Эндоскопические признаки неспецифического язвенного колита
Колоноскопия при неспецифическом язвенном колите. Эндоскопическая картина
Работы, посвященные дифференциальной диагностике «обычного идиопатического колита» и бактериальной дизентерии, восходят к сообщениям, сделанным сэром Сэмьюэлом Уилксом (1824-1911 гг.) в 1859 г. В них автор указал на существенную особенность неспецифического язвенного колита – ограниченность поражения толстой кишкой. Эндоскопическая картина зависит от активности и длительности заболевания, а также от предшествующего лечения и, реже, суперинфекции.
Для эндоскопической картины неспецифического язвенного колита характерны следующие симптомы:
• начало заболевания с поражения прямой кишки;
• длительное течение;
• симметричное поражение;
• гранулярная поверхность слизистой оболочки толстой кишки;
• хрупкость и легкая ранимость слизистой оболочки;
• нарушение сосудистого рисунка;
• поверхностные изъязвления.
Начало заболевания с поражения прямой кишки и ограничение его дистальным отделом кишечника – высокоспецифичный симптом.
Описанные выше изменения могут быть на всем протяжении ободочной кишки. При этом характерны симметричность поражения толстой кишки и равномерность описанных изменений. Во всех отделах пораженной толстой кишки сосудистый рисунок усилен, слизистая оболочка отличается повышенной ранимостью. При далеко зашедших случаях заболевания можно видеть наложения фибрина в виде сети или налета на поверхности отечной слизистой оболочки.
Если при колоноскопии у молодого пациента, жалующегося на хроническую диарею, поверхность слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки гиперемирована и зерниста и сосудистый рисунок ее усилен, а остальная часть ободочной кишки отделена от нее четкой границей и отличается скудостью изменений, то речь идет о неспецифическом язвенном колите. В таких случаях следует начать лечение, не дожидаясь результатов гистологического исследования биопсийного материала.
При выраженной активности заболевания (как при первичном поражении, так и при рецидиве после проведенной терапии) эндоскопическая картина бывает более сложной. Наряду с массивными отложениями фибрина обнаруживают изъязвления, отличающиеся разнообразием. Они могут иметь полигональные очертания или располагаться в сетчатом порядке либо иметь сливной характер. Отдифференцировать такие изменения от инфекционного колита не всегда легко, особенно в случае суперинфекции.
Эндоскопическая картина меняется в зависимости от длительности неспецифического язвенного колита и количества обострений, при этом отмечается значительная вариабельность эндоскопических изменений. Прежде всего, следует упомянуть о характерных для данного заболевания псевдополипах. Они образуются в результате регенерации сохранившихся участков слизистой оболочки и имеют различную форму, однако по ним невозможно судить об активности заболевания.
а, б – тяжелый язвенный колит. Контактное кровотечение (стадия II по Барону) (а). Диффузное изъязвление (б). Колоноскопия
в – обширные язвенные изменения, отек, застойные складки со спонтанным и контактным кровотечением (стадия III по Барону). Колоноскопия
г – тяжелый язвенный колит: слизистая оболочка практически полностью утрачена. Колоноскопия.
Даже если псевдополипы образуются на нормальной слизистой оболочке, они легко могут превратиться в гиперпластические полипы. Особенно выраженные изменения при эндоскопии наблюдаются при многократных обострениях на протяжении нескольких лет. Наряду с псевдополипами выявляют все описанные выше изменения от грануляций до эрозий и изъязвлений.
В так называемой хронической стадии неспецифического язвенного колита, когда активность заболевания минимальная, изменения слизистой оболочки слабо выражены. В основном отмечаются незначительные из менения сосудистого рисунка и образование Рубцовых полей, а также, как и в острой стадии, – псевдополипы, которые могут иметь причудливую форму. По-видимому, из-за явного улучшения методов лечения неспецифического язвенного колита описанная картина «ригидной трубки» с выраженной гаустрацией стала встречаться реже.
На основании гистологического исследования не всегда удается выяснить, идет ли речь, например, о хронических воспалительных заболеваниях кишечника или об инфекционном колите. Например, так называемые крипт-абсцессы (интралюминальное скопление гранулоцитов) образуются как при неспецифическом язвенном колите, так и инфекционном колите.
Однако изменение архитектоники крипт и инфильтрация базальных отделов крипт плазматическими клетками являются характерными признаками хронических воспалительных заболеваний кишечника, особенно неспецифического язвенного колита.
После установления диагноза неспецифического язвенного колита показания к повторной колоноскопии ограничены. С одной стороны, это все те случаи, которые могут повлечь за собой внесение изменений в лечение, например, когда имеется подозрение на то, что проктит, диагностированный ранее, распространился на левую половину толстой кишки или на всю толстую кишку (панколит). Обострение само по себе еще не является показанием к выполнению колоноскопии при этом заболевании. С другой стороны, это случаи, когда возникает подозрение на злокачественную трансформацию или имеется высокий риск развития рака толстой кишки.
При панколите после 8-го года заболевания следует ежегодно выполнять колоноскопию, при колите с поражением левой половины толстой кишки показания к ежегодной колоноскопии ставят после 15-летнего течения. Существенное значение для дальнейшего лечения имеет развитие интраэпителиальной неоплазии. Особое значение при этом имеет так называемый диспластическии очаг, или разрастание (DALM – DysplasiaAssociated Lesion or Mass).
Речь идет о полиповидных разрастаниях, в которых выявлена интраэпителиальная неоплазия. Эти изменения следует отличать, с одной стороны, от псевдополипов, с другой – от аденом. Мнения о том, следует ли эти изменения при неспецифическом язвенном колите рассматривать как DALM, расходятся. При подтверждении DALM рекомендуется выполнить проктоколэктомию. Отступление от этой рекомендации и выполнение локального удаления измененной ткани согласно современным подходам рассматривается как нестандартное лечение.
Понятие «хроническая стадия колита» основывается на клинических наблюдениях и еще не устоялось. В конечном счете неспецифический язвенный колит – хроническое заболевание. Опыт показывает, что если при эндоскопическом исследовании явные изменения в толстой кишке отсутствуют, то это еще не значит, что надо отвергнуть диагноз неспецифического язвенного колита и отказаться от необходимого для этого заболевания графика контрольных исследований.
Стандартный подход при контрольной колоноскопии подразумевает выполнение биопсии со взятием 4 кусочков ткани слизистой оболочки толстой кишки с интервалами 10 см. Для прицельного поиска диспластичной ткани следует выполнить хромоэндоскопию, которая, однако, в настоящее время не заменяет стандартной колоноскопии. Если при гистологическом исследовании выявляют высокодифференцированную интраэпителиальную неоплазию, то следует выполнить повторное исследование с привлечением независимого патолога.
Если диагноз интраэпителиальной неоплазии подтвердится, то следует выполнить проктоколэктомию. Эта операция особенно рекомендуется при низкодифференцированной интраэпителиальной неоплазии (HGIN). Если изменения расцениваются как DALM, проктоколэктомия также показана. При аденомах можно ограничиться локальным их удалением.
– Также рекомендуем “Колоноскопия при болезни Крона. Эндоскопическая картина”
Оглавление темы “Эндоскопические картины при колоноскопии”:
- Контрольные исследования полипов толстой кишки. Гистология
- Рак толстой кишки. Причины, варианты опухоли
- Колоноскопия при раке толстой кишки. Эндоскопическая картина
- Эндоскопическое лечение рака толстой кишки. Принципы
- Хронические воспалительные заболевания кишечника. Частота, причины
- Колоноскопия при неспецифическом язвенном колите. Эндоскопическая картина
- Колоноскопия при болезни Крона. Эндоскопическая картина
- Инфекционные колиты. Причины
- Колоноскопия при сальмонеллезе. Эндоскопическая картина
- Колоноскопия при кампилобактерном энтерите, иерсиниозе. Эндоскопическая картина
Источник
Эпидемиология и патоморфология
Болезнь Крона (терминальный илеит, т.е. воспаление слизистой конечного отдела тонкой кишки) впервые описана в 1932 г B.Crohn, подробно описавшем клиническую картину 14 случаев заболевания.
Дальнейшие наблюдения показали, что воспалительный процесс поражает не только тонкую кишку, но может с большей или меньшей частотой распространяться на все отделы пищеварительного тракта: слепую и выходящую кишку (В.Crown, 1949), желудок и двенадцатиперстную кишку (H.Fahimi и соавт., 1963), пищевод (N.Dyer и соавт., 1969). Изолированное поражение толстой кишки, а также вовлечение в процесс анального канала было описано H.Lockhart-Mummery и соавт., I960, 1964.
К настоящему времени сложилось представление о неспецифическом язвенном колите (НЯК) как о хроническом рецидивирующем заболевании толстой кишки характеризующимся тяжелым диффузным язвенно-воспалительным поражением ее слизистой оболочки. По различным данным, частота НЯК варьирует в зависимости от географических регионов от 1 до 156 больных на 100000 населения. Наибольшее число случаев приходится на возраст 20–40 лет. Однако в последнее время отмечается второй пик роста заболеваемости в возрасте 60–70 лет.
При язвенном колите в патологический процесс преимущественно вовлекается только слизистая оболочка и подслизистый слой, в отличие от болезни Крона, при которой один из кардинальных признаков – распространение воспалительного инфильтрата на все слои кишечной стенки (рис. 1).
Диагностика
Диагностику проводят в несколько этапов (рис. 2). Основным условием постановки правильного диагноза является проведение эндоскопического, гистологического и, при необходимости, рентгенологического исследования всем больным.
Рисунок 2. Алгоритм диагностики
В отличие от неспецифического язвенного колита (90-95% больных с НЯК имеется поражение прямой кишки), при болезни Крона значительно чаще выявляют поражение тонкой кишки, прямая кишка при болезни Крона реже изменена, обычно отсутствуют массивные кровотечения, чаще наблюдаются перианальные изменения, поражение носит сегментарный характер (чередование зон поражения и неизмененных участков слизистой), наблюдаются свищи, при биопсии выявляют гранулемы или трансмуральное повреждение (табл. 1).
Таблица 1 Дифференциальный диагноз
Эндоскопическое исследование (в острой фазе проводится без предварительной подготовки клизмами).
Активность воспаления при НЯК оценивают эндоскопически по нескольким признакам: выраженность складок, гиперемия и отек слизистой, наличие или отсутствие сосудистого рисунка, зернистость слизистой оболочки, наличие контактной или спонтанной кровоточивости, эрозий, язвенных дефектов, псевдополипов, фибринозных наложений, гноя на слизистой кишки. По совокупности этих признаков выделяют три степени активности воспалительного процесса (по Truelove, 1981): I степень – минимальная активность, II степень – умеренная активность и III степень – резко выраженная активность (табл. 2). При ремиссии может выявляться бледность слизистой оболочки и перестройка сосудистого рисунка. При длительном течении заболевания, в сохранившихся островках слизистой оболочки наблюдается отек и избыточная регенерация эпителия с образованием псевдополипов. Использование фиброколоноскопии значительно улучшило диагностику неспецифического язвенного колита. Колоноскопия позволяет достоверно оценивать протяженность и тяжесть поражения, особенно при подозрении на наличие малигнизации.
Таблица 2. Эндоскопические признаки степени активности НЯК
В диагностике болезни Крона эндоскопический метод исследования пищеварительного тракта также имеет важнейшее значение. Неравномерное утолщение слизистой оболочки, наличие узких язв-трещин, сужение просвета кишки – картина “булыжной мостовой”. Однако при начальных стадиях заболевания и формировании рубцовых изменений подобной типичной картины получить не удается. Только прицельная биопсия, выполненная при эндоскопическом исследовании, может подтвердить диагноз. Следует помнить, что при болезни Крона патологический процесс вначале возникает в подслизистом слое, поэтому необходимо включать участок данного слоя в биопсийный материал.
Выводы
Таким образом, ведущее место в дифференциальной диагностике данных заболеваний занимают «визуальные» инструментальные методы. А для диагностики язвенного колита эндоскопическое исследование толстой кишки является приоритетным методом. Оно дает возможность не только поставить диагноз на основании эндоскопических данных, но и визуально установить протяженность поражения и оценить степень активности воспаления в слизистой оболочке толстой кишки, получить биопсийный материал для гистологического исследования.
Источники
- Логинов А.С., Парфенов А.И. Болезни кишечника. М., Медицина. 2000, с. 323-370.
- Шептулин А.А. Неспецифический язвенный колит: современные представления о патогенезе, диагностике и лечении. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2001, № 5, с. 8-12.
- Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М., Триада-Х. 1998, с. 342-365.
- Ивашкин В.Т. Синдром диареи. М.: ГЭОТАР Медицина, 2000; 135.
Источник
Полный текст статьи:
Классификация язвенного колита в зависимости от эндоскопической активности (по Schroeder)
0 баллов | Норма или неактивное заболевание |
Минимальная активность 1 балл | Легкая гиперемия, смазанный сосудистый рисунок. Легкая контактная ранимость |
Умеренная активность 2 балла | Выраженная гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, умеренная контактная ранимость, эрозии |
Выраженная активность 3 балла | Спонтанная ранимость, изъязвления |
Ремиссия:
 |
|
Минимальная активность воспалительного процесса:
|
|
Умеренная активность воспалительного процесса:
|
|
Выраженная активность воспалительного процесса:
|
|
В клинической практике нередко встречается так называемая «сверхтяжелая» или «крайне тяжелая» атака ЯК, характеризующаяся
- · диареей более 10-15 раз в сутки,
- · нарастающим падением гемоглобина,
- · лихорадкой выше 38°С,
- · тяжелой гипопротеинемией и электролитными сдвигами,
- · высоким уровнем СРБ [8,9].
Сверхтяжелая форма ЯК может быть молниеносной (развивается у пациента без предварительного анамнеза язвенного колита) и внезапной (развивается после длительного анамнеза язвенного колита).
Эндоскопически сверхтяжелая форма язвенного колита характеризуется глубокими (до мышечного слоя) обширными язвенными дефектами, окруженными инфильтрированной слизистой оболочкой. Воспалительный процесс может быть настолько выраженным, что слизистая оболочка может быть представлена сплошной язвенной поверхностью с островками инфильтрированной слизистой оболочки.
Вам может быть интересно:
Источник
Макроскопические, микроскопические и эндоскопические признаки неспецифического язвенного колита. Изменения слизистой, формирование язв псевдополипов и крипт-абсцессов при неспецифическом язвенном колите. Опасность ракового перерождения при неспецифическом язвенном колите
Патоморфология неспецифического язвенного колита
Вследствие того, что ясного представления о причинах и механизмах развития неспецифического язвенного колита – до настоящего времени нет, представление о заболевании во многом базируется на особенностях симптоматики и соответствующих им морфологических данных.
Макро- и микроскопические изменения при неспецифическом язвенном колите в настоящее время хорошо известны. Общепризнанно, что патологический процесс при неспецифическом язвенном колите начинается в прямой кишке и распространяется в проксимальном направлении, захватывая вышележащие отделы кишечной стенки.
Воспаление при неспецифическом язвенном колите может ограничиться прямой кишкой (проктит), прямой и сигмовидной (проктосигмоидит), распространиться на весь левый отдел (левосторонний колит) или поражать всю толстую кишку (тотальный колит). Обширный воспалительный процесс в 18 – 30% случаев неспецифического язвенного колита может затрагивать терминальный отдел подвздошной кишки и аппендикс (илеоколит). Поражение при этом носит диффузный характер.
Микроскопические изменения при неспецифическом язвенном колите
Поражение слизистой при неспецифическом язвенном колите
При неспецифическом язвенном колите, в отличие от болезни Крона, в патологический процесс вовлекаются только слизистая оболочка и подслизистый слой. Яркий признак неспецифического язвенного колита – сплошное однообразное поражение слизистой (интактные участки отсутствуют).
Микроскопическая картина зависит от стадии заболевания. В начальном периоде неспецифического язвенного колита определяется инфильтрат, локализующийся в собственной пластинке слизистой оболочки и состоящий из лимфоцитов, моноцитов с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов. При активном воспалительном процессе при неспецифическом язвенном колите и неповрежденном эпителии наблюдается миграция гранулоцитов через собственную пластинку в просвет кишки. О выраженной активности воспаления свидетельствуют также такие признаки, как наличие инфильтрата в строме слизистой оболочки, его плотность и клеточный состав (плазматические клетки, другие мононуклеарные элементы, гранулоциты), присутствие гранулоцитарной инфильтрации поверхностного эпителия (внутриэпителиальные микроабсцессы), эпителия крипт (криптит) или просвета крипт (абсцессы крипт). Инфильтрат, как правило, не распространяется на подслизистую основу.
В периоде ремиссии слизистая оболочка восстанавливается, но ее атрофия, деформация крипт, неравномерное утолщение собственной пластинки чаще всего сохраняются.
Длительно текущий неспецифический язвенный колит может привести к дисплазии покровного эпителия кишки. Признаки ядерного и клеточного атипизма могут указывать на предраковое перерождение эпителия. Обнаружение тяжелой дисплазии в биоптате указывает на высокий риск развития рака в других участках кишки и может служить аргументом в пользу колэктомии.
Данные фундаментальных исследований последних лет свидетельствуют о том, что наиболее значимыми прогностическими факторами развивающегося опухолевого процесса выступают циклины, Ki-67, апоптоз и экспрессия генов, особенно гена супрессора опухолей р53. Эти факторы являются основополагающими в определении течения и прогноза опухолевого процесса на относительно большой срок.
Язвы при неспецифическом язвенном колите
В начальной стадии болезни язвенных дефектов может и не быть. По мере прогрессирования патологического процесса в слизистой образуются язвы различных размеров, имеющие неправильную форму. Форма и размеры язв разнообразны, их края ровные, подрытые. Для язвенного колита характерны узкие длинные язвы, расположенные вдоль мышечных лент двумя-тремя параллельными рядами.
При осмотре дно мелких язв чистое, у крупных – покрыто сероватым налетом фибрина.
В тяжелых случаях слизистая оболочка разрушается на всем протяжении, и поверхность пораженного участка кишки приобретает вид обширной кровоточащей язвы. Дно язв чаще располагается в слизистой оболочке, реже – в подслизистом слое.
Обширные изъязвления могут проникнуть в мышечный слой и серозную оболочку. Тяжесть морфологических изменений нарастает в дистальном направлении (наиболее выражены в нисходящей и сигмовидной кишке).
Псевдополипы при неспецифическом язвенном колите
При длительном хроническом течении неспецифического язвенного колита на фоне язвенных дефектов образуются псевдополипы, представляющие собой либо сохранившиеся участки слизистой, либо очаги ее гиперплазии, либо полиповидное разрастание грануляционной ткани. Псевдополипы варьируют по форме и размерам – от маленьких куполообразных возвышений до причудливых мостовидных и стеблевидных разрастаний.
Крипт-абсцессы при неспецифическом язвенном колите
При скоплении нейтрофилов в криптах формируются крипт-абсцессы, которые считается наиболее типичным гистологическим признаком неспецифического язвенного колита.
Опасность ракового перерождения при неспецифическом язвенном колите
Высокая степень дисплазии, которая приближается к морфологической картине начальной стадии колоректального рака, обнаруживают более чем у 4% больных. А у больных неспецифическим язвенным колитом с отягощенной наследственностью по раку кишечника колоректальный рак встречался в 14%.
Колоректальный рак при воспалительных заболеваниях кишечника развивается вследствие дисплазии кишечного эпителия.
Причинами дисплазии эпителия при неспецифическом язвенном колите является хроническое воспаление. Установлено, что при неспецифическом язвенном колите цитокины, в большом количестве продуцируемые иммунокомпетентными клетками, способны изменять экспрессию генов и ответственны за возникновение дисплазии и ее прогрессирование в колоректальный рак.
Исследования показали, что у больных с неспецифическим язвенным колитом присутствует генетическая нестабильность генома колоноцитов, приводящая к возникновению мутаций и инактивированию туморсупрессивных генов.
Большинство исследователей считает, что рак чаще развивается при тотальной форме неспецифического язвенного колита и редко – при левостороннем поражении. Кроме того, рак толстой кишки при левостороннем распространении воспалительного процесса развивается в среднем на десять лет позже, чем при панколите.
По мнению морфологов, рак, развившийся на фоне неспецифического язвенного колита, часто возникает в молодом и среднем возрасте, имеет мультицентрический рост, в прогностическом плане наименее благоприятен.
Наиболее часто рак толстой кишки развивается при продолжительности язвенного колита более 7 – 8 лет.
Диагностика рака на фоне неспецифического язвенного колита затруднена, поскольку симптомы опухоли могут маскироваться клинической картиной основного заболевания. Диагноз рака толстой кишки устанавливают при ирригоскопии или при колоноскопии с прицельной множественной биопсией.
Эндоскопические изменения при неспецифическом язвенном колите
Распространенность поражения кишечника и степень активности воспалительного процесса в слизистой оболочке толстой кишки, определяемая при эндоскопическом исследовании, жестко коррелирует с тяжестью клинической симптоматики неспецифического язвенного колита.
Типичным эндоскопическим признаком неспецифического язвенного колита является контактная кровоточивость, которая выявлялась у 52,5% больных и соответствует в основном средней и максимальной активности воспалительных изменений. У 19% регистрируется спонтанная кровоточивость, также ассоциируемая с максимальной степенью активности воспалительного процесса, которая встречалась у больных с тяжелым течением неспецифического язвенного колита. Эрозии и/или язвы обнаруживаются у 100% больных. При этом следует подчеркнуть, что их численность и протяженность поражения указывали на степень тяжести воспалительного процесса: язвы определяются у 69% пациентов, главным образом у больных с тяжелым и со среднетяжелым течением неспецифического язвенного колита; подслизистые кровоизлияния – у 28%.
У 40% больных неспецифическим язвенным колитом выявлялись псевдополипы, которые представляют собой участки гиперплазии слизистой оболочки или разрастания грануляционной ткани на фоне язв. Они чаще выявляются у пациентов с тяжелой, в меньшей степени – со среднетяжелой формой неспецифического язвенного колита.
Эндоскопические находки в зависимости от тяжести течения неспецифического язвенного колита:
Эндоскопическая картина при легкой форме неспецифического язвенного колита
- отечная тусклая слизистая оболочка
- размытый сосудистый рисунок
- густые белесоватые наложения слизи на стенках кишки
- петехиальные кровоизлияния, незначительная контактная кровоточивость
- единичные эрозии
- иногда единичные язвы
- распространенность процесса – проктит и/или проктосигмоидит, в половине случаев – левосторонний колит
Эндоскопическая картина при среднетяжёлой форме неспецифического язвенного колита
- гиперемия и отек слизистой оболочки
- значительно размытый сосудистый рисунок
- густые наложения слизи на стенках кишки
- контактная кровоточивость слизистой
- множественные эрозии
- единичные язвы неправильной формы
- появляются единичные псевдополипы
- распространенность процесса – поражение левых отделов – у 50% пациентов, у 25% больных – субтотальное или тотальное поражение толстой кишки
Эндоскопическая картина при тяжёлой форме неспецифического язвенного колита
- сосудистый рисунок – не прослеживается
- контактная и спонтанная кровоточивость
- гной и кровь в просвете кишки
- множественные эрозии
- зернистость слизистой
- обширные зоны изъязвлений с фибринозными наложениями
- появляются множественные псевдополипы различной величины и формы
- распространенность процесса – субтотальное и тотальное поражение у более чем 70% пациентов, у 10% – илеоколит
Источник