Камни в паренхиме почки

Камни почки

  Образование в мочевых путях камней, которые состоят из солей, входящих в состав мочи, наблюдается очень часто. У 30 — 40% почечных больных урологической клиники наблюдаются камни в почках.
По химическому составу различают камни из мочекислых солей — у р а т ы, из щаве-левокислого кальция — о к с а л а т ы, из известковых солей — фосфаты, из углекислых солей — карбонаты. Ураты плотные, желто-коричневого цвета, с гладкой поверхностью. Оксалаты очень твердые, поверхность их усеяна шипами; они темнобурого, почти черного цвета и по строению напоминают малину. Окраска зависит от осаждения на камни кровяного пигмента. Фосфаты и карбонаты мягкие, хрупкие, поверхность их гладкая или слегка шероховатая, белого цвета.
  Значительно реже встречаются камни другого состава — цистиновые, белковые, фибриновые. Иногда камни почек неоднородны по составу: ядро образуется из одних солей, оболочка — из других.
  Большей частью камни почек бывают одиночны; иногда в одной почке встречается несколько камней, из которых один или два больших, а остальные — мелкие. Величина камней различна — от горошины до куриного яйца и больше. Камни могут находиться как в паренхиме почки, так и в лоханке. В последнем случае они принимают ее форму — треугольника, карточного сердца или же коралловидную форму, представляя собой слепок всех разветвлении лоханки.
  Клинически камни делят на фиксированные и подвижные. Первые не изменяют своего положения; обычно это паренхимные камни, которые вызывают мало субъективных ощущений. Вторые постоянно изменяют свое положение, что обусловливает приступы острых болей.
  Образовавшиеся в почке камни имеют наклонность увеличиваться. Этот рост камней чисто индивидуален. В то время как одни камни существуют в почке годами, незначительно увеличиваясь, другие быстро нарастают в объеме. Фосфаты и карбонаты увеличиваются быстрее уратов и оксалатов.
  Камни почек могут быть односторонними и двусторонними. Односторонние камни встречаются чаще в правой почке.
  Почечнокаменная болезнь встречается в любом возрасте. У мужчин почечнокаменная болезнь встречается чаще, чем у женщин.
  Причины образования камней в мочевых путях до настоящего времени не совсем ясны. Доминирующей теорией камнеобразования является теория, согласно которой в механизме образования мочевого камня имеют значение три фактора:

• особенности внутренней анатомии почки, влияющей на отток мочи,
• нарушение коллоидного состояния мочи, вызывающее легкое выпадение из раствора ее солей,
• атипичная кристаллизация этих солей.

  Одного выпадения солей из раствора мочи в результате ее перенасыщения еще не достаточно для образования камня. Так, значительное количество больных с различными диатезами (оксалурией, подагрой) не соответствует количеству случаев почечнокаменной болезни. С другой стороны, если бы в патогенезе каменной болезни играл доминирующую роль только неправильный обмен веществ (диатез), то двусторонние камни почек встречались бы значительно чаще, чем это имеет место в действительности. Очевидно, для образования камня необходим еще один момент, кроме нарушения коллоидного состояния мочи, и таким моментом следует считать атипичную кристаллизацию выпадающих из раство-ра солей.
  Соли выпадают из водных растворов в виде отдельных кристаллов. Из коллоидальных же растворов они выпадают в виде сферических форм, которые могут легко сливаться вместе. Осаждаясь на органическом белковом ядре, которым является слущившийся эпителий, комок слизи или сгусток крови, соли образуют камень.
  Причиной уролитиаза является в конечном итоге нарушение количественных и качественных соотношений между солями мочи и защитными коллоидами ее, удерживающими соли в растворе.
  Моменты, вызывающие указанное нарушение физико-химического состава мочи, разнообразны. В первую очередь к ним относятся нарушение в организме кислотно-щелочного равновесия, изменение обмена на почве различных условий питания и нарушение нормальной функции желудочно-кишечного тракта. Установлена связь нефролитиаза с питанием, с недостаточной усвояемостью отдельных составных частей пищи.
  Длительно существующая в организме инфекция в свою очередь играет известную роль в процессе камнеобразования, а именно, бактерии:

• находясь в моче, разлагают ее, образуя в то же время ядро для будущего конкремента, — вторичное камнеобразование;
• находясь в тканях организма, вызывают в секреторном аппарате почки неуловимые для наших глаз изменения почечного эпителия, которые в свою очередь влияют на мочеотделение, изменяя количество и качество коллоидов мочи, — первичное камнеобразование.

  Наличие инфекции в организме играет особенно большую роль в процессе камнеобразования в тех случаях, когда одновременно имеется и нарушение питания в виде авитаминоза.
  В связи с развитием учения о внутренней секреции выдвигаются еще два момента, которые могут нарушить коллоидное состояние мочи и способствовать образованию камней в почках, — это гипофункция щитовидной железы, вызывающая понижение окислительных процессов в организме, и заболевания паращитовидной железы, влияющей на кальциевый обмен.
  Значительное содержание в питьевой воде минеральных солей может явиться одним из этиологических факторов камнеобразования, чем объясняют наблюдающееся в ряде местностей (Поволжье, Армения) эндемическое распространение мочекаменной болезни. Однако, несомненно, что насыщенная солями (жесткая) вода может вызвать образование камней лишь при наличии благоприятствующих этому факторов (инфекция, нарушения эндокринной системы). Недостаточное введение жидкости в организм при условии обильного выведения ее кожей также является моментом, предрасполагающим к образованию осадков в мочевых органах, и в этом нужно искать объяснение частоты каменной болезни в жарком климате.
  Наконец, несомненно, что, кроме указанных выше общих причин, камнеобразование обусловливается и местными изменениями почки. Анатомическое строение почки играет определенную роль в патогенезе нефролитиаза. Нарушение коллоидного состояния мочи есть причина предрасполагающая. Производящей же причиной является нарушение динамики мочевыведения, наличие условий для образования основного ядра, вокруг которого происходит затем отложение солей из мочи, измененной как химически, так и физически.
  Этим и объясняется частота одностороннего нефролитиаза при наличии одинакового физико-химического состава мочи в обеих почках. В то время как в одной почке динамика мочевыведения не нарушена, в другой существуют «мертвые» углы врожденного характера в виде ненормальных изгибов почечных канальцев, расширения последних, расширения или атонии лоханки, где и образуется конкремент. Иногда еще в зародышевом состоянии слагаются благоприятные условия для развития мочекислого инфаркта почки у новорож-денных, который может явиться ядром для образования почечного камня. В детском и юношеском возрасте почечные камни, однако, встречаются реже, чем у взрослых.
  Патологические изменения в почке, вызываемые камнями, довольно разнообразны и зависят как от местонахождения камня в почке, так и от того, инфицированы ли камни или они асептические.
  Асептический паренхиматозный камень может длительно находиться в почке, не вы-зывая грубых макроскопических изменений ее вещества. Микроскопически, однако, всегда можно констатировать в такой почке явления очагового нефрита. В других случаях обна-руживаются и макроскопические изменения — склеротическая атрофия и сморщивание почки.
  Лоханочные камни, особенно небольшой величины, периодически ущемляясь в об-ласти выхода из лоханки и нарушая динамику мочевыведения из нее, быстро приводят к гибели паренхимы почки, вызывая последовательно явления пиелоэктазии и гидронефроза. При наличии же больших лоханочных камней, даже с ответвлениями во вторичные чашеч-ки, но не закупоривающих мочеточник, функция почечной паренхимы может иногда не нарушаться десятки лет.
  Если к камням почек присоединяется инфекция, быстро развивается картина пиело-нефрита (при пареихимных камнях) и пионефроза (при лоханочных). Почка увеличена в размере, крупнобугриста, лоханка растянута гнойной мочой. В корковом веществе почки видны простым глазом множественные гнойнички.
  При инфицированных камнях почки всегда в большей или меньшей степени поражен и паранефрий — он утолщен и склерозирован.
  Почечные камни (особенно паренхимные) могут долгое время, иногда даже в течение всей жизни, не давать никаких симптомов и обнаруживаться лишь при аутопсии. В боль-шинстве случаев при почечнокаменной болезни наблюдается ряд симптомов — как объек-тивных (гематурия, пиурия), так и субъективных (боли). Камни, расположенные в парен-химе, вызывают меньше субъективных симптомов, чем лоханочные. Субъективные сим-птомы выражены тем сильнее, чем меньше камень и чем он подвижнее.
  Основным симптомом нефролитиаза является гематурия, которая зависит от ранения слизистой лоханки или почечной паренхимы камнем. Гематурия может вариировать в сво-ей интенсивности от микроскопической гематурии (единичных эритроцитов в центрифуга-те) во время покоя и до окраски мочи в яркокрасный цвет после движений.
  Лишь в исключительных случаях гематурия, вызванная камнями, не исчезает и не уменьшается при соблюдении больными постельного режима. В этих случаях гематурия бывает вызвана не травматическим поражением почки или лоханки камнем, а явлениями венозного застоя в почке или присоединившимся к каменной болезни гломерулонефритом. За исключением случаев полной непроходимости мочеточника, при камнях почек всегда наблюдается гематурия.
  Пиурия является обязательным симптомом при инфицированных камнях почки, но ничего специфически характерного для почечнокаменной болезни не представляет.
  Отхождение камней является самым верным симптомом заболевания, однако наблю-дается при нем не всегда. У одних больных периодически выделяются камни с мочой, у других самопроизвольного отхождения камней, ввиду их величины, не наступает. В одних случаях это отхождение происходит довольно легко и безболезненно (небольшой камень, широкий мочеточник), в других случаях наблюдается острый, более или менее длительный припадок почечной колики.
  Почечную колику неправильно считать основным симптомом нефролитиаза, харак-терным только для последнего. Она может наблюдаться и при других почечных заболева-ниях, ничего общего с каменной болезнью не имеющих (нефроптоз, туберкулез почки, гид-ронефроз, опухоли и т.п.). С другой стороны, почечная колика не является обязательной при камнях почек и наблюдается лишь в 60 — 70% всех случаев почечнокаменной болезни.
  В основе почечной колики лежит растяжение почечной лоханки, вызванное повыше-нием внутрипочечного давления на почве затрудненного оттока мочи. Паренхимные камни и коралловидные большие камни лоханки мало нарушают динамику мочевыведения, поче-му редко сопровождаются коликой. Иногда они не вызывают вообще никакого болевого синдрома, иногда же последний выражен неясно в виде постоянных тупых болей в поясни-це, усиливающихся при движениях и обусловленных растяжением фиброзной капсулы почки в результате увеличения ее объема. Лоханочные маленькие камни вызывают острые коликообразные боли, иррадиирующие в бедро и половые органы и сопровождающиеся нередко тошнотой и рвотой; эти боли зависят от временной закупорки камнем выхода из лоханки и ее растяжения скопляющейся мочой. Такое состояние продолжается до тех пор, пока камень не отодвинется обратно в лоханку или не примет такого положения, которое позволило бы моче стекать мимо него в мочевой пузырь.
  При появлении почечной колики обычно одновременно наблюдается повышение температуры тела, вздутие живота, рвота, сухость во рту. Не прощупывавшаяся до того почка увеличивается в размере и начинает прощупываться.
  При современном.уровне знаний мы не можем в большинстве случаев заранее преду-гадать, с чем мы имеем дело, — с нефролитиазом или с камнем почки, и всегда должны быть готовы к рецидиву. Рецидивы болезни не связаны с составом камня, а зависят от со-четания предрасполагающих и производящих моментов, о которых упоминалось выше.
  Добиться растворения камня с помощью существующих терапевтических мероприя-тий никоим образом нельзя. Усиленное лечение минеральными водами, на которое возла-гают столько надежд больные, нередко ведет к совершенно обратным результатам, — выпа-дению щелочных солей и увеличению камня в размере. Прием внутрь большого количест-ва жидкости и лечение минеральными водами имеют практическое значение, поскольку почечные чашечки и лоханки промываются большим количеством выделяющейся при этом мочи и удаляются скопившиеся в почке лейкоциты и бактерии. Таким образом, небольшие и слабо инфицированные камни могут стать асептическими.
  Ничего другого достигнуть с помощью терапевтических мероприятий при наличии камней в почечной паренхиме нельзя. Лоханочные камни при незначительном их объеме могут в результате приема внутрь большого количества жидкости продвинуться из почки в мочеточник и дальше в мочевой пузырь, но для этого необходимы два условия — широкий просвет мочеточника и гладкая поверхность камня.
  Что касается показаний к оперативному вмешательству, первое, с чем должен счи-таться врач, это субъективные жалобы больного. Обычно они не находятся в прямом соот-ношении с величиной камня.
  Большие камни — паренхимно-лоханочные или выполняющие лоханку так, что они не могут в ней смещаться и закупоривать выход, не дают интенсивных ощущений. Наоборот, камни небольшого размера, перемещающиеся в лоханке, при известных условиях могут временно закупоривать отток из нее и являться ближайшим этиологическим моментом по-чечной колики.
  Таким образом, большие камни дают значительно меньше субъективных ощущений, чем мелкие конкременты, и величина камня не является прямым показанием к хирургиче-скому вмешательству. При наличии маленьких камней приходится оперировать чаще, чем при наличии больших.
  Частые припадки почечной колики, выбивающие больных из колеи, являются не только субъективными показаниями к оперативному вмешательству. Клинические наблю-дения над больными показывают, что часто наступающая закупорка почечной лоханки и повышающееся в результате этого внутрипочечное давление не проходят безнаказанно для почечной паренхимы — она быстро атрофируется. Незначительный по величине конкре-мент, периодически закупоривающий отверстие лоханки, может быстро повести к пиело-эктазии, которая в свою очередь сменяется гидронефрозом.
  При часто повторяющихся и не сопровождающихся отхождением камня коликах не-обходимо применить возможно скорее оперативное вмешательство, чтобы сохранить почку и не допустить гибели ее субстанции.
  Вторым объективным симптомом почечнокаменной болезни является изменение со-става мочи — появление в ней эритроцитов и лейкоцитов. Вне зависимости от величины камня и его расположения в лоханке, паренхиме почки или мочеточнике, в моче всегда можно обнаружить наличие этих форменных элементов в большем или меньшем количест-ве.
  При наличии асептического камня (незначительное количество лейкоцитов в моче) на первый план выступают терапевтические мероприятия, которые должны быть направлены к тому, чтобы предупредить инфицирование камня.
  Наличие инфицированного камня является постоянной угрозой общему состоянию больного и в первую очередь состоянию второй почки, поэтому в таких случаях операция необходима. Постоянное поступление гноя в мочевой пузырь может явиться источником восходящей инфекции другой, здоровой, почки; кроме того, в результате разрушения на-гноительным процессом почечной паренхимы усиленно выделяются нефролизины, оказы-вающие токсическое действие на здоровую почку. Эти два обстоятельства и заставляют спешить с оперативным вмешательством при инфицированных камнях почки.
  То же следует сказать о гематурии. Всякий камень в лоханке или почечной паренхи-ме может обусловливать появление эритроцитов в осадке мочи. Макроскопическая же ге-матурия «называет на значительное разрушение почечной паренхимы камнем; при этом создаются условия для проникновения инфекции. Клинические наблюдения показывают, что инфицированию камня предшествуют профузные почечные гематурии. Таким образом, повторные макроскопические гематурии, независимо от субъективных явлений, от распо-ложения и величины камня, являются показанием к операции при асептических камнях.
  Одним из исходных моментов в торможении камнеобразовательного процесса явля-ется назначение пациенту соответствующей диеты, в зависимости от химического состава камня. При наличии уратов ограничивается потребление мяса и яиц, запрещаются мясные супы, сладкие вина, рекомендуется употребление в пищу большого количества овощей. Внутрь назначают атофан с уротропином, способствующие выведению солей в растворен-ном виде. При оксалатах запрещают копчености, неорганические кислоты, шоколад и ка-као, лук, редис, щавель, томаты. Назначают глицерофосфаты (по 0,5 три раза в день) как удерживающие в моче щавелевокислый кальций в растворенном виде. При фосфатах огра-ничивается потребление молока, яиц, картофеля, капусты, мучных блюд Рекомендуется обильная белковая пища, растительные кислоты — ягоды, лимоны, апельсины и соляная или фосфорная кислота внутрь, витамины А и D, снижающие уровень кальция в крови.
  Лечение минеральными водами на курорте в послеоперационном периоде является весьма желательным. При уратах наиболее показаны Боржоми и Ессентуки (источники № 4 и 20), при оксалатах — Железноводск (Смирновский источник), при фосфорнокислых кам-нях — Кисловодск (доломитный нарзан) и Железноводск (Смирновский источник). При на-личии фосфорнокислых камней не следует назначать больному большого количества ми-неральной воды, так как она способствует ощелачиванию мочи и может привести к образо-ванию новых камней.
  Таким образом, подводя итог вышеизложенному, следует отметить, сто мочекамен-ная болезнь является серьезным заболеванием, требующим комплексного обследования и лечения, направленного на купирование воспалительных изменений в почке, торможение процесса камнеобразования, восстановление уродинамики и в конечном итоге сохранение функции почки.
  Клинико-диагностический центр «Евромедсервис» оснащен всем необходимым ди-агностическим оборудованием (цифровой рентгеновский аппарат, компьютерный томо-граф, клинико-диагностическая лаборатория и т. д.), располагает высокопрофессиональны-ми медицинскими кадрами, что позволяет не только успешно диагностировать различные заболевания мочеполовой системы, но и оказывать высококвалифицированную медицин-скую помошь на уровне мировых стандартов пациентам урологического профиля.