Язвенный колит с тромбозом
Язвенный колит (другое название – неспецифический язвенный колит, НЯК) – аутоиммунное заболевание, которое проявляется хроническим гнойно-геморрагическим воспалением стенок толстого кишечника. Чаще болеют люди от 20 до 40 лет, как мужчины, так и женщины. В мире частота патологии варьируется от 50 до 230 человек на 100000 населения[1]. Возможно, такой разброс заболеваемости вызван не объективными причинами, а различными подходами к диагностике. Болезнь отличается разнообразием проявлений, и зачастую от первых симптомов до установления окончательного диагноза проходит несколько лет. Позднее обнаружение и неадекватное лечение приводят к развитию осложнений и способствуют увеличению смертности (в России – 17 случаев на миллион населения, в Европе – 6 случаев[2]).
Причины язвенного колита
Врачи до сих пор не до конца понимают механизм развития язвенного колита. Известно, что основная проблема – аутоиммунная реакция. По какой-то причине иммунитет начинает воспринимать ткани толстой кишки как чужеродные и пытается их уничтожить. Предположительно, первопричиной являются генетические изменения, провоцирующие чрезмерную иммунную реакцию на бактериальные антигены.
Бактериальных клеток в толстом кишечнике в 10 раз больше, чем клеток во всем человеческом организме, и с какого-то момента иммунная реакция переносится с них на компоненты кишечной стенки. Подобный механизм – сходство антигена бактерии и некоторых тканей организма, «сбивающее» с толку иммунитет – лежит в основе ревматизма и гломерулонефрита.
Катализатора подобных реакций пока не выявлено. Можно говорить лишь о предрасполагающих факторах:
- наследственность: у кровных родственников пациентов с язвенным колитом вероятность заболеть в 15 раз выше, чем у «среднестатистического» человека[3];
- стресс;
- кишечная инфекция;
- острая вирусная инфекция (не обязательно энтеровирусная);
- гиповитаминоз D;
- дефицит пищевых волокон и избыток животного белка в питании.
Классификация язвенных колитов
По расположению воспаления наибольшей активности язвенный колит делится на:
- дистальный (проктит, проктосигмоидит) – воспалены самые дальние участки кишечника: прямая и сигмовидная кишка;
- левосторонний – как следует из названия, воспалены левые отделы толстого кишечника вплоть до середины поперечной ободочной. Это уже упомянутые прямая и сигмовидная плюс нисходящая ободочная и частично поперечная ободочная кишка;
- тотальный – воспаление поражает толстый кишечник на всем протяжении.
По тяжести текущего обострения (атаки) язвенный колит может быть:
- легким;
- средней тяжести;
- тяжелым.
По характеру заболевания:
- острый – диагностирован впервые, первые симптомы появились менее полугода назад;
- хронический непрерывный: обострения следуют практически без перерыва, длительность ремиссии менее 6 месяцев;
- хронический рецидивирующий: обострения сменяются ремиссиями продолжительностью более полугода.
Язвенный колит – причины, симптомы, лечение, диетический стол
Симптомы язвенного колита
Как говорилось выше, симптомы язвенного колита крайне разнообразны и зачастую на первый взгляд не имеют никакого отношения к кишечнику. Именно поэтому нередки диагностические ошибки и неправильное лечение.
Синдром нарушения стула:
- диарея – в тяжелых случаях до 20 раз в сутки;
- примесь слизи, гноя, крови в водянистом кале;
- тенезмы – ложные болезненные позывы к дефекации;
- «ректальный плевок» – выделение небольшого количества кровянистой слизи после позыва.
Чем обширнее поражения, тем тяжелее диарея. При дистальном колите (поражение только прямой и сигмовидной кишки) поносы могут чередоваться с запорами, вызванными спазмом вышележащих отделов кишечника.
Болевой синдром: ноющие, схваткообразные болислева и внизу живота, реже – в районе пупка. Появляются через 30-90 минут после еды, достигают максимальной интенсивности непосредственно перед дефекацией, после чего ослабевают. По мере того, как патология прогрессирует, связь между болью и приемом пищи стирается.
Геморрагический синдром. Воспаленные участки кишечника кровоточат, что постепенно приводит к развитию анемии.
Внекишечные проявления язвенного колита есть почти у половины пациентов[4]. Именно они создают разнообразие симптоматики и условия для диагностических ошибок.
Аутоиммунные системные проявления вызваны вовлечением в аутоиммунную реакцию других органов:
- артропатии (боли и воспаления в суставах);
- поражение кожи (гангренозная пиодермия, узловатая эритема);
- афтозный стоматит (язвочки на слизистой рта);
- воспаление склеры, радужной оболочки глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит);
Системные проявления, вызванные метаболическими нарушениями, появляются на фоне длительного воспаления и связанных с ним изменений в организме:
- холелитиаз (камни в желчном пузыре);
- стеатоз печени, стеатогепатит;
- тромбоз периферических вен;
- тромбоэмболия легочной артерии.
Нередко пациент меняет одного узкого специалиста за другим с жалобами на внекишечные проявления прежде, чем попадает к гастроэнтерологу, который и собирает «пазл». К тому же внекишечные проявления могут начаться раньше кишечных симптомов.
Осложнения язвенного колита
Боль и частые позывы к дефекации – основные симптомы со стороны кишечника
Кишечное кровотечение. «Подкравливает» язвенный колит постоянно, но при повреждении крупного сосуда кровотечение становится опасным для жизни. Пациент жалуется на резкую слабость, сердцебиение, покрывается холодным потом. Резко падает АД. В тяжелых случаях возможна спутанность сознания, шок.
Токсическая дилатация толстой кишки – паралич толстого кишечника с повышением давления внутри него. Внезапно повышается температура, опасно снижается АД, пациент жалуется на резкую слабость. Токсическая дилатация опасна перфорацией и перитонитом. Смертность при этом осложнении достигает 50%[5].
При малейшем подозрении на возможное осложнение язвенного колита нужно немедленно обратиться к врачу для госпитализации в хирургический стационар.
Диагностика язвенного колита
Основной метод диагностики – колоноскопия, во время которой врач проводит биопсию (забор образцов тканей кишечника для изучения под микроскопом).
В качестве дополнительного обследования могут назначить ирригоскопию, магнитно-резонансную или компьютерную томографию с контрастированием.
Чтобы уточнить общее состояние организма, назначают общий и биохимический анализы крови, анализ кала и другие исследования, в зависимости от жалоб конкретного пациента.
Лечение язвенного колита
В периоды обострений рекомендуется диетический стол №4. По мере стихания симптомов рацион расширяют, ориентируясь на переносимость тех или иных продуктов.
Для уменьшения активности воспалительного процесса рекомендуют месалазин в виде ректальных суппозиториев, ректальной пены или таблеток – в зависимости от тяжести и распространенности процесса.
Чтобы улучшить регенерацию слизистой оболочки, назначают гастропротекторы на основе ребамипида. Они уменьшают активность воспаления, снижают проницаемость эпителиального барьера и способствуют скорейшему восстановлению нормальной структуры и функции кишечной стенки.
Кроме того, чтобы купировать воспаление, могут рекомендовать глюкокортикостероиды (будесонид, преднизолон), препараты, подавляющие иммунитет (азатиоприн), моноклональные антитела (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб или ведолизумаб).
Схемы применения и дозы определяет врач, но нужно настраиваться на длительный курс поддерживающей терапии – преждевременное прекращение лечения способствует рецидиву.
При неэффективности консервативной терапии и появлении осложнений необходима операция – удаление пораженного участка толстой кишки.
Прогноз и профилактика язвенного колита
Кишечное кровотечение крайне опасно
При легком течении заболевания и адекватной терапии прогноз благоприятен. Возможна многолетняя ремиссия.
Угрозу несут осложнения, возникшие на фоне тяжелого обострения. Риск его в течение жизни составляет 15%[6]. Еще одна причина возможного неблагоприятного исхода – малигнизация процесса. Вероятность злокачественного перерождения тканей кишечника увеличивается вместе со «стажем» заболевания. Поэтому нужно регулярно проходить процедуру колоноскопии (минимум раз в год).
Так как причины болезни до конца не выяснены, специфической профилактики не существует.
[1] С.Р.Абдулхаков, Р.А.Абдулхаков. Неспецифический язвенный колит: современные подходы к диагностике и лечению. Вестник современной клинической медицины, 2009.
[2] П. В. Главнов, Н. Н. Лебедева, В. А. Кащенко, С. А. Варзин. Язвенный колит и болезнь Крона. Современное состояние проблемы этиологии, ранней диагностики и лечения. Вестник СПбГУ. 2011.
[3] там же.
[4] Н.Т. Ватутин, А.Н. Шевелёк, В.А. Карапыш, И.В Василенко. Неспецифический язвенный колит. Архив внутренней медицины, 2015.
[5] Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению язвенного колита. 2017.
[6] там же
Источник
Язвенный колит или неспецифический язвенный колит представляет собой распространённое воспалительное поражение слизистой оболочки кишечника с образованием множественных язвенных дефектов и наличием местных и генерализованных осложнений. Частота заболевания составляет 50-100 случаев на 100 000 населения и колеблется в зависимости от региона проживания.
Причины
На данный момент точная причина развития язвенного колита остаётся неизвестной. Было проведено множество исследований, которые доказали участие иммунных (неадекватная гиперэргическая реакция I типа) и генетических механизмов в формировании заболевания.
Некоторые исследователи установили участие бактериальных и вирусных агентов, являющихся частью микрофлоры кишечника. В ходе местного физиологического воспаления происходит чрезмерная активация иммунной системы или развиваются аутоиммунные отклонения с выработкой антител к клеткам слизистой и подслизистой оболочек толстой кишки, реже – других отделов желудочно-кишечного тракта.
Мнение эксперта
Шошорин Юрий
Врач терапевт, эксперт сайта
Неспецифический язвенный колит может передаваться по наследству. У больных в 80% случаев имеются родственники со схожей патологией или в 30% наблюдений с прочими аутоиммунными отклонениями. Конкретных генов, отвечающих за передачу патологического генетического материала, не обнаружено.
Классификация
Предложено множество вариантом систематики неспецифического язвенного колита, все они используются на практике.
| В зависимости от локализации язвенного колита (может быть как одиночная, так и множественная) |
|
| В зависимости от выраженности клинической картины |
|
| По фазе течения |
|
Исходя из выраженности проявлений и общего состояния больного, выделяют 3 степени тяжести.
| Степень тяжести | Проявления | Лабораторные данные | Осложнения |
| Лёгкая степень тяжести | Стул до 4-5 раз в сутки, жидкий, с наличием крови. | СОЭ до 29 мм/час. | Отсутствуют. |
| Средняя степень тяжести | Частота стул от 5 до 8 раз в день, множественные сгустки крови, возможно наличие прожилок алой крови и струйка крови в конце акта дефекации. Тахикардия, гипотония. Снижение массы тела на 1/10 и более. | СОЭ от 30 мм/час. Признаки анемии лёгкой или средней степени тяжести. | Любые внекишечные осложнения. |
| Тяжёлое течение | Частый жидкий стул – до 10-15 раз за день и выше. Множественные кровяные сгустки в кале, возможно тотальное окрашивание в чёрный цвет. Кровопотеря с каждым актом дефекации до 100 мл. Тахикардия 100-120 ударов в минуту. Снижение массы тела на 10-20%. | СОЭ превышает 30 мм/час. Анемия тяжёлой степени тяжести. | Множественные, со стороны кишечника и органов брюшной полости. |
Мнение эксперта
Светлана Архипова
Врач гастроэнтеролог, эксперт сайта
Ранее мы рассказывали про симптомы и методы лечения спастического колита, рекомендуем вам также ознакомиться с этой информацией тут.
Симптомы язвенного колита и его клинические проявления
Течение неспецифического язвенного колита всегда волнообразное с периодами обострений и ремиссий, длительность по 1-2 недели и 2-3 месяца соответственно. В период яркой симптоматики наблюдаются следующие проявления:
- Кровотечение. Первыми признаками язвенного колита могут быть прожилки алой крови или наличие кровяных сгустков в каловых массах. В дальнейшем выделение крови может не зависеть от акта дефекации и составлять до 1 и более литров в сутки.
- Ложные позывы к акту дефекации или тенезмы. Такое состояние обусловлено раздражением поражённых сегментов нижних отделов кишечника микрофлорой и содержимым просвета кишки.
- Диарея. Характерна для левостороннего язвенного колита, при вовлечении нисходящей ободочной или сигмовидной кишки. В редких случаях выделяется просто водянистая жидкость с содержанием кала на уроне 1-5%.
- Боли в животе. Локализованы обычно в нижних отделах или во всему животу (тотальный или субтотальный колит). Они сильные, схваткообразные, заставляют принимать пациента вынужденное положение (лёжа на боку с согнутыми под 90 градусов ногами в коленному и тазобедренном суставах). Продолжительность приступа — до нескольких часов.
- Снижение аппетита. Нарастающая интоксикация и постоянный болевой синдром заставляют больного принимать меньше пищи. Так же нарушаются процессы пищеварения и всасывания необходимых веществ, включая воду ввиду выключения из работы отделов желудочно-кишечного тракта.
- Общая слабость, бледность, частые головные и мышечные боли, повышенная потливость. Данная группа симптомов вызвана интоксикацией собственными каловыми массами, задерживающимися в кишечнике, потерей крови.
Наиболее опасна фульминантная форма язвенного колита, при которой возникает множество осложнений, самым грозным из которых является разрыв стенки прямой кишки и появление признаков перитонита.
Осложнения
Среди осложнений вызванных язвенным колитом выделяют:
- Патологическое расширение толстой кишки из-за паралитических изменений гладкой мускулатуры. Больного беспокоят выраженные боли, вздутие живота, резкий подъём температуры тела.
- Массивное кишечное кровотечение. Появляется, когда язвенный дефект захватывает крупные сосуды.
- Разрыв стенки кишечника. Развивается при поражении отдела кишки более, чем на 50% от его толщины в сочетании с повышенным газообразованием или задержкой выведения каловых масс
- Рубцовый стеноз кишечника. Результатом воспаления с деструкцией всегда является замещение утраченных тканей соединительной тканью. Иногда восстановительный процесс протекает интенсивно, приводя к зарастанию просвета. Возникает острая кишечная непроходимость, требующая экстренного хирургического вмешательства.
- Обезвоживание организма – из-за нарушения всасывания жидкости (90% поступаемой в организм воды усваивается в толстой кишке).
- Малигнизация. У 0,1% больных возникают злокачественные заболевания (саркома).
В каждом 7 случае течение неспецифического язвенного колита сопровождается внекишечными изменениями, к их числу относят:
- Патологии кожи (гангренозное гнойное воспаление дермы, узловая эритема).
- Поражение слизистых оболочек ротовой полости (стоматит, гингивит).
- Воспалительные изменения зрительного аппарата (увеит, эписклерит, ирит).
- Заболевания биллиарного тракта (склерозирующий холангит).
- Вовлечение в процесс костной ткани (остеомиелит и асептическая остеомаляция).
- Гломерулонефрит.
- Миозит.
Диагностика
Перечень лабораторных и инструментальных методов исследования язвенного колита крайне широкий. Дополнительную сложность вносит сходство клинической картины с болезнью Крона. Проводятся:
- Физикальное обследование. Выявляется снижение массы тела, признаки интоксикационного синдрома и болезненность в проекции поражённых образований.
- Общий анализ крови. При присоединении бактериальной флоры, наблюдаемой в 99% случаев, — повышение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
- Биохимический анализ крови. Из-за нарушения всасывания – гипопротеинемия, гипоальбуминемия. Подъём СРБ указывает на аутоиммунную этиологию и выраженную активность воспаления.
- Колоноскопия или ректоманоскопия – идеальные методы для визуальной оценки дефектов слизистой оболочки (язвы, отёк, гиперемия, свищи).
- Рентгенологическое исследование с предварительным употреблением контрастной смеси сульфата бария (BaSo4). В результате по расположению затёков вещества определяются язвы, абсцессы, спаечные изменения и свищевые ходы.
- Биопсия. Показана при сомнительном диагнозе, для исключения или подтверждения болезни Крона.
- Копрограмма. В результатах множество непереваренных белковых, жировых и углеводных частиц.
- Анализ кала не скрытую кровь (всегда положительный).
- КТ и МРТ – дорогостоящие, но высоко информативные методы, дающие полное представление о специфике течения колита.
Лечение язвенного колита
Основными целями лечения являются:
- получение и поддерживание ремиссии;
- сохранение максимального объёма внутренней оболочки и максимально быстрая регенерация поражённой;
- повышение общего качества жизнедеятельности.
Мнение эксперта
Шошорин Юрий
Врач терапевт, эксперт сайта
Лечение язвенного колита всегда проводится в хирургическом стационаре, при возникновении ремиссии – возможно амбулаторное наблюдение минимум 2 года при полном отсутствии осложнений.
Немедикаментозная терапия
Всем больным назначается диета № 4. И особое внимание уделяется восполнению необходимых витаминов (особенно D и В12), а так же макро- и микроэлементов (кальций, цинк, железо). При обезвоживании проводится коррекция суточного объёма потребления жидкости, внутривенное вливание 5% глюкозы и растворов электролитов (NaCal 0,9%).
Список разрешённых и запрещённых продуктов
| Группа продуктов | Можно | Нельзя |
| Мясные изделия и рыба
| Только нежирные сорта (окунь, судак, курица, говядина). Приготовление методом варки или на пару. | Любые жирные сорта, кожа, прожилки, сухожилия. |
| Супы и бульоны
| Слабые бульоны с добавлением отварного мяса в виде мелких кусочков. Супы-пюре с использованием овощных культур. | Любые крепкие и жирные отвары. |
| Яйца
| Не более 1 куриного или 2 перепелиных в отварном виде, желательно употреблять только белок. | Свыше описанного количества. |
| Хлебобулочная продукция
| Несдобное печенье, сухари из белого хлеба. | Все остальные продукты (особенно свежий хлеб и сдобное печенье). |
| Напитки | Слабые чаи, какао. | Крепкий чай, кофе, газированные напитки, алкогольная продукция. |
| Молочная продукция
| Цельное молоко и йогурты в виде каш, пудингов. | Кефир, сливки, сыр, сметана. |
| Крупы
| Манка, рис, греча овсянка. | Перловая, ячневая или пшённая каши. |
Пища должна быть комнатной температуры. Перед каждым приёмом еды лучше употреблять 200 мл воды.
Мнение эксперта
Шошорин Юрий
Врач терапевт, эксперт сайта
При среднетяжёлом и тяжёлом течении язвенного колита пациенты переводятся на парентеральное питание для снижения функциональной нагрузки на поражённые сегменты кишечника и скорейшей регенерации.
Медикаментозная терапия
Всем больным назначают следующие препараты:
- Пероральные препараты 5-Аминосалициловой кислоты. Хорошо зарекомендовали себя Месалазин или Сульфсалазин. Они отлично снижают выраженность воспаления и повышают устойчивость к вредным факторам. Снимают боль.
- Гормональная терапия. Используются кортикостероиды (Преднизолон или Преднизон). Применяются для подавления патологической активности иммунной системы.
- Иммуномодуляторы – для исключения выключения из активности иммунной системы на фоне приёма кортикостероидных средств. Рекомендовано использование цитостатиков (Азатиоприм или Метотрексат).
- Использование биологических препаратов. Они действуют всегда избирательно, блокируя выработку провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли-а, ИЛ-1 и т.п.) Поаказаны: Адалимумаб, Голимумаб.
- Антибактериальные средства широкого спектра действия – применяются при наличии или риске появления инфекционно-воспалительных патологий. Препарат выбора – Метронидазол, при низкой эффективности – Ципрофлоксацин.
Препараты для лечения
| Наименование лекарственного средства | Фармакологическая группа | Описание действия | Инструкция по применению | Стоимость |
| Месалазин
| Производное 5-Аминосалициловой кислоты | Блокируют выработку простагландинов, являющихся главным фактором в развитии воспаления и болевых ощущений. Обладает противомикробным действием в отношении кишечной палочки. | В период обострения – до 3.0 в сутки, в период ремиссии – 0.24 в день. Максимальная длительность терапии – 3-4 месяца. | Свыше 500 рублей |
| Сульфсалазин
| Производное 5-Аминосалициловой кислоты | Блокируют выработку простагландинов, являющихся главным фактором в развитии воспаления и болевых ощущений. Обладает противомикробным действием в отношении кишечной палочки. | В период обострения – до 3.0 в сутки, в период ремиссии – 0.24 в день. Максимальная длительность терапии – 3-4 месяца. | 800-900 рублей |
| Преднизолон
| Глюкокортикостероид | Ингибирует фосфорилазу А2, тормозит синтез макрофагов, нейтрофилов и медиаторов воспаления. В результате уменьшается выраженность воспаления. | В период обострения – до 0.12 в день, при ремиссии – 0.005-0.01 в сутки. Продолжительность курса – 120 дней. | От 40 рублей |
| Азатиоприм
| Цитостатик | Подавляет патологические иммунные реакции. | 0.002 на каждый килограмм массы тела. Пожизненно. | Около 300 рублей |
| Адалимумаб
| Биологический препарат | Блокирует действие медиатора воспаления – фактора некроза опухоли-альфа за счёт связывания с рецепторами р55 и р75. | По 0.08 подкожно 1 раз каждые 2 недели. Пожизненно. | Около 66 000-70 000 рублей |
| Метронидазол
| Антибактериальное средство широкого спектра действия | Угнетает синтез клеточной стенки бактерий, приводя к их гибели. | По 0.5 3 раза в сутки – весь период обострения. | 100-120 рублей. |
| Ципрофлоксацин
| Антибактериальное средство широкого спектра действия | Угнетает синтез клеточной стенки бактерий, приводя к их гибели. | По 1.0 2 раза в день – весь период обострения. | 200-250 рублей |
Хирургическое лечение
Показаниями к оперативному вмешательству являются:
- отсутствие эффекта от проводимой терапии или диетических рекомендаций;
- наличие осложнений (значительное кровотечение, прободение кишки, малигнизация).
Проводится резекция толстого кишечника с наложением анастомозов. Дополнительно удаляется здоровый сегмент в пределах 3-5 см из-за общности кровоснабжения.
Прогноз
При лёгком течении в 80% случаев прогноз благоприятный при условии поддерживающей терапии в течение 3-5 лет с момента обострения. При хирургической терапии летальность колеблется в пределах 5-10%.
Оцените статью
Загрузка…
Источник