Язвенный колит у детей презентация
1. Язвенный колит у детей
2.
Язвенный колит – хроническое рецидивирующее
воспалительное заболевание толстой кишки с
распространением поражения непрерывно от
прямой кишки в проксимальном направлении.
3.
КОД МКБ-10
К51 – Язвенный колит.
К51.0 – Язвенный (хронический)
энтероколит.
К51.1 – Язвенный (хронический) илеоколит.
К51.2 – Язвенный (хронический) проктит.
К51.3 – Язвенный (хронический)
ректосигмоидит.
К51.9 – Язвенный колит неуточненный.
4.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
В основе ЯК лежит
перекрестное
взаимодействие различных
факторов повреждения и
восстановления.
Большинство факторов
поражения (естественные
киллеры, лимфокины,
нейтрофилы) опосредуют
эффект через растворимые
медиаторы плазмы, клетки
слизистой оболочки и
содержимое кишки.
Недостаточность
иммунной регуляции 5
приводит к
неконтролируемым
ответам на повреждение
ткани и развитию
локального воспаления.
5. КЛАССИФИКАЦИЯ
6.
По протяженности воспалительного
процесса:
• проктит
• левосторонний колит (включая
проктосигмоидит, до селезеночного изгиба)
• распространенный колит (тотальный колит
с ретроградным илеитом или без него)
7.
По характеру течения:
– рецидивирующий (часто, редко)
– непрерывный
Примечание: рецидивы могут быть редкими
(реже 1 раза в год), частыми (1 и более раз в
год). Непрерывным считается течение ЯК с
персистированием симптомов без периодов
ремиссии в течение 6 месяцев при условии
адекватной терапии.
8.
По тяжести атаки (PUCAI):
– легкий
-средний
– тяжелый
9.
По ответу на стероидную терапию:
– стероидорезистентный (сохранение
активности заболевания несмотря на прием
адекватной дозы ГКС (в/в введение или
пероральный прием) в течение 7-14 дней).
– стероидозависимый (констатируется при
достижении клинической ремиссии на фоне
терапии кортикостероидами и возобновлении
симптомов при снижении дозы или в течение 3
месяцев после полной отмены, а также в
случаях, если терапию стероидами не удается
прекратить в течение 14-16 недель).
10.
Фазы течения заболевания:
Клиническая ремиссия – отсутствие
клинических симптомов заболевания и
воспалительной активности по результатам
лабораторных исследований крови
11.
Клинико-эндоскопическая (или полная)
ремиссия – наличие клинической ремиссии и
полное заживление слизистой оболочки.
12.
Обострение – появление типичных
симптомов заболевания у больных ЯК в
стадии клинической ремиссии, спонтанной
или медикаментозно поддерживаемой.
13.
Типичные клинические симптомы болезни:
Хроническая (≥4 недель) или
повторяющаяся (≥2 эпизодов в течение 6
месяцев) диарея
Боли в животе, тенезмы
Примесь крови в стуле
Тенезмы
14.
• Внекишечные симптомы (поражение кожи,
слизистых, суставов, глаз, первичный
склерозирующий холангит и др.)
• Задержка роста и/или пубертатного
развития
• Общая слабость
• Потеря массы тела
• Лихорадка
15.
При проктите, проктосигмоидите:
• Стул ежедневный 1-2 раза в день, может
быть нормальным оформленным или
спастического характера, кровь
располагается на каловых массах в виде
ректального «плевка» или мазка, учащение
ночных дефекаций, частые тенезмы
• Боли в животе локализуются в левой
половине живота, предшествуют акту
дефекации.
• Дефицит массы тела развивается редко.
16.
При левостороннем колите, тотальном
колите:
• Стул учащенный до 20-50 раз в сутки,
примесь крови в большом количестве и
перемешана с каловыми массами
• Боли в животе локализуются по всему
животу, предшествуют акту дефекации
• Ночные позывы
• Дефицит массы тела.
17.
18.
Лабораторная диагностика:
развернутый клинический анализ крови
определение концентраций АЛТ, АСТ,
альбумина, СРБ и оценку обмена железа
определение токсина Clostridium difficile
рекомендуется проводить не менее, чем в 3
отдельных порциях стула
определение концентраций антител к
цитоплазме нейтрофилов (p-ANCA) и антител к
сахаромицетам (ASCA).
определение фекального кальпротектина
19.
Инструментальная диагностика:
• илеоколоноскопия (к особенностям ЯК
относятся: поражение только толстой кишки (в
ряде случаев с ретроградным илеитом),
обязательное вовлечение в процесс прямой
кишки, диффузный характер воспаления)
• эзофагогастродуоденоеюноскопия (для
исключения болезни Крона)
• Ультразвуковое исследование (УЗИ)
органов брюшной полости (для исключения
внекишечных проявлений ЯК)
• морфологическое исследование биоптатов
слизистой оболочки кишечника
20.
ЛЕЧЕНИЕ
Диетотерапия: частное дробное питание с
обеспечением химического и механического
щажения слизистой оболочки. Исключают
продукты, усиливающие перистальтику и
обладающие аллергенным и раздражающим
действием (кофе, шоколад, жирная и острая пища).
21.
Терапия пероральными и ректальными
препаратами 5-аминосалициловой кислоты
(5-АСК)
1. Пероральный месалазин назначается дозе
60 – 80 мг/кг в сутки (не более 4,8 г/сутки) в 2
приема. Ректально 25 мг/кг до 1 г/сутки.
2. Сульфасалазин применяется в дозе 70-100
мг/кг/сут (максимальная доза 4 г/сутки).
22.
Пероральные стероиды
рекомендуется применять при среднетяжелой
атаке с системными проявлениями и у отдельных
пациентов детского возраста с тяжелой атакой без
системных проявлений или у пациентов, не
достигших ремиссии на фоне терапии
оптимальной дозой 5-АСК (2b). При тяжелой
атаке проводится внутривенная стероидная
терапия.
Доза преднизона 1 мг/кг и не более 40
мг/сут.
23.
1. Антибактериальная монотерапия при ЯК
у детей не показана для индукции или
поддержания ремиссии, однако
применяется в случае развития осложнений
или в качестве дополнения к стандартной
терапии в острый период.
2.При обострении ЯК и наличии признаков
эндотоксемии показано применение
сорбентов.
24.
Иммуносупрессоры :
Тиопурины (азатиоприн) рекомендуются для
поддержания ремиссии у детей с
непереносимостью 5-АСК или у пациентов с
часто рецидивирующим течением (1-2
обострения в год) или развитием
гормонозависимой формы заболевания.
Доза до 2,5 мг/кг для азатиоприна или 1-1,5
мг/кг для 6-меркаптопурина и приниматься
однократно.
25.
Биологические препараты :
У пациентов с хроническим непрерывным или
гормонозависимым течением ЯК, не
контролируемым 5-АСК или тиопуринами,
следует рассмотреть возможность назначения
инфликсимаба.
Инфликсимаб препарат первой линии
биологической терапии у детей с ЯК
Доза 5 мг/кг
26.
ВЕДЕНИЕ ДЕТЕЙ
Стадия обострения
Обследование проводят в условиях круглосуточного стационара:
Клинический анализ крови 1 р/мес
Копрологическое исследование 1 р/3 мес
Определение фекального кальпротектина 1 р/2 мес
Биохимический анализ крови (протеинограмма,
концентрации мочевины, креатинина, железа, магния,
калия, кальция, натрия, панкреатической амилазы, АЛТ,
АСТ, щелочной фосфатазы,
гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП), общего и прямого
билирубина) 1 р/2 мес
Осмотр педиатром 1 р/3 мес
Осмотр гастроэнтерологом 1 р/3 мес
Осмотр хирургом 1 р/6 мес
По показаниям: коагулограмма, колоноскопия
27.
Стадия неполной клинической ремиссии
Обследование проводят в условиях круглосуточного или
дневного
Клинический анализ крови 3 раза в месяц
Копрологическое иследование 1 раз в 4 месяца
Определение фекального кальпротектина 1 раз в 4 месяца
Биохимический анализ крови (протеинограмма, концентрации
мочевины, креатинина, железа, магния, калия, кальция, натрия,
панкреатической амилазы, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы,
ГГТП, общего и прямого билирубина) 1 раз в 4 месяца
Осмотр педиатром 1 раз в 4 месяца
Осмотр гастроэнтерологом 1 раз в 4 месяца
Осмотр хирургом 1 раз в 12 месяцев
По показаниям: коагулограмма, колоноскопия
(ректороманоскопия – в условиях дневного стационара)
28.
Стадия полной клинической ремиссии
Обследования в условиях Клиникодиагностического центра, поликлиники по месту
жительства
Клинический и биохимический анализы крови 1 раз
в 6 месяцев
Копрологическое исследование, определение
фекального кальпротектина 1 раз в 6 месяцев
Осмотр педиатром 1 раз в год
Осмотр гастроэнтерологом 1 раз в 6 месяцев
Осмотр хирургом 1 раз в 12 месяцев
По показаниям проводят те же исследования, что и
на стадиях обострения и неполной клинической
ремиссии
Источник
Слайд 1
Описание слайда:
неспецифический язвенный колит
Долгалёв Игорь Владимирович
Слайд 2
Описание слайда:
Неспецифический язвенный колит (НЯК)
Неспецифический язвенный колит (НЯК)
– хроническое рецидивирующее заболевание толстой кишки неизвестной этиологии, характеризующееся геморрагически-гнойным воспалением
(в пределах слизистой оболочки, реже с распространением в подслизистый слой)
с развитием местных и системных осложнений.
Слайд 3
Описание слайда:
Этиология НЯК
Наследственная предрасположенность
-У родственников больных НЯК первой степени родства риск его развития оказывается в 10 раз выше, чем у всего населения.
– Если НЯК страдают оба родителя, то риск его развития у ребенка к 20-летнему возрасту возрастает до 52%.
– Выявлена положительная ассоциация между HLA DR2, а также определенными локусами хромосом 2 и 6 (в меньшей степени 3, 7, 12 и 16) и развитием НЯК.
Сниженное употребление продуктов содержащих пищевые волокна, и увеличение в рационе доли рафинированных углеводов
Гипотеза о роли инфекции: микобактерий, вирус кори, хламидии, грибы рода Candida.
Аутоиммунный механизм:
– типичное хронически рецидивирующее течение заболевания
– внекишечные проявления (первичный склерозирующий холангит, гемолитическая анемия)
– выявление аутоанител к колоноцитам и перинуклеарных цитоплазматических антинейтрофильных антител (рANCA)
– эффективность иммуносупрессивной терапии.
Слайд 4
Описание слайда:
Патологическая анатомия
Прямая кишка поражается всегда, проктосигмоидит – 54%, левостороннее поражение в 28%, тотальный колит в 18% случаев НЯК
Патологический процесс имеет диффузный непрерывный характер. постепенно переходят в нормальную слизистую оболочку, без четкой границы. Толстая кишка в результате воспаления утолщается и укорачивается. Общая длина ее уменьшается на 1/3 – 2/3.
Слайд 5
Описание слайда:
Histological examination of ulcerative colitis(mucosa is infiltrated with plasma cells, lymphocytes, macrophages & polymorph-nuclear cells and crypt abscess)
Слайд 6
Описание слайда:
Клинические проявления НЯК
Диарея -частота стула составляет в среднем от 4 до 6 р/сут. при тяжелом течении НЯК до 20 р/сутки и более.
Кровотечения из прямой кишки → ЖДА
Объем фекалий, как правило, небольшой (в ряде случаев при дефекации выделяются лишь кровь и гной, перемешанные со слизью).
Ложные позывы к дефекации (тенезмы) и чувство неполного опорожнения кишечника.
Стул бывает и в ночное время (в отличие от пациентов с функциональными кишечными расстройствами).
У некоторых пациентов запоры (спастическое сокращение воспалённой прямой кишки).
У 50% больных НЯК – боли в животе, чаще в левой подвздошной области.
Метеоризм
Напряжение мышц живота
Лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ, гипопротеинемия, С-реактивный белок
Слайд 7
Описание слайда:
Осложнения НЯК
Местные осложнения
перфорация толстой кишки, острая токсическая дилатация толстой кишки (токсический мегаколон), массивные кишечные кровотечения, рак толстой кишки.
Внекишечные проявления
у 60% больных НЯК наблюдаются внекишечные поражения:
– суставов в виде анкилозирующего спондилоартрита, сакроилиита, периферических артритов (крупных суставов)
– глаз – увеит, иридоциклит, эписклерит, конъюктивит;
– кожи – узловатая эритема, гангренозная пиодермия;
– полости рта – афтозный стоматит;
– печени – первичный склерозирующий холангит. В ряде случаев эти поражения могут предшествовать появлению кишечных симптомов.
– легкие – альвеолит, фиброз
Слайд 8
Описание слайда:
Токсический мегаколон
Слайд 9
Описание слайда:
осложнения НЯК (артриты)
Слайд 10
Описание слайда:
Глазные осложнения НЯК
гипопион
Слайд 11
Описание слайда:
Кожные осложнения НЯК
Слайд 12
Описание слайда:
осложнения НЯК
Слайд 13
Описание слайда:
осложнения НЯК
Слайд 14
Описание слайда:
Классификация
Протяженность (распространенность) процесса
Тяжесть обострения
Стадия болезни (обострение /ремиссия)
Внекишечные проявления
Слайд 15
Описание слайда:
Классификация
Слайд 16
Слайд 17
Описание слайда:
Классификация
Слайд 18
Описание слайда:
без усиления активности болезни невозможно снизить дозировку кортикостероидов ниже эквивалента преднизолона 10 мг/день (или будесонид ниже 3 мг/день) на протяжении 3 месяцев от начала лечения кортикостероидами
без усиления активности болезни невозможно снизить дозировку кортикостероидов ниже эквивалента преднизолона 10 мг/день (или будесонид ниже 3 мг/день) на протяжении 3 месяцев от начала лечения кортикостероидами
рецидив в течение 3 месяцев после прекращения приема кортикостероидов
Слайд 19
Описание слайда:
Минимальная активность.
Минимальная активность.
Цвет красный, ярко малиновый. Поверхность шероховатая, мелкозернистая. Сосудистый рисунок отсутствует (ослаблен). Гаустры сохранены. Могут быть микроабсцессы. Контактная кровоточивость при грубых манипуляциях
Умеренная активность.
Слизистая пестрая, налеты фибрина. Поверхностные дефекты различной величины и формы. Сужение просвета. Сглаженность гаустрации. Контактная кровоточивость
Выраженная активность.
Узкая трубка без гаустр. Слизистая пестрая с преобладанием красных тонов. Множественные язвы различной величины и формы. Наложения фибрина и некротических масс. Псевдополипы (островки грануляций). Выраженная контактная и спонтанная кровоточивость. В просвете много слизи, гноя и крови
Слайд 20
Описание слайда:
ФТК СибГМУ
ОАК: Нв – 120 ; Эр. – 4,06 млн; ЦП 0,9 лейк.- 5,3 тыс; СОЭ 34
пал.яд-4%; с.яд-52%; лимф.- 40%; моноц.- 4%; тромбоциты-413тыс
ОАМ: желт., прозрачная, уд.вес – 1020, белок – отр.; лейк – ед.
Реакция Вассермана: отрицательно
Кал на яйца гельминтов 3-хкратно: не обнаружены
Биохимический анализ крови: Билирубин общ.прям.-12,2 мкмольл/отр; глюкоза -4,1 ммоль/л; АСТ-14,0 ед/л; АЛТ-12,0 ед/л; креатинин-0,88 ммоль/л ГГТП-15,0 ед/л
Рентгенография ОГК, Заключение: очаговых, инфильтративных изменений в легких не выявлено. Незначительное диффузное уплотнение интерстициальной стромы легких.
УЗИ ОБП: Заключение: Признаки хронического холецистита.
Дуоденальное зондирование: без патологических изменений
ЭКГ 14.09.11 Нормальное положение электрической оси сердца. Ритм правильный. Синусовая тахикардия ЧСС 100 в1 минуту. В остальном ЭКГ без выраженных изменений
Слайд 21
Описание слайда:
ФТК СибГМУ
ЭГДС: Патологии рельефа слизистой пищевода, желудка и ДПК нет.
Колоноскопия- Слизистая прямой кишки и дистальной трети сигмы по всем стенкам содержит множество язв размером до 0,3-0,7 см, полигональной формы, дно укрыто рыхлым белым фибрином, края дефектов ровные. Сосудистый рисунок смазан. Поражение от нижнеампуллярного отдела до сигмы ( 40 см от наружного сфинктера по аппарату). Слизистая остальных отделов ободочной кишки розовая, дефектов не содержит, гаустрация симметрична, стенки кишки эластичные. Заключение: Неспецифический язвенный колит, умеренное обострение, стадия образования язв. Поражение прямой и дистальной трети сигмы.
Гистологическое исследование биоптата слизистой прямой кишки: Неспецифический язвенный колит с резко выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, с наличием в инфильтрате эозинофильных лейкоцитов с формированием крипт-абсцессов и острых язв с наличием грануляционной ткани в краях язвенных дефектов.
Цитологическое исследование: мазок отпечаток биоптата из слизистой прямой кишки. Заключение: лимфоцитарная инфильтрация, сегментоядерные нейтрофилы.
Слайд 22
Описание слайда:
неспецифический язвенный колит
2 часть
Долгалёв Игорь Владимирович
Слайд 23
Описание слайда:
Клинические проявления заболевания
Клинические проявления заболевания
ОАК – признаки воспаления (лейкоцитоз, ↑СОЭ) и анемии (↓ эритроцитов и Hb), ↑ тромбоцитов
Б/х анализ крови – АСТ, АЛТ, билирубин, ЩФ, ГГТП, белок + фракции белков, СРБ. Железо, калий, натрий, кальций крови; фекальный кальпротектин (↑100 мкг/г)
Кал на скрытую кровь
исключать инфекционную (Campylobacter jejuni, Shigella, Salmonella, Clostridium difficile) и паразитарную причину диареи, протозойные инвазии (амебиаз), ВИЧ-инфекцию
рентгенологическое иследование – ирригоскопия
колонофиброскопия с биопсией слизистой оболочки
гистологическое и цитологическое исследование биоптата
Слайд 24
Описание слайда:
рентгенологическое исследование толстого кишечника
Слайд 25
Описание слайда:
Неизменённая слизистая сигмовидной кишки
Неизменённая слизистая сигмовидной кишки
Слайд 26
Описание слайда:
Слизистая сигмовидной кишки при НЯК
Слайд 27
Описание слайда:
НЯК средней степени активности
Слайд 28
Описание слайда:
Псевдополипоз у больного НЯК высокой степени активности
Слайд 29
Описание слайда:
Псевдополипы в поперечно-ободочной кишке
у больного НЯК высокой степени активности
Слайд 30
Описание слайда:
Слизистая сигмовидной кишки при НЯК
Слайд 31
Описание слайда:
Дифференциальный диагноз
Болезнь Крона
Острая дизентерия
Туберкулёз кишечника
Ишемический колит
Псевдомембранозный колит
Болезнь Бехчета (диф.диагн. тест патергии полож. у 70% больных)
Эозинофильный энтероколит
Солитарная язва прямой кишки
Слайд 32
Описание слайда:
Дифференциальный диагноз
Ишемический колит
Микроскопический колит
Дивертикулит
Рак толстой кишки
Карциноид
Эндометриоз
Болезнь Уиппла
Слайд 33
Описание слайда:
Лекарственно-обусловленный энтероколит
Лекарственно-обусловленный энтероколит
Цитостатики
НПВС
Раздражающие слабительные
Д-пеницилламин
Препараты золота (кризанол, ауранофин)
Метилдопа
Слайд 34
Описание слайда:
Дифференциальный диагноз НЯК и болезни Крона
Перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (р-ANCA)
НЯК – выявляются у 35-85 % пациентов
БК – выявляются у 0 – 20 % пациентов
Слайд 35
Описание слайда:
Распространённость поражения при болезни Крона
Слайд 36
Описание слайда:
Дифференциальный диагноз НЯК и болезни Крона
Слайд 37
Описание слайда:
Дифференциальный диагноз НЯК и болезни Крона
Слайд 38
Описание слайда:
При НЯК патологические изменения наблюдаются преимущественно в слизистой оболочке, при болезни Крона они носят трансмуральный характер, язвы глубокие продольные, создающие картину “булыжной мостовой”
При НЯК патологические изменения наблюдаются преимущественно в слизистой оболочке, при болезни Крона они носят трансмуральный характер, язвы глубокие продольные, создающие картину “булыжной мостовой”
Слайд 39
Описание слайда:
Свищевые ходы при Болезни Крона
Слайд 40
Описание слайда:
Необратимые перианальные поражения при болезни Крона
Слайд 41
Описание слайда:
Лечение НЯК
Цели терапии
Купирование обострения
Поддержка ремиссии
Предотвращение осложнений
Слайд 42
Описание слайда:
Лечение НЯК (компоненты)
Диета
Препараты 5-АСК (месалазин, сульсалазин)
ГКС (преднизолон, гидрокортизон, будесонид) в период обострения (менее эффективны в поддержании ремиссии)
Цитостатики: азатиоприн, циклоспорин А
Моноклональные антитела к ФНО-α: инфликсимаб
Инфузионная терапия: детоксикация, коррекция белкового и водно-электролитного баланса, витамины.
Антибиотикотерапия
Коррекция дисбиоза кишечника
Противодиарейная терапия
Слайд 43
Описание слайда:
Принципы терапии
Препараты 5-АСК: таблетки месалазин 0,5 – 1,0 х 3-4 р/день или
т. сульфасалазин (менее предпочтительно) по 1,0-2,0 х 3-4 р/день
Местная терапия
Проктиты: месалазин в свечах или сульфасалазин в свечах и/или ГКС ректально в виде пены
Левосторонний колит: Месалазин в клизмах (Салофальк 2 г (30 мл) 1-2 рд; 4 г (60 мл) 1 р/д) и/или ГКС (гидрокортизон, будесонид) в клизмах
Слайд 44
Описание слайда:
Принципы терапии
Терапия как при лёгком обострении +
Т. Преднизолон 0,005 – первоначально 40-60 мг/сут 10-14 дней до улучшения, с последующим снижением дозы на 10 мг/неделю,
а затем (с 30 мг/сут) на 5 мг/неделю
Капс. Будесонид 0,003 – 9 мг/сут. , при необходимости 12-18 мг/сут
(Топический КС, капсула состоит из микрогранул, действующее вещество освобождается в терминальном отделе подвздошной кишки при рн> 6,4; системная биодоступность – 10%, редко возникают системные побочные эффекты)
Слайд 45