Карта эпидемиологического расследования кори

КАРТА

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

КОРЬЮ ИЛИ ПОДОЗРИТЕЛЬНОГО НА ЭТУ ИНФЕКЦИЮ

(утверждена приказом Минздрава России от 21.03.2003 No. 117)

__________________________________________________________________
(заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник
подозревает корь!)
–¬ –¬
Первичный диагноз: Корь ¦ ¦ Корь? ¦ ¦
L– L–
__________________________________________________________________
A. Идентификация Эпидномер случая кори _______
Фамилия, имя _____________________________________________________
–¬ –¬ –¬ –¬
Пол: Мужской ¦ ¦ Женский ¦ ¦ Возраст ¦ ¦ ¦ ¦ Дата <*> рождения ___
L– L– L– L–
лет месяцев
Адрес: ____________________ местный, приезжий (нужное подчеркнуть)
(регистрация по месту
выявления)
Дата подачи экстренного извещения _______ ЛПУ, подавшее экстренное
извещение ________________________________________________________
Дата заболевания _________________ Дата обращения ________________
Место работы, профессия __________________________________________
Место учебы _____________ ДДУ No. ______ Н/О ____ Неизвестно _____
Дата последнего посещения ________________________________________
Вакцинация (дата) _________ (доза, серия) ________________________
Ревакцинация (дата) _______ (доза, серия) ________________________
–¬ –¬ –¬
Болел ранее корью: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦,
L– L– L–
дата заболевания _________________________________________________
–¬ –¬ –¬
краснухой: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦, дата заболевания _______
L– L– L–
–¬ –¬
Госпитализирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ Дата госпитализации _____________
L– L–
Место госпитализации _____________________________________________
__________________________________________________________________
B. Информация о клинике (заполняется врачом ЛПУ)
Сыпь: дата появления ________ Длительность сохранения (дни) ______
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть):
–¬ –¬ –¬ –¬ –¬
за ушами ¦ ¦ лицо ¦ ¦ шея ¦ ¦ грудь ¦ ¦ другое ¦ ¦
L– L– L– L– L–
–¬ –¬
Этапность появления сыпи: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦
L– L–
–¬ –¬ –¬
Характер сыпи: пятнисто-папулезная ¦ ¦ везикулярная ¦ ¦ другая ¦ ¦
L– L– L–
–¬ –¬ –¬
Температура: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ Дата повышения _____
L– L– L–
–¬ –¬ –¬ –¬ –¬
Кашель: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ Ринит: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦
L– L– L– L– L–
–¬
неизвестно ¦ ¦
L–
–¬ –¬ –¬
Конъюнктивит: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L– L– L–
–¬ –¬ –¬
Пятна Коплика: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L– L– L–
–¬ –¬ –¬
Энантема: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L– L– L–
–¬ –¬ –¬
Пигментация: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L– L– L–
–¬ –¬
Летальный исход: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ Дата смерти ________________
L– L–
__________________________________________________________________
C. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмите
образец сыворотки для подтверждения диагноза. Исследование
сыворотки крови выполняется в лаборатории регионального
центра (РЦ).
Образцы:
Кровь 1. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ЦГСЭН
__________________ _____________________________________
Дата поступления Результат Дата результата
в лабораторию РЦ
–¬
Сыворотка 1. _______________ Позитивный ¦ ¦
L–
–¬
Негативный ¦ ¦ ________________
L–
Кровь 2. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ЦГСЭН
__________________ _____________________________________
Дата поступления Результат Дата результата
в лабораторию РЦ
–¬
Сыворотка 2. ________________ Позитивный ¦ ¦
L–
–¬
Негативный ¦ ¦ ________________
L–
_________________________________________________________________
D. Возможный источник инфекции
Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь
в период 7-21 дня перед появлением сыпи (подчеркнуть):
–¬ –¬ –¬
да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L– L– L–
–¬
Если да ¦ ¦, указать где (семья, ДДУ и пр.) ______________________
L–
–¬ –¬
нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L– L–
Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный
на корь, до данного больного (подчеркнуть):
–¬ –¬ –¬
да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L– L– L–
Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи:
–¬ –¬ –¬
да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L– L– L–
Куда? ____________________________________________________________
Связан ли данный случай с завозным случаем (подчеркнуть):
–¬ –¬ –¬
да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L– L– L–
–¬
Если да ¦ ¦, указать откуда: субъект РФ _________, страна ________
L–
__________________________________________________________________
E. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ)
–¬ –¬ –¬
Корь ¦ ¦ Краснуха ¦ ¦ Аллергическая реакция ¦ ¦
L– L– L–
–¬ –¬
Вакцинальная реакция ¦ ¦ Другое ¦ ¦
L– L–
Указать диагноз __________________ Особенности ___________________
–¬ –¬
Подтвержден: Лабораторно ¦ ¦ Эпидемиологически ¦ ¦
L– L–
–¬
Клинический диагноз ¦ ¦
L–
–¬ –¬ –¬
Импортирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ откуда _______________
L– L– L–
Дата окончательного диагноза _____________________________________
__________________________________________________________________
Дата
расследования ________ Подпись врача ЛПУ _________

Подпись врача-эпидемиолога ___________________

———————————–

<*> Дата – указать число, месяц, год.

——————————–

<*> Дата – указать число, месяц, год.