигать крайне высоких цифр, больные жалуются на интенсивную головную боль, бессонницу, озноб, выраженную слабость. У детей симптоматика интоксикации в значительной степени сглажена.
На фоне интоксикационного синдрома в первые же дни появляется сухой кашель, отмечается слизисто-гнойная ринорея, конъюнктивит (сопровождается интенсивным отеком век) с гнойным отделяемым, светобоязнь. У детей выражена гиперемия зева, зернистость задней стенки глотки, лицо одутловатое. У взрослых катаральные признаки слабее выражены, но может иметь место регионарный лимфаденит (поражаются в основном шейные лимфоузлы). Аускультация легких отмечает жесткое дыхание и сухие хрипы. Иногда заболевание сопровождается послаблением кишечной деятельности, диспепсическими симптомами (тошнота, рвота, изжога, отрыжка).
Первая лихорадочная волна обычно составляет 3-5 дней, после чего температура тела снижается. На следующий день вновь происходит подъем температуры и усугубление интоксикации и катаральных явлений, а на слизистой оболочке щек отмечаются пятна Филатова-Коплика-Вельского – специфический клинический признак кори. Пятна располагаются на внутренней поверхности щек напротив малых коренных зубов (иногда переходя на слизистую десен), представляют собой немного приподнятые над поверхностью белые участки, окруженные тонкой полоской гиперемированной слизистой (вид «манной каши»). Как правило, при появлении сыпи эти пятна исчезают, у взрослых могут сохраняться в течение первых дней периода высыпаний. Одновременно или чуть ранее, чем пятна Филатова-Коплика-Вельского, на мягком и, частично, твердом нёбе появляется энантема, представляющая собой красные пятна с булавочную головку неправильной формы. Спустя 1-2 дня они сливаются и перестают выделяться на фоне общей гиперемии слизистой.
Общая продолжительность катарального периода составляет 3-5 дней у детей и около недели у взрослых. После чего наступает период высыпания. Сыпь при кори первоначально образуется на волосистой части головы и за ушами, распространяется на лицо и шею. Ко второму дню высыпания покрывают туловище и плечи. На третьи сутки сыпь покрывает конечности и начинает бледнеть на лице. Такая последовательность высыпаний характерна для кори, является значимым для дифференциальной диагностики признаком.
Коревая сыпь представляет собой яркую пятнисто-папулезную экзантему, склонную к формированию сливных фигурных групп с промежутками неизмененных кожных покровов. Сыпь у взрослых более выражена, чем у детей, при тяжелом течении может приобретать геморрагический характер. В периоде высыпаний усиливается катаральная симптоматика и усугубляется лихорадка и интоксикация.
Период реконвалесценции наступает спустя 7-10 дней после начала заболевания (у взрослых продолжительность кори больше), клиническая симптоматика стихает, температура тела нормализуется, элементы сыпи регрессируют (аналогично порядку появления), оставляя после себя светло-коричневые участки повышенной пигментации, исчезающие спустя 5-7 дней. На месте пигментации некоторое время остается отрубевидное шелушение (в особенности на лице). В периоде реконвалесценции имеет место снижение иммунных факторов защиты организма.
Митигированная корь представляет собой атипичную клиническую форму инфекции, встречающуюся у пассивно или активно иммунизированных лиц, либо ранее переболевших корью. Отличается более продолжительным инкубационным периодом, слабовыраженной или отсутствующей симптоматикой интоксикации и укороченным периодом катаральных проявлений. Отмечается типичная для кори экзантема, но высыпаниям могут появляться сразу на всех участках тела либо в обратной (восходящей от конечностей к лицу) последовательности. Часто не выявляются пятна Филатова-Коплика-Вельского.
Еще одной атипичной формой является абортивная корь – начало ее такое же, как и в обычных случаях, но спустя 1-2 дня симптоматика стихает, сыпь распространяется на лице и туловище, после чего регрессирует. Лихорадка при абортивной форме обычно имеет место только в первый день высыпаний. Иногда с помощью серологических методик выявляются субклинические формы кори.
Осложнения кори
Корь чаще всего осложняется вторичной бактериальной пневмонией. У детей раннего возраста возникающие воспаления гортани (ларингит) и бронхов (бронхит) иногда приводят к развитию ложного крупа, угрожающего асфиксией. Иногда отмечаются стоматиты.
У взрослых корь может способствовать развитию менингитов и менингоэнцефалитов, а также полиневритов. Редкое, но довольно опасное осложнение – коревой энцефалит. В настоящее время имеет место теория развития аутоиммунных заболеваний, согласно которой, вирус кори может принимать участие в патогенезе этих состояний.
Диагностика кори
Диагностирование кори успешно осуществляется на основании клинических проявлений. Общий анализ крови показывает характерную для вирусной инфекции картину: лимфоцитоз на фоне умеренной лейкопении (либо концентрация клеток белой крови остается в пределах нормы), плазмоцитоз, повышенная СОЭ. У взрослых могут отмечать пониженную концентрацию нейтрофилов и лимфоцитов и отсутствие эозинофилов.
Результаты специфических бактериологических и серологических исследований (редко применимых в клинической практике) носят ретроспективный характер. При подозрении на развитие пневмонии требуется рентгенография легких. При развитии неврологических осложнений пациенту с корью показана консультация невролога, реоэнцефалография, ЭЭГ головного мозга. Для диагностики менингита может быть показана люмбальная пункция.
Лечение кори
Корь лечат амбулаторно, госпитализируют больных с тяжелым осложненным течением, либо по эпидемиологическим показаниям. Постельный режим назначается на весь лихорадочный период. Достаточно эффективной этиотропной терапии в настоящее время не разработано, лечение заключается в облегчении симптоматики и предупреждении осложнений. В качестве меры, снижающей токсикоз, рекомендуют обильное питье. Интенсивные дезинтоксикационные мероприятия производятся в случаях крайне тяжелого течения.
Больным необходимо соблюдать гигиену рта и глаз, избегать яркого света. В качестве патогенетической и симптоматической терапии назначают антигистаминные, жаропонижающие средства, витамины и адаптогены. В ранние сроки заболевания заметно улучшает течение прием интерферона. В случае угрозы возникновения вторичной инфекции, назначают антибиотики широкого спектра действия. Коревый энцефалит требует назначения высоких доз преднизолона и других мер интенсивной терапии.
Прогноз и профилактика кори
Неосложненно протекающая корь обычно заканчивается полным выздоровлением, косметических дефектов после высыпаний не остается. Неблагоприятным прогноз может стать в случае возникновения коревого энцефалита.
Специфическая профилактика кори заключается в плановой вакцинации населения ЖКВ (живой коревой вакциной). Первую вакцинацию против кори производят детям в 12-15 месяцев, ревакцинация осуществляется в 6 лет. Изоляция больных продолжается до 10 дней, ограничение контакта с не привитыми и не болевшими детьми – до 21 дня с начала заболевания.
Источник
До начала 20-го века корь была одной из главных инфекций детского возраста и нередко приводила к смертельному исходу или серьезной инвалидности. Ее считали младшей сестрой оспы, которая также бушевала в то время в странах европейского континента.
На сегодняшний день корь – это управляемая инфекция, благодаря введению в практику обязательной вакцинации против ее возбудителя. Она даже считалась полностью побежденной в нашей стране, но в последнее время в связи с участившимися случаями полного отказа родителями от прививок болезнь снова поднимает голову.
Причина и механизм развития болезни
Возбудитель кори – мелкий вирус, малоустойчивый во внешней среде. Он быстро погибает под воздействием солнечных лучей, дезинфицирующих веществ, при нагревании выше 50 градусов С. Дольше всего он сохраняется во влажной среде в прохладную погоду – во взвешенных капельках слюны при температуре +12-15 градусов вирус жизнеспособен в течение нескольких дней. Поэтому во времена широкого распространения кори в популяции всплеск заболеваемости приходился на осень и начало зимы, на сегодняшний день он сместился на конец зимы и начало весны.
Вирус кори живет и размножается в организме больного человека, причем период наибольшей заразительности приходится на последние дни инкубационного периода и первые дни ОРЗ-подобных проявлений болезни. С этим связана сложность с выявлением эпидемиологической цепочки: во время инкубации нет никаких признаков инфекции и понять, от кого произошло заражение практически невозможно. Передача кори происходит воздушно-капельным путем при разговоре, кашле, смехе, чихании. Вероятность заражения увеличивается при тесных контактах и нахождении в одном помещении в течение нескольких дней подряд. Такие условия создаются при посещении ребенком детского сада, проживании в домах-интернатах, детских домах. Поэтому нередки случаи, когда в подобных заведениях годами сохраняется очаг кори.
Входные ворота инфекции – это слизистая оболочка дыхательных путей, через которую вирус попадает в лимфатическую систему. Он способен внедряться в иммунные клетки – лейкоциты и путешествовать с ними по всему организму. В течение инкубационного периода происходит размножение и накопление вируса в них, из-за чего на поверхности клеток появляются чужеродные белки. На их присутствие срабатывают механизмы иммунной защиты, которые разрушают пораженные лейкоциты. Вирусные частицы, выходящие из них попадают в кровь в больших количествах, с чем связано развитие интоксикации – температуры, головной боли, слабости. Они разносятся по различным органам и системам, проникают в нейроны, клетки печени, селезенки, костного мозга.
С этого момента начинается катаральный период болезни – воспаляется слизистая оболочка дыхательных путей и пищеварительного тракта. Вирусные частицы преодолевают мозговой барьер и попадают в клетки мозга, где остаются пожизненно в неактивном состоянии. Выход возбудителя в кровь вызывает общую активизацию иммунной системы, что запускает различного рода аллергические реакции. В первую очередь – это местное увеличение сосудистой проницаемости с развитием небольших воспалительных участков в коже, которое проявляется, как сыпь. К 3-5 дню заболевания иммунная система полностью выводит вирус из организма и начинается процесс выздоровления.
Проявления болезни
Корь – это циклическая инфекция и в своем цикле она проходит через 4 стадии:
- Инкубационный период – длится до 17 дней, обычно 9-11;
- Катаральный период – длится до 8 дней, в среднем около 4-х;
- Период высыпаний – в среднем начинается с 4-го дня болезни, сменяет собой катаральные явления. Длится в большинстве случаев 3 дня;
- Выздоровление – продолжается до 3-х недель.
Длительность периодов и выраженность симптомов кори зависит от тяжести болезни. Тяжелое течение обычно встречается у взрослых и ослабленных детей, у этой группы больных нередко присоединяются различного рода осложнения (коревой менингит). При легкой или стертой форме кори многие проявления могут отсутствовать вовсе.
Инкубация
Он начинается в момент заражения человека вирусом и протекает обычно без каких-либо симптомов. Если в этот период с профилактической целью был введен иммуноглобулин против кори (при контакте с больным), то он продлевается до 21-28 дней. Вирус активно размножается в организме и выделяется во внешнюю среду в большом количестве, поэтому инфекция незаметно распространяется в коллективе.
Катаральные явления
Болезнь начинается остро: в течение нескольких часов поднимается температура до 38-40 градусов С, появляются выраженная слабость, головная боль, ломота в мышцах. Ребенок становится беспокойным, его раздражает яркий свет, он капризничает и плачет. Появляются признаки воспаления слизистой дыхательных путей – заложенность носа, боли при глотании. Выделения из носа слизистые, кашель сначала сухой, а затем приобретает лающий характер. Поражение голосовых связок приводит к осиплости голоса. В 1-ый день болезни она ничем не отличается от ОРЗ.
Симптомы кори
В последующие дни воспаление слизистых прогрессирует, в процесс вовлекается конъюнктива глаз с развитием конъюнктивита и веки – возникает блефарит. У больного краснеют глаза, бегут слезы, он не может смотреть на свет – появляется ощущение жжения или песка в глазах, они рефлекторно смыкаются. Если поражена слизистая желудочно-кишечного тракта, то присоединяется диарея: стул жидкий, без слизи или крови, с кусочками непереваренной пищи, цвет его обычный или светлее. Увеличиваются лимфоузлы на затылке, шее – их можно прощупать под кожей в виде упруго-эластических образований округлой формы. Они безболезненны, умеренно подвижные, при значительном увеличении выпирают под кожей и видны при осмотре.
Со 2-3 дня болезни появляется основной отличительный симптом кори – пятна Филатова-Коплика на слизистой оболочке полости рта.
Внешне элементы сыпи похожи на манную крупу: белый бугорок незначительно возвышается над поверхностью слизистой и окружен красным воспалительным венчиком. Они могут сливаться друг с другом, формируя обширные очаги некроза на твердом небе и внутренней стороне щек. Обычно такие пятна обнаруживают поблизости от малых коренных зубов. Описаны случаи обнаружения подобной сыпи при кори в области ануса и преддверия влагалища, что бывает при тяжелом течении болезни. Стертые формы протекают с единичными элементами сыпи или вовсе без них. Одновременно с пятнами Филатова-Коплика на слизистой ротовой полости иногда наблюдается красная пятнистая сыпь.
Пятна Филатова-Коплика
К концу периода температура тела у больных снижается или даже приходит в норму, катаральные явления также идут на спад и поэтому возникает ощущение, что началось выздоровление. Однако, это лишь середина пути.
Высыпания
Период обычно начинается с нового подъема температуры и ухудшения общего самочувствия. В течение нескольких часов на коже появляются элементы сыпи: изначально они возвышаются над ее поверхностью в виде небольших уплотнений красного цвета диаметром до 2-х мм, после они «проседают» и немного растекаются – возникает красное пятно. Они сливаются между собой и образуют различные по форме фигуры с неровными краями. При тяжелом течении кори вместе с жидкой частью крови под кожу выходят и ее форменные элементы – сыпь становится петехиальной и выглядит, как небольшие кровоподтеки.
Высыпания имеют четкую стадийность:
- 1-й день – элементы сыпи появляются за ушами и постепенно распространяются на все лицо, шею;
- 2-й день – сыпь захватывает туловище, плечи, ягодицы, бедра;
- 3-й день – высыпания возникают на голенях, стопах, предплечьях и кистях рук.
Корь. Динамика высыпания
Получается, что сыпь спускается сверху вниз, причем каждый новый этап высыпаний сопровождается побледнением и уменьшением предыдущих порций. То есть, когда они добираются до конечностей, на лице уже практически нет сыпных элементов. На смену им приходит шелушение и гиперпигментация – пятна, отличающиеся по цвету от нормальной кожи. Окончательно все проявления кори проходят в течение 3-х последующих недель.
Сыпь всегда располагается на неизмененной по цвету коже, может сопровождаться незначительным зудом. Именно характер сыпных элементов и время их появления позволяет отличить корь от иных заболеваний со схожими симптомами. Если в начале высыпаний на слизистой оболочке рта сохраняются пятна Филатова-Коплика, то никаких сомнений в диагнозе не возникает. С исчезновением сыпи снижается температура, улучшается общее состояние больного. В целом при грамотной поддержке медикаментами и правильно организованном уходе корь переносится легко, особенно в детском возрасте.
Мигитированная корь
Такая форма болезни развивается у людей, получивших иммунопрофилактику (иммуноглобулин) после контакта с больным корью. Инкубационный период в таком случае растягивается до месяца, а ОРЗ-подобные симптомы выражены слабо. Сыпь бледная, этапность высыпаний отсутствует. Шелушение на коже практически не выражено, общая длительность болезни сокращается до недели.
Корь у взрослых
Взрослые, как правило, болеют тяжелее, чем дети. Температура у них повышается до 40 градусов С и выше, полностью пропадает аппетит, присоединяются тошнота и рвота. Человеку тяжело двигаться, его беспокоит мучительная головная боль, бессонница, он становится раздражительным и не переносит яркого света. ОРЗ-подобные симптомы кори у взрослых выражены слабее, чем у детей, но сыпь в ротовой полости и на коже обильнее. Пятна Филатова-Коплика имеют тенденцию к слиянию, из-за чего поражают обширные площади слизистой. Они плохо снимаются шпателем, оставляя под собой кровоточащую поверхность.
Осложнения болезни
Болезнь опасна не сама по себе, а возможными осложнениями кори:
-
Коревой менингит, менингоэнцефалит – поражение вирусом мозговых оболочек и ткани мозга с развитием воспалительного процесса. Проявляется упорной головной болью, болезненным напряжением мышц шеи, помутнением или потерей сознания, комой. Наиболее тяжело протекает у взрослых. - Коревая пневмония – сам вирус может вызвать воспаление легких только у ослабленных детей, чаще всего оно появляется при присоединении бактериальной микрофлоры. Больного беспокоит мучительный кашель с обильной мокротой, длительная лихорадка, одышка, боли в грудной клетке при дыхании.
- Стоматит – вирус вызывает некроз участков слизистой оболочки рта с формированием обширных язв, покрытых пленкой от серого до черного цвета. Сильно выраженный некротический процесс может переходить на кожу, подкожно-жировую клетчатку и мышцы лица, что приводит к формированию грубых шрамов и обезображиванию больного.
Вирус кори, который поселился в клетках головного мозга при неблагоприятном стечении обстоятельств (недостаточность питания, переутомление, снижение иммунной защиты) переходит в медленную инфекцию – склерозирующий панэнцефалит. Заболевание проявляется постепенным замещением нервной ткани соединительной с утратой всех функций высшей нервной деятельности (мышления, памяти, внимания, сознания) и параличом. Склерозирующий панэнцефалит неминуемо ведет к тяжелой инвалидности и смерти больных, лечения на сегодняшний день не существует.
Диагностика
Диагноз устанавливает врач-инфекционист или педиатр при осмотре больного, сборе жалоб и эпидемического анамнеза – контакты с больными корью, наличие иных заболевших в том же коллективе или в семье. Благодаря характерной клинике болезни, наличию на слизистой рта пятен Филатова-Коплика диагностика не вызывает затруднений и не требует лабораторного подтверждения.
В сложных случаях (нетипичные симптомы, присоединение других инфекций) выполняют анализ на корь: для этого у больного берут сыворотку крови с интервалом в одну неделю и определяют в ней количество защитных антител. Увеличение их концентрации в 4 и более раз говорит о перенесенной активной инфекции. Такая диагностика имеет ценность для ретроспективного подтверждения диагноза или для определения природы развившихся осложнений.
Изменения в общем анализе крови носят неспецифический характер, который лишь подтверждает наличие вирусной инфекции в организме. Снижается количество лейкоцитов, нейтрофилов, возрастает доля лимфоцитов и ускоряется СОЭ. Иные виды исследований выполняют при появлении осложнений: рентген грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, пункцию спинного мозга и анализ спинномозговой жидкости.
Лечение
Лечение кори неспецифическое, так как действенных противокоревых препаратов не существует. Госпитализация в стационар производится при невозможности изолировать больного от других членов семьи, не привитых и не болевших корью ранее, проживании в домах-интернатах, общежитиях, казармах. В последнее время корь у детей встречается редко, чаще болеют подростки и молодые люди в связи с чем ее выявляют в студенческие годы или во время службы в армии.
Лечебные мероприятия включают в себя: щадящий режим, легкоусвояемую гипоаллергенную диету, обильное питье и прием витаминных препаратов. Больного на период катаральных явлений со светобоязнью помещают в тихую комнату, плотно зашторивают окна и включают свет только по необходимости. Жаропонижающие средства используют при подъеме температуры выше 38,5 градусов С и ее плохой переносимости (судороги, помутнение сознания). Следует принимать большое количество теплой жидкости внутрь (морс, некрепкий чай, компот), чтобы ускорить выведение токсинов из крови. Рот полощут местными антисептиками (отваром ромашки, содовым раствором), при выраженном конъюнктивите закапывают в глаза сульфацил натрия 3-4 раза в день.
Тяжелую форму кори и ее осложнения лечат в стационаре. Больному показана антибиотикопрофилактика, так как вирус угнетает иммунитет и способствует присоединению бактериальных осложнений. Внутривенно вводят смесь 5% раствора глюкозы в сочетании с аскорбиновой кислотой, полиглюкин для дезинтоксикации. Проводят пассивную иммунизацию больного – в мышцу вводят защитный иммуноглобулин против кори.
Профилактика и прививка
После перенесенного заболевания формируется пожизненный иммунитет, что было замечено с глубокой древности. Поэтому прививка от кори разработали одной из первых, как только был открыт принцип иммунизации здоровых людей. С 70-х годов прошлого века она являлась обязательной для всех детей, достигших возраста 1-го года и к 90-м годам болезнь была практически ликвидирована на всей территории России.
Вакцина содержит в себе живой, но ослабленный штамм кори, который не может вызвать развитие заболевания. Однако, вирусные частицы несут на себе все необходимые антигены, чтобы запустить процесс синтеза защитных антител. Повторную вакцинацию проводят в 6 лет. Сформировавшийся иммунитет сохраняется не менее 15-20 лет, после чего можно повторить прививку.
Неспецифическая профилактика кори включает в себя:
- Изоляцию заболевшего от коллектива;
- Влажную уборку, частое проветривание и кварцевание воздуха в помещении, где был выявлен или находится больной;
- Разобщение контактных детей на 17 дней;
- Детям в возрасте от 3-х месяцев до года после контакта с больным проводят пассивную иммунизацию иммуноглобулином;
- Детям старше 12 месяцев после контакта вводят вакцину, если нет противопоказаний.
Последствия кори весьма серьезны, а единственным способом защиты от заболевания по сей день остается прививка. Поэтому крайне важно вовремя проходить вакцинацию и ревакцинацию, чтобы поддерживать уровень защитных антител на высоком уровне.
Видео: корь в программе “Школа доктора Комаровского”
Мнения, советы и обсуждение:
Источник