Камни в почках лишний вес
Несмотря на достигнутые успехи медицины, заболеваемость мочекаменной болезнью возрастает. В это же время человечество настигает «эпидемия XX1 века» – ожирение. Логично, что многие исследователи пытаются обосновать причинно-следственную связь между двумя этими нозологиями.
Ожирение как изменяемый фактор риска МС
Европейские урологи в последних исследованиях предположили, что ожирение может быть связано с повышенным риском развития мочекаменной болезни. Установлено, что, если индекс массы тела (ИМТ) выше 30 кг/ м², риск нефролитиаза значительно увеличивается. Важно отметить, что ожирение может быть связано с хронической почечной недостаточностью, сахарным диабетом, гипертонией и нефротическим синдромом.
Ожирение рассматривается как изменяемый фактор риска для заболеваний почек, оно связано с увеличением скорости клубочковой фильтрации и эффективного потока плазмы, опосредованных приростом фильтрационной фракции и экскрецией альбумина. Различные исследования показали, что это первые изменения в почечной функции, связанные с ожирением. Интересно, что ожирение также связано с увеличением удельного веса органа. Кроме того, с заболеванием связана гломерулопатия и фокальный сегментный гломерулосклероз.
Особенности обмена веществ при метаболическом синдроме (МС-резистентность к инсулину, дисгликемия, дислипидемия, гипертония и центральное ожирение) являются факторами риска не только для сердечно-сосудистых заболеваний, но и заболеваний почек. Нефролитиаз в анамнезе примерно в два раза чаще встречается у лиц с тремя критериями МС и в три раза чаще с пятью признаками. Взаимосвязь ожирения и других компонентов метаболического синдрома состоит в образовании камней через различные патофизиологические механизмы, включая увеличение экскреции оксалатов в моче, увеличение производства мочевой кислоты и дефектов аммониогенеза.
Ожирение также связано с уменьшением рН мочи: пациенты с более высоким ИМТ, как было обнаружено, имеют более низкий рН мочи и более высокую частоту возникновения уратов, оксалатных и фосфатных камней. Механизмы включают увеличение титруемой кислоты и уменьшение оснований в виде аммония и цитрата, что приводит к более высокой концентрации ионов водорода и закислению мочи.
Слабый пол и ожирение
Одна из наиболее ярких новых тенденций – увеличение числа случаев образования камней у женщин. Хотя нефролитиаз по-прежнему чаще встречается у мужчин, соотношение показателя заболеваемости мужчин к женщинам с камнями мочевыводящих путей сократилось с 3,4 до 1,3. Одна из гипотез для непропорционального увеличения мочекаменной болезни (МКБ) у женщин связана с ожирением, страдающие от избыточной массы тела женщины более склонны к развитию камней, чем мужчины с ожирением.
Ожирение и вид камней
Процент уратных и оксалатных камней при ожирении выше, чем у пациентов с нормальной массой тела. При исследовании было обнаружено преобладание оксалатных камней кальция у пациентов с ожирением – 34,9%, по сравнению с долей в 23,1% у пациентов с нормальным весом. Аналогичным образом распространенность камней мочевой кислоты составляет 7,7% для группы с ожирением и 2,8% для группы нормального веса. Интересно, что при исследовании 27 980 случаев МКБ с ожирением с 1976 по 2001 год и анализа состава конкрементов с помощью инфракрасной спектроскопии обнаружено, что женщины, как правило, имеют большую долю фосфатных и струвитных камней, предположительно из-за увеличения восприимчивости к инфекции мочевых путей. То же исследование показало, что распространенность камней мочевой кислоты имеет тенденцию к увеличению с возрастом для обоих полов. Связь между ожирением и увеличением экскреции оксалата была отмечена только у женщин и, наоборот, увеличение экскреции кальция было связано с ожирением у мужчин, но не было отмечено у женщин.
Белковое питание и нефролитиаз
Повышенное потребление животного белка может также способствовать подкислению мочи посредством повышения приема и выделения серосодержащих аминокислот, уменьшающих рН мочи. Увеличение приема пищи, богатой белком способствует развитию гиперурикозурии. Мочевая кислота более растворима в нейтральных или основных растворах, чем в кислых. Следовательно, так как рН мочи понижается, растворимость мочевой кислоты при уменьшении объемов мочи способствует большей вероятности кристаллизации, особенно в пересыщенных растворах. Оксалат, соединение, наиболее часто обнаруживаемое в кальцийсодержащих камнях, – еще одно литогенное соединение, что делает гипероксалурию фактором риска, общим для нефролитиаза для пациентов с ожирением, МС и сахарным диабетом 2 типа (СД), предрасположенным к гипероксалурии и низким рН мочи. Эти факторы, в особенности усугубленные обезвоживанием, могут стимулировать нефролитиаз.
Ожирение, гипертензия и камнеобразование
Гипертензия, а также другие метаболические изменения, связанные с ожирением, могут привести к образованию камней. В эпидемиологических исследованиях гипертония связана с повышенной частотой МКБ, независимо от возраста, массы тела или функции почек. В исследовании, проведенном в Университете Неаполя, в частности, было установлено, что распространенность мочекаменной болезни у исследуемых гипертоников составила 32,8% по сравнению с 13,4% у нормотензивной группы контроля. В более позднем перспективном исследовании в течение 8 лет наблюдения у 16,7% мужчин образовались конкременты по сравнению с 8,5% мужчин с нормальным давлением. Явная диспропорция говорит о том, что гипертония – прогностический фактор для возникновения мочекаменной болезни, а не возникает как следствие повреждения почек после образования конкрементов.
Ожирение, инсулинорезистентность и нефролитиаз
Важно отметить, что ожирение, как правило, ассоциируется с инсулинорезистентностью, которая изменяет почечный кислотно-щелочной обмен веществ, что приводит к снижению рН мочи (вызванное снижением производства аммиака) и повышенному риску осаждения мочевой кислоты, несмотря на нормоурикозурию. Большое количество исследований показали связь между МКБ и сахарным диабетом 2 типа с риском почечной недостаточности. Диабет и мочекаменная болезнь имеют двунаправленную связь: СД увеличивает риск развития МКБ и увеличивается в распространенности у пациентов с мочекаменной болезнью. В наблюдении камневыделители с диабетом 2 типа демонстрируют значительно большую долю оксалатов в моче при значительно более низком рН мочи, чем люди без диабета.
В ретроспективном исследовании однофакторный анализ показал, что больные СД ежедневно выводят меньше калия, фосфата и креатинина при значительно сниженном рН суточной мочи, а также наблюдается пониженная кальций-фосфатная пресыщенность. Регрессионный анализ выявил, что СД 2 типа – самый выраженный независимый фактор риска образования камней мочевой кислоты. Кроме того, неконтролируемый СД был связан с более высокой распространенностью МКБ. Таким образом, пациенты с камнями мочевой кислоты и избыточным весом должны быть обследованы для выявления диабета и компонентов метаболического синдрома.
В крупном общенациональном обзоре нефролитиаза в Японии выявили, что дислипидемия связана с увеличением частоты рецидивирующих или множественных камней независимо от возраста, пола или при наличии других признаков МетС. Концентрации липидных компонентов сыворотки коррелируют с изменениями в моче. Высокий уровень общего холестерина предполагает значительно более высокий уровень калия и кальция в моче, в то время как низкий уровень ЛПВП или высокий уровень триглицеридов коррелировал с повышенным количеством натрия, оксалатов и мочевой кислоты.
МКБ у детей с ожирением
Другая тревожная тенденция – увеличение числа случаев почечнокаменной болезни в педиатрической популяции. При оценке 25-летнего периода выявлен прирост мочекаменной болезни на 4% в год в значительной степени из-за роста заболеваемости в 12-17-летней возрастной группе. Интересно, что, согласно анализу, доля мальчиков, страдающих МКБ, выше в первые 10 лет жизни, а далее наблюдают преобладание заболевших девочек.
В большинстве случаев мочекаменная болезнь у детей имеет идиопатическую этиологию, по разным данным, лишь у 9-24% возможно идентифицировать причину: нарушение метаболизма, нейрогенные факторы или врожденные аномалии мочевыделительной системы. Есть некоторые особенности МКБ и метаболических параметров у детей. Хотя образование конкрементов имеет линейную связь с возрастом пациента, педиатрические пациенты, как правило, образуют больший процент камней на основе кальция и меньший – уратов, чем взрослые. Причина такого несоответствия связана с более высоким рН мочи в педиатрической популяции, чем у взрослых.
С ростом детского ожирения высокий ИМТ уже давно предполагается как весомый фактор в педиатрической эпидемии мочекаменной болезни. Однако исследователи дают противоречивую оценку. Пациенты с более низким процентилем веса тела имеют более раннюю манифестацию болезни. Самый высокий процент маленьких пациентов с МКБ принадлежит к нормальной весовой категории (49,1% против 41,1% с избыточной массой). Кроме того, ожирение не увеличивает риск развития конкрементов большего размера или потребность в дополнительных хирургических манипуляциях по сравнению с другими весовыми категориями. В исследовании случай—контроль сообщили об отсутствии связи между высоким ИМТ и мочекаменной болезнью у детей. Отсутствие убедительных доказательств, связывающих ожирение и МКБ, приводит к гипотезе, что, возможно, изменения в диете, а не ИМТ выступают в качестве виновника мочекаменной болезни у детей. Сообщается, что уровень мочевой кислоты и оксалатов коррелирует с долей жира в организме и свободными глюкокортикоидами. Кальций в моче связан с пищей, богатой натрием и белком, но не ИМТ у здоровых детей.
Согласно отчету Института медицины США 2010 года, среднее диетическое потребление натрия детьми в возрасте 6-11 лет увеличилось с 200 мг в 1970-х до 3000 мг в 2000-е годы. Гипертония, как было обнаружено, является существенным фактором риска развития почечнокаменной болезни у детей в возрасте 10 лет и младше, в то время как сахарный диабет выступает фактором риска для детей в возрасте до 5 лет. В попытке определить факторы риска в моче у педиатрических пациентов с МКБ выявлена гиперкальциурия как принципиальное отличие между формированием конкрементов у детей. Удивительно, но другие мочевые характеристики, связанные со взрослыми факторами образования камня, а именно низкий объем мочи, гипероксалурия, гипоцитратурия и низкий рН мочи не представлены в качестве основных факторов риска в формировании камней у детей.
Выход есть
Медикаментозное лечение ожирения и изменение образа жизни – два ключевых момента в лечении этого заболевания. Борьба с абдоминальным ожирением и резистентностью к инсулину и снижение частоты сердечно-сосудистых осложнений и развитие сахарного диабета могут улучшить эффективность терапии МКБ, осложненной ожирением. В литературе достоверно продемонстрировано, что ожирение связано с высокой частотой осложнений до, во время и после хирургических вмешательств. Бариатрическая операция к тому же весьма дорогая, рассматривается в качестве последнего эффективного метода в поддержании значительной потери веса при ожирении.
Источник
В изучении мочекаменной болезни (МКБ) отмечены неоспоримые успехи. Это касается не только методов диагностики, удаления мочевых
камней, медикаментозного
лечения и профилактики
уролитиаза, но и вопросов этиологии
и патогенеза заболевания [1, 2, 3]. Однако тенденция к увеличению заболеваемости МКБ указывает на возросшую актуальность проблемы и, следовательно, необходимость поиска новых путей воздействия [4, 5, 6]. Наряду с этим, увеличилась медико-социальная значимость сахарного диабета и избыточной массы тела населения, особенно в молодом возрасте
[7, 8]. Пристальное внимание уделяется метаболическому синдрому,
пусковыми фактороми которого, в настоящее время, считают абдоминальное ожирение и гиперинсулинемию
[9]. Междисциплинарный комплексный подход к исследованию уролитиаза позволил рассматривать его
патогенез во взаимосвязи с вышеуказанными патологическими состояниями и отнести метаболический
синдром не только к факторам риска
мочекислой формы заболевания, но и
предложить считать мочекаменную
болезнь новым его компонентом [10,
11, 12, 13]. Поскольку для высокоэффективной профилактики камнеобразования наиболее важны его ранняя
диагностика и прогнозирование, представляется обоснованным исследование зависимости между уролитиазом и
абдоминальным ожирением, показателем степени которого является величина окружности талии [14]. В связи
с этим, а также учитывая существующий гендерный подход к изучению метаболического синдрома и ожирения, была предпринята данная работа в двух
группах пациентов.
Цель выявить возможную связь
между абдоминальным ожирением и
метаболическими факторами риска
мочекаменной болезни у больных женского и мужского пола с кальциевыми
формами уролитиаза.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследовали 54 больных уролитиазом, 21 женщину и 33 мужчину в
возрасте от 21 до 74 лет. У 16 пациенток были диагностированы кальцийоксалатные камни, у 5 смешанные с
кальций-фосфатным компонентом –
карбонатапатитом. Из 33 больных
мужского пола кальций-оксалатные
камни были выявлены у 25 человек,
смешанные с карбонатапатитом – у
8 пациентов. Химический состав конкрементов, удаленных или самостоятельно отошедших, определяли методом инфракрасной спектрофотометрии на аппарате ermo scientific
(США). Обследование включало измерение окружности талии и определение следующих показателей: сывороточных концентраций мочевины,
креатинина, мочевой кислоты, глюкозы, клиренса эндогенного креатинина, почечной суточной экскреции
мочевой кислоты, общего кальция,
неорганических фосфатов. Биохимические тесты проводили с помощью
автоматического анализатора «Advia1200». Функциональное состояние
почек по оценке биохимических показателей и сывороточная концентрация глюкозы были в пределах нормы
у всех больных. При ретроспективном
изучении показателей содержания общего холестерина в сыворотке крови
установлено, что его средняя концентрация у пациентов женского
пола составила 5,49 ммоль/л, у больных мужского пола – 5,66 ммоль/л. В
зависимости от величины окружности талии выборка из 21 пациентки
была разделена на две группы: одна
состояла из 9 человек с нормальной
окружностью талии (менее 80 см),
другая – из 12 пациенток с окружностью талии равной или больше
80 см [14]. Средний возраст больных
женского пола в первой группе составил 38,2 (21-58) лет, во второй –
45,6 (26-56) лет. Все больные мужского пола также, в зависимости от
окружности талии, были разделены
на две группы: в первую вошло
10 пациентов с нормальной окружностью талии (менее 94 см), во вторую – 23 человека с окружностью
талии равной или большей 94 см [14].
Средний возраст в первой группе
пациентов мужского пола составил 47,5 (25-74) лет, во второй 47,3 (29-67) лет. Связь между окружностью талии и исследуемыми показателями в выборке, состоящей из
лиц женского пола, и в выборке, состоящей из лиц мужского пола, определяли посредством вычисления
коэффициентов ранговой корреляции (r) Спирмена. Различия между
группами пациентов по 9-и вышеназванным параметрам выявляли с по-мощью критерия Стьюдента. Все результаты статистического анализа
(пакет программ SPSS) считали значимыми при уровне р≤0,05.
Таблица 1. Коэффициенты ранговой корреляции Спирмена между показателями
обмена камнеобразующих веществ и окружностью талии у пациентов женского
пола с кальциевым уролитиазом
Биохимический показатель/ окружность талии | Значение коэфф. r (количество больных – N=21) | Значимость r |
Сывороточная концентрация мочевой кислоты (ммоль/л) | 0,507 | p <0,01 |
Суточная почечная экскреция мочевой кислоты (ммоль/сутки) | 0,246 | p>0,05 |
Суточная почечная экскреция общего кальция (ммоль/сутки) | -0,019 | p>0,05 |
Суточная почечная экскреция неорганических фосфатов (ммоль/сутки) | 0,181 | p>0,05 |
Таблица 2. Сравнительная оценка состояния обмена веществ у пациентов женского
пола с кальциевым уролитиазом в зависимости от величины окружности талии
Биохимические показатели | Среднее значение показателя | Достоверность различия между I и II гр. | |
I группа (n=9) талия = 72,2±1,6см | I группа (n=9) талия =89,4±3,2см | ||
Сывороточная концентрация мочевины (ммоль/л) | 5,036±0,511 | 5,240±0,062 | p>0,05 |
Сывороточная концентрация креатинина (ммоль/л) | 0,087±0,013 | 0,092±0,019 | Р>0,05 |
Клиренс эндогенного креатинина (мл/мин) | 88,4±7,2 | 82,6 ±6,3 | p>0,05 |
Сывороточная концентрация мочевой кислоты (ммоль/л) | 0,241±0,010 | 0,302±0,044 | P<0,05 |
Суточная экскреция мочевой кислоты (ммоль/сутки) | 3,269±0,183 | 3,578±0,462 | p>0,05 |
Суточная экскреция общего кальция (ммоль/сутки) | 7,141±1,013 | 7,063±1,244 | p>0,05 |
Суточная экскреция неорганических фосфатов (ммоль/сутки) | 27,51±4,28 | 28,73±3,16 | Р>0,05 |
Таблица 3. Коэффициенты ранговой корреляции Спирмена между показателями
обмена камнеобразующих веществ и окружностью талии у пациентов мужского
пола с кальциевым уролитиазом
Биохимический показатель/ окружность талии | Значение коэффициента r | Значимость r |
Сывороточная концентрация мочевой кислоты (ммоль/л) | 0,208 | p>0,05 |
Суточная почечная экскреция мочевой кислоты (ммоль/сутки) | 0,466 | p<0,01 |
Суточная почечная экскреция общего кальция (ммоль/сутки) | 0,562 | p<0,01 |
Суточная почечная экскреция неорганических фосфатов (ммоль/сутки) | 0,492 | p<0,01 |
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Установлено, что в общей группе пациентов женского пола коэффициенты корреляции между окружностью талии и показателями состояния обмена камнеобразующих веществ: сывороточной концентрацией
мочевой кислоты, почечной суточной
экскрецией мочевой кислоты, общего
кальция, неорганических фосфатов составили: 0,507 (р0,05), 0,019 (p>0,05), 0,181 (p>0,05), соответственно (табл.1), что указывает на наличие корреляционной зависимости
между абдоминальным ожирением и
пуриновым обменом у больных женского пола с кальциевым уролитиазом.
Анализ метаболического состояния пациенток 1-ой и 2-ой групп показал, что
у больных с большей окружностью
талии: 89,4±3,2 см против 72,2±1,6 см
(р
Установлено, что в общей группе пациентов мужского пола коэффициенты корреляции между окружностью талии и показателями
состояния обмена камнеобразующих веществ: сывороточной концентрацией мочевой кислоты, почечной суточной экскрецией мочевой кислоты, общего кальция, неорганических фосфатов составили:
0,208 (р>0,05), 0,466 (р
Таблица 4. Сравнительная оценка состояния обмена веществ у пациентов мужского
пола с кальциевым уролитиазом в зависимости от величины окружности талии
Биохимические показатели | Среднее значение показателя | Достоверность различия | |
I группа (n=10) Талия=86,3±1,0 см | II группа (n=23) Талия = 103,7±1,9 см | ||
Сывороточная концентрация мочевины (ммоль/л) | 5,012±0,714 | 5,402±0,633 | Р<0,05 |
Сывороточная концентрация креатинина (ммоль/л) | 0,079±0,023 | 0,087±0,019 | Р<0,05 |
Клиренс эндогенного креатинина (мл/мин) | 86,4 ±7,1 | 82,9 ±4,8 | Р<0,05 |
Сывороточная концентрация мочевой кислоты (ммоль/л) | 0,310±0,066 | 0,363±0,053 | Р<0,05 |
Суточная почечная экскреция мочевой кислоты (ммоль/сутки) | 3,433±0,340 | 5,770±0,361 | Р<0,05 |
Суточная почечная экскреция общего кальция (ммоль/сутки) | 5,210±1,021 | 8,420±1,084 | Р<0,05 |
Суточная экскреция неорганических фосфатов (ммоль/сутки) | 26,52±3,64 | 43,25±3,87 | Р<0,05 |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Абдоминальное ожирение у пациентов женского пола c кальциевым
уролитиазом сопровождается повышением сывороточной концентрации
мочевой кислоты, что является фактором неблагоприятного прогноза течения кальций-оксалатной формы
заболевания. Абдоминальное ожирение у пациентов мужского пола c кальциевым уролитиазом сопровождается
повышением почечной суточной экскреции мочевой кислоты, общего кальция и неорганических фосфатов, что
свидетельствует о его значении в генезе
наиболее распространенных форм
мочекаменной болезни и о возможном
неблагоприятном влиянии на течение
заболевания у пациентов с мочекислыми камнями. Уменьшение окружности талии является дополнительным
путем воздействия при лечении пациентов с мочекаменной болезнью и ее
профилактике
ЛИТЕРАТУРА
1. Abdelhafez MF, Amend B, Bedke J, Kruck S, Nagele U, Stenzl A,
Schilling D. Minimally renal stones invasive percutaneous nephrolithotomy:
a comparative study of the management of small and large. //Urol.
2013. Vol.81, N 2. P. 241-245
2. Eisner BH, Goldfarb DS, Pareek G. Pharmacologic treatment of kidney
stone disease. //Urol Clin North Am. 2013. Vol. 40, N 1. P. 21-30
3. Bagga HS, Chi T, Miller J, Stoller ML. New insights into the pathogenesis
of renal calculi //Urol Clin North Am. 2013. Vol. 40, N 1.
P.1-12
4. Borysewicz-Sańczyk H., Porowski T., Hryniewicz A. Urolithiasis risk
factors in obese and overweight children //Pediatr Endocrinol Diabetes
Metab. 2012. Vol. 18, N 2. P. 53-57
5. Аполихин О.И., Сивков А.В., Бешлиев Д.А., Солнцева Т.В., Комарова В.А., Зайцевская Е.В., Анализ урологической заболеваемости
в Российской Федерации в 2002-2009 годах по данным официальной
статистики // Экспериментальная и клиническая урология. 2011.
№1. C. 4-10.
6. Trinchieri A. Epidemiology of urolithiasis: an update. // Clin Cases
Miner Bone Metab. 2008. Vol. 5, N 2. P. 101-106.
7. Информационный бюллетень ожирение и избыточный вес. ВОЗ,
2012. N 311.
8. Щербакова М. Ю. Проблема ожирения и метаболического синдрома у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии.
2010. № 5. С. 52-54
9. Беляева О. Д. Метаболический синдром у больных абдоминальным
ожирением: клинические и молекулярно-генетические аспекты: Дис.
д-ра мед. наук. Санкт-Петербург. 2010. c.
10. Аполихин О.И., Калинченко С.Ю., Камалов А.А., Гусакова Д.А.,
Ефремов Е.А. Мочекаменная болезнь как новый компонент метаболического синдрома //Саратовский научно-медицинский журнал.
2011. № 2. С. 117
11. Nouvenne A., Meschi T., Guerra A., Allegri F., Prati B. Role of IBM on
litogenic risk in women with idiopathic calcium nephrolitiasis and controls
//Urol. Research. 2008. Vol. 36, N. 3-4. С.223
12. Filgueiras Pinto RD, Almeida JR, Kang HC, Rosa ML, Lugon JR.
Metabolic syndrome and associated urolithiasis in adults enrolled in a
community-based health program //Fam Pract. 2012. Nov 24. DOI:
10.1093/fampra/cms075 PII: cms075
13. Cho ST, Jung SI, Myung SC, Kim TH. Correlation of metabolic syndrome
with urinary stone composition //Int J Urol. 2013. Vol.20, N 2. P.
208-213
14. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ, Cleeman JI, Donato
KA, Fruchart JC, James WP, Loria CM, Smith SC Jr. Harmonizing the
metabolic syndrome: a Joint Interim Statement of the International Diabetes
Federation Task Force on Epidemiology and Prevention. // Circulation,
2009. Vol/ 120, N 16. P. 1640-1645
15. Константинова О.В. Прогнозирование и профилактика мочекаменной болезни: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. М. 1999. 39 c.
Источник