Камень и опухоль в почке

Определение тактики лечения при сочетании опухоли почки и мочекаменной болезни является актуальной задачей в связи разнообразием этих сочетаний, отсутствием четких рекомендаций по лечению этой категории больных, крайне скудным количеством наблюдений, а также бурным развитием малоинвазивных методов лечения.

За период с 2006 по 2014 годы мы наблюдали в нашей клинике 42 больных с сочетанием опухоли и камня почки, у которых имелись показания к активному хирургическому лечению как по поводу опухоли почки, так и мочекаменной болезни. У 15 пациентов из 42 имелось одностороннее поражение почки опухолью и камнем.

Последовательное оперативное лечение выполнено 8 больным. 6 из них первично оперированы по поводу опухоли почки, 2 – по поводу камня. Остальным пациентам проведена одномоментная операция.

Хирургическое лечение включало в себя различные комбинации методов. Необходимо отметить, что несмотря на поражение органа двумя серьезными заболеваниями, у 80% пациентов с ипсилатеральным сочетанием камня и опухоли почки выполнена органосохраняющая операция. Лишь 3 больным с сочетанием патологий выполнена нефрэктомия.

Клинические примеры

Пациент 46 лет поступил в клинику с периодически возникающей болью в поясничной области справа. По данным магнитно-резонансной томографии обнаружена интраренальная опухоль правой почки.

При компьютерной томографии выявлены 2 камня правой почки, стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, гидронефроз справа.

При компьютерном 3D моделировании установлено, что причиной гидронефроза является уровазальный конфликт.

Опухоль прилежит к верхней чашечке, в которой расположен один из камней. Учитывая полностью интраренальное расположение опухоли и возможные трудности с ее визуализацией, от лапароскопической операции решено воздержаться.

После мобилизации почки и верхних мочевых путей, определена зона сужения лоханочно-мочеточникового сегмента, выполнена резекция лоханки и верхней трети мочеточника. Как и предполагалось, опухоль почки не визуализировалась.

Попытки извлечения камней из чашечек «вслепую» с помощью камнеуловителей не увенчались успехом, в связи с чем с помощью нефроскопа визуализирован и удален камень нижней чашечки, камень верхней чашечки удален с помощью гибкого уретеропиелоскопа.

Далее с помощью ультразвукового сканера визуализирована интраренально расположенная опухоль, намечены границы опухоли и выполнена плоскостная резекция почки.

В последнюю очередь выполнена пластика лоханочно-мочеточникового сегмента.

У второй пациентки 59 лет при обследовании по поводу лейкоцитурии обнаружены опухоль и камни левой почки. Опухоль локализовалась в нижнем сегменте почки по задней поверхности, прилежала к нижней чашечке, в которой локализовались два камня максимальными размерами 7 и 16 мм. Учитывая локализацию опухоли, запланирована ретроперитонеоскопическая резекция левой почки. Учитывая неизбежное вскрытие нижней чашечки во время пособия, при технической возможности, запланирована каликолитоэкстракция.

Как и ожидалось, интраоперационно вскрыта нижняя чашечка. Визуализирован и удален камень. Визуализирован и удален второй камень меньших размеров. При дальнейшей каликоскопии других камней не обнаружено. Зона резекции ушита двумя рядами непрерывным швом.

Следующий пациент, 62 лет, с довольно редко встречающейся сочетанной патологией обратился в нашу клинику с просьбой выполнить органосохраняющую операцию. От предложенной по месту жительства нефрэктомии пациент отказался. У больного имелись опухоль, коралловидный камень и киста правой почки.

В контралатеральной почке также определялись кисты и бессимптомный камень нижней чашечки.

На основании МСКТ, выполнено компьютерное моделирование патологического процесса.

Учитывая желание пациента, сохраненную функцию правой почки, а также поражение контралатеральной почки камнем и кистами, обсуждались разные методы органосохраняющей операции. В связи со сложной конфигурацией камня и полностью интраренальным характером лоханки, одномоментное выполнение открытой резекции почки и пиелокаликолитотомии вызывало сомнения в технической возможности полного и безопасного извлечения камня, создавало угрозу кровотечения и было сопряжено с высоким риском нефрэктомии. Учитывая вышеизложенное, принято решение о поэтапном проведении операций.

По данным три 3D моделирования выявлено, что при виртуальной резекции почки вскрывалась интимно прилежащая к опухоли верхняя чашечка, в которой располагался верхний рог коралловидного камня. Во время реальной резекции это вызвало бы технические сложности при ее ушивании и создало бы условия для формирования мочевого затека. Дренирование почки в такой ситуации, когда вся чашечно-лоханочная система заполнена коралловидным камнем, с помощью катетера-стента или нефростомы, также было бы сопряжено с техническими трудностями и не могло гарантировать адекватный отток мочи.

Принимая во внимание вышеуказанное, а также небольшие размеры опухоли почки, отсутствие клинических проявлений, в том числе в виде макрогематурии, первым этапом выполнена перкутанная нефролитотрипсия справа.

Камень удалось удалить полностью из доступа через заднюю нижнюю чашечку.

Через шесть недель вторым этапом выполнена лапароскопическая резекция правой почки.

По данным компьютерного моделирования выявлено, что зона опухоли питается двумя верхнесегментарными ветками почечной артерии. Интраоперационная картина полностью совпала с данными компьютерного моделирования, что позволило выполнить резекцию почки в условиях селективного пережатия вышеуказанных сегментарных почечных артерий.

Как и ожидалось, во время резекции вскрыта верхняя чашечка, теперь уже свободная от конкремента, которая ушита отдельным рядом швов.

Также выполнено иссечение стенки кисты нижнего сегмента почки.

При контрольном обследовании через 6 месяцев опухоли и камней правой почки нет, функция почки удовлетворительная, проводится динамическое наблюдение.

Таким образом, в представленных клинических наблюдениях продемонстрировано, что использование комбинации современных малоинвазивных технологий при сочетанных заболеваниях почек позволяет выполнять органосохраняющие операции с минимальной травмой для органа и хорошим функциональным результатом.

Источник

Камни в почках

Камни в почках – твердые кристаллообразные отложения, которые состоят из нерастворимых солей, образующихся в человеческом организме при нарушении обмена веществ. Камни могут быть разной величины – одни размером с песчинку, другие от нескольких сантиметров в диаметре. Обычно пациент даже не подозревает об их наличии, пока они не начинают продвигаться к выходу из почки, чем способны причинить сильную боль.

Образование камней в почках (уролитиаз) является наиболее распространенной формой мочекаменной болезни. Заболевание может развиться у человека любого пола и возраста, даже у детей. Однако главная «целевая аудитория» этой патологии – пациенты от 20 до 60 лет. У мужчин камни в почках наблюдаются в 3 раза чаще, чем у женщин, однако у последних эти образования обычно имеют более сложную форму.

Как правило, камни образуются в одной почке. Но в 15-30% случаев патология способна поражать сразу обе почки. Могут образовываться как одиночные камни, так и множественные – иногда их количество доходит до нескольких тысяч.

Виды камней в почках

Камни в почках различаются по форме и составу. По форме они могут быть:

плоскими;
округлыми;
угловатыми;
коралловидными (имеют размеры почечной лоханки и имитируют ее внутреннюю форму – это наиболее сложная и редкая разновидность заболевания).

В зависимости от состава, встречаются следующие камни:

Фосфатные. Образуются из солей фосфорной кислоты. Такие камни имеют сероватый цвет и мягкую консистенцию, за счет чего легко крошатся. Могут быть как гладкими, так и шершавыми.
Цистиновые. Возникают из соединений цистина (серосодержащей аминокислоты). Камни округлой формы, гладкие, мягкие, желтоватого цвета.
Оксалатные. Образуются из солей щавелевой кислоты. Камни плотные, с сильно шероховатой неровной поверхностью.
Уратные. Образуются из солей мочевой кислоты. Камни гладкие или слегка шероховатые, плотные.
Карбонатные. Возникают из солей карбонатной кислоты. С гладкой поверхностью, мягкой консистенцией, бывают разной формы.
Холестериновые. Возникают на основе холестерина. Имеют черную окраску, мягкую консистенцию, легко крошатся.
Белковые. Образуются из белка фибрина и солей. Это плоские и мягкие камни, окрашенные в белый цвет.

Карбонатные, холестериновые и белковые образования в чистом виде встречаются редко. Существует еще одна разновидность камней – смешанные. Это значит, что они имеют неоднородную структуру и разный состав на отдельных участках. Чаще всего смешанными являются коралловидные камни.

Причины образования камней в почках

Факторы, провоцирующие образование камней, бывают внутренними и внешними. Внутренними причинами являются:

генетическая предрасположенность;
пиелонефрит, уретрит, цистит и другие воспалительные заболевания мочевыделительной системы, имеющие инфекционное происхождение;
нарушения обмена веществ: гиперпаратиреоз (гиперфункция околощитовидных желез), подагра;
инфекционные заболевания, не связанные с мочевыводящим трактом (ангина, остеомиелит, фурункулез, сальпингоофорит и т.д.);
избыток, нехватка или повышенная активность некоторых ферментов в организме;
заболевания печени и желчевыводящих путей;
врожденные аномалии почек, мочеточников;
заболевания ЖКТ (гастрит, панкреатит и т.д.);
недостаток двигательной активности, обусловленный постельным режимом (вследствие травм, болезней).

К внешним причинам относятся:

неблагоприятное воздействие окружающей среды;
особенности почвы, климата, химического состава употребляемой в местности проживания воды (наличие некоторых солей в составе);
малоподвижный образ жизни;
вредные условия труда (тяжелая физическая работа, высокие температуры, химические испарения и т.д.);
злоупотребление пищей, богатой пуринами (азотистыми соединениями, которые преобразуются в человеческом организме в мочевую кислоту): к таким продуктам относятся мясо и субпродукты, рыба (особенно речная), спаржа, цветная капуста, брокколи;
употребление слишком малого количества жидкости.

Симптомы

Почечнокаменная болезнь

О наличии в почках камней сообщают следующие признаки:

Боли в области поясницы, в боку или внизу живота (также могут отдавать в паховую область). Неприятные ощущения обычно усиливаются при физических нагрузках, движении, езде по неровным дорогами, а также после употребления жидкости в большом количестве или спиртного. Боли могут быть периодическими или постоянными (в этом случае они периодами усиливаются, затем стихают, но не проходят полностью). Часто встречающаяся разновидность боли при камнях – почечная колика. Приступ длится от нескольких часов до нескольких дней. Схваткообразные боли то нарастают, то спадают, и временами способны быть настолько сильными, что пациент не может сдержать крика.
Кровь в моче. Урина может быть интенсивно красной или розоватой. А у некоторых пациентов кровь в моче обнаруживается лишь по результатам анализов.
Задержка мочеиспускания при наличии позывов. Это опасное состояние, при котором необходимо немедленно обратиться к врачу. Оно обусловлено закупоркой мочевых путей камнями. Самостоятельно опорожнить мочевой пузырь пациент неспособен – требуется установка катетера. Задержка мочеиспускания может сопровождаться рвотой, кожным зудом, диареей, судорогами, головной болью, выделением холодного пота, ознобом, лихорадкой.
Песок в моче.
Частые позывы к мочеиспусканию.
Тошнота и/или рвота.
Помутнение мочи.
Боли при мочеиспускании.
Повышение температуры и артериального давления.

Признаки обычно проявляются при запущенном заболевании. На ранних стадиях патология может длительное время протекать бессимптомно. Поэтому важно ежегодно проходить профилактические осмотры у уролога.

Возможные осложнения

При отсутствии лечения при наличии камней в почках могут возникнуть следующие осложнения:

нарушение оттока мочи вследствие закупорки мочевыводящих путей камнями;
инфекции органов мочевыделительной системы;
хронические воспалительные заболевания почек;
боли, не проходящие при применении консервативных методов лечения;
острая почечная недостаточность;
анемия (развивается при регулярном присутствии крови в моче).

Диагностика

Диагностика заболевания осуществляется урологом, который при необходимости направляет пациента к хирургу. Сначала проводятся сбор анамнеза и осмотр пациента. Затем назначаются следующие обязательные исследования:

общие и биохимические анализы мочи и крови;
урография (рентгенологическое обследование мочевыводящих путей);
УЗИ органов мочевыделительной системы.

Дополнительно могут быть назначены:

компьютерная томография почек (для оценки размеров и плотности камня и состояния окружающих тканей);
радионуклидное сканирование почек (для оценки функции почек);
посев мочи на микрофлору (для выявления инфекции в органах мочевыделительной системы).

Лечение

Виды камней в почках

Хирургическое лечение назначается в следующих случаях:

при неэффективности консервативной терапии;
при наличии осложнений.

Перед операцией пациенту назначают антибиотики, антиоксиданты и препараты, улучшающие микроциркуляцию крови.

Хирургическое вмешательство может быть:

малоинвазивным (малотравматичным, операция производится через небольшие проколы или естественные отверстия);
традиционным (открытое хирургическое вмешательство осуществляется через разрезы).

К малоинвазивным методам относятся:

Лапароскопические операции. В области поясницы делают маленький надрез (1-2 см), через который в почку вводят специальный инструмент троакар (представляет собой трубку) и зонд. Если камень небольших размеров, его извлекают сразу, если крупный – предварительно дробят.
Эндоскопические операции. Такое хирургическое лечение проводится через естественные пути или через небольшие проколы с помощью прибора эндоскопа.

К традиционным хирургическим методам относятся:

Нефролитомия – операция, при которой камень устраняют из лоханки или чашечек почки;
Уретеролитотомия – хирургическое удаление камня из мочеточника;
Пиелолитотомия – устранение образования из почечной лоханки.

К традиционным хирургическим методам прибегают, если камень имеет внушительные размеры или у пациента наблюдается почечная недостаточность.

Профилактика

После операции важно принимать профилактические меры. В противном случае камни могут возникнуть повторно. Профилактика включает в себя:

Употребление достаточного количества воды (1,5-2 л в день). А в жаркую погоду или при активных физических нагрузках рекомендуется пить раз-два в час (по 100-150 мл воды).
Соблюдение диеты. Разработку рациона должен осуществлять доктор, учитывая состав камней, а также особенности организма и анамнез пациента.
Ежедневная физическая активность – для улучшения кровотока. Пеших прогулок будет вполне достаточно. Однако они должны быть регулярными и включать в себя не менее 10 000 шагов в день (необязательно проходить такое количество за один раз).
Ограничение количества употребляемого спиртного (а лучше вообще от него отказаться).
Сокращение количества употребляемой соли – для уменьшения нагрузки на почки.
Избегание переохлаждения.
Отказ от употребления слишком холодных напитков (особенно тех, что содержат дрожжи: квас, пиво).
Своевременное лечение заболеваний, особенно инфекционных.
Ежегодная сдача общего анализа мочи.
Санаторно-курортное лечение. Пациенту, перенесшему операцию по удалению камней из почек, рекомендуется по возможности ежегодно (1-2 раза) посещать курорты с минеральными водами.

Также доктор может назначить лекарственную терапию, направленную на предупреждение повторного образования камней.

Источник

4 июня 2020

Образование конкрементов в мочеполовых путях – распространенный повод для обращения к урологу. Насколько серьезно следует отнестись к мочекаменной болезни, и почему этот диагноз получают до 40% пациентов? Как проявляется заболевание и чем опасны камни в почках, расскажут специалисты Государственного центра урологии.

Чем опасны камни в почках

О патологии

Уролитиаз – хронические изменения в организме, которые приводят к образованию камней в почках. В большинстве случаев процесс обусловлен нарушением обмена веществ. Иногда заболевание протекает абсолютно бессимптомно и заявляет о себе уже на серьезной стадии. Патология характерна для любого возраста, но чаще мочекаменную болезнь диагностируют у людей 30-50 лет. Заболевание имеет гендерные предпочтения: по медицинской статистике мужчины подвержены уролитиазу в три раза чаще, чем женщины.

Насколько все серьезно?

Опасны ли камни в почках – вопрос, который задают многие пациенты. Риски в каждом случае оцениваются врачом индивидуально. Они зависят от размеров и типов конкрементов, места их расположения, подвижности. Немаловажную роль играет общее состояние здоровья, наличие сопутствующих патологий или особых состояний, таких как беременность.

Среди распространенных последствий камней в почках:

высокая вероятность частичной закупорки мочеточника и нарушение оттока мочи;
высокий риск бактериального заражения, поскольку на поверхности камня фиксируются и размножаются микроорганизмы;
развитие глобального воспалительного процесса – пиелонефрита;
образование гнойного очага и трансформация почечной ткани;
острая почечная недостаточность;
высокий риск полной закупорки мочеточника камнем, что препятствует нормальному оттоку мочи и требует срочного оперативного вмешательства;
гибель почки и самого пациента.

Отрицательные последствия камней в почках отражаются на организме целиком, поскольку нарушается нормальная работа фильтрующего органа. Пациент часто страдает общей интоксикацией, в тяжелых случаях у больного могут наблюдаться тошнота, рвота, повышение температуры. При серьезных повреждениях почек пациенту нередко необходим диализ.

Не стоит также забывать о выраженном болевом синдроме. Песок является самой мелкой фракцией конкрементов в почках, на даже при его выходе пациент ощущает дискомфорт и чувство жжения. Движение камней по мочевыводящих путям сопровождается почечной коликой. Пациенты ее описывают как интенсивную боль в нижней части спины, спазмы в области поясницы. Боль может иррадиировать в пах и в половые органы.

Последствия камней в почках

Отвечая на вопрос, чем опасны камни в почке при беременности, нельзя не отметить риски различных осложнений. Хотя само наличие инородных тел не опасно для эмбриона, общая интоксикация организма и дискомфорт матери могут сказаться на вынашивании. Если уролитиаз сопровождается интенсивным болевым синдромом, это может спровоцировать преждевременные роды или выкидыш.

Можно ли не лечить?

Если не лечить камни в почках, последствия могут быть очень тяжелыми: от развития хронического воспаления до полной потери органа. Своевременную помощь вы можете получить в Государственном центре урологии. Здесь работают квалифицированные специалисты, которые проведут комплексное обследование, скорректируют диету и назначат эффективное лечение.

Лечить камни в почках

Важно понимать, что если единожды у вас была диагностирована мочекаменная болезнь, необходимо регулярно проходить медицинский мониторинг. Своевременное выявление конкрементов позволяет их удалить максимально безболезненно и без последствий для организма.

4 июня 2020

Акопян Гагик Нерсесович – врач уролог, онколог, д.м.н., врач высшей категории, профессор кафедры урологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Все публикации…

Источник