Камни в нижних чашечках почек

Пшихачев Ахмед Мухамедович

Врач-уролог, онколог, кандидат медицинских наук.

Подробнее

Здравствуйте. У меня в мочеточнике камень 10/8/20 мм. Гидронефроз левой почки. Кровь в моче появилась и болит низ живота. Может ли камень выйти сам?

Уважаемая Лилия.
К сожалению, вероятность самостоятельного отхождения камня мочеточника таких больших размеров минимальная. Вам показано удаление камня мочеточника. Наиболее целесообразным методом лечения, вероятнее всего, будет контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ).

Здравствуйте. У меня камень в левой нижней чашечке с четкими неровными контурами 12,7×7,7×8,2 мм. К урологу только записалась. Чашечки расширены до 11 мм. Лоханка не расширена. Возможно ли в моем случае контактная литотрипсия? Или, все же, путем прокола? Хотелось бы обойтись без общего наркоза. Что можете сказать?

Уважаемая Елена.
При наличии в клинике гибкого уретероскопа и лазерного оборудования удаление камня почки через мочеиспускательный канал возможно. В противном случае – мини-перкутанная нефролитотрипсия.

Добрый день! Подскажите, пожалуйста, как быть в такой ситуации? Если, кратко, то у папы определили в левом мочеточнике на границе верхней и средней трети конкремент 0,8 см. Была проведена уретеролитотрипсия. Камень не удалось убрать. Была проведена повторная процедура уретеролитотрипсии через несколько дней. Выписка. В заключении написано, что после проведенной урографии на предмет наличия конкрементов ничего не обнаружено. Спустя 2 месяца появились боли. Было сделано КТ почек и мочеточников (без контраста), выявлен конкремент такого же размера на том же месте. Возможны ли случаи, в принципе, когда камень невозможно извлечь? И что делать дальше?

Уважаемая Инна

Бывают, конечно, ситуации, когда не удается визуализировать камень почки. Камень мочеточника практически всегда удается увидеть и удалить, за исключением тех случаев, когда во время процедуры камень “улетает” обратно в почку, а именно в чашечку, в которую невозможно технически зайти ригидным уретероскопом. Вероятнее всего, именно так и случилось в вашем случае. Для предотвращения подобной ситуации в нашей клинике используются различные технические приспособления, препятствующие миграции камня мочеточника в почку во время уретероскопии и дробления камня.

Что касается дальнейших действий… Камень нужно удалить. В противном случае возможны осложнения: острый обструктивный пиелонефрит, при длительном нарушении оттока мочи из почки – снижения функции почки вплоть до полной потери.

Здравствуйте! Скажите, пожалуйста, может ли выход камня сопровождаться повышением температуры? Камень выходит пятый день, температура поднялась 2 дня назад до 37,6. Боль при этом почти прошла, по крайней мере кетарол, который выписали уже сутки не принимаю, достаточно 2 таблеток но- шпы.

Уважаемая Анна

Вам срочно! следует обратиться к урологу для исключения острого обструктивного пиелонефрита. В случае подтверждения острого воспаления, показано дренирование почки катетером-стентом или нефростомой с последующей антибактериальной и противовоспалительной терапией. Только после разрешения симптомов воспаления можно заняться удалением камня.

Добрый день, доктор. Ответьте, пожалуйста, мне на мой вопрос. У меня на КТ обнаружен в верхней трети правого мочеточника конкремент размерами 0,6х0,75х0,85 см. Может ли он сам выйти? И сколько потребуется времени? Или обязательно оперативное вмешательство? Дело в том, что у нас это проблематично. Заранее благодарен за ответ.

Уважаемый Михаил

Камень мочеточника таких размером, вероятнее всего, самостоятельно не выйдет.

Показано удаление камня мочеточника. Желательно, через мочеиспускательный канал..

Добрый вечер! У мамы обнаружили камень в лоханке правой почки. Размер камня 12 мм. Врач назначает полостную операцию. Правильно ли он поступает? Вес мамы 125 кг. Мы настраивались, что операция будет лазером. Заранее благодарна за ответ.

Уважаемая Евгения.
Открытая (полостная) операция при камне почке является высокотравматичным видом операции и в настоящее время практически не используется. Она выполняется только в тех клиниках, где отсутствует соответствующее оборудование или нет опыта выполнения эндоскопических операций. Сложности открытой операции могут быть обусловлены избыточной массой тела, большим разрезом и осложнениями, связанными с этим разрезом. В данной ситуации я бы порекомендовал ретроградное или чрескожное (мини-перкутанная нефролитотрипсия) удаление камня почки. В первом случае камень почки будет удален через мочеиспускательный канал без единого разреза. Во втором случае камень будет удален через разрез в поясничной области длиной до 1 см. Длительность госпитализации при подобных операциях в нашей клинике составляет 1-2 дня.

Здравствуйте! У меня в нижней группе чашечек левой почки визиализируется конкремент размером 12 мм. Чашечно-лоханочная система не расширена. Мочеточник не дифференцируется. Мне мой лечащий врач уролог назначил ДЛТ. Будет ли она эффективна в моем случае?

Уважаемая Галина.

Вероятность самостоятельного отхождения фрагментов камня нижней чашечки почки после дистанционной литотрипсии зависит в первую очередь от ширины шейки чашечки и угла ее впадения в лоханку. Для оценки этих параметров необходимо изучить результаты экскреторной урографии или МСКТ почек с контрастированием.

Добрый день. Камень встал в устье мочеточечника. Болей больше нет. Два дня назад были боли в области почки. Ждать когда сам выйдет? И сколько времени есть на это?

Уважаемая Дарья.
Камень не очень больших размеров, можно попробовать его “выгнать” самостоятельно. Если камень не выходит в течение недели консервативной терапии, показано его удаление методом контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ).

Здравствуйте. Тронулся камень из почки. Стал где-то в мочеточнике. Врачи делают прокол. Может ли камень выйти через прокол?

Уважаемая Татьяна.
Если камень не располагается в верхней трети мочеточника, к сожалению, через прокол удалить такой камень не получится. Самостоятельно камень через нефростомический канал тоже не выйдет. Вам показана операция, возможно, контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ).

Добрый день. В воскресенье по дороге домой на трассе случился приступ. Было чувство, что мочевой пузырь просто лопнет, но сходить в туалет было невозможно (ни капли). Позже появились невыносимые ноющие боли в правой части: от паха, вверх и к пояснице. Пришлось вызывать скорую. Сняли с автобуса и отправили в районную больницу. Во вторник, приехав в свой город, сделала КТ почек и мочевыводящих путей. Снимок показал, что камней нет! Что было на самом деле? Может ли камень сам выйти, если он был?

Уважаемая Надежда.
Описываемая Вами клиническая картина похожа на почечную колику, обусловленную камнем нижней трети мочеточника. Возможно, камень мочеточника вышел самостоятельно и Вы этого не заметили. Учитывая отсутствие каких-либо изменений по данный КТ почек и мочевого пузыря, волноваться по поводу почек в настоящее время не следует. Однако Вам показано динамическое наблюдение: УЗИ почек и мочевого пузыря через 3 месяца, далее каждые 6-12 месяцев.

Задать вопрос врачу

Как приложить файлы для обращения к доктору.
1) Скопировать адрес 89036832277@yandex.ru.
2) Отправить со своего почтового ящика письмо с прикрепленными файлами.
Результаты МСКТ или МРТ (содержимое диска) предварительно нужно заархивировать (формат ZIP или RAR).

Записаться на прием

По предварительной договорённости консультация возможна в вечернее время или в выходные дни.

Ваше сообщение отправлено

Код счетчика

Источник

Архив журнала
/
2017
/
№2

Одиночные камни нижней чашечки почки: как лечить?

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urol.2017.2.28-35

А.Г. Мартов, Д.В. Ергаков, А.С. Андронов, С.В. Дутов, Р.А. Тахаев, З.И. Кильчуков, С.А. Москаленко
Кафедра урологии и андрологии (зав. кафедрой – д.м.н., проф. А. Г. Мартов) ИППО ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, Москва, Россия; ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Д. Д. Плетнева» Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач – к.м.н. И. А. Назарова), Москва, Россия; кафедра эндоскопической урологии РМАПО (зав. кафедрой – д.м.н., проф. О. В. Теодорович), Москва, Россия; ГБУЗ «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики, урологическое отделение (зав. – к.м.н. З. И. Кильчуков), г. Нальчик, Россия

Введение. Выбор метода лечения камней чашечек нижнего сегмента почки является одним из актуальных вопросов современной урологии. Целью настоящего исследования стало ретроспективное и проспективное изучение клинической эффективности и безопасности трех современных малоинвазивных методов лечения мочекаменной болезни: перкутанной (ПНЛ) и трансуретральной (ТНЛ) нефролитотрипсии, а также дистанционной литотрипсии (ДЛТ), у пациентов с наличием одиночных камней чашечки нижнего сегмента размером от 10 до 15 мм.
Материалы и методы. В исследование включены 136 пациентов с симптоматическими камнями нижних чашечек, которые с ноября 2010 г. по настоящее время были подвергнуты оперативному лечению путем ДЛТ, ПНЛ и ТНЛ. Критерии включения в исследование: наличие одиночного камня нижней чашечки почки размером от 10 до 15 мм, выполнение классической (стандартной) ПНЛ в положении на животе (размер пункционного доступа – 28–30 Fr), проведение контрольного обследования спустя 3 мес после операции. Сорока шести пациентам была выполнена ДЛТ, 49 – ПНЛ и 41 – ТНЛ. Послеоперационный контроль произведен через 3 мес и включил обзорную рентгенографию, ультразвуковое исследование и неконтрастную компьютерную томографию. В качестве критерия эффективности выполненного оперативного вмешательства использован показатель SFR (stone free rate – «частота отсутствия камней»), где за верхний предел возможного наличия фрагментов принимался их размер, равный 3 мм. Дополнительно исследовались частота выполнения повторных вмешательств, наличие осложнений, а также субъективная оценка пациентами удовлетворенности (шкала от 0 до 10) своим лечением с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).
Результаты. Анализ эффективности трех альтернативных методов лечения камней чашечки нижнего сегмента размером 10–15 мм для группы больных, к которым все три метода были применимы, показал, что ПНЛ ненамного эффективнее ТНЛ (SFR – 95,9 и 85,4% соответственно), но оба метода достоверно эффективнее дистанционной каликолитотрипсии (SFR – 69,5%). В группе больных, подвергнутых ТНЛ, 29,3% потребовалось выполнение повторных вмешательств (ТНЛ или ДЛТ), в группе больных, перенесших ДЛТ, в 45,6% случаев понадобилось выполнение повторных сеансов ДЛТ. Выполнение ПНЛ позволило всех пациентов избавить от камня за один этап. Среди послеоперационных осложнений воспалительные превалировали в группе пациентов, перенесших ТНЛ (26,8%). Кровотечение, потребовавшее гемотрансфузии, было зафиксировано только после ПНЛ (14,3%). Обструктивные осложнения были зафиксированы во всех исследуемых группах. При этом внутреннее стентирование чаще всего выполнялось после ДЛТ (10,9%), пункционная нефростомия – после ТНЛ (7,3%). Статистически достоверно более высокое качество жизни по данным ВАШ было отмечено при проведении ДЛТ (7,9) и ПНЛ (7,0) по сравнению с ТНЛ (4,8).
Заключение. Все три современных метода лечения камней чашечек нижнего сегмента почки размером от 10 до 15 мм (ПНЛ, ТНЛ и ДЛТ) достаточно эффективны. Их отдельное или совместное использование позволяет безопасно избавлять от камней большинство пациентов.

Ключевые слова: перкутанная нефролитотрипсия, трансуретральная нефролитотрипсия, каликолитотрипсия, дистанционная литотрипсия, эффективность, безопасность

Литература

1. Türk C., Knoll T., Petrik A., Sarica K., Skolarikos A., Straub M., Seitz C. EAU Guidelines on Urolithiasis. 2015 edition, 71 p.

2. Burr J., Ishii H., Simmonds N., Somani B. Is flexible ureterorenoscopy and laser lithotripsy the new gold standard for lower pole renal stones when compared to shock wave lithotripsy: Comparative outcomes from a University hospital over similar time period. Cent European J Urol. 2015;68:183–186.

3. Chung V., Turney B. The success of shock wave lithotripsy (SWL) in treating moderate-sized (10-20 mm) renal stones. Urolithiasis. 2016;44(5):441–444.

4. Donaldson J.F., Lardas M., Scrimgeour D., Stewart F., MacLennan S., Lam T.B., McClinton S. Systematic review and meta-analysis of the clinical effectiveness of shock wave lithotripsy, retrograde intrarenal surgery, and percutaneous nephrolithotomy for lower-pole renal stones. Eur Urol. 2015;67(4):612–616.

5. Ates F., Zor M., Yılmaz O., Tuncer M., Ozturk M., Gurbuz C., Atis G., Koca O., Yildirim A., Eryildirim B., Kucuk E.V., Narter F., Senkul T., Sarica K. Management behaviors of the urology practitioners to the small lower calyceal stones: the results of a web-based survey. Urolithiasis. 2016;44(3):277–281.

6. Zhang W., Zhou T., Wu T., Gao X., Peng Y., Xu C., Chen Q., Song R., Sun Y. Retrograde intrarenal surgery versus percutaneous nephrolithotomy versus extracorporeal shockwave lithotripsy for treatment of lower pole renal stones: a meta-analysis and systematic review. Endourol. 2015;29(7):745–759.

7. Lee S., Chaiyakunapruk N., Chong H., Liong M. Comparative effectiveness and safety of various treatment procedures for lower pole renal calculi: a systematic review and network meta-analysis. BJU Int. 2015;116(2):252–264.

8. Ito H., Sakamaki K., Kawahara T., Terao H., Yasuda K., Kuroda S., Yao M., Kubota Y., Matsuzaki J. Development and internal validation of a nomogram for predicting stone-free status after flexible ureteroscopy for renal stones. BJU Int. 2015;115(3):446–451.

9. Geraghty R., Burr J., Simmonds N., Somani B. Shock wave lithotripsy outcomes for lower pole and non-lower pole stones from a university teaching hospital: Parallel group comparison during the same time period. Urol Ann. 2015; 7(1): 46–48.

10. Jung G.H., Jung J.H., Ahn T.S., Lee J.S., Cho S.Y., Jeong C.W., Lee S.B., Kim H.H., Oh S.J. Comparison of retrograde intrarenal surgery versus a single-session percutaneous nephrolithotomy for lower-pole stones with a diameter of 15 to 30 mm: A propensity score-matching study. Korean J Urol. 2015;56:525–532.

11. Martov A.G., Penyukova I.V., Moskalenko S.A., Penyukov V.G., Penyukov D.V., Balykov I.S. Extracorporeal shockwave lithotripsy of stones in lower calices of kidney. Urologiia. 2013;3:10–18. Russian (Мартов А.Г., Пенюкова И.В., Москаленко С.А., Пенюков В.Г., Пенюков Д.В, Балыков И.С. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия камней нижней группы чашечек почки. Урология. 2013;3:10–18).

12. Martov A.G., Dutov S.V., Andronov A.S. Ultraminipercutaneous nephrolithotripsy in treating kidney stones. Urologiia. 2016;2:82–89. Russian (Мартов А.Г., Дутов С.В., Андронов А.С. Ультраминиперкутанная нефролитотрипсия в лечении камней почек. Урология. 2016;2:82–890.

Об авторах / Для корреспонденции

А в т о р д л я с в я з и: А. Г. Мартов – д.м.н., профессор, зав. кафедрой урологии и андрологии ИППО ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, Москва, Россия; e-mail: martovalex@mail.ru

Источник

Малоинвазивная ’’безнефростомная’’ перкутанная нефролитотрипсия

Чрескожная литотрипсия – современный малотравматичный метод лечения камней в почках, заключающийся в удалении конкрементов любого размера, в том числе крупных (более двух см) и коралловидных. Особенностью метода является минимальная травматичность почечной паренхимы, сосудов и окружающих тканей, малая инвазивность (операционный доступ – 5мм), низкий уровень развития послеоперационных осложнений и быстрый период реабилитации. Со времен Johansson и Fernstrom, впервые выполнивших чрескожную нефролитотрипсию в положении больного «на животе», методика проведения операции изменилась в сторону увеличения эффективности оказания помощи пациентам с нефролитиазом и уменьшения риска развития осложнений.

Способы удаления камней

Камни размером менее 3 см нерационально удалять методом стандартной перкутанной нефролитотрипсии, так как операция проводится с применением набора больших кожухов (26-30 ch). В таком случае предпочтительна ДЛТ (дистанционная нефролитотрипсия) или РИРХ (ретроградная интраренальная хирургия). Дистанционная ударно-волновая нефролитотрипсия является малотравматичным методом дробления камней. Разрушение камня на более мелкие происходит под воздействием ударной волны. Осколки камней выводятся с мочой. Недостатками применения метода дистанционной нефролитотрипсии являются: частые повторные операции, нередко необходимость постановки дренажей в верхние мочевые пути или переход в эндоскопическую операцию.

Ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ) применяется гораздо реже ДЛТ и ПНЛТ вследствие узких показаний для ее выполнения.

Особое внимание в 1997 году на эндоурологическом конгрессе заслужила новая методика миниперкутанной литотрипсии (МПНЛТ). Helal M. с соавторами предъявили свои наблюдения и клинические данные, суть которых заключалась в использовании инструментов для проведения урологических операций у детей. Применялись детские цистоскоп (10) и кожухи (15). Миниперкутанная нефролитотрипсия получила большое распространение благодаря высокому уровню эффективности, минимализации риска развития осложнений и меньшей травматизации почечной паренхимы. В современной эндоурологической практике миниперкутанная литотрипсия применяется значительно чаще других методов оперативного удаления камней.

Преимущества метода

Минимальная травматизация тканей почки и окружающих органов.

Практически полное избавление от камней в почках и верхней трети мочеточника (эффективность около 98%).

Минимальный риск развития кровотечений в ходе и после оперативного вмешательства.
Возможен безнефростомный или бездренажный выход из операции.

Показания к операции перкутанной нефролитотрипсии

все виды камней до 3 см;
конкременты, расположенные в нижних группах чашечек;
множественные камни в чашечках;
ожирение III степени;
аномалии и деформации скелета;
конкременты в единственных или аномальных почках;
неэффективные дистанционная литотрипсия или ретроградная интраренальная хирургия.

Нами выполнено более 150 миниперкутанных нефролитотрипсий. Крупные камни в почках удалялись 60% женщин и 40% мужчин. У 65,6% из них диагностировали единичные камни почечной лоханки размером до 2,5 см. Сочетание камней лоханки с камнями нижней и средней групп чашечек встречалось у 31,3% пациентов. У 2,9% больных был диагностирован двусторонний нефролитиаз. Этим пациентам была выполнена двусторонняя перкутанная нефролитотрипсия (одномоментное удаление камней из обеих почек). Особо стоить отметить пациентку с третьей степенью ожирения, которой операция проводилась в положении «на спине».

Опиоидные анальгетики не применялись ни в одной группе испытуемых. В ходе операции осложнений не было выявлено.
Время проведения операции в среднем 30-40 минут в зависимости от количества и вида камней.
Полное избавление от камней в почках наблюдалось у 98% больных.
Пациенты пребывали в стационаре в среднем 3–5 дней.

Одно из клинических наблюдений

Больной К. 58 лет поступил в урологическую клинику при Первом Московском Государственном Медицинском университете имени И.М. Сеченова. При поступлении предъявлял жалобы на интенсивную боль в поясничной области слева без иррадиации, купирующийся приемом спазмолитиков. Была выполнена обзорная рентгенограмма брюшной полости. Слева в поясничной области были выявлены тени, похожие на конкременты. Для подтверждения предварительного диагноза была выполнена мультиспиральная компьютерная томография органов мочевыделительной системы. Данные МСКТ: в лоханочно-мочеточниковом сегменте обнаружен конкремент с размерами 1,2 на 1,5 см, плотность камня – 1490 HU; в нижней чашке выявлены конкременты с плотностью около 1203 HU и размерами 7 и 2 мм.

Больному была предложена и выполнена операция миниперкутанной нефролитотрипсии. Осложнения в ходе операции – нет. Все камни удалены.

Рис. МСКТ органов мочевой системы: в области ЛМС левой почки определяется камень размерами 1,2х1,5 см, плотностью 1490 HU, в нижней чашечке определяются конкременты 7 и 2 мм, плотностью до 1203 HU

Инструменты для миниперкутанной нефролитотрипсии и ход операции.

Рис 1. Мининефроскоп 12 Ch.

Рис 2. Тубус мининефроскопа 15 Ch и аппликаторы гемостатического клея

Рис. 3 Совмещенная картина пункции ЧЛС под ультразвуковым контролем.

Рис. 4 Совмещенная картина проведения второй струны в ЧЛС по бужу-канюле.

Рис. 5 Совмещенная картина пункции формирование нерфостомического хода бужом 16,5 Ch.

Рис. 6. Совмещенная картина вакуумной эвакуации фрагментов конкремента.

Итоговое заключение

Миниперкутанное удаление камней из почки – это современная методика избавления больного от камней в почках. Привлекательность данной методики заключатся в меньшей инвазии (разрез кожи 5 мм), меньшей травмы для почки, сокращении длительности нахождения в стационаре (2-3 дня) и восстановительного периода.

Исследования показали, что по сравнению со стандартными методами лечения (дистанционная литотрипсия, ретроградная интреренальная хирургия или стандартная перкутанная нефролитотрипсия) применение миниперкутанное удаление камней из почки является более эффективным и безопасным для пациента решением, а минимальный риск развития интра- и постоперационных осложнений и возможный «безнефростомный» выход из операции делают эту методику наиболее предпочтительной для всех пациентов с камнями почек до 3 см.

____________________________________________________________

Записаться на консультацию к врачу- урологу Акопяну Гагику Нерсесовичу для выполнения миниперкутанной нефролитотрипсии в клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Вы можете по телефону +7 (499) 409-12-45. Мобильная связь: +7 (926) 242-12-12.

Источник