Язвенный колит у подростка

Здравствуйте! Наша история началась, как и у многих. Полгода назад я даже не догадывалась о существовании таких болезней, как НЯК и БК. Нашему младшему сыну 13 лет. Он рос крепким, здоровым и спокойным мальчиком. Из перенесенных болезней только ОРЗ, ОРВИ и ветрянка. Аппетит всегда был отличный, вес немного избыточный, проблем с пищеварительной системой не было никогда. В ноябре 2015 года перенес вирусную инфекцию. Пару дней температура 37,5-37,8, насморк, небольшое расстройство стула, тошнота и дискомфорт в животе. Педиатр успокоила, что у многих детей в городе такая же картина. Принимали арбидол, обильное питье, постоянное проветривание комнаты и постельный режим. Через неделю уже пошел в школу. Тут как раз ДР его пришел. После застолья пожаловался на тяжесть в животе и расстройство стула. Решила, что организм еще не до конца восстановился после вируса + застолье, вот организм и не справился. Попили Аципол, Мезим и все прошло. На тот момент рост Миши составлял 170 см, вес 65 кг. Через пару недель опять пожаловался на понос, это уже начало декабря. Посадила его на диету, принимал Мезим, бактисубтил. Стул нормализовался. Перед Новым годом опять понос несколько дней. Врач добавила Энтерофурил на 5 дней и Энтеросгель. Стул стал кашеобразный с примесью слизи, а через несколько дней появилась кровь. Кровь была поверхностная, алая, в том числе оставалась в приличном количестве на туалетной бумаге. Сразу после праздников сдали копрограмму со скрытой кровью и ОАК. Кровь в норме, в кале непереваримая клетчатка в умеренном количестве, переваримая не обнаружена, нейтральный жир единичн., слизь в умеренном количестве, крахмал -, йодоф. бакт.-, лейкоциты умеренное кол-во, эритроциты сплошь, эпителий единичн., простейшие и я/г не обнаружены, проба на скрытую кровь резко положительная. Так как в нашей поликлинике нет детского гастроэнтеролога, стала искать, куда нам с этим ехать. Участковый педиатр уверяла меня, что у ребенка затянувшаяся вирусная инфекция, и предлагала пропить арбидол и, на всякий случай, фурозолидон. Позвонила в Сеченовку, объяснила ситуацию и нас пригласили приехать на следующий день. Мишу осмотрела заведующая консультативным отделением. Назначила сдать анализы крови на кишечные инфекции, повторную копрограмму и кальпротектин. Из препаратов назначила смекту, креон и энтеросгель. Кишечные инфекции не обнаружили, копрограмма была чуть лучше, кальпротектин 1375. В четверг позвонила врачу, сообщила о результатах анализов и на понедельник, 01.02.2016 г. нам назначили госпитализацию в отделение гастроэнтерологии Сеченовской больницы. Вес уже был 61 кг., гемоглобин не понижался и составлял 132-140.

По результатам обследования ОАК: Hb 140, лейк. 4,5, эритр. 4,75, тромб. 214, ЦП 0,9, п/я 1, с/я 32, эозинофилы 2, лимф. 65, моноциты 6, СОЭ 6.

Биохимия крови: белок общий 73,0, альбумин 57,7, альфа1 3,5, альфа2 9,6, гамма 18,6, глюкоза 4,8, билирубин общий 14,3, холестерин 3,43, АЛТ 12, АСТ 21, ЩФ 1749, амилаза 40,3. Копрограмма: мыло +, переваримая клетчатка ++, йодофильная флора +, грибки немного.

Заключение УЗИ: эхопризнаки дисхолии, диффузные изменения поджелудочной железы, умеренное увеличение размеров лимфоузлов в воротах печени и мезентеральных лимфоузлов, метеоризм.

ЭГДС: пищевод свободно проходим с эластичными стенками, симметричной перистальтикой, пристеночно- слизь. Слизистая оболочка в проксимальных отделах розовая, гладкая, в нижней трети гиперемирована. Z-линия неравномерная, на 1 см выше уровня пищеводного отверстия диафрагмы. Над ней, по задней стенке эрозия линейной формы, размером до 0,5 см. Кардия смыкается на короткий срок, визуализируется заброя содержимого желудка в пищевод. Желудок: в просвете умеренное количество мутной жидкости, окрашенной желчью. Стенки эластичные, перестальтика активная, прослеживается во всех отделах. Слизистая оболочка желудка гиперемирована, отечна, с подчеркнутым рисунком желудочных полей. Складки продольные, змеевидной формы, воздухом расправляются. Привратник функционируен нормально, округлой формы. Луковица ДПК не деформирована, слизистая оболочка пестрая, отечная, с единичными эрозиями округлой формы, на приподнятом основании, с включениями нежного фибрина, в дне по передней и задней стенкам выраженная контактная ранимость. Постбульбарный отдел: в просвете кишки пенистая желчь, слизистая оболочка отечна. Хелпил-тест резко-положительный. Заключение: эрозивный бульбит, рефлюкс эзофагит 2 степени, распространенный гастрит, бульбит, дуоденит, дуодено-гастральный рефлюкс.

Колоноскопия: осмотрены прямая, сигмовидная, ободочная, слепая и терминальный отдел повздошной кишки. Слизистая оболочка повздошной кишки бархатистая, с выраженной лимфофолликулярной гиперплазией в терминальном отделе, сосудистый рисунок просматривается. Баугиниеаа заслонка губовидной формы, неплотно сомкнута, расположена в типичном месте, функции не нарушены. Слизистая оболочка слепой кишки гиперемирова, с единичными мелкими эрозиями с налетом белесоватого фибрина. В устье аппендикса гноевидное отделяемое. Слизистая оболочка ободочной и проксимального отдела сигмовидной кишок розовая, гладкая, с четким сосудистым рисунком. Слизистая оболочка дистального отдела сигмовидной и прямой кишок гиперемирована, рыхлая, имеет бугристый вид. В прямой кишке, в ампулярном отделе, мелкие эрозии с налетом белого фибрина в дне. Сосудистый рисунок не просматривается. Слизистая оболочка анального канала резко гиперемирована, контактно кровоточива. Заключение: эрозивный тифлит, эрозивный проктит, гноевидное отделяемое в просвете апппендикса, сигмоидит.

Биопсия: биоптаты слизистой оболочки повздошной кишки с высокими пальцевидными ворсинами. Эпителий с сохраненной щеточной каймой без признаков повреждения, количество межэпителиальных лимфоцитов не повышено. Крипты не глубокие, распределены равномерно, собственная пластинка содержит крупные сливающиеся лимфоидные фолликулы. Биоптаты слизистой оболочки толстой кишки с ровной поверхностью и равномерным распределением глубоких крипт. Плотность и состав клеточного инфильтрата собственной пластинки слизистой не изменены. Обнаруживаются крупные лимфоидные скопления и лимфоидные фолликулы. В биоптатах слепой и прямой кишок, в проекции одного из лимфоидных скоплений отмечается лейкоцитарная инфильтрация покровного эпителия, его десквамация и формировпние поверхностного дефекта, одиночные лейкоциты обнаруживаются в эпителии и просвете крипт. Заключение: очаговый активный эрозивный тифлит и эрозивный проктит. Поражение в зоне гиперплазированной ткани, так называемый афтозный характер поражения, соответствует начальной стадии болезни Крона. Необходимо исключить инфекционный характер поражения.

Параллельно с обследованием провели следующую лекарственную терапию: диета N5, панкреатин по 1*3 раза в день 21 день, энтеросгель по 1 ст. л*2 раза в день 21 день, де-нол по 1 таб.* 3 раза в день 21 день, амоксициллин 500мг *2 раза в день10 дней, кларитромицин 500мг*2 раза в день 10 дней, клизмы салофальк по 2 г *1 раз в день 14 дней.
На фоне лечения стул стал полуоформленный, без примеси слизи и крови.

Диагноз при выписке: хронический гастрит, ассоциированный с хеликобактериями, обострение, рефлюкс-эзофагит 2 ст., хронический дуоденит, обострение, хронический недифференцированный колит, обострение, дискенезия ЖВП, функциональные нарушения ЖВП, дисхолия, дискенезия ДПК, реактивные изменения поджелудочной железы.

Назначили:
– диету N5,
-ультоп 10мг по 1т*2 раза в день до еды 30 дней,
-фосфалюгель по 1 пак.*3 раза в день, 2 недели,
-тримедат 100мг по 1/2 т*3 раза в день, 30 дней,
-мезим форте по 1 т*2 раза в день, 2 недели,
– салофальк 500мг по 2 т*2 раза в день 3 месяца,
– салофальк свечи по 500мг*1 раз в день 2 недели
– консультация хирурга по поводу гноя в районе аппендикса.

С этим мы выписались спустя 3 недели. Дома стул стал не стабильным, 3-5 раз в день, кашеобразный, живот урчал, газы зловонные. Хирург сказал, что раз нет болей, то нечего лишний раз трогать кишечник. Вот если выраженные боли появятся…. С врачом из Сеченовки связывалась по телефону, она сказала, что организм еще адаптируется к терапии и все нормально. Ребенок до конца не осознал серьезность ситуации, был весел от возвращения домой. Допускаю вероятность того, что втихушку мог что-нибудь запрещенное кушать. Вес на момент выписки был 59 кг, итого минус 6 кг. Через 3 недели начался жидкий стул. Пару дней каша, потом 2-3 дня понос. К тому времени прием препаратов, кроме салофалька, уже закончился. Врач по телефону, добавила смекту и креон. Сначала стало лучше, потом опять понос по 5-7 раз в день. Попа вся воспалилась, началось постоянное мокнутие. Мазали бепантеном, подмывался ромашкой после каждой дефекации. Увеличили дозировку салофалька с 2 до 3 г в сутки. Добавили клизмы с салофальком. Прешли на надомное обучение по решению КЭК. Проблемой оказалось то, что в Сеченовке нет экстренной госпитализации и свободных мест на тот момент не было. Наша врач посоветовала добиваться госпитализации в Морозовскую больницу. Дозвониться оказалось большой проблемой. А дозвонившись, узнала, что мест нет, берут только экстренных. Посоветовали приехать в Москву и вызвать скорую. Так мы и сделали. Но ребенок у нас не артист. Увидев бригаду врачей он напрочь растерялся и забыл все, чему мы его научили. И вообще заявил, что ему все надоело и он хочет домой. В экстренной госпитализации нам отказали. В районной больнице, увидев анализы и выписку из Сеченовки сделали квадратные глаза и послали…. туда, где мы обследовались. В отчаянии начала искать информацию по НЯК и БК в интернете, и нашла этот форум. В общем, записались мы на плановую госпитализацию на 01.06.2016 г. В ожидании госпитализации поносы чередовались с кашеобразным стулом, кровь и слизь присутствовали то больше, то меньше, живот бурлил, печень ныла, вес продолжал снижаться. На момент госпитализации вес составлял 52 кг при росте 170 см, итого -13 кг. За 2 дня до госпитализации вместо стула начала выходить бурая жидкость.

С момента госпитализации Мише назначили преднизолон внутривенно, по 15 мл*4 раза в день, салофальк в клизмах, метронидазол по 0,4*3 раза в день внутривенно, ципрофлоксацин по 0,27*2 раза в день внутривенно, аминокапронку и креон. Диета N4 безглютеновая, безмолочная, бессолевая с исключением сахаров. И тут до ребенка дошло, что все очень серьезно и он впал в депрессивное состояние. К тому же впервые увидел стомированных ребят. На внутривенном преднизолоне кровавый понос полностью прекратился только на 8 день. Что интересно, снижения гемоглобина так и не случилось. Врач сказала, что у ребенка хорошие адаптативные свойства организма.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля без убедительных очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок умеренно усилен в центральных отделах. Корни легких не расширены, структупны, справа несколько уплотнены. Диафрагма обычно расположена, видимые плевральные синусы свободны. Сердце в поперечнике не расширено. Заключение: рентгенологически выраженных видимых очаговых и инфильтративных изменений убедительно не выявлено.

УЗИ органов брюшной полости:
Печень – выраженно увеличена, ПЗР правой доли 144 мм, левой доли 81 мм, индекс I сегмента до 30%. Паренхима печени умерено повышенной эхогенности, однородная. Край печени острый. Сосудистый рисунок не изменен. Видимые фрагменты внутрипеченочных протоков не дилатированы, стенки их не изменены. Диаметр воротной вены в проекции ворот 10 мм.
Желчный пузырь: размеры 53*17 мм, перегиб в теле, стенки утолщены, слоистые, просвет эхонегативный.
Поджелудочная железа: 17*9*18 мм, не увеличена. Контуры четкие, ровные. Паренхима средней эхогенности, неоднородная. Видимые фрагменты Вирсунгова протока не дилатированы.
Селезенка: не увеличена. Контуры четкие, ровные. Паренхима средней эхогенности, однородная, строение без особенностей.
Кишечник:
Подвздошная кишка – не изменена
Восходящая ободочная – не изменена
Поперечно-ободочная – не изменена
Нисходящая ободочная – стенки утолщены до 4,5 мм, дифференцировка слоев нечеткая, гаустрация изменена. Кровоток в режиме ЦДК не изменен.
Сигма – стенки утолщены до 3,9 мм, дифференцировка слоев нечеткая. Кровоток в режиме ЦДК не изменен.
Рекция сальника – не определяется.
Мезентеральные лимфатические узлы – единичные, не увеличены.
Свободная жидкость – незначительно в правом латеральном канале, малом тазу.
В правой подвздошной области визуализируется не измененный фрагмент червеобразного отростка увеличенного диаметра, до 8,5 мм. Признаков структурных изменений стенки на момент осмотра не выявлено.
Заключение: ЭХО – признаки левостороннего колита, диффузных изменений паренхимы печени, поджелудочной железы, стенок желчного пузыря, деформация желчного пузыря. Признаки гастро-дуоденальной патологии.

ЭГДС + еюноскопия:
Слизистая пищевода розовая, гладкая, с четким сосудистым рисунком, зубчатая линия расположена на уровне диафрагмального сужения, розетка кардии плотно смыкается. В желудке пристеночная слизь, складки тела равномерно извиты, расправимы, слизистая всех отделов розовая, отечна, с укрупненным рисунком во всех отделах, в антральном – зернистость. Привратник сомкнут, округлой формы. Луковица ДПК не деформирована, слизистая ее рыхлая, пестрая, в постбульбарном отделе и начальных отделах тощей кишки слизистая розовая, с очаговыми наложениями сероватого цвета, кровоточивость не выражена.
Заключение: нодулярный гастрит, бульбит.

Колоноскопия:
Слизистая восходящей и поперечно- ободочной кишки розовая, гладкая с четким сосудистым рисунком, единичными фолликулами. В сигмовидной кишке множественные фолликулы, слизистая со множественными выбуханиями, верхушки выбуханий эрозированы, геморрагии, в дистальных отделах сигмовидной кишки отек, яркая гиперемия, множественные мелкие фолликулы. В прямой кишке яркая гиперемия, мелкие эрозии множественные, фолликулы.
Заключение: ЯК: эрозивно-фолликулярный левосторонний колит.

Биопсия: фрагмент слизистой оболочки ДПК ворсинчатого вида, соотношение ворсин к криптам 3:1, количество МЭЛ не увеличено, в дне крипт клетки Панета сохранены, в собственной пластинке умеренная лимфоплазмоцитарная инфильтрация с примесью небольшого количество эозинофилов.
Фрагмент слизистой оболочки тела желудка в пределах гистологической нормы.
5 фрагментов слизистой оболочки толстой кишки: во фрагментах из ободочной кишки и сигмовидной кишки отмечается схожая морфологическая картина- фолликулярная гиперплазия МАЛТ, поверхностная слабовыраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация с примесью эозинофилов. Во фрагменте из прямой кишки наблюдается выраженная деформация крипт, выраженная трансмукозальная лимфоплазмоцитарная инфитрация с примесью эозинофилов и нейтрофилов с формированием поверхностных эрозий и криптитов.
Заключение: морфологические признаки хронического активного эрозивного проктита и сигмоидита.

ЭКГ: синусовая аритмия, временами брадикардия, ЧСС 56-88. Вертикальное направление эл. оси сердца.

Показатели ОАК в норме, гемоглобин 142.
Биохимия крови: общий белок 65 (по нижней границе), кальций ионизированный 1,0 (норма 1,1-1,25), ЩФ 575 (норма 52-171), остальное в пределах нормы.
Коагулограмма: ПТИ по Квику 72, МНО 1,27 ( норма 0,8-1,2), ПВ 15,0 ( норма 9,4-12,5 сек.), фибриноген 2,82, ТА 23,2, АЧТВ 36,8 ( норма 25,1-36,5), АЧТВ Ratio 1,19.

Кальпротектин > 1800

С 14 дня перевели на таблетированную форму преднизолона, 11 таблеток в день, 5:4:2. После проведения колоноскопии, до пробуждения, Миша выдал остановку дыхания, я испугалась до ужаса. Пока медсестра бегала за врачом-анестезиологом, я делала ему искусственное дыхание, хлопала по щекам, всячески пыталась привести в чувство. Девушка анестезиолог заявила, что ребенок здоровее нас с ней, вместе взятых (и чего мы в больнице лежим на преднизолоне?). Вколола какой-то укол и категорически отрицала возможные осложнения после наркоза. Предложила лечить вегетативную систему. Естественно в выписке этот факт не зафиксирован.

Диагноз при выписке: язвенный колит ( ректосигмоидит), обострение. Хронический гастродуоденит, ст. неполной ремиссии, реактивный панкреатит, деформация желчного пузыря.

Назначения:
– преднизолон в таблетках по схеме 5:4:2 в течение месяца с последующим снижением на 1 таблетку в неделю, начиная с последнего приема.
– омепразол по 0,02*2 раза в день.
– альмагель по 15 мл*3 раза в день в течение всего курса гормонов.
– урсодезоксихолевая кислота по 500 мг*1 раз в день 1 месяц.
– препараты кальция по 1 т*1 раз в день в течение 1 месяца.
– клизмы салофальк 2 г*1 раз в день 2 недели, далее свечи (но у Миши сильное жжение и боли от свечей, поэтому будем продолжать клизмы. Они переносятся хорошо).

В процессе лечения меня несколько раз спрашивали, почему мы до сих пор не оформили инвалидность. Но у нас и диагноза толком не было. Когда я звонила насчет выписки, врач сама спросила, будем ли мы оформлять инвалидность, так как ребенок с рецидивирующим течением, на гормонах. Я попросила написать такую рекомендацию в выписке, врач согласилась. Пока мы 3 часа ехали из МО в Москву, настроение врача поменялось. В выписке ничего не написали. Врач сказала, что наблюдает Мишу впервые, нужно наблюдение в динамике. И что выписка из другой клиники в расчет не принимается. Назначила повторную госпитализацию на 2 августа, там как раз должно начаться снижение дозировки преднизолона. Но при этом сказала, что в принципе участковый педиатр и без рекомендации может направить на МСЭ. Сходила на консультацию к председателю КЭК. Он объяснил, что направить без рекомендации можно, но для этого в выписке должна быть указана степень тяжести заболевания и степень ограничения жизнедеятельности ( вроде правильно запомнила). Весь день вчера пыталась дозвониться до отделения, чтобы узнать, можно ли внести изменения в выписку. Но увы, телефон не але, видимо пятница. Есть у кого-то предположение, почему так внезапно изменилась позиция врача?