Карта эпидемиологического расследования случая заболевании краснухой или подозрительного на эту инфекцию
Приложение N 1
к СП 3.1.2952-11
Карта
эпидемиологического расследования случая заболевания
краснухой или подозрительного на эту инфекцию
Заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник подозревает краснуху
/- /- /-
Первичный диагноз: Краснуха | | Корь | | Другой (указать) | | –
-/ -/ -/
——————————————————————————-
A. Идентификация Эпидномер случая краснухи
Фамилия, Имя, Отчество
/- /-
Пол: Мужской | | Женский | |
-/ -/
Дата рождения, возраст__________________________________________
(Число, месяц, год, количество полных лет и/или месяцев)
Адрес:_________________________________________________________________________
регистрация по месту выявления
местный, приезжий (указать откуда и когда прибыл)______________________________
(нужное подчеркнуть)
Дата подачи экстренного извещения__________
ЛПО, подавшее экстренное извещение_____________________________________________
Дата заболевания______________ Дата обращения _____________
Место работы, профессия_____________________________
/- /-
Место учебы____________________ДОУ N _______ Неорганиз.| | Неизвестно | |
-/ -/
Дата последнего посещения места работы, учебы __________
Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)__________
Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)__________
/- /- /-
Болел ранее краснухой: да| | нет| | неизвестно| |, дата заболевания____________
-/ -/ -/
/- /- /-
Болел ранее корью: да| | нет| | неизвестно| |, дата заболевания__________________
-/ -/ -/
/- /-
Госпитализирован: да| | нет| | Дата госпитализации_________________________
-/ -/
Место госпитализации___________________________________________________________
——————————————————————————–
B. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом ЛПО)
Сыпь: дата появления___________ Длительность сохранения (дни)___________
/- /- /-
Характер сыпи: Пятнисто-папулезная | | Везикулярная | | Другая | |
-/ -/ -/
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): разгибательные
/- /- /- /-
поверхности конечностей | | спина | | ягодицы | | другое | |
-/ -/ -/ -/
/- /- /- /-
Лимфоаденопатия: Есть | | Нет | | Артралгия: Есть | | Нет | |
-/ -/ -/ -/
/- /-
Увеличение заднеушных и/или заднешейных лимфоузлов: Есть | | Нет | |
-/ -/
/- /- /-
Температура: Есть | | Нет | | Неизвестно | | Дата повышения____________
-/ -/ -/
Максимальный подъем температуры_____его продолжительность_____________
/- /-
Летальный исход: Да| | Нет| | Дата смерти ________
-/ -/
———————————————————————————-
C. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для
подтверждения диагноза. Исследование сыворотки крови выполняется в лаборатории
Регионального центра (РЦ).
Образцы: Кровь 1. Дата взятия_________
Дата поступления в лабораторию ФБУЗ “ЦГиЭ”__________
Дата поступления в лабораторию регионального центра
Сыворотка 1.____________ Результат Дата результата____________
/-
Позитивный | |
-/
/-
Негативный | |
-/
Кровь 2. Дата взятия ____________
Дата поступления в лабораторию ФБУЗ “ЦГиЭ”_____________
Дата поступления в лабораторию регионального центра
Сыворотка 2.____________ Результат Дата результата____________
/-
Позитивный | |
-/
/-
Негативный | |
-/
D. Возможный источник инфекции
Был ли контакт с больным краснухой или подозрительным на краснуху в период 7-21 дня
/- /- /-
перед появлением сыпи (подчеркнуть): да | | нет| | неизвестно| |
-/ -/ -/
/- /- /-
Если да| | указать где (семья, ДОУ и пр.) нет| | неизвестно| |
-/ -/ -/
Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на краснуху, до данного
/- /- /-
больного: да | |, нет | |, неизвестно | |.
-/ -/ -/
/- /- /-
Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи: да| | нет| | неизв.| |
-/ -/ -/
куда?__________
/- /- /-
Связан ли данный случай с завозным случаем: да| | нет| | неизв.| |
/- -/ -/ -/
Если да| |, указать откуда: субъект РФ____________страна__________________
-/
———————————————————————————–
Е.Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПО)________________________
/- /- /- /-
Краснуха| | Корь| | Аллергическая реакция| | Вакцинальная реакция| |
-/ -/ -/ -/
/-
Другое | |(указать диагноз)________________________________________________________
-/
форма тяжести: легкая средне-тяжелая тяжелая
Осложнение_________________________________________________________________________
/- /- /-
Подтвержден: Лабораторно| | Эпидемиологически| | Клинический диагноз| |
-/ -/ -/
/- /- /-
Импортирован: да| | нет| | неизвестно| | откуда_______________
-/ -/ -/
Дата окончательного диагноза_______________________________________
Дата расследования__________________ Подпись врача ЛПО_______________________
Подпись врача-эпидемиолога__________________________
Источник
1.Ãëàâíûì âðà÷àì ËÏÓ îêðóãà íå çàâèñèìî îò ôîðì ñîáñòâåííîñòè:
1.1.Îáåñïå÷èòü òùàòåëüíûé ñáîð ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî è ïðèâèâî÷íîãî àíàìíåçîâ.
1.2. òå÷åíèè 2 ÷àñîâ ñîîáùèòü îá ýòîì ïî òåëåôîíó è â òå÷åíèè 12 ÷àñîâ íàïðàâèòü ýêñòðåííîå èçâåùåíèå â òåððèòîðèàëüíûé îòäåë Óïðàâëåíèÿ Ðîñïîòðåáíàäçîðà ïî ßÍÀÎ. (ïóíêò 3.2. ÑÏ 3.1.2952-11 «Ïðîôèëàêòèêà êîðè, êðàñíóõè, ýïèäåìè÷åñêîãî ïàðîòèòà»)
1.3.Îáåñïå÷èòü îòáîð êðîâè ó áîëüíîãî íà 4-5 äåíü ñ ìîìåíòà ïîÿâëåíèÿ ñûïè. Îòîáðàííóþ êðîâü öåíòðèôóãèðîâàòü è ñûâîðîòêó (ïðè íåâîçìîæíîñòè öåíòðèôóãèðîâàíèÿ – êðîâü) ñ ñîïðîâîäèòåëüíûì äîêóìåíòîì – “Íàïðàâëåíèå íà ëàáîðàòîðíîå èññëåäîâàíèå” â 2-õ ýêçåìïëÿðàõ (çàïîëíèâ ÷àñòü À, ïðèëîæåíèå ¹ 1 ê ðåêîìåíäàöèÿì ïî âûÿâëåíèþ, äèàãíîñòèêå, ëàáîðàòîðíîìó îáñëåäîâàíèþ è ðåãèñòðàöèè áîëüíûõ êîðüþ è ïîäîçðèòåëüíûõ íà ýòî çàáîëåâàíèå Ïðèêàçà Ìèíçäðàâà Ð.Ô. ¹ 117 îò 21.03.2003ã.) äîñòàâèòü â òå÷åíèè 24 ÷àñîâ ñ ìîìåíòà îòáîðà â ÔÁÓÇ «Öåíòð ãèãèåíû è ýïèäåìèîëîãèè â ßÍÀλ èëè åãî ôèëèàëû ïî òåððèòîðèàëüíîé ïðèíàäëåæíîñòè.
1.4.Îáåñïå÷èòü çàïîëíåíèå, â ñâîåé ÷àñòè, êàðòû ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî ðàññëåäîâàíèÿ ñëó÷àÿ çàáîëåâàíèÿ êîðüþ èëè ïîäîçðèòåëüíîãî íà ýòó èíôåêöèþ (ïðèëîæåíèå ¹ 2 ê ÑÏ 3.1.2952-11 «Ïðîôèëàêòèêà êîðè, êðàñíóõè, ýïèäåìè÷åñêîãî ïàðîòèòà»).
1.5.Îðãàíèçèçîâàòü è ïðîâåñòè, íå ïîçäíåå 72 ÷àñîâ îò ìîìåíòà âûÿâëåíèÿ ïåðâîãî áîëüíîãî, èììóíèçàöèþ ïðîòèâ êîðè ïîäëåæàùèõ ëèö â î÷àãå êîðåâîé èíôåêöèè (ïóíêòû 5.9., 5.10., 5.12., 5.13. ÑÏ 3.1.2952-11 «Ïðîôèëàêòèêà êîðè, êðàñíóõè, ýïèäåìè÷åñêîãî ïàðîòèòà»).
1.6.Îáåñïå÷èòü ãîñïèòàëèçàöèþ ïàöèåíòîâ òîëüêî â áîêñèðîâàííûå ïàëàòû èíôåêöèîííûõ îòäåëåíèé.
2.Íà÷àëüíèêàì òåððèòîðèàëüíûõ îòäåëîâ Óïðàâëåíèÿ Ðîñïîòðåáíàäçîðà ïî ßÍÀÎ:
2.1.Ïðè ïîëó÷åíèå èíôîðìàöèè (ñîîáùåíèå ïî òåëåôîíó, ýêñòðåííîå èçâåùåíèå) â òå÷åíèè 24 ÷àñîâ ïðîâåñòè ýïèäåìèîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå î÷àãà ñ îïðåäåëåíèåì ãðàíèö î÷àãà (ïóíêò 5.3. ÑÏ 3.1.2952-11 «Ïðîôèëàêòèêà êîðè, êðàñíóõè, ýïèäåìè÷åñêîãî ïàðîòèòà», ïðèëîæåíèå ¹ 3 ê Ïðèêàçó Ìèíçäðàâà Ð.Ô. ¹ 117 îò 21.03.2003ã.).
2.2.Îáåñïå÷èòü êîíòðîëü çà ïðîâåäåíèåì ïðîòèâîýïèäåìè÷åñêèõ è ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé â î÷àãå.
2.3.Îáåñïå÷èòü çàïîëíåíèå, â ñâîåé ÷àñòè, êàðòû ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî ðàññëåäîâàíèÿ ñëó÷àÿ çàáîëåâàíèÿ êîðüþ èëè ïîäîçðèòåëüíîãî íà ýòó èíôåêöèþ (ïðèëîæåíèå ¹ 2 ê ÑÏ 3.1.2952-11 «Ïðîôèëàêòèêà êîðè, êðàñíóõè, ýïèäåìè÷åñêîãî ïàðîòèòà»).
2.4.Îáåñïå÷èòü ïðåäîñòàâëåíèå îò÷åòà ïî òàáëèöàì ¹ 2, 3, 4 ïðèëîæåíèÿ ïèñüìà Óïðàâëåíèÿ ¹ 519 îò 09.02.2012 ãîäà «Îá îñëîæíåíèè ýïèäñèòóàöèè ïî êîðè».
3.Ãëàâíîìó âðà÷ó ÔÁÓÇ «Öåíòð ãèãèåíû è ýïèäåìèîëîãèè â ßÍÀλ:
3.1.Îáåñïå÷èòü äîñòàâêó ñûâîðîòêè êðîâè îò áîëüíûõ êîðüþ è ïîäîçðèòåëüíûõ íà ýòî çàáîëåâàíèå ñ ñîïðîâîäèòåëüíûì äîêóìåíòîì “Íàïðàâëåíèå íà ëàáîðàòîðíîå èññëåäîâàíèå” â 2-õ ýêçåìïëÿðàõ (çàïîëíèâ ÷àñòü Â, ïðèëîæåíèå ¹ 1 ê ðåêîìåíäàöèÿì ïî âûÿâëåíèþ, äèàãíîñòèêå, ëàáîðàòîðíîìó îáñëåäîâàíèþ è ðåãèñòðàöèè áîëüíûõ êîðüþ è ïîäîçðèòåëüíûõ íà ýòî çàáîëåâàíèå Ïðèêàçà Ìèíçäðàâà Ð.Ô. ¹ 117 îò 21.03.2003ã.) â ëàáîðàòîðèþ ðåãèîíàëüíîãî öåíòðà íàäçîðà çà êîðüþ ÔÁÓÇ «Öåíòð ãèãèåíû è ýïèäåìèîëîãèè â Íîâîñèáèðñêîé îáëàñòè, íå ïîçäíåå 72 ÷àñîâ ñ ìîìåíòà âçÿòèÿ ìàòåðèàëà; ñîîáùèòü â ðåãèîíàëüíûé öåíòð íàäçîðà çà êîðüþ î ìàðøðóòå îòïðàâëåííîãî ìàòåðèàëà.
3.2.Îáåñïå÷èòü îêàçàíèå êîíñóëüòàòèâíîé ïîìîùè ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèì îðãàíèçàöèÿì ïî âîïðîñàì çàáîðà, õðàíåíèÿ, è òðàíñïîðòèðîâàíèÿ ìàòåðèàëà îò ïàöèåíòîâ íà ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ.
3.3.Îáåñïå÷èòü êîíòðîëü çà êà÷åñòâîì çàïîëíÿåìîé ñîïðîâîäèòåëüíîé äîêóìåíòàöèè, íàïðàâëÿåìîé â ëàáîðàòîðèþ ðåãèîíàëüíîãî öåíòðà íàäçîðà çà êîðüþ, ê ìàòåðèàëó èç ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ îðãàíèçàöèé.
Источник
Карта эпидемиологического расследования случая заболевания краснухой или подозрительного на эту инфекцию
Приложение N 1 к СП 3.1.2952-11 “Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита”
Карта
эпидемиологического расследования случая
заболевания краснухой или подозрительного
на эту инфекцию
Заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник подозревает
краснуху
— — —
Первичный диагноз: Краснуха ¦ ¦ Корь ¦ ¦ Другой (указать) ¦ ¦ –
— — —
—————————————————————————
A. Идентификация Эпидномер случая краснухи
Фамилия, Имя, Отчество
— —
Пол: Мужской ¦ ¦ Женский ¦ ¦
— —
Дата рождения, возраст _________________________________
(Число, месяц, год, количество
полных лет и/или месяцев)
Адрес: ____________________________________________________________________
регистрация по месту выявления
местный, приезжий (указать, откуда и когда прибыл) ________________________
(нужное
подчеркнуть)
Дата подачи экстренного извещения ________
ЛПО, подавшее экстренное извещение ________________________________________
Дата заболевания ________________ Дата обращения ________________
Место работы, профессия ________________________________
— —
Место учебы ___________________ ДОУ N _______ Неорганиз. ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦
— —
Дата последнего посещения места работы, учебы ______________
Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) ______________
Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) ____________
— — —
Болел ранее краснухой: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦, дата заболевания ____
— — —
— — —
Болел ранее корью: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦, дата заболевания ________
— — —
— —
Госпитализирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ Дата госпитализации ______________________
— —
Место госпитализации ______________________________________________________
—————————————————————————
B. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом ЛПО)
Сыпь: дата появления __________ Длительность сохранения (дни) _____________
— — —
Характер сыпи: Пятнисто-папулезная ¦ ¦ Везикулярная ¦ ¦ Другая ¦ ¦
— — —
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): разгибательные
— — — —
поверхности конечностей ¦ ¦ спина ¦ ¦ ягодицы ¦ ¦ другое ¦ ¦
— — — —
— — — —
Лимфоаденопатия: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Артралгия: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦
— — — —
— —
Увеличение заднеушных и/или заднешейных лимфоузлов: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦
— —
— — —
Температура: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦ Дата повышения ____________
— — —
Максимальный подъем температуры ________ его продолжительность ____________
— —
Летальный исход: Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Дата смерти _________________
— —
—————————————————————————
C. Лабораторные данные. На 4 – 5 день сыпи у больного возьмите образец
сыворотки для подтверждения диагноза. Исследование сыворотки крови
выполняется в лаборатории Регионального центра (РЦ).
Образцы: Кровь 1. Дата взятия ______________
Дата поступления в лабораторию ФБУЗ “ЦГиЭ” _________________
Дата поступления в лабораторию регионального центра
Сыворотка 1. ________________ Результат Дата результата ____________
—
Позитивный ¦ ¦
—
—
Негативный ¦ ¦
—
Кровь 2. Дата взятия ______________
Дата поступления в лабораторию ФБУЗ “ЦГиЭ” _____________________
Дата поступления в лабораторию регионального центра
Сыворотка 2. ________________ Результат Дата результата ____________
—
Позитивный ¦ ¦
—
—
Негативный ¦ ¦
—
D. Возможный источник инфекции
Был ли контакт с больным краснухой или подозрительным на краснуху в период
— —
7 – 21 дня перед появлением сыпи (подчеркнуть): да ¦ ¦ нет ¦ ¦
— —
—
неизвестно ¦ ¦
—
— — —
Если да ¦ ¦, указать где (семья, ДОУ и пр.), нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
— — —
Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на краснуху, до
— — —
данного больного: да ¦ ¦, нет ¦ ¦, неизвестно ¦ ¦.
— — — — —
Выезжал ли пациент в течение 7 – 21 дней до появления сыпи: да ¦ ¦ нет ¦ ¦
— —
—
неизв. ¦ ¦
—
куда? _______________
— — —
Связан ли данный случай с завозным случаем: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизв. ¦ ¦
— — —
—
Если да ¦ ¦, указать откуда: субъект РФ ___________ страна ________________
—
—————————————————————————
E. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПО) _________________________
— — — —
Краснуха ¦ ¦ Корь ¦ ¦ Аллергическая реакция ¦ ¦ Вакцинальная реакция ¦ ¦
— — — —
—
Другое ¦ ¦ (указать диагноз) ______________________________________________
—
— — —
форма тяжести: легкая ¦ ¦ средне-тяжелая ¦ ¦ тяжелая ¦ ¦
— — —
Осложнение ________________________________________________________________
— — —
Подтвержден: Лабораторно ¦ ¦ Эпидемиологически ¦ ¦ Клинический диагноз ¦ ¦
— — —
— — —
Импортирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ откуда ________________________
— — —
Дата окончательного диагноза ______________________________________________
Дата расследования _____________________ Подпись врача ЛПО ________________
Подпись врача-эпидемиолога ________________________________
Источник – Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.07.2011 № 108
Источник
Файл текстовой версии: 10,3 кб
Образец документа:
Приложение N 1 к СП 3.1.2952-11 “Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита”
Карта
эпидемиологического расследования случая
заболевания краснухой или подозрительного
на эту инфекцию
Заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник подозревает
краснуху
— — —
Первичный диагноз: Краснуха ¦ ¦ Корь ¦ ¦ Другой (указать) ¦ ¦ –
— — —
—————————————————————————
A. Идентификация Эпидномер случая краснухи
Фамилия, Имя, Отчество
— —
Пол: Мужской ¦ ¦ Женский ¦ ¦
— —
Дата рождения, возраст _________________________________
(Число, месяц, год, количество
полных лет и/или месяцев)
Адрес: ____________________________________________________________________
регистрация по месту выявления
местный, приезжий (указать, откуда и когда прибыл) ________________________
(нужное
подчеркнуть)
Дата подачи экстренного извещения ________
ЛПО, подавшее экстренное извещение ________________________________________
Дата заболевания ________________ Дата обращения ________________
Место работы, профессия ________________________________
— —
Место учебы ___________________ ДОУ N _______ Неорганиз. ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦
— —
Дата последнего посещения места работы, учебы ______________
Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) ______________
Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) ____________
— — —
Болел ранее краснухой: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦, дата заболевания ____
— — —
— — —
Болел ранее корью: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦, дата заболевания ________
— — —
— —
Госпитализирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ Дата госпитализации ______________________
— —
Место госпитализации ______________________________________________________
—————————————————————————
B. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом ЛПО)
Сыпь: дата появления __________ Длительность сохранения (дни) _____________
— — —
Характер сыпи: Пятнисто-папулезная ¦ ¦ Везикулярная ¦ ¦ Другая ¦ ¦
— — —
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): разгибательные
— — — —
поверхности конечностей ¦ ¦ спина ¦ ¦ ягодицы ¦ ¦ другое ¦ ¦
— — — —
— — — —
Лимфоаденопатия: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Артралгия: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦
— — — —
— —
Увеличение заднеушных и/или заднешейных лимфоузлов: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦
— —
— — —
Температура: Есть ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Неизвестно ¦ ¦ Дата повышения ____________
— — —
Максимальный подъем температуры ________ его продолжительность ____________
— —
Летальный исход: Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Дата смерти _________________
— —
—————————————————————————
C. Лабораторные данные. На 4 – 5 день сыпи у больного возьмите образец
сыворотки для подтверждения диагноза. Исследование сыворотки крови
выполняется в лаборатории Регионального центра (РЦ).
Образцы: Кровь 1. Дата взятия ______________
Дата поступления в лабораторию ФБУЗ “ЦГиЭ” _________________
Дата поступления в лабораторию регионального центра
Сыворотка 1. ________________ Результат Дата результата ____________
—
Позитивный ¦ ¦
—
—
Негативный ¦ ¦
—
Кровь 2. Дата взятия ______________
Дата поступления в лабораторию ФБУЗ “ЦГиЭ” _____________________
Дата поступления в лабораторию регионального центра
Сыворотка 2. ________________ Результат Дата результата ____________
—
Позитивный ¦ ¦
—
—
Негативный ¦ ¦
—
D. Возможный источник инфекции
Был ли контакт с больным краснухой или подозрительным на краснуху в период
— —
7 – 21 дня перед появлением сыпи (подчеркнуть): да ¦ ¦ нет ¦ ¦
— —
—
неизвестно ¦ ¦
—
— — —
Если да ¦ ¦, указать где (семья, ДОУ и пр.), нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
— — —
Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на краснуху, до
— — —
данного больного: да ¦ ¦, нет ¦ ¦, неизвестно ¦ ¦.
— — — — —
Выезжал ли пациент в течение 7 – 21 дней до появления сыпи: да ¦ ¦ нет ¦ ¦
— —
—
неизв. ¦ ¦
—
куда? _______________
— — —
Связан ли данный случай с завозным случаем: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизв. ¦ ¦
— — —
—
Если да ¦ ¦, указать откуда: субъект РФ ___________ страна ________________
—
—————————————————————————
E. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПО) _________________________
— — — —
Краснуха ¦ ¦ Корь ¦ ¦ Аллергическая реакция ¦ ¦ Вакцинальная реакция ¦ ¦
— — — —
—
Другое ¦ ¦ (указать диагноз) ______________________________________________
—
— — —
форма тяжести: легкая ¦ ¦ средне-тяжелая ¦ ¦ тяжелая ¦ ¦
— — —
Осложнение ________________________________________________________________
— — —
Подтвержден: Лабораторно ¦ ¦ Эпидемиологически ¦ ¦ Клинический диагноз ¦ ¦
— — —
— — —
Импортирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ откуда ________________________
— — —
Дата окончательного диагноза ______________________________________________
Дата расследования _____________________ Подпись врача ЛПО ________________
Подпись врача-эпидемиолога ________________________________
Приложения к документу:
- Карта эпидемиологического расследования случая заболевания краснухой или подозрительного на эту инфекцию.rtf (Rich Text Format)
Какие документы есть еще:
- Все документы из раздела «Здравоохранение»
- Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов
Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:
Источник