Язвенный колит классификация патогенез

Язвенный колит классификация патогенез thumbnail

Неспецифический
язвенный колит (НЯК) — заболевание
неизвестной этиологии, характеризующееся
развитием некротизирующего воспалительного
процесса слизистой оболочки толстого
кишечника с образованием язв, геморрагии
и гноя.

Этиология и
патогенез

Этиология НЯК
неизвестна. Предположительными
этиологическими факторами являются
инфекция (вирусы, бактерии), нерациональное
питание (диета с низким содержанием
пищевых волокон). Многими последний
фактор рассматривается как предрасполагающий
к развитию болезни.

Основными
патогенетическими факторами являются:

• дисбактериоз
кишечника — нарушение нормального
состава микрофлоры в толстом кишечнике,
что оказывает местное токсическое и
аллергизирующее влияние, а также
способствует развитию неиммунного
воспаления толстой кишки;

• нарушение
нейрогуморальной регуляции функции
кишечника, обусловленное дисфункцией
вегетативной и гастроинтестинальной
эндокринной системы;

• значительное
повышение проницаемости слизистой
оболочки толстой кишки для молекул
белка и бактериальных антигенов;

• повреждение
кишечной стенки и образование аутоантигенов
с последующим образованием аутоантител
к стенке кишечника. Антигены некоторых
штаммов Е.
Соli
индуцируют
синтез антител к ткани толстой кишки;

• образование
иммунных комплексов, локализующихся в
стенке толстой кишки, с развитием в ней
иммунного воспаления;

• развитие
внекишечных проявлений болезни вследствие
многогранной аутоиммунной патологии.

Этиопатогенез НЯК
представлен на рис. 13.

Патоморфология

При НЯК развивается
выраженный воспалительный процесс в
слизистой оболочке толстой кишки.
Прогрессирующая деструкция эпителия
и слияние воспалительных инфильтратов
обусловливают развитие язв слизистой
оболочки.

У 70-80% больных
развивается характерный признак НЯК —
микроабсцессы крипт толстой кишки. При
хроническом течении отмечаются дисплазия
кишечного эпителия и фиброз стенки
кишки.

Наиболее часто при
НЯК поражаются дистальные участки
обойной кишки и прямая кишка, причем
последняя вовлекается в патологический
процесс почти в 100% случаев. У 25% больных
наблюдается развитие панколита.

Классификация

Классификация
неспецифического язвенного колита
приведена в табл. 25.

Табл. 25. Классификация
неспецифического язвенного колита

(В. Д. Федоров, М. X.
Левитан, 1982; Ю. В. Балтайтис и соавт.,
1986; Г. А. Григорьева, 1996)

Течение

Степень
тяжести

Распространенность
поражения

Активность
воспаления (по данным эндоскопии)

Наличие
осложнений

Молниеносное
Острое Хроническое рецидиви-рующее
Хроническое непрерывное

Легкая
Средняя степень тяжести Тяжелая

Тотальный
колит с ретроградным илеитом или без
него Левосторонний колит Дистальный
колит (проктосигмоидит, проктит)

Минимальная
Умеренная Выраженная

Местные
Системные

Клиническая картина

Язвенный колит классификация патогенез

Хроническое воспаление слизистой оболочки толстой кишки

Рис. 13. Этиопатогенез
неспецифического язвенного колита
(Falk, 1998).

Частота возникновения
(первичная заболеваемость) составляет
4-10 заболеваний на 100 000 жителей в год,
встречаемость (численность больных) —
40-117 больных на 100000 населения. У большинства
больных заболевание впервые диагностируется
в возрасте 15-30 лет.

Основными симптомами
НЯК являются следующие.

1. Диарея
с кровью, слизью и гноем.

При выраженной клинической картине
заболевания характерен частый жидкий
стул с примесью крови, слизи, гноя. Стул
до 20 раз в сутки, а при тяжелом течении
до 30-40, преимущественно ночью и утром.
У многих больных количество крови в
кале бывает весьма значительным, иногда
дефекация происходит почти чистой
кровью. Количеств во крови, теряемой
больными в течение суток, может составить
от 100 до 300 мл. Каловые массы содержат
большое количество гноя и могут иметь
зловонный запах.

Начало заболевания
может быть различным в зависимости от
времени появления крови в кале; возможны
следующие варианты:

• вначале появляется
диарея, а через несколько дней слизь и
кровь;

• заболевание
сразу начинается с ректального
кровотечения, при этом стул может быть
оформленным или кашицеобразным;

• одновременно
начинаются диарея и ректальное
кровотечение, при этом у больных выражены
остальные симптомы заболевания (боли
в животе, интоксикация).

Диарея и кровотечение
считаются основными клиническими
проявлениями НЯК. Диарея обусловлена
обширным воспалительным поражением
слизистой оболочки толстой кишки и
резким снижением ее способности
реабсорбировать воду и натрий. Кровотечение
является следствием изъязвления
слизистой оболочки толстой кишки и
развития рыхлой соединительной ткани
с обильно развитой сосудистой сетью.

2. Боли
в животе.

Постоянный симптом НЯК. Боли носят
схваткообразный характер и локализуются
преимущественно в проекции отделов
толстой кишки, чаще всего в области
сигмовидной, поперечной ободочной,
прямой кишки, реже — в области слепой
кишки, в околопупочной области. Обычно
боли усиливаются перед дефекацией и
успокаиваются или ослабевают после
стула. Возможно усиление боли после
еды.

Следует заметить,
что чрезвычайно сильные боли и симптомы
перитонита для НЯК нехарактерны, так
как воспалительный процесс при этом
заболевании ограничивается слизистой
оболочкой и подслизистым слоем. При
осложненном течении НЯК воспалительный
процесс распространяется на глубокие
слои кишечной стенки (см. далее).

Читайте также:  Колит в среднем пальце левой руки

3. Болезненность
живота при пальпации.

Характерный признак НЯК. При пальпации
определяется четко выраженная
болезненность в области сигмовидной,
поперечной ободочной и слепой кишки.
Чем сильнее выражен воспалительный
процесс в толстом кишечнике, тем
значительнее боль при пальпации его
отделов. Симптомов раздражения брюшины,
мышечного напряжения при неосложненном
течении заболевания, как правило, не
наблюдается, однако при тяжелом течении
возможно появление резистентности мышц
передней брюшной стенки.

4. Интоксикационный
синдром.

Характерен для тяжелого течения НЯК и
острых молниеносных форм заболевания.
Синдром интоксикации проявляется резкой
слабостью, адинамией, повышением
температуры тела (нередко до высоких
цифр), похуданием, снижением или даже
полным отсутствием аппетита, тошнотой,
состоянием депрессии, выраженной
эмоциональной лабильностью, плаксивостью,
раздражительностью.

5. Синдром
системных проявлений.

Системные проявления НЯК характерны
для тяжелого течения заболевания и в
некоторых случаях встречаются при форме
средней тяжести. К типичным системным
проявлениям относятся:

• полиартрит —
обычно поражаются голеностопные,
коленные, межфаланговые суставы,
интенсивность боли и степень ограничения
движений в суставах, как правило,
невелики. С наступлением ремиссии
суставные изменения полностью исчезают,
деформаций и нарушений функции суставов
не развивается. У некоторых больных
развиваются преходящий спондилоартрит
и сакроилеит. Сакроилеит встречается
чаще и протекает тяжелее при более
обширных и тяжелых поражениях толстого
кишечника. Симптомы сакроилеита могут
предшествовать за много лет клиническим
проявлениям НЯК;

• узловатая эритема
— развивается у 2-3% больных, проявляется
множественными узлами, чаще на
разгибательной поверхности голени.
Кожа над узлами имеет багрово-фиолетовую
окраску, затем становится зеленоватой,
желтоватой и далее приобретает нормальный
цвет;

• поражение кожи
— возможно развитие гангренозной
пиодермии (при тяжелом септическом
течении заболевания); изъязвлений кожи;
очагового дерматита; постулезных и
уртикарных высыпаний. Особенно тяжело
протекает гангренозная пиодермия;

• поражения глаз
— отмечены у 1.5-3.5% больных, характерно
развитие ирита, иридоциклита, увеита,
эписклерита, кератита и даже панофтальмита;

• поражения печени
и внепеченочных желчных протоков имеют
большое значение для оценки течения
заболевания, тактики лечения и прогноза.
При НЯК наблюдаются следующие формы
поражения печени: жировая дистрофия,
портальный фиброз, хронический активный
гепатит, цирроз печени. По данным Ю. В.
Балтайтис и соавт. (1986), поражения печени
практически не изменяются под влиянием
консервативной терапии НЯК, а при тяжелых
формах прогрессируют и приводят к
развитию цирроза печени. После колэктомии
изменения в печени регрессируют.
Характерным поражением внепеченочных
желчных путей является склерозирующий
холангит.

– поражение слизистой
оболочки полости рта характеризуется
развитием афтозного стоматита, глоссита,
гингивита, протекающих с очень сильными
болями; возможен язвенный стоматит;

– нефротический
синдром — редкое осложнение НЯК.

– аутоиммунный
тиреоидит.

– аутоиммунная
гемолитическая анемия.

Развитие синдрома
системных проявлений обусловлено
аутоиммунными нарушениями и отражает
активность и тяжесть патологического
процесса при язвенном колите.

6. Дистрофический
синдром.

Развитие дистрофического синдрома
характерно для хронической формы, а
также острого течения НЯК. Дистрофический
синдром проявляется значительным
похуданием, бледностью и сухостью кожи,
гиповитаминозами, выпадением волос,
изменениями ногтей.

Клинические
формы течения

Большинство
гастроэнтерологов различает следующие
формы течения НЯК: острую (включая
молниеносную) и хроническую (рецидивирующую,
непрерывную).

Острое течение

Острая форма
заболевания характеризуется быстрым
развитием клинической картины, тяжестью
общих и местных проявлений, ранним
развитием осложнений, вовлечением в
патологический процесс всей толстой
кишки. Острое течение язвенного колита
характеризуется тяжелой диареей,
значительным кишечным кровотечением.
При выраженной диарее выделения из
прямой кишки почти не содержат кала, из
прямой кишки выделяются кровь, слизь,
гной, тканевой детрит каждые 15-20 минут.
Развивается тяжелое истощение (потеря
массы может достигать 40-50%). Больные
адинамичны, бледны, резко выражены
симптомы интоксикации (сухость кожи и
слизистой оболочки полости рта;
тахикардия; повышение температуры тела;
отсутствие аппетита; тошнота). При
пальпации живота отмечается выраженная
болезненность отделов толстого кишечника.
Для острого течения заболевания
характерны осложнения (токсическая
дилатация толстой кишки, перфорация,
перитонит ).

Молниеносная
форма (фульминантная) —

является самым тяжелым вариантом течения
НЯК и обычно требует хирургического
лечения. Она характеризуется внезапным
началом, бурным развитием клинической
картины (иногда в течение нескольких
дней или 1-2 недель). При молниеносной
форме наблюдаются резко выраженная
диарея, значительное кишечное кровотечение,
высокая температура тела, тяжелая
интоксикация, часто развиваются опасные
для жизни осложнения. При молниеносной
форме НЯК отмечается тотальное поражение
толстой кишки и быстрое развитие
системных проявлений заболевания.

Читайте также:  Острый колит у детей до года

Хронические формы

Хроническая
непрерывная форма

диагностируется, если через 6 месяцев
после первоначальных проявлений не
наступает ремиссии процесса (Ю. В.
Балтайтис и соавт., 1986). При этой форме
обострения следуют друг за другом часто,
ремиссии очень нестабильные,
кратковременные, быстро формируются
системные проявления заболевания, часто
развиваются осложнения.

Хроническая
рецидивируюшая форма

встречается наиболее часто и характеризуется
ремиссиями продолжительностью 3-6 месяцев
и более, сменяющимися обострениями
различной степени выраженности.

Степени тяжести

При НЯК тяжесть
заболевания обусловлена степенью
вовлечения в патологический процесс
отделов толстого кишечника. Наиболее
часто встречается проктосигмоидит (70%
больных), изолированное поражение прямой
кишки регистрируется у 5% больных,
тотальный колит — у 16% пациентов.

В табл. 26 представлены
степени тяжести НЯК.

Осложнения

1. Перфорация
толстой кишки.

Одно из наиболее тяжелых осложнений
НЯК, наблюдается у 19% больных с тяжелым
течением заболевания. Перфорировать
могут язвы толстой кишки, возможны также
множественные перфорации перерастянутой
и истонченной толстой кишки на фоне ее
токсической дилатации.

Перфорации происходят
в свободную брюшную полость и могут
быть прикрытыми.

Основными симптомами
перфорации толстой кишки являются:

• появление
внезапной резкой боли в животе;

• появление
локального или распространенного
напряжения мышц передней брюшной стенки;

• резкое ухудшение
состояния больного и усугубление
симптомов интоксикации;

• выявление
свободного газа в брюшной полости при
обзорной рентгеноскопии брюшной полости;

• появление или
усиление тахикардии;

• наличие токсической
зернистости нейтрофилов;

• выраженный
лейкоцитоз.

Перитонит может
развиться без перфорации вследствие
транссудации кишечного содержимого
через истонченную стенку толстой кишки.
Уточнить диагноз перфорации толстой
кишки и перитонита можно с помощью
лапароскопии.

2. Токсическая
дилатация толстой кишки.

Очень тяжелое осложнение, характеризующееся
чрезмерным ее расширением. Развитию
этого осложнения способствуют сужение
дистальных отделов толстой кишки,
вовлечение в патологический процесс
нервно-мышечного аппарата кишечной
стенки, гладкомышечных клеток кишки,
потеря мышечного тонуса, токсемия,
изъязвление слизистой оболочки кишки.

Развитию этого
осложнения могут также способствовать
глюкокортикоиды, холинолитики,
слабительные средства.

Основными симптомами
токсической дилатации толстой кишки
являются:

• усиление болей
в животе;

• уменьшение
частоты стула (не считать это признаком
улучшения состояния больного!);

• нарастание
симптомов интоксикации, заторможенность
больных, спутанность сознания;

• повышение
температуры тела до 38-39°С;

• снижение тонуса
передней брюшной стенки и прощупывание
(пальпировать осторожно!) резко
расширенного толстого кишечника;

• ослабление или
исчезновение перистальтических кишечных
шумов;

• выявление раздутых
участков толстой кишки при обзорной
рентгенографии брюшной полости.

Токсическая
дилатация толстого кишечника имеет
неблагоприятный прогноз. Летальность
при этом осложнении 28-32%.

3. Кишечное
кровотечение.

Примесь крови в кале при НЯК является
постоянным проявлением этого заболевания.
О кишечном кровотечении как осложнении
НЯК следует говорить, когда из прямой
кишки выделяются сгустки крови. Источником
кровотечения являются:

• васкулиты на дне
и краях язв; эти васкулиты сопровождаются
фибриноидным некрозом стенки сосудов;

• флебиты стенки
кишки с расширением просвета вен
слизистой, подслизистой и мышечных
оболочек и разрывы этих сосудов (В. К.
Гусак, 1981).

4. Стриктуры
толстой кишки.

Это осложнение развивается при
длительности течения НЯК более 5 лет.
Стиктуры развиваются на небольшом
протяжении кишечной стенки, поражая
участок длиной 2-3 см. Клинически они
проявляются клиникой кишечной
непроходимости различной степени
выраженности. В диагностике этого
осложнения важную роль играют ирригоскопия
и фиброколоноскопия.

5. Воспалительные
полипы.
Это
осложнение НЯК развивается у 35-38% больных.
В диагностике воспалительных полипов
большую роль играет ирригоскопия, при
этом выявляются множественные дефекты
наполнения правильной формы по ходу
толстой кишки. Диагноз верифицируется
с помощью колоноскопии и биопсии с
последующим гистологическим исследованием
биоптатов.

6. Рак
толстой кишки.

В настоящее время сформировалась точка
зрения, что НЯК является предраковым
заболеванием. Г. А. Григорьева (1996)
указывает, что наибольший риск развития
рака толстой кишки имеют пациенты с
тотальными и субтотальными формами
язвенного колита с длительностью
заболевания не менее 7 лет, а также
больные с левосторонней локализацией
процесса в толстой кишке и продолжительностью
болезни более 15 лет. Основой диагностики
является колоноскопия с прицельной
множественной биопсией слизистой
оболочки толстой кишки.

Табл.
26. Степени тяжести неспецифического
язвенного колита

Признаки

Легкая
степень тяжести

Форма
средней степени тяжести

Тяжелая
форма

Распространенность
поражения

Проктит,
прокто-сигмоидит

Левостороннее,
субтотальное

Субтотальное,
тотальное

Количество
дефекаций в сутки

Менее
4

5-6

Более
6

Примесь
крови в кале

Прожилки
крови

Значительное
количество крови, смешанной с калом

Выделение
кровянисто-тканевого детрита без
кала. Выделение сгустков крови

Изменения
кишечной стенки

Небольшой
отек слизистой оболочки, сосуды
подслизистого слоя не просвечиваются,
незначительная контактная кровоточивость,
отсутствие крови и гноя в просвете
кишки

Отеки
набухание слизистой оболочки, отсутствие
сосудистого рисунка, поверхностные
язвы, покрытые фибрином, эрозии,
воспалительные полипы, выраженная
контактная кровоточивость, слизь и
гной в просвете кишки в небольшом
количестве

Резкий
отек и контактная кровоточивость
слизистой оболочки. Выраженная
зернистость, язвы и эрозии слизистой
оболочки, большое количество
гнойно-кровянистого содержимого в
просвете кишки

Потеря
массы тела

Менее
10%

10-20%,

Более
20%

Температура
тела

Менее
37-С

37.1-38-С

Более
38°С

Частота
пульса в 1 минуту

Менее
80

80-100

Более
100

Системные
проявления (артрал-гии,увеит,
ири-доциклит,неврит, поражения кожи
и др.)

Нет

Могут
быть

Есть

Нет

Нет

Есть

Общий
белок сыворотки крови, г/л

Более
65

65-60

Менее
60

СОЭ,
мм/ч

Менее
26

26-30

Больше
30

НЬ,
г/л

Более
111

105-111

Менее
105

Гематокрит

Более
0.35

0.25-0.34

Менее
0.25

Читайте также:  Что делать если колит с левой стороны под ребрами

Соседние файлы в предмете Терапия

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник

Этиология
и патогенез

неизвестны. Предполагают роль инфекции,
аллергии, иммунологических нарушений,
генетических, психогенных факторов.
Развитию воспаления способствует
повышенная чувствительность эпителия
слизистой оболочки к нарушениям
кровообращения. В последующем

происходит
присоединение вторичной инфекции,
исходящей из фекалий, с развитием
изъязвлений.

По
клиническому течению

Молниеносная
форма

Острая
форма

Хроническая
форма:

  • рецидивирующая

  • непрерывная

По
локализации

Дистальный
колит (проктит, проктосигмоидит)

Левосторонний
колит

Тотальный
колит

По
тяжести клинических проявлений

Легкое
течение

Течение
средней тяжести

Тяжелое
течение

По
степени поражения слизистой оболочки
кишки

I
– степень: минимальная

II
– степень: умеренная

III
– степень: резко выраженная

Клиническая картина

В
клинической картине выделяют три
ведущих синдрома: нарушение стула,
геморрагический и болевой. Затем
присоединяются: анорексия, тошнота и
рвота, слабость, уменьшение массы тела,
лихорадка, анемия. Начало заболевания
может быть постепенным или острым.

Молниеносная
форма

– наиболее тяжелая, угрожающая жизни
больного. Эта форма встречается
относительно редко, но дает наиболее
высокий процент летальных исходов. Она
почти всегда характеризуется тотальным
поражением толстой кишки, развитием
серьезных осложнений (перфорации,
токсическая дилатация толстой кишки).

Больных
беспокоит частый жидкий стул (до 20 раз
в сутки), обильное выделением крови и
гноя, интенсивные боли в животе,
похудание, лихорадка. Больные вялы,
адинамичны, лежат на спине или боку с
поджатыми к животу коленями. Кожные
покровы бледные, язык сухой, АД снижено,
тахикардия в пределах 110-140 в минуту,
суточный диурез уменьшен до 500 мл, живот
вздут, кишечная перистальтика отсутствует.

Рецидивирующая
форма

наблюдается чаще (у 60 % больных). В разгар
болезни отмечаются схваткообразные
боли в животе, главным образом в левой
подвздошной области, частый жидкий
стул с кровью, тенезмы, слабость, потеря
массы тела. Если активный процесс
затягивается более чем на 6 месяцев,
течение колита считается хроническим
непрерывным.

По
степени тяжести выделяют легкую, средней
тяжести и тяжелую формы.

Легкая
форма:
частота стула не более 4 раз в сутки,
ректальные кровотечения незначительные,
температура тела нормальная, ЧСС
нормальная, Нb
– более 111г/л, СОЭ – <26.

Средняя:
стул 5-6 раз в сутки, выраженное ректальное
кровотечение, температура субфебрильная,
ЧСС до 90 в 1 мин., Нb
105-111г/л, СОЭ – 26-30 мм/час.

Тяжелая:
стул 6
раз в сутки, резко выраженное ректальное
кровотечение, температура тела 380
и выше, ЧСС 90
в 1 минуту, Нb
<105г/л, СОЭ 30
мм/час.

Лабораторные и инструментальные методы

Общий
анализ крови:
анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Биохимический
анализ: гипонатриемия,
гипохлоремия, гипоальбуминемия.

Ирригоскопия:
сглаженность
или отсутствие гаустр (симптом
«водопроводной трубы»).

Колоноскопия:
отсутствие сосудистого рисунка,
зернистость, гиперемия и отек слизистой
оболочки, контактная кровоточивость,
эрозии и язвы.

Осложнения:
перфорация, кровотечения, острая
токсическая дилатация толстой кишки,
стриктура прямой и ободочной кишок,
псевдополипоз, аноректальные осложнения
(свищи, трещины, геморрой), поражение
печени, анемия, рак толстой кишки,
амилоидоз внутренних органов.

Лечение

1)Диета

2)
Препараты 5-аминосалициловой кислоты
: сульфасалазин 4-8 мг, мксалазин 2-4 мг

3)
Гормоны: преднизолон 1мг/кг

4)
Иммунодепресанты: метоктрексат 25 мг

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник