Камни в почках патогенез
Мочекаменная болезнь (МКБ) – причины, патогенез
Термин «мочекаменная болезнь» означает как процесс камнеобразования, так и наличие мочевых камней в любом отделе мочевых путей — от почек до мочеиспускательного канала. Его используют для обозначения любых типов камней независимо от состава, механизма образования или вероятности рецидива. Более чем в 90% случаев мочевые камни находятся в верхних мочевых путях и мочеточнике и гораздо реже — в мочевом пузыре или мочеиспускательном канале.
Как правило, мочевые камни образуются на основе микрокристаллов, которые возникают при нарушении ионного состава мочи.
Моча является метастабильным раствором: это означает, что даже небольшое изменение рН мочи или концентрации одного из растворенных в ней веществ приведет к образованию кристаллов, которые могут послужить затравкой для образования будущих камней. Знание механизмов, поддерживающих метастабильное состояние мочи, дает ключ не только к пониманию патогенеза камнеобразования, но и к лечению мочекаменной болезни.
Чтобы понять, какие причины привели к образованию мочевых камней, нужно знать их строение. Самый точный и доступный способ, дающий однозначный ответ о природе камня, — рентгеноструктурный анализ. Исследование химического состава камня может дать неверное представление о строении последнего, поскольку на его поверхности могут осаждаться вещества, которые на самом деле не были причиной его образования.
Причины гиперкальциурии, сочетающейся с образованием кальциевых камней
| С гиперкальциемией | Без гиперкальциемии |
| Первичный гиперпаратиреоз Саркоидоз Фелиноз (болезнь кошачьих царапин) Синдром Вильямса (идиопатическая гиперкальциемия новорожденных) Иммобилизационная гиперкальциемия (редко) Синдром Бартера типа 1 Синдром Бартера типа 4 Тиреотоксикоз | Идиопатическая гиперкальциурия Заболевания, связанные с мутацией гена хлорного канала CLCNS Иммобилизационная гиперкальциемия (часто) Назначение фуросемида недоношенным Почечный дистальноканальцевый ацидоз Гликогенозы Наследственные заболевания, проявляющиеся гипофосфатемией с гиперкальциурией Кетогенная диета Активирующие мутации гена кальциевого рецептора, приводящие к гипокальциемии Губчатая почка Воспалительные заболевания (например, ювенильный ревматоидный артрит) Лечение глюкокортикоидами |
Главный катион в большинстве камней — кальций. По данным крупных специализированных центров США, у взрослых больных камни, содержащие кальций, встречаются в 60—80% случаев. Преобладание кальциевых камней подтверждено как в отдельных наблюдениях, так и в широких клинических испытаниях.
Среди детей, страдающих мочекаменной болезнью, частота кальциевых камней такая же или даже выше. Кальциевые камни встречаются как при повышенной, так и при нормальной концентрации кальция в плазме. Гиперкальциемия у детей встречается крайне редко, поэтому вызванные ею кальциевые камни также редки. Более чем в 98% случаев кальциевые камни возникают при нормальной концентрации кальция в плазме, но при этом у 70% детей имеется по крайней мере один из нескольких факторов, способствующих камнеобразованию).
Факторы, способствующие образованию мочевых камней:
– Мужской пол
– Повышенное потребление продуктов, богатых пуринами
– Сниженный уровень цитрата в моче
– Сниженный уровень гликозаминогликанов в моче
– Недостаточное потребление жидкости
– Инфекции мочевых путей
– Сниженный уровень магния в моче
– Низкий рН мочи
Из всех нарушений состава мочи чаще всего при мочекаменной болезни у детей отмечается гиперкальциурия). Основная ее причина — идиопатическая гиперкальциурия. Заболевание наследуется аутосомно-доминантно с неполной пенетрантностью, поэтому нередко мочекаменная болезнь встречается и у родственников больного. Если образуются мочевые камни, то возможна микро- или макрогематурия. Этиология неизвестна; считается, что заболевание связано с нарушением обмена витамина D.
Действительно, при идиоматической гиперкальциурии с мочевыми камнями уровень 1,25-дигидроксихолекальциферола — активного метаболита витамина D — нередко повышен. Хотя не доказано, что гиперкальциурия вызвана усиленной резорбцией костной ткани и выведением кальция с мочой, некоторые специалисты все же рекомендуют исследовать при идиопатической гиперкальциурии плотность кости.
Среди анионов мочи, входящих в состав кальциевых камней, преобладает оксалат в виде гидрооксалата и дигидрооксалата. Оксалурия возникает при различных состояниях. Степень пересыщения мочи оксалатом кальция отражает риск образования мочевых камней. Даже при небольшом увеличении экскреции оксалата она резко увеличивается.
Чтобы вызвать такое же изменение пересыщения мочи оксалатом кальция, экскреция кальция, по сравнению с оксалатом, должна быть гораздо выше. Таким образом, факторы, усиливающие экскрецию оксалата (например, его избыток в пище), способствуют образованию камней. Второй по частоте анион в кальциевых камнях — это фосфат. Достаточно ли одного лишь увеличения экскреции фосфата для образования мочевых камней, или необходимы дополнительные факторы — неясно, но, как правило, фосфатные камни возникают на фоне сопутствующих заболеваний.
Основные причины оксалурии
1. Первичное избыточное образование оксалатов (первичная оксалурия):
Первичная оксалурия типа I (недостаточность аланин-глиоксилат-аминотрансферазы)
Первичная оксалурия типа II (недостаточность глицератдегидрогеназы)
Первичная оксалурия типа III (причина неизвестна)
2. Вторичное избыточное образование оксалатов:
Отравление этиленгликолем
Передозировка витамина С
Дефицит пиридоксина
3. Избыточное всасывание в кишечнике:
Повышенный уровень желчных кислот в сыворотке
Хронические воспалительные заболевания кишечника
Избыточное потребление оксалатов с пищей
Недостаточное потребление кальция с пищей
Резекция или заболевания тонкой кишки
Заболевания, сочетающиеся с повышенным риском образования фосфатных камней
– Почечный дистальноканальцевый ацидоз
– Щелочная моча
– Камни из оксалата кальция
– Сниженный уровень цитрата в моче
– Инфекции мочевых путей
– Наследственные заболевания, проявляющиеся гипофосфатемией с гиперкальциурией
– Первичный гиперпаратиреоз
Мочевая кислота — еще один анион мочи, избыточная экскреция которого может привести к образованию уратных и даже кальциевых камней. Камни из ксантина и гипоксантина возникают при приеме ингибиторов ксантиноксидазы, которые нарушают превращение этих веществ в мочевую кислоту и увеличивают их экскрецию. Такие камни характерны для больных с синдромом Леша—Найхана.
Образованию мочевых камней способствует также избыточная экскреция других составляющих мочи, например диаминомонокарбоновой аминокислоты цистина. Однако если аминоацидурия неселективная, как при синдроме Фанкони, то, несмотря на высокую концентрацию диаминомонокарбоновых аминокислот в моче, цистиновые камни не образуются. При цистинурии из-за нарушения реабсорбции диаминомонокарбоновых аминокислот повышена экскреция цистина, орнитина, аргинина и лизина. Цистинурию не следует путать с цистинозом — нарушением обмена цистина, при котором страдают многие органы.
Основные причины гиперурикозурии
| Увеличенное образование | Увеличенная экскреция |
| Гемолитические анемии Лейкозы Облучение или химиотерапия Подагра Синдоом Леша—Найхана | Поражения проксимальных почечных канальцев Ацидоз |
Мочевые камни у детей возникают и при редких нарушениях обмена веществ, например наследственной недостаточности ксантиноксидазы или недостаточности аденинфосфорибозилтрансферазы. Ингибиторы протеаз, используемые для лечения ВИЧ-инфекции, также могут вызвать мочекаменную болезнь. Инфекции мочевых путей, вызванные расщепляющими мочевину бактериями (как правило, Proteus mirabilis), способствуют образованию камней из трипельфосфата. Некоторые анионы, входящие в состав мочи, наоборот, препятствуют образованию мочевых камней. Например, снижение уровня цитрата в моче значительно увеличивает риск образования кальциевых камней, особенно у больных с почечным канальцевым ацидозом.
Мочевые камни, которые образуются путем гомогенной кристаллизации и целиком состоят из одного вещества, обладают высокой свободной энергией образования. Уменьшение свободной энергии образования облегчает образование мочевых камней. Именно это происходит при гетерогенной кристаллизации, когда в моче присутствует затравка — какое-либо вещество или образование, которое облегчает рост кристалла. Инфекция мочевой системы — яркий пример гетерогенной кристаллизации, когда присутствие в моче бактерий увеличивает риск образования любых мочевых камней независимо от их типа. Другой пример — гиперурикозурия, когда кристаллы мочевой кислоты становятся затравкой, на которой легко образуются кальциевые камни.
Генетические причины мочекаменной болезни
Идиопатическая гиперкальциурия наследуется аутосомно-доминантно с неполной пенетрантностью. Большинство других наследственных форм мочекаменной болезни — аутосомно-рецессивные. Заболевания, при которых образование мочевых камней сочетается с другими нарушениями, как правило, тоже аутосомно-рецессивные.
– Также рекомендуем “Клиника мочекаменной болезни (МКБ)”
Оглавление темы “Патология почек”:
- Мочекаменная болезнь (МКБ) – причины, патогенез
- Клиника мочекаменной болезни (МКБ)
- Диагностика мочекаменной болезни (МКБ)
- Лечение и прогноз мочекаменной болезни (МКБ) у детей
- Хроническая почечная недостаточность (ХПН) у детей – причины, патогенез
- Клиника хронической почечной недостаточности (ХПН) у детей – признаки уремии
- Задержка роста ребенка при хронической почечной недостаточности (ХПН)
- Поражение костей при хронической почечной недостаточности (ХПН)
- Анемия при хронической почечной недостаточности (ХПН)
- Нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия при хронической почечной недостаточности (ХПН)
- Неврологические расстройства при хронической почечной недостаточности (ХПН)
Источник
Дата публикации 4 декабря 2017Обновлено 23 июля 2019
Определение болезни. Причины заболевания
Мочекаменная болезнь — одно из древнейших заболеваний, преследующее человека в течение тысяч лет и не утратившее актуальность до сегодняшнего дня. Знаменитые античные врачи Гиппократ и Авиценна описывали эту болезнь и даже выполняли хирургические операции по удалению камней (жутко представить себя на месте их несчастных пациентов!). Многие могущественные люди и великие умы, среди которых Петр Первый, Наполеон, Ньютон, не смогли избежать этого недуга. В современном мире мы, к сожалению, наблюдаем неуклонный рост заболеваемости мочекаменной болезнью (МКБ), что связано с нерациональным питанием, плохой экологией, некачественной питьевой водой, гиподинамией и другими «благами» цивилизации.[1]
Согласно статистике, МКБ занимает второе место в структуре урологических заболеваний в России, уступая лишь инфекционно-воспалительным болезням органов мочеполовой системы.[1] Актуальность нашей темы связана не только с высокой распространенностью мочекаменной болезни, но и с непредсказуемостью ее течения, и с риском серьезных осложнений. Многие люди не догадываются о наличии у них камней в почках до первого приступа почечной колики, возникающего на фоне «полного здоровья». Если своевременная и квалифицированная помощь в этом случае опаздывает, то последствия могут быть самые печальные, вплоть до потери почки.
Каковы же причины образования мочевых камней? Некоторые из них мы уже упомянули.
- наследственная предрасположенность — внимание тем, у кого в роду были люди с мочекаменной болезнью;
- врожденные или приобретенные нарушения обмена веществ;
- нерациональное питание, избыточное употребление животного и растительного белка, недостаток овощей и фруктов, некоторых витаминов и микроэлементов;
- недостаточное употребление жидкости (минимальная рекомендуемая норма в сутки для здорового человека — 1,5 литра, для пациента с мочекаменной болезнью — не менее 2,5 литров), некачественная «жесткая» вода;
- малоподвижный образ жизни;
- неблагоприятные факторы внешней среды: сухой жаркий климат, частые перегревания и т. д.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!
Симптомы мочекаменной болезнь
Боль изначально локализуется в поясничной области, отдавая вниз живота, иногда — в половые органы, часто сопровождается тошнотой и рвотой. Боль бывает такой сильной, что пациент «не может найти себе места», мечется до приезда «скорой помощи». Частым спутником почечной колики является примесь крови в моче, поэтому при возникновении таких приступов рекомендуется мочиться в банку контролировать цвет мочи и отхождение камней.
Крупные или коралловидные камни почек могут проявляться длительной тупой, ноющей болью невысокой интенсивности в поясничной области и также примесью крови в моче, особенно после физической нагрузки или длительной ходьбы/бега.
На поздних стадиях, когда функция почек нарушается и развиваются явления хронической почечной недостаточности, страдает общее самочувствие, возникает слабость, утомляемость, ухудшается аппетит. В этот период зачастую повышается артериальное давление, беспокоят головные боли.
При присоединении воспалительного процесса отмечается повышение температуры тела (иногда до высоких цифр, свыше 38-39 градусов), сопровождающееся ознобом.[3]
Патогенез мочекаменной болезнь
Коварство этого заболевания в том, что в течение длительного времени человек может не догадываться об образовании у него в почках камней, то есть болезнь протекает скрытно. Манифестация наступает в тот момент, когда камень начинает смещаться, нарушая при этом естественный отток мочи, что сопровождается приступом интенсивных болей, называемых почечной коликой.[4] Обычно приступ возникает после физической нагрузки, длительной дороги (особенно на поезде), употребления алкоголя. Нередко эти факторы встречаются на отдыхе, грозя превратить отпуск в борьбу за выживание (в прямом смысле).
Осложнения мочекаменной болезнь
Несмотря на успехи, достигнутые в борьбе с камнями благодаря современным технологиям, в практике уролога все еще встречаются осложнения мочекаменной болезни. К ним относятся стойкое нарушение оттока мочи из почки (гидронефроз) и воспаление почки (пиелонефрит). При гидронефрозе препятствие для оттока мочи проводит к расширению полостной системы почки и к постепенному угнетению ее функционального состояния (вплоть до полной атрофии). Коварство заключается в том, что на этом этапе боли, как правило, уже стихают, и человек практически ничего не чувствует и, соответственно, не обращается к врачу. Грозным осложнением мочекаменной болезни является острый пиелонефрит, способный в течение короткого времени перейти в гнойную фазу, что может потребовать срочного хирургического вмешательства, вплоть до удаления пораженной почки.[5] Рецидивирующий характер камнеобразования при отсутствии адекватного лечения приводит к хроническому воспалительному процессу — хроническому пиелонефриту, поражающему, как правило, обе почки. Исходом длительного воспаления может быть потеря функциональной активности, сморщивание почек с развитием хронической почечной недостаточности и необходимостью гемодиализа.[6]
Диагностика мочекаменной болезнь
Для своевременного выявления камней достаточно ежегодно проходить УЗИ почек. При возникновении приступа почечной колики УЗИ также является основным методом диагностики, однако компьютерная томография органов мочевой системы (даже без внутривенного контрастирования) обладает более высокой чувствительностью, позволяя обнаружить до 95% камней.[2]
Экскреторная (или внутривенная) урография дает ценную информацию по анатомическим особенностям почек и верхних мочевых путей. Камни, не содержащие солей кальция (например, уратные или цистиновые), не видны на рентгеновской пленке (поэтому их называют рентгенонегативными).[3][7]
Лабораторные исследования (общий анализ утренней мочи, биохимический анализ крови и суточной мочи) позволяют выявить сопутствующий воспалительный процесс (пиелонефрит), оценить функциональное состояние почек, наличие обменных нарушений, повышенную концентрацию камнеобразующих солей и минералов.
Лечение мочекаменной болезнь
Лечение мочекаменной болезни зависит от размеров и места расположения камня (почка, мочеточник или мочевой пузырь), состояния и особенностей мочевых путей (например, сужений или фиксированных изгибов, затрудняющих отхождение камня), наличия осложнений. В легких случаях, если камни небольшого размера (обычно, до 5 мм), может применяться медикаментозная камнеизгоняющая терапия с назначением мочегонных, спазмолитиков и обезболивающих препаратов.[2] Широко используются средства растительного происхождения. Для ускорения самостоятельного отхождения камней рекомендуется обильное питье в сочетании с физической нагрузкой.
Некоторые виды мочевых камней (например, ураты) хорошо поддаются растворению с помощью так называемых цитратных смесей (Блемарен или Уралит-У). В основе этого метода лежит повышение растворимости уратных камней при смещении кислотности мочи (рН) в щелочную сторону. Процесс растворения довольно длительный и трудоемкий, требует регулярного контроля за рН (индикаторные полоски прилагаются к упаковке), но при правильном подходе позволяет полностью избавиться от камней без дополнительного вмешательства.[10]
Дистанционная литотрипсия (или бесконтактное дробление камней) — уникальный метод избавления от камней почек и мочеточников, когда камни разрушаются прямо в организме без введения инструментов. Дробление осуществляется с помощью специального аппарата — литотриптора.
Раньше такие комплексы за счет своей дороговизны устанавливались только в крупных научных центрах и больницах, но сегодня метод более доступен, в том числе и в коммерческих клиниках. Современный аппарат для дистанционной литотрипсии представляет собой достаточно компактный генератор ударных волн, совмещенный с устройством для наведения на камень. Конструктивно возможно ультразвуковое или рентгеновское наведение. При этом, ультразвуковое наведение выгодно отличается отсутствием ионизирующего излучения (лучевой нагрузки) и возможностью непрерывного контроля за разрушением камня в режиме реального времени. Кроме того, с помощью ультразвука можно навестись на рентгенонегативные камни (то есть, невидимые для рентгеновских лучей). Процедура дробления занимает, как правило, не более часа и не требует серьезного обезболивания. В последнее время дистанционную литотрипсию проводят амбулаторно, то есть без госпитализации.
Во время дробления камень под действием ударных волн разрушается на мелкие фрагменты, которые затем самостоятельно отходят по естественным мочевым путям. Чтобы облегчить и ускорить этот процесс, часто назначаются спазмолитические и мочегонные препараты. С помощью дистанционной литотрипсии можно эффективно разрушать камни почек относительно невысокой плотности размерами до 2 см.[2]
Когда камень застревает в мочеточнике и блокирует отток мочи, что проявляется рецидивирующими приступами почечной колики, плохо снимающимися с помощью обычных лекарственных препаратов, для быстрого удаления камня и восстановления оттока мочи применяется эндоскопическое вмешательство — трансуретральная контактная литотрипсия. Как следует из названия, при этой операции, выполняемой через уретру (мочеиспускательный канал), инструмент под контролем зрения подводится непосредственно к камню и последний разрушается контактным способом — лазером, ультразвуком или пневматическим зондом.
Преимуществом контактной литотрипсии является полное разрушение и удаление камня сразу во время операции, восстановление оттока мочи и отсутствие этапа отхождения фрагментов. В некоторых случаях, для дополнительного дренирования верхних мочевых путей, после операции в мочеточник устанавливается пластиковый катетер (внутренний стент). Контактная литотрипсия выполняется, как правило, под спинальной анестезией и требует кратковременной госпитализации. Дополнительным преимуществом трансуретральной литотрипсии является возможность одновременно устранить сужения или фиксированные изгибы мочеточника ниже камня, которые могут быть непреодолимым препятствием для отхождения камней (или даже фрагментов после дистанционного дробления).
Крупные и плотные камни почек, разрушить которые с помощью дистанционной литотрипсии не представляется возможным, сегодня удаляются через небольшой прокол в пояснице. Эта операция называется перкутанная нефролитотрипсия. Под ультразвуковым и рентгеновским наведением в почку через прокол вводится инструмент, с помощью которого под контролем зрения производится разрушение камня и извлечение фрагментов. Как и при трансуретральной контактной литотрипсии, разрушение достигается с помощью лазера, ультразвука или пневматического зонда. Таким методом можно разрушить камни любых размеров и плотности. Правда, в некоторых случаях для этого приходится делать дополнительные проколы. Операция часто заканчивается установлением в почку через имеющийся прокол тонкой дренажной трубки (нефростомы), которая удаляется через несколько дней. Перкутанная нефролитотрипсия выполняется, как правило, под общим наркозом и требует госпитализации на срок от 3 до 5 дней. Наиболее современной модификацией этой операции является миниперкутанная лазерная нефролитотрипсия. Основным отличием является использование миниатюрных инструментов диаметром около 5 мм, что примерно в два раза меньше традиционных. Таким образом, прокол в коже становится практически незаметным, срок восстановления сокращается, также как и вероятность осложнений.
Еще одним современным и малоинвазивным методом удаления камней из почек и мочеточников является гибкая трансуретральная контактная литотрипсия (или фиброуретеронефролитотрипсия, или ретроградная интраренальная хирургия). Главным преимуществом этого метода является отсутствие разрезов и проколов, то есть повреждения кожных покровов. Гибкий миниатюрный инструмент, снабженный активно-подвижным кончиком с высококачественной видеокамерой, вводится через естественные мочевые пути (мочеиспускательный канал). В зависимости от задачи, инструмент проводится в мочеточник или в почку, доводится до камня. Последний с помощью лазера разрушается в «пыль» (dusting effect), что не требует извлечения фрагментов — они отмываются током жидкости во время операции. Данный метод идеально подходит для относительно некрупных и плотных камней почек, особенно множественных, расположенных в разных чашечках.[2] Гибкость фиброуретерореноскопа позволяет провести его через сужения и фиксированные изгибы, без риска повреждений. Главным же недостатком этой технологии является очень высокая стоимость оборудования. Поэтому далеко не все даже крупные урологические центры имеют у себя в арсенале фиброуретерореноскоп.
Лапароскопия при камнях почек и мочеточников применяется довольно редко, в основном при сочетании мочекаменной болезни с аномалиями мочевых путей (например, крупный камень лоханки и сужение лоханочно-мочеточникового сегмента), когда нужно одновременно удалить камень и устранить аномалию.[11]
Таким образом, как мы видим, сегодня открытые операции (то есть выполняемые через разрез кожи) практически полностью вытеснены из арсенала средств для удаления мочевых камней. Это позволило сделать хирургическое лечение мочекаменной болезни быстрым, легким и безопасным, что особенно важно, учитывая склонность заболевания к рецидивам.
Прогноз. Профилактика
Правильное и своевременно проведенное лечение позволяет быстро и безопасно избавиться от камня и предотвратить осложнения. Учитывая склонность заболевания к рецидивам, особое внимание должно быть уделено предотвращению повторного образования камней.
Наблюдающаяся в последние годы тенденция к росту заболеваемости мочекаменной болезнью определяет важность профилактики этого заболевания. Особое значение это имеет у людей с наследственной предрасположенностью к образованию мочевых камней.
Основными методами профилактики являются:
- употребление достаточного количества жидкости (не менее 1,5 литров в сутки для здорового человека и не менее 2,5 литров для пациентов с мочекаменной болезнью);
- правильное сбалансированное питание с достаточным употреблением клетчатки, овощей и фруктов, витаминов и микроэлементов;
- регулярная физическая активность, занятие спортом.
Пациентам с мочекаменной болезнью необходимо в обязательном порядке определить состав мочевых камней. Наиболее надежным способом является химический анализ отошедшего (или удаленного) камня. В зависимости от состава (ураты, фосфаты или оксалаты) врач подберет соответствующую диету и медикаменты.
Диета имеет очень важное значение для предотвращения повторного образования камней в почках. Всем пациентам с мочекаменной болезнью рекомендуется ограничение поваренной соли до 5-6 граммов в сутки (пищу готовят без соли и подсаливают уже в тарелке), ограничение животного и растительного белка (до 1 грамма на кг массы тела). При уратных камнях (то есть состоящих из солей мочевой кислоты), помимо названных диетических ограничений, не рекомендуются темные сорта пива, красное вино, соленья, копчености, субпродукты, кофе, какао и шоколад.
При двухстороннем рецидивном характере камнеобразования, когда предполагаются серьезные обменные нарушения в организме, нужно попытаться установить и, по возможности, устранить эти нарушения. С этой целью часто назначается биохимический анализ суточной мочи на кальций, фосфаты, ураты, цитраты и оксалаты, биохимический анализ крови (кальций, фосфор, магний, паратиреоидный гормон). Также очень важно регулярно, 1-2 раза в год, делать УЗИ почек, что позволит выявить мелкие камни на ранней стадии, когда их можно вывести с помощью медикаментов, не прибегая к сложным и дорогостоящим вмешательствам.
Источник