Энцефалит после прививки от кори
Нет ни одной вакцины, которая не могла бы вызвать поствакцинальных осложнений (ПВО). Патологические процессы, возникающие после прививки (по терминологии ВОЗ – «неблагоприятные события» или «побочные эффекты»), не следует считать ПВО до тех пор, пока не будет установлена их возможная причинно-следственная, а не только временная связь с вакцинацией.
Поствакцинальные поражения нервной системы
Наиболее частым проявлением поствакцинальных осложнений со стороны нервной системы являются судорожные (энцефалические) реакции в виде фебрильных (при температуре тела больше 38,0 С) или афебрильных приступов (при температуре менее 38,0 С).
Судорожный синдром на фоне гипертермии (фебрильные судороги). Судорожный синдром на фоне гипертермии (фебрильные судороги) протекает в виде генерализованных тонических, клонико-тонических, клонических приступов, однократных или повторных, обычно кратковременных. Фебрильные судороги могут развиваться после применения всех вакцин, чаще при введении АКДС, на втором месте – коревая вакцина в виде моно- или в составе комбинированного трехвалентного препарата.
Срок возникновения при использовании неживых вакцин – первый, реже – второй или третий дни после прививки, при вакцинации живыми вакцинами – в разгаре вакцинальной реакции – 5–12-й дни поствакцинального периода.
!!! в настоящее время некоторые авторы не считают фебрильные судороги поствакцинальным осложнением; поскольку у детей первых трех лет жизни существует предрасположенность к судорожным состояниям при лихорадке, вызванной различными причинами, эти исследователи рассматривают фебрильные судороги после вакцинации как реакцию таких детей на подъем температуры
У детей старшего возраста эквивалентом судорожной реакции является галлюцинаторный синдром, развивающийся на фоне высокой температуры.
Судорожный синдром на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела, с нарушением сознания и поведения. Афебрильные судорожные приступы отличаются полиморфностью проявлений – от генерализованных до малых припадков(«абсансов», «кивков», «клевков», «замираний», подергиваний отдельных мышечных групп). Малые припадки обычно повторные, серийные чаще развиваются при засыпании и пробуждении ребенка. Афебрильные судороги наблюдают преимущественно после введения коклюшной вакцины (АКДС, Тетракок) и, в отличие от фебрильных, они могут появляться в более отдаленный от проведенной прививки срок – через одну-две недели. После коревой вакцинации афебрильные судороги отмечают крайне редко.
!!! развитие афебрильных судорог свидетельствует о наличии у ребенка органического поражения нервной системы, которое не было своевременно выявлено до прививки, а вакцинация в этих случаях служит провоцирующим фактором (триггером) уже имевшегося латентно протекавшего заболевания центральной нервной системы
Пронзительный крик. Упорный монотонный крик у детей первого полугодия жизни, возникающий через несколько часов после вакцинации, длится от трех до пяти часов. Регистрируется преимущественно при введении вакцин, содержащих убитую цельноклеточную коклюшную вакцину (АКДС, Тетракок). Считают, что развитие пронзительного крика связано с возможным воздействием коклюшной вакцины на изменение микроциркуляции в головном мозге. Это приводит к повышению внутричерепного давления и появлению головной боли.
Вакциноассоциированные заболевания, протекающие с поражением нервной системы
Наиболее тяжелыми из группы патологических процессов с поражением нервной системы являются вакциноассоциированный полиомиелит, энцефалиты и менингиты. Эта группа поствакцинальных осложнений наблюдается достаточно редко и только при использовании живых вакцин.
Вакциноассоциированный полиомиелит. Вакциноассоциированный полиомиелит, или острый вялый паралич, вызван вирусом вакцины. Заболевание вызвано поражением передних рогов спинного мозга, протекает, как правило, в виде поражения одной конечности, с типичными неврологическими нарушениями: снижением мышечного тонуса, рефлексов, трофики (атония, арефлексия, атрофия), но с сохранением чувствительности, продолжается не менее двух месяцев, оставляет после себя выраженные последствия. Развивается у привитых на 4–30-й дни после иммунизации ОПВ и у контактных с привитыми людьми в срок до 60 суток. Возникает преимущественно после первых введений вакцины, в среднем с частотой 1 на 2,5 млн доз. Риск заболевания у иммунодефицитных лиц во много раз превышает таковой у здоровых, поэтому у таких пациентов предпочтительно использование при первом введении инактивированной полиомиелитной вакцины.
Вакциноассоциированные энцефалиты. Вакциноассоциированные энцефалиты вызваны вирусами живых вакцин, тропных к нервной ткани (противооспенной, противокоревой, противокраснушной). В подавляющем большинстве случаев удается доказать интеркуррентный характер заболевания нервной системы, имеющий связь с прививкой лишь во времени. Причинно-следственная связь с вакцинацией была доказана в прежние годы для энцефалита после прививки против оспы выделением вируса вакцины из головного мозга. Теоретически такая возможность существует и для других живых вакцин. Особенно это касается лиц с иммунодефицитами, когда вирус живой вакцины может вследствие диссеминации в иммунонекомпетентном организме поражать все органы, в т. ч. мозг. Возможность заболевания вакциноассоциированным менингитом после прививки против эпидемического паротита в ряде случаев доказана выделением вакцинного вируса из спинномозговой жидкости. Однако ясно, что не все энцефалиты и менингиты, возникающие в поствакцинальном периоде, являются вакциноассоциированными. Они могут быть вызваны другими не вакцинными возбудителями. Поэтому каждый случай поствакцинального энцефалита и менингита должен быть тщательно исследован.
Энцефалиты после коревой прививки. Поствакцинальный энцефалит является очень редким осложнением коревой вакцинации. Его частота, по данным разных авторов, составляет один случай на миллион привитых, тогда как при заболевании корью энцефалит возникает у одного из тысячи заболевших. Возможный срок начала заболевания – с 5-го до 30-го дня после вакцинации. Клинические проявления не специфичны и не отличаются от таковых при вирусной инфекции. Описанная морфологическая картина в случаях летальных исходов подобна морфологическим данным при соответсвующих заболеваниях. В литературе последних лет поствакцинальный коревой энцефалит в числе ПВО упоминается очень редко.
Подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПЭ). Случаи возникновения ПСПЭ после перенесенной кори хорошо известны. В предшествующие годы в литературе высказывались предположения о том, что коревая вакцина и MMР II могут явиться причиной ПСПЭ. Описывали случаи заболевания со сроком начала клинических проявлений после вакцинации от трех недель до пяти лет. Однако, по данным Комитета по безопасности вакцин (США, 1997), ни в одном из сообщений не доказана прямая взаимосвязь между ПСПЭ и вакцинным штаммом вируса. Напротив, экспертами Комитета приводятся данные, что частота ПСПЭ у детей, привитых против кори, намного ниже, чем переболевших корью. Высказывается предположение, что ПСПЭ развивается у привитых ранее против кори детей только при неэффективности иммунизации, когда они в последующем заболевали корью.
АКДС-вакцинация и возможность развития энцефалита. В литературе предшествующих лет описаны редкие случаи энцефалита после введения АКДС-вакцины. В настоящее время большинство отечественных и зарубежных специалистов считает, что достоверной связи энцефалита с АКДС-прививкой нет. По данным Центра иммунопрофилактики НИИ педиатрии РАМН, за последние годы все заболевания, подозрительные на поствакцинальный энцефалит, не находили подтверждения этому диагнозу. Практически во всех случаях, подозреваемых как поствакцинальный энцефалит после АКДС-прививки, тщательные клинические и лабораторные исследования позволили установить различную вирусную этиологию энцефалита, не имевшую отношения к вакцинации, а также другие заболевания с общемозговыми проявлениями (опухоль мозга, травмы черепа, менингококковая инфекция, бактериальные менингиты, токсическая дифтерия и др.). Таким образом, появление симптомов энцефалита после введения АКДС и других неживых вакцин требует проведения тщательного клинического и лабораторного обследования для выявления этиологии энцефалита, дифференциального диагноза с поражением нервной системы инфекционного и неинфекционного генеза, а также с другими заболеваниями, симулирующими энцефалит, чтобы начать своевременную этиотропную терапию.
Вакциноассоциированный серозный менингит, вызванный вирусом вакцины против эпидемического паротита. По данным литературы, частота серозных менингитов после паротитных моновакцин или комбинированных препаратов, содержащих паротитный компонент, зависит от использованного штамма вируса в вакцине. Так, для штамма Ураба частота поствакцинальных менингитов колеблется от одного случая на 2–20 тыс., для штамма Джерилл–Линн – от одного случая на 150–800 тыс. В связи с полученными данными штамм Ураба во многих странах был заменен на Джерилл–Линн. После этой замены сообщения о вакциноассоциированных менингитах стали существенно реже. Заболевание возникает обычно в срок с 11-го по 25-й дни после вакцинации, но описано появление симптомов и до 36-го дня поствакцинального периода [Комитет по безопасности вакцин, 1994, США]. Отмечено, что у 6–8-летних детей серозный менингит встречается после вакцинации в три с половиной раза чаще, чем у детей в возрасте от одного до трех лет. Клиническая картина подобна таковой при заболевании серозным менингитом при эпидемическом паротите. При спинномозговой пункции вытекает прозрачная или слегка опалесцирующая жидкость, содержащая нормальное либо слегка повышенное количество белка и лимфоцитарный плеоцитоз, концентрация сахара в спинномозговой жидкости нормальная. В наших наблюдениях также в трех случаях имели место серозные менингиты, вызванные вакциной Л-3, что было подтверждено генетическим типированием вируса, выделенного из спинномозговой жидкости больных (один случай в 2001 г. на 97 187 доз использованной в Санкт-Петербурге паротитной вакцины и два случая на 114 391 дозу – в 2002 г.).
Редкие поствакцинальные осложнения
Синдром Гийена–Баре – острый, быстро прогрессирующий восходящий симметричный вялый паралич с потерей чувствительности, как правило, без повышения температуры в начале заболевания. Развитие синдрома Гийена–Баре после прививок скорее всего связано с предшествующим прививке заболеванием.
Поражение нервной системы при антирабических прививках
Бывает очень редко и расценивается как аллергическое. Патологоанатомически отмечаются многоочаговый демиелинизирующий процесс и сосудистые нарушения.
Инкубационный период после первого введения вакцины составляет 5-40 дней. Начинается заболевание остро или подостро. Часто на фоне нормальной температуры тела появляется радикулоневритический болевой синдром, предшествующий симптомам поражения спинного или головного мозга. В течение нескольких часов развиваются миелит и энцефаломиелит.
Антирабическая вакцинация вызывает нейропаралитичеекие заболевания (менингоэнцефалиты, миелиты, энцефаломиелиты, периферические невропатии). Частота параличей при антирабичееких прививках варьирует от 1 на 28 000 до 1 на 600 получавших вакцину.
Различают 2 типа нейропаралитических заболеваний, связанных с введением антирабической вакцины:
•случаи прививочного или лабораторного бешенства, вызванного фиксированным вирусом бешенства
•аллергические заболевания, представляющие собой иммунологические реакции замедленного типа
Прививочное (или лабораторное) бешенство протекает остро. В настоящее время при использовании инактивированных, ослабленных вакцин эти осложнения почти не встречаются. Заболевание разбивается на фоне антирабическйх прививок (после 10-12 прививок). Появляется резкая головная боль, общее недомогание, высокая температура, боли в суставах. Неврологическая симптоматика характеризуется распространенным поражением головного и спинного мозга. На фоне менингеальных симптомов появляются нарушения сознания, зрачковые расстройства, парезы глазодвигательных мышц, мимической мускулатуры, спастические парезы и параличи. Сухожильные рефлексы повышаются, появляются патологические рефлексы, эпилептиформные припадки, задержка мочеиспускания. В спинномозговой жидкости – повышение содержания белка и плеоцитоз, с преобладанием лимфоцитов. Заболевание протекает бурно, в течение 3-12 дней. Летальность высокая. При морфологическом исследовании обнаруживается диффузный менингоэнцефаломиелит. Из мозга выделяется вирус фиксированного бешенства. Во внутренних органах наблюдаются изменения, характерные для инфекционного процесса (белковая, жировая дистрофия органов, фрагментация волокон миокарда, некротический нефроз, пневмонии, обеднение клеток коры надпочечников липоидами).
Аллергический послепрививочный менингоэнцефаломиелит протекает под видом очагового, подострого (в течение недель) энцефаломиелита. Заболеванию предшествует недомогание во время прививок, иногда на 7-10-й прививке. Очаговая неврологическая симптоматика появляется спустя несколько недель и месяцев после проведения антирабических прививок. В неврологическом статусе на фоне ясного сознания развиваются пирамидные гемипарезы, нарушения чувствительности, высокие сухожильные и надкостничные рефлексы, патологические рефлексы. Генерализация процесса характеризуется присоединением признаков очагового миелита. Последние могут быть единственным проявлением послепрививочного менингомиелита. Гистопатология аллергических послепрививочных менингоэнцефаломиелитов, миелитов, периферических невропатий характеризуется множественными очагами демиелинизации вокруг сосудов (пе-ривенозная локализация) и рассеянных по всему длиинику центральной нервной системы.
Источник
Массовое проведение противокоревой вакцинации показало ее высокую эффективность и сделало реальной перспективу полной ликвидации кори в нашей стране в течение ближайших лет. Однако применение и этой вакцины не исключает возможности развития в ряде случаев выраженных поствакцинальных реакций. Чаще всего это лихорадочные реакции, протекающие с появлением некоторых стертых симптомов кори. Обычно оценивают реакцию на живую аттенуированную вакцину против кори как субклиническую инфекцию.
Для проведения противокоревой вакцинации в разных странах используется ряд вариантов живых коревых вакцин, имеющих различную реактогенность.
Так, вакцина из штамма Эдмонстон В в 30% случаев дает лихорадку свыше 39°, а в 0,6-2,1% — судорожные реакции; вакцина из штамма Шварца — высокую лихорадку — в 5-15%. судороги — в 1%; вакцина Белград дает лихорадку в 7-14%, судороги — в 1,1%. Так же были случаи развития после противокоревой вакцинации явлений энцефалопатии, мозжечковой атаксии; сообщалось о единичных случаях энцефалитов с благоприятным исходом.
По сообщениям ВОЗ от 1966 г., среди 160 000 привитых наблюдалось 5 больных с предположительным диагнозом «энцефалит», что послужило основанием для изъятия из обращения английской вакцины из штамма Бекенгем 31.
При использовании отечественных вакцин Л-4 и Л-16 сильные реакции были отмечены в 11%, судороги — в 0,1% случаев. При применении вакцины ЭШЧ сильные реакции составляли 7—7,4%, симптомов поражения центральной нервной системы не наблюдалось. Указаний на развитие поствакцинальных коревых энцефалитов в отечественной литературе нам обнаружить не удалось.
В одном случае был диагностирован гнойный менингит, что не имеет патогенетической связи с вакцинацией. У 2 больных наблюдался серозный менингит. Ввиду того, что данные вирусологических и серологических исследований на вирус паротита, энтеровирусы и респираторные вирусы были отрицательными, нельзя исключить связи этих заболеваний с вакцинацией. У 2 детей на фоне высокой лихорадки отмечались явления менингизма, у одного — инфекционный делирий. Наиболее же часто (21 ребенок) наблюдалась судорожная реакция. На фоне высокой лихорадки (39—40,5°) у этих детей отмечались однократные приступы общих тонико-клонических судорог. При исследовании неврологического статуса лишь в единичных случаях были выявлены быстро преходящие микросимптомы очагового поражения нервной системы (легкие анизорефлексии, непостоянные пирамидные знаки). Ликвор не был изменен ни у одного больного. Электроэнцефалографические исследования также не показали отклонений от нормы. У 5 детей этой группы в анамнезе отмечались фебрильные судороги, родовая травма; в 5 случаях в поствакцинальном периоде имело место присоединение интеркуррентных заболеваний (пневмонии, ангины и др.). Дальнейшие наблюдения за больными этой группы никаких изменений со стороны нервной системы не обнаружили.
Кратковременность неврологической симптоматики и отсутствие признаков локальных поражений свидетельствуют против непосредственного действия вируса на нервные клетки. Развитие судорог в период быстрого подъема температуры, генерализованный их характер, небольшая длительность, а также отсутствие изменений на ЭЭГ и благоприятные данные катамнеза позволили считать эти судороги близкими к так называемым фебрильным судорогам, развивающимся у некоторых детей при различных заболеваниях, протекающих с высокой температурой.
Энцефалита после коревой вакцинации не наблюдалось ни в одном случае.
Гиббс и Розенталь провели электроэнцефалографическое обследование 28 детей (здоровых и с неврологическими нарушениями) до и после противокоревой вакцинации. При кори, как это указывалось выше, изменения ЭЭГ наблюдаются довольно часто, после вакцинации авторы только в одном случае обнаружили некоторое усиление активности в затылочной области. У всех остальных детей ЭЭГ после прививки не отличалась от исходной, что подтверждает, по мнению авторов, безвредность действия ослабленного коревого вируса на центральную нервную систему.
Миллер и Экольдт регистрировали ЭЭГ у 102 детей после введения вакцины Л-16. Только в 3 случаях были найдены кратковременные сдвиги; у 7 детей на ЭЭГ сохранились изменения, отмеченные и до прививки. Авторы полагают, что существовавшие ранее повреждения мозга не являются противопоказанием для вакцинации против кори.
Таким образом, несмотря на определенную реактогенность коревой вакцины, симптомы поражения нервной системы при прививках отечественными противокоревыми вакцинами были выражены значительно меньше, чем при противооспенной и АКДС-вакцинации.
Суммируя собственные наблюдения и литературные данные, следует отметить, что поражения нервной системы при введении оспенной, АКДС и коревой вакцин имеют значительный удельный вес среди прочих осложнений, возникающих при этих вакцинациях (18,4%, 28,2%, 25,4%). Наиболее частым неврологическим синдромом при указанных прививках является судорожный синдром. Однако время появления судорог, их характер, а вероятно, и патогенез неодинаковы.
Так, при вакцинации против оспы судороги возникают обычно на 7—12-й дни вакцинации, на высоте местной и общей реакции, при высокой или умеренно повышенной температуре. В большинстве случаев это развернутые эпилептиформные припадки, нередко повторные или серийные, реже — фокальные приступы. На электроэнцефалограммах у части больных отмечаются изменения эпилептиформного характера.
При АКДС-вакцииации судороги обычно возникают в значительно более ранние сроки, чаще — в первые 3 дня после прививки, в большинстве случаев на фоне нормальной или нерезко повышенной температуры. Пароксизмы характеризуются большим полиморфизмом даже у одного больного, причем наиболее часто наблюдаются «кивки», «клевки», пропульсии, обычно многократные. При продолжении вакцинации у некоторых детей с каждым повторным введением вакцины частота припадков увеличивается. Электроэнцефалографические изменения сходны с таковыми при вакцинации оспы.
При противокоревых прививках судороги обычно развиваются на 6—7-й дни вакцинации, в период развития общей реакции, всегда во время быстрого подъема температуры до высоких цифр (39—40° и выше). Приступы однократны, носят характер генерализованных судорог, не сопровождаются последующим оглушением или сном. По характеру судороги после коревой вакцинации сходны с так называемыми фебрильными судорогами. Выраженных изменений на энцефалограммах у этих больных не определяется.
Диспансерное наблюдение за больными, у которых имели место судорожные реакции на прививку против кори, ни в одном случае не выявило в дальнейшем изменений со стороны нервной системы. В то же время поражения нервной системы после прививки против оспы и АКДС-вакцинации в 7% случаев привели к развитию поствакцинальной эпилепсии. Углубленное изучение анамнеза показало, что почти у всех этих детей имелись указания на различные пре- и постнатальные вредности. Ряд ученых указывают, что в происхождении эпилепсии аллергический фактор может играть как провоцирующую, так и детерминирующую роль. Можно полагать, что в этих случаях введение вакцины детям с измененной реактивностью послужило разрешающим фактором. Исходя из этого, при лечении больных с поствакцинальной эпилепсией, кроме средств, обычно применяемых для лечения эпилепсии, мы проводили также активную десенсибилизирующую терапию с включением повторных курсов кортикостероидных гормонов (преднизолон в возрастных дозах или АКТГ в повышающихся дозах — от 5—10 до 30—40 ед. в сутки). Это дало весьма положительный эффект. Так, у 8 больных из 10, у части из которых ранее, несмотря на проводимое лечение, припадки не удавалось купировать, после проведения указанной терапии припадки полностью прекратились. Эпилептиформные изменения на электроэнцефалограммах держались, однако, длительно. Срок наблюдения после прекращения припадков — до 8 лет. У старших детей в течение этого времени нормализовался психический статус. У детей же, заболевших в раннем возрасте и не лечившихся активно в остром периоде болезни, несмотря на прекращение припадков, остались глубокие дефекты психики. Аналогичная терапия, проводимая в качестве контроля у больных так называемой «генуинной эпилепсией», подобного эффекта не дала. Положительный эффект от применения кортикостероидных гормонов подтверждает предположение об аллергической природе поствакцинальных поражений нервной системы и указывает на необходимость активной и ранней их терапии с применением гормонов наряду с другими методами лечения. Возможность развития эпилепсии через разные сроки у детей, перенесших поствакцинальные поражения нервной системы, свидетельствует о необходимости длительного диспансерного наблюдения за такими больными.
Источник