Элиминация кори в рф

Программа элиминации кори в Российской Федерации

Н.Т. Тихонова, A.Г. Герасимова, Т.А. Мамаева
Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского

Динамика эпидемического про-цесса кори в России с 90-х годов прошлого века характеризуется неуклонным снижением заболеваемости при ежегодном среднем темпе снижения 24,2%.

С 1995 года в России регистрируются чрезвычайно низкие показатели заболеваемости корью – от 5,4 в 1996 году до 1,4 в 2001 году, в среднем не превышая 3,7 на 100 тыс. населения. Спорадический характер заболеваемости наблюдается на большинстве территорий Российской Федерации (2/3). Так в 2001 году в 28 регионах заболеваемость корью не регистрировалась вообще, в 30 – имели место от 1 до 4 случаев кори.

Анализ привитости детей в возрасте до 2 лет показал, что на большей части территории России уровень охвата вакцинацией детей этого возраста за последние 5 лет увеличился в среднем с 86,0% в 1997 году до 94,1% в 2000 году. В 2001 году этот показатель практически остался на уровне 2000 года. Охват ревакцинирующими прививками детей 7-летнего возраста достигает 99%.

Однако комплексный анализ заболеваемости корью по отдельным регионам свидетельствует о сохраняющихся значительных колебаниях показателей – от полного отсутствия случаев кори в Калининградской области (в течение 4 лет) до 98,1 на 100 тыс. в 1999 г. в Чувашской республике.

Кроме того, до сих пор в каждом крупном регионе России имеются отдельные территории, на которых уровень привитости детей в декретированные сроки не превышает 80%, а показатели заболеваемости существенно выше республиканского уровня. Именно этим объясняется активное включение в эпидемический процесс кори подростков (15-17 лет) и лиц старшего возраста, а также случаи заболевания корью ревакцинированных живой коревой вакциной (ЖКВ).

Тем не менее, низкие показатели заболеваемости корью на большинстве территорий страны, повсеместное и неуклонное увеличение охвата вакцинацией и ревакцинацией ЖКВ в декретированные сроки, наличие в стране высокоэффективной коревой вакцины позволили России разработать национальную программу элиминации кори и включиться в региональную программу ВОЗ по ликвидации кори вслед за американским (1994-2000 гг.) и восточно-средиземноморским (1998-2010 гг.) регионами.

Целью национальной программы является элиминация кори в Российской Федерации к 2007 году и сертификация территорий, свободных от этой инфекции, к 2010 году.

Мероприятия, предусмотренные национальной программой элиминации кори, планируется осуществить в 3 этапа:

I этап (2002-2004 гг.) – это достижение повсеместной стабилизации заболеваемости корью на спорадическом уровне на всех территориях России.

В течение II этапа (2005-2007 гг.) планируется создать реальные условия для предупреждения возникновения случаев кори и элиминации коревой инфекции в Российской Федерации.

В течение III этапа (2008-2010 гг.) должна быть проведена сертификация территорий, свободных от кори, в составе Европейского региона.

Основными принципами элиминации кори являются: достижение и поддержание высокого (95-98%) уровня охвата населения прививками иммуногенной ареактогенной вакциной; полное и активное выявление всех случаев кори и их обязательное лабораторное подтверждение; проведение эффективного эпидемиологического надзора за корью, предусматривающего своевременное принятие оперативных управленческих решений и контроль за их выполнением.

Достижение устойчивой стабилизации заболеваемости корью на спорадическом уровне за счет высокого охвата детского населения прививками против кори на каждом педиатрическом участке является основополагающим мероприятием элиминации кори в России. Высокий охват населения прививками не только уменьшит число случаев кори, но и будет препятствовать распространению возбудителя среди населения в случае его заноса. Весьма важно, чтобы уровень охвата населения прививками не снижался при достижении на территории низких показателей заболеваемости или при полном отсутствии случаев кори.

В период выполнения программы элиминации кори чрезвычайно важным является полное и активное выявление всех случаев кори с помощью лабораторного обследования больных с экзантемными заболеваниями. Выполнение этого условия чрезвычайно актуально для нашей страны, в которой регистрируется высокая заболеваемость краснухой. Хотя вакцинация против краснухи введена в 2001 г. в календарь прививок, мы еще очень далеки от контроля за этой инфекцией. Данное утверждение справедливо и в отношении синдрома врожденной краснухи (СВК), регистрация которого введена еще в 1992 году.

Для эпидемического процесса краснухи 90-х годов характерными являются высокий уровень заболеваемости при колебании показателей на 100 тыс. населения от 98,2 в 1992 году до 399,6 в 1999 году, широкое распространение и высокая эпидемичность, проявляющаяся короткими (4-5 лет) и длинными (10-12 лет) эпидемическими циклами заболеваемости. Причем 90-е годы представлены восходящей ветвью большой волны эпидемического подъема заболеваемости краснухой со среднегодовым темпом прироста 22,4%.

В 2000 году в структуре инфекционных респираторных заболеваний (без гриппа и ОРВИ) краснуха занимала 29,6%, а корь – лишь 0,8%. В 2001 году эти показатели существенно не изменились.

На субрегиональном совещании руководителей национальных программ иммунизации Европейского региона в феврале с.г. все страны региона были условно подразделены на 3 группы в зависимости от стадии контроля за корью и задач, которые ставит страна на ближайшие годы.

В первые 2 группы объединены страны с относительно невысоким уровнем охвата населения прививками и относительно высокой заболеваемостью корью с периодическими вспышками. Россия вошла в 3-ю группу, но только в подгруппу 3″А”, которую составили страны, поставившие задачу элиминации кори, поскольку достигли высокого уровня охвата населения двумя дозами живой коревой вакцины и обеспечили контроль за этой инфекцией. В то же время большинство Европейских стран вошли в подгруппу 3″Б”, где, помимо ликвидации кори, решаются задачи профилактики СВК.

Из-за высокой заболеваемости краснухой и схожести ее клинического течения с легкой и атипичной формой кори сегодня необходимо ориентировать врачей-педиатров, инфекционистов при малейшем подозрении на корь серологически обследовать больных для подтверждения диагноза.

В современных условиях резко возрастает значимость эпидемиологического надзора, который должен стать обязательным, а не рекомендательным, как сегодня, мероприятием на всей территории Российской Федерации.

Следует отметить, что основные элементы эпидемиологического надзора за корью, включающие слежение за заболеваемостью, состоянием иммунитета, клиническим течением инфекции, циркуляцией возбудителя, а также оценку эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий, принятие оперативных решений и контроль за их выполнением сохраняются. Однако при реализации программы элиминации кори резко возрастают требования к получению полной и достоверной информации о заболеваемости корью и состоянии противокоревого иммунитета в разных возрастных группах населения, что позволит прогнозировать эпидситуацию и дифференцированно проводить оперативные мероприятия на разных территориях. В соответствии с единым европейским подходом на первом этапе элиминации кори отчет о заболеваемости корью должен быть ежемесячным, в дальнейшем – еженедельным, с учетом возраста и прививочного анамнеза больного.

Успех программы элиминации кори определяется не только обоснованным контролем заболеваемости, но и быстрым реагированием службы здравоохранения на каждый случай кори, своевременным принятием адекватных мер по предупреждению вспышек кори и ограничению ее распространения.

В условиях низкой заболеваемости корью существенно возрастает роль серологического мониторинга, позволяющего своевременно определить группы и территории риска и выяснить причины увеличения числа серонегативных к вирусу кори лиц.

Эпиднадзор за корью в период ее элиминации включает также изучение биологической и молекулярно-генетической характеристики циркулирующих среди населения коревых штаммов, что позволит контролировать их географическое распространение и пополнить глобальную генетическую карту вируса кори. Планируется, что данная работа будет выполняться по единой методике на базе 3-х учреждений: МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского, НИИ вирусных препаратов РАМН и НПО “Вектор”.

Учитывая необъятные просторы нашей Родины, необходимо также обеспечить условия транспортировки и хранения живой коревой вакцины и диагностических препаратов. При этом должен быть налажен контроль выполнения действующих в настоящее время Санитарных правил “Условия хранения и транспортировки медицинских иммунобиологических препаратов” на всех этапах – от предприятия производителя вакцины до прививочных кабинетов лечебно-профилактических учреждений.

Для реализации программы создан Национальный научно-методический центр по надзору за корью на базе МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского (приказ МЗ РФ № 327 от 15/8-01) и 10 региональных центров на базе центров госсанэпиднадзора в г. Москве, Ростовской, Нижегородской, Новосибирской, Пермской, Амурской областях, Красноярском и Приморских краях, Республике Башкортостан и Санкт-Петербургском НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера. Все территории Российской Федерации закреплены за тем или иным региональным центром (приказ МЗ РФ № 59 от 20/02-02).

© Н.Т. Тихонова, A.Г. Герасимова, Т.А. Мамаева, 2002, 2002

Роль лабораторной диагностики кори в выполнении
программы элиминации кори в РФ

Н.В. Юминова, В.В. Зверев
УГ НИИ ВП им. О.Г. Анджапаридзе РАМН, г. Москва

В практике здравоохранения России диагноз кори ставят на основании клинических симптомов, эпидемиологических данных и результатов лабораторных исследований. О диагнозе “корь” свидетельствует острое начало болезни, повышенная температура, катаральные явления, конъюнктивит, пятна Бельского-Филатова-Коплика, этапность высыпаний, макуло-папулезная сыпь и др. В настоящее время при выявлении и регистрации случаев кори рекомендуется пользоваться критериями ВОЗ: генерализация макуло-папулезной сыпи; повышение температуры до 380С; наличие одного из следующих симптомов: кашля, обильных выделений из носа или конъюнктивита. Кроме того, при определении кори, данном ВОЗ, для постановки диагноза необходимо ждать по крайней мере 3 дня до появления сыпи. Чаще всего клинический диагноз кори поставить нетрудно. Об этом свидетельствуют многочисленные данные А.П. Казанцева и В.А. Постовит [1,3], согласно которым 83,34% взрослых больных поступают в стационар с правильным диагнозом. Совсем другая ситуация складывается при постановке диагноза в случае атипичной (субклинической) формы кори. В этом случае необходимы более специфические и чувствительные методы, позволяющие быстро дифференцировать это заболевание от других сходных по клинике инфекций. Таких, например, как краснуха, аденовирусная или респираторно-синтициальная инфекции; скарлатина, инфекционная эритема, сывороточная болезнь, медикаментозные и аллергические высыпания и др. К.В. Блюменталь и др. указывают, что в отдельных случаях такие сравнительно малоизвестные широкому кругу врачей заболевания, как синдромы Лайелла и Стивенса-Джонсона также ошибочно принимаются за тяжелую корь. Наш собственный опыт в 1993 г. показал, что крупная вспышка кори в одной из воинских частей была диагностирована как Марсельская лихорадка. При этом результаты лабораторной диагностики, полученные в Институте вирусных препаратов им. О.Г. Анджапаридзе, позволили исключить первоначальный диагноз и показали, что у всех обследованных развился выраженный гуморальный ответ к вирусу кори.

Сложен диагноз кори и у ранее вакцинированных людей со стертой или бессимптомной формой инфекции, а также у детей раннего возраста при митигированной кори. В этом случае диагноз кори ставят на основании лабораторной диагностики и эпидемиологических данных и, прежде всего, сведений о контакте с больными. Однако в настоящее время особенно в странах Европы и Америки эпидемиологический метод уже утратил свое ведущее диагностическое значение в связи с резким снижением и превалированием в этих регионах только спорадической заболеваемости.

Как показывает мировая практика, наиболее простыми, доступными и достаточно достоверными в настоящее время стали методы вирусологической и серологической диагностики. И если вирусологический метод диагностики, основанный на раннем выделении вируса кори из лейкоцитарной фракции крови больных на различных культурах клеток (Vero, Л-41, культурах лимфобластов мармазетов В-95ф и др.), могут использовать только в специализированных вирусологических лабораториях в ограниченных случаях, что связано со сложностью исследования, то серологическая диагностика наиболее реальна и выполнима.

В организме человека, больного корью, образование антител наступает достаточно быстро. Так противокоревые антитела в крови больного обнаруживаются уже в 1-4-й день после появления сыпи, концентрация их быстро нарастает и достигает максимального уровня к 25-30 дню болезни. У переболевших корью антитела сохраняются всю жизнь [4, 9]. Однако известны отдельные случаи заболевания корью людей, имевших за 1-2 месяца до появления симптомов кори выявляемые уровни вируснейтрализующих и антигемагглютинирующих антител [7, 8].

Для проведения серологической диагностики ВОЗ предлагает пользоваться наиболее информативными методами. Несколько лет назад это была реакция торможения гемагглютинации (РТГА), реакция нейтрализации бляшкообразования (НБО) и иммуноферментный анализ (ИФА). В настоящее время это только ИФА. Каждый из этих тестов оценивает различные аспекты коревого иммунитета, и неудивительно, что все эти тесты обладают разной чувствительностью. Если ИФА является приблизительно таким же чувствительным тестом, как и НБО, то НБО в 60 раз чувствительнее РТГА [10].

Методами, традиционно используемыми для серологической диагностики в нашей стране, многие годы являлись реакция нейтрализации (РН) и РТГА. В течение многих лет использовались самые разнообразные модификации этих методов. Менялись культуры клеток, дозы вируса кори, время и температура контакта, объемы вносимой смеси вируса кори, время и температура контакта, объемы вносимой смеси и т.д. [5]. В последние годы исследователи в РФ при постановке РН по подавлению цитопатического действия (ЦПД) вируса кори стали использовать культуральные 96-луночные планшеты и инвертированный микроскоп, что очень облегчило условия постановки и учета результатов. Кроме того, эта реакция была признана высокоспецифичной. По чувствительности РН по НБО в 10 раз превосходила РН по ЦПД вируса и в 220 раз – реакцию связывания комплемента (РСК) [10]. Однако вследствие длительности (до 8-10 дней) и сложности постановки РН сейчас имеет очень ограниченное применение и к ней прибегают в исключительных случаях.

Многие годы РТГА имела самое широкое применение в практике лабораторной диагностики кори как во всем мире, так и у нас в стране. Однако необходимость использования при постановке РТГА свежих эритроцитов обезьян явилось главным препятствием широкого применения этого метода.

В 1973 г. румынские исследователи сообщили о возможности замены РТГА реакцией непрямой гемагглютинации на основе эритроцитов обезьян, обработанных глютаральдегидом и сенсибилизированных коревым гемагглютинином (совпадения в титрах наблюдались в 84,0-87,0%).

В нашей стране в 1981 г. также был освоен выпуск отечественного диагностического препарата на основе РНГА в НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера. Этот диагностикум был приготовлен на основе стабилизированных акролеином и обработанных танином бараньих эритроцитов, конъюгированных коревым гемагглютинирующим антигеном. Апробация нового диагностикума на большом клиническом материале при сравнительном определении коревых антител в РНГА и РТГА выявила совпадение результатов в 94,0% случаев. Несмотря на достаточно высокую чувствительность и абсолютную специфичность РТГА и РНГА, их существенным недостатком было выявление в этих реакциях лишь антигемагглютининов, что снижало информативность этих методов, так как уже в это время была хорошо известна роль в защите от кори не только антигемагглютининов, но и антигемолизинов [2,6].

Для диагностики коревой инфекции в РФ в течение последних 30 лет использовались и ряд других тестов (реакция связывания комплемента, реакция торможения гемолиза, реакция радиального гемолиза, метод иммунофлюоресценции и др.). Все эти методы не нашли широкого применения из-за трудоемкости и отсутствия специального оборудования. Необходимость использования дорогостоящих ингредиентов для постановки этих реакций также снижала их доступность.

В настоящее время в ведущих коревых лабораториях страны, как и в большинстве стран мира, для диагностики кори применяют ИФА, который отвечает всем необходимым требованиям диагностики, улавливая весь спектр антител к различным антигензначимым белкам вируса. Он обладает высокой специфичностью, дает возможность получать объективные результаты, методически прост, что позволяет его использовать в любой практической лаборатории и для проведения широкомасштабных серологических исследований.

Особо актуальна на сегодняшний день экспресс-диагностика кори. Это связано прежде всего с тем, что на завершающем этапе элиминации вируса кори, когда заболеваемость снижается до единичных случаев, расшифровка этиологии каждого из них приобретает особую значимость.

Для экспресс-диагностики кори могут быть реализованы 2 подхода: классический, основанный на обнаружении вирусспецифических антител класса М, являющихся маркером текущей инфекции; и второй метод, позволяющий дифференцировать острую инфекцию от инфекции, перенесенной в прошлом, основанный на определении авидности вирусспецифических антител класса G [6]. Преимуществом второго метода является возможность ретроспективной диагностики кори, так как низкоавидные антитела сохраняются в течение более длительного срока по сравнению с вирусспецифическими антителами класса М.

Современные отечественные и зарубежные тест-системы для выявления антител класса М и антител к вирусу кори с целью оценки авидности позволяют, в отличие от ранее существующих методов, расшифровать этиологию заболевания в течение 3-х часов после поступления материала в лабораторию при исследовании одного образца сыворотки, полученной в ранние сроки инфекции.

Совершенствование методов серодиагностики кори продолжается. Особенно актуальна эта задача сегодня, в период разработки и реализации программы элиминации кори на всей территории России. Очевидно, что элиминация кори в нашей стране будет зависеть как от результатов совершенствования существующих методов лабораторной диагностики, так и от разработки новых методов (среди них полимеразная цепная реакция, создание иммунобиологических препаратов для выявления иммуноглобулинов класса А и антител к различным подклассам иммуноглобулина G). В этом же направлении представляет большой интерес разработка методов исследования слюны, назальных смывов, что позволит избежать взятия крови у обследуемых.

© Н.В. Юминова, В.В. Зверев, 2002