Язвенный инфильтрат при колите
Макроскопические, микроскопические и эндоскопические признаки неспецифического язвенного колита. Изменения слизистой, формирование язв псевдополипов и крипт-абсцессов при неспецифическом язвенном колите. Опасность ракового перерождения при неспецифическом язвенном колите
Патоморфология неспецифического язвенного колита
Вследствие того, что ясного представления о причинах и механизмах развития неспецифического язвенного колита – до настоящего времени нет, представление о заболевании во многом базируется на особенностях симптоматики и соответствующих им морфологических данных.
Макро- и микроскопические изменения при неспецифическом язвенном колите в настоящее время хорошо известны. Общепризнанно, что патологический процесс при неспецифическом язвенном колите начинается в прямой кишке и распространяется в проксимальном направлении, захватывая вышележащие отделы кишечной стенки.
Воспаление при неспецифическом язвенном колите может ограничиться прямой кишкой (проктит), прямой и сигмовидной (проктосигмоидит), распространиться на весь левый отдел (левосторонний колит) или поражать всю толстую кишку (тотальный колит). Обширный воспалительный процесс в 18 – 30% случаев неспецифического язвенного колита может затрагивать терминальный отдел подвздошной кишки и аппендикс (илеоколит). Поражение при этом носит диффузный характер.
Микроскопические изменения при неспецифическом язвенном колите
Поражение слизистой при неспецифическом язвенном колите
При неспецифическом язвенном колите, в отличие от болезни Крона, в патологический процесс вовлекаются только слизистая оболочка и подслизистый слой. Яркий признак неспецифического язвенного колита – сплошное однообразное поражение слизистой (интактные участки отсутствуют).
Микроскопическая картина зависит от стадии заболевания. В начальном периоде неспецифического язвенного колита определяется инфильтрат, локализующийся в собственной пластинке слизистой оболочки и состоящий из лимфоцитов, моноцитов с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов. При активном воспалительном процессе при неспецифическом язвенном колите и неповрежденном эпителии наблюдается миграция гранулоцитов через собственную пластинку в просвет кишки. О выраженной активности воспаления свидетельствуют также такие признаки, как наличие инфильтрата в строме слизистой оболочки, его плотность и клеточный состав (плазматические клетки, другие мононуклеарные элементы, гранулоциты), присутствие гранулоцитарной инфильтрации поверхностного эпителия (внутриэпителиальные микроабсцессы), эпителия крипт (криптит) или просвета крипт (абсцессы крипт). Инфильтрат, как правило, не распространяется на подслизистую основу.
В периоде ремиссии слизистая оболочка восстанавливается, но ее атрофия, деформация крипт, неравномерное утолщение собственной пластинки чаще всего сохраняются.
Длительно текущий неспецифический язвенный колит может привести к дисплазии покровного эпителия кишки. Признаки ядерного и клеточного атипизма могут указывать на предраковое перерождение эпителия. Обнаружение тяжелой дисплазии в биоптате указывает на высокий риск развития рака в других участках кишки и может служить аргументом в пользу колэктомии.
Данные фундаментальных исследований последних лет свидетельствуют о том, что наиболее значимыми прогностическими факторами развивающегося опухолевого процесса выступают циклины, Ki-67, апоптоз и экспрессия генов, особенно гена супрессора опухолей р53. Эти факторы являются основополагающими в определении течения и прогноза опухолевого процесса на относительно большой срок.
Язвы при неспецифическом язвенном колите
В начальной стадии болезни язвенных дефектов может и не быть. По мере прогрессирования патологического процесса в слизистой образуются язвы различных размеров, имеющие неправильную форму. Форма и размеры язв разнообразны, их края ровные, подрытые. Для язвенного колита характерны узкие длинные язвы, расположенные вдоль мышечных лент двумя-тремя параллельными рядами.
При осмотре дно мелких язв чистое, у крупных – покрыто сероватым налетом фибрина.
В тяжелых случаях слизистая оболочка разрушается на всем протяжении, и поверхность пораженного участка кишки приобретает вид обширной кровоточащей язвы. Дно язв чаще располагается в слизистой оболочке, реже – в подслизистом слое.
Обширные изъязвления могут проникнуть в мышечный слой и серозную оболочку. Тяжесть морфологических изменений нарастает в дистальном направлении (наиболее выражены в нисходящей и сигмовидной кишке).
Псевдополипы при неспецифическом язвенном колите
При длительном хроническом течении неспецифического язвенного колита на фоне язвенных дефектов образуются псевдополипы, представляющие собой либо сохранившиеся участки слизистой, либо очаги ее гиперплазии, либо полиповидное разрастание грануляционной ткани. Псевдополипы варьируют по форме и размерам – от маленьких куполообразных возвышений до причудливых мостовидных и стеблевидных разрастаний.
Крипт-абсцессы при неспецифическом язвенном колите
При скоплении нейтрофилов в криптах формируются крипт-абсцессы, которые считается наиболее типичным гистологическим признаком неспецифического язвенного колита.
Опасность ракового перерождения при неспецифическом язвенном колите
Высокая степень дисплазии, которая приближается к морфологической картине начальной стадии колоректального рака, обнаруживают более чем у 4% больных. А у больных неспецифическим язвенным колитом с отягощенной наследственностью по раку кишечника колоректальный рак встречался в 14%.
Колоректальный рак при воспалительных заболеваниях кишечника развивается вследствие дисплазии кишечного эпителия.
Причинами дисплазии эпителия при неспецифическом язвенном колите является хроническое воспаление. Установлено, что при неспецифическом язвенном колите цитокины, в большом количестве продуцируемые иммунокомпетентными клетками, способны изменять экспрессию генов и ответственны за возникновение дисплазии и ее прогрессирование в колоректальный рак.
Исследования показали, что у больных с неспецифическим язвенным колитом присутствует генетическая нестабильность генома колоноцитов, приводящая к возникновению мутаций и инактивированию туморсупрессивных генов.
Большинство исследователей считает, что рак чаще развивается при тотальной форме неспецифического язвенного колита и редко – при левостороннем поражении. Кроме того, рак толстой кишки при левостороннем распространении воспалительного процесса развивается в среднем на десять лет позже, чем при панколите.
По мнению морфологов, рак, развившийся на фоне неспецифического язвенного колита, часто возникает в молодом и среднем возрасте, имеет мультицентрический рост, в прогностическом плане наименее благоприятен.
Наиболее часто рак толстой кишки развивается при продолжительности язвенного колита более 7 – 8 лет.
Диагностика рака на фоне неспецифического язвенного колита затруднена, поскольку симптомы опухоли могут маскироваться клинической картиной основного заболевания. Диагноз рака толстой кишки устанавливают при ирригоскопии или при колоноскопии с прицельной множественной биопсией.
Эндоскопические изменения при неспецифическом язвенном колите
Распространенность поражения кишечника и степень активности воспалительного процесса в слизистой оболочке толстой кишки, определяемая при эндоскопическом исследовании, жестко коррелирует с тяжестью клинической симптоматики неспецифического язвенного колита.
Типичным эндоскопическим признаком неспецифического язвенного колита является контактная кровоточивость, которая выявлялась у 52,5% больных и соответствует в основном средней и максимальной активности воспалительных изменений. У 19% регистрируется спонтанная кровоточивость, также ассоциируемая с максимальной степенью активности воспалительного процесса, которая встречалась у больных с тяжелым течением неспецифического язвенного колита. Эрозии и/или язвы обнаруживаются у 100% больных. При этом следует подчеркнуть, что их численность и протяженность поражения указывали на степень тяжести воспалительного процесса: язвы определяются у 69% пациентов, главным образом у больных с тяжелым и со среднетяжелым течением неспецифического язвенного колита; подслизистые кровоизлияния – у 28%.
У 40% больных неспецифическим язвенным колитом выявлялись псевдополипы, которые представляют собой участки гиперплазии слизистой оболочки или разрастания грануляционной ткани на фоне язв. Они чаще выявляются у пациентов с тяжелой, в меньшей степени – со среднетяжелой формой неспецифического язвенного колита.
Эндоскопические находки в зависимости от тяжести течения неспецифического язвенного колита:
Эндоскопическая картина при легкой форме неспецифического язвенного колита
- отечная тусклая слизистая оболочка
- размытый сосудистый рисунок
- густые белесоватые наложения слизи на стенках кишки
- петехиальные кровоизлияния, незначительная контактная кровоточивость
- единичные эрозии
- иногда единичные язвы
- распространенность процесса – проктит и/или проктосигмоидит, в половине случаев – левосторонний колит
Эндоскопическая картина при среднетяжёлой форме неспецифического язвенного колита
- гиперемия и отек слизистой оболочки
- значительно размытый сосудистый рисунок
- густые наложения слизи на стенках кишки
- контактная кровоточивость слизистой
- множественные эрозии
- единичные язвы неправильной формы
- появляются единичные псевдополипы
- распространенность процесса – поражение левых отделов – у 50% пациентов, у 25% больных – субтотальное или тотальное поражение толстой кишки
Эндоскопическая картина при тяжёлой форме неспецифического язвенного колита
- сосудистый рисунок – не прослеживается
- контактная и спонтанная кровоточивость
- гной и кровь в просвете кишки
- множественные эрозии
- зернистость слизистой
- обширные зоны изъязвлений с фибринозными наложениями
- появляются множественные псевдополипы различной величины и формы
- распространенность процесса – субтотальное и тотальное поражение у более чем 70% пациентов, у 10% – илеоколит
Источник
Язвенный колит (другое название – неспецифический язвенный колит, НЯК) – аутоиммунное заболевание, которое проявляется хроническим гнойно-геморрагическим воспалением стенок толстого кишечника. Чаще болеют люди от 20 до 40 лет, как мужчины, так и женщины. В мире частота патологии варьируется от 50 до 230 человек на 100000 населения[1]. Возможно, такой разброс заболеваемости вызван не объективными причинами, а различными подходами к диагностике. Болезнь отличается разнообразием проявлений, и зачастую от первых симптомов до установления окончательного диагноза проходит несколько лет. Позднее обнаружение и неадекватное лечение приводят к развитию осложнений и способствуют увеличению смертности (в России – 17 случаев на миллион населения, в Европе – 6 случаев[2]).
Причины язвенного колита
Врачи до сих пор не до конца понимают механизм развития язвенного колита. Известно, что основная проблема – аутоиммунная реакция. По какой-то причине иммунитет начинает воспринимать ткани толстой кишки как чужеродные и пытается их уничтожить. Предположительно, первопричиной являются генетические изменения, провоцирующие чрезмерную иммунную реакцию на бактериальные антигены.
Бактериальных клеток в толстом кишечнике в 10 раз больше, чем клеток во всем человеческом организме, и с какого-то момента иммунная реакция переносится с них на компоненты кишечной стенки. Подобный механизм – сходство антигена бактерии и некоторых тканей организма, «сбивающее» с толку иммунитет – лежит в основе ревматизма и гломерулонефрита.
Катализатора подобных реакций пока не выявлено. Можно говорить лишь о предрасполагающих факторах:
- наследственность: у кровных родственников пациентов с язвенным колитом вероятность заболеть в 15 раз выше, чем у «среднестатистического» человека[3];
- стресс;
- кишечная инфекция;
- острая вирусная инфекция (не обязательно энтеровирусная);
- гиповитаминоз D;
- дефицит пищевых волокон и избыток животного белка в питании.
Классификация язвенных колитов
По расположению воспаления наибольшей активности язвенный колит делится на:
- дистальный (проктит, проктосигмоидит) – воспалены самые дальние участки кишечника: прямая и сигмовидная кишка;
- левосторонний – как следует из названия, воспалены левые отделы толстого кишечника вплоть до середины поперечной ободочной. Это уже упомянутые прямая и сигмовидная плюс нисходящая ободочная и частично поперечная ободочная кишка;
- тотальный – воспаление поражает толстый кишечник на всем протяжении.
По тяжести текущего обострения (атаки) язвенный колит может быть:
- легким;
- средней тяжести;
- тяжелым.
По характеру заболевания:
- острый – диагностирован впервые, первые симптомы появились менее полугода назад;
- хронический непрерывный: обострения следуют практически без перерыва, длительность ремиссии менее 6 месяцев;
- хронический рецидивирующий: обострения сменяются ремиссиями продолжительностью более полугода.
Язвенный колит – причины, симптомы, лечение, диетический стол
Симптомы язвенного колита
Как говорилось выше, симптомы язвенного колита крайне разнообразны и зачастую на первый взгляд не имеют никакого отношения к кишечнику. Именно поэтому нередки диагностические ошибки и неправильное лечение.
Синдром нарушения стула:
- диарея – в тяжелых случаях до 20 раз в сутки;
- примесь слизи, гноя, крови в водянистом кале;
- тенезмы – ложные болезненные позывы к дефекации;
- «ректальный плевок» – выделение небольшого количества кровянистой слизи после позыва.
Чем обширнее поражения, тем тяжелее диарея. При дистальном колите (поражение только прямой и сигмовидной кишки) поносы могут чередоваться с запорами, вызванными спазмом вышележащих отделов кишечника.
Болевой синдром: ноющие, схваткообразные болислева и внизу живота, реже – в районе пупка. Появляются через 30-90 минут после еды, достигают максимальной интенсивности непосредственно перед дефекацией, после чего ослабевают. По мере того, как патология прогрессирует, связь между болью и приемом пищи стирается.
Геморрагический синдром. Воспаленные участки кишечника кровоточат, что постепенно приводит к развитию анемии.
Внекишечные проявления язвенного колита есть почти у половины пациентов[4]. Именно они создают разнообразие симптоматики и условия для диагностических ошибок.
Аутоиммунные системные проявления вызваны вовлечением в аутоиммунную реакцию других органов:
- артропатии (боли и воспаления в суставах);
- поражение кожи (гангренозная пиодермия, узловатая эритема);
- афтозный стоматит (язвочки на слизистой рта);
- воспаление склеры, радужной оболочки глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит);
Системные проявления, вызванные метаболическими нарушениями, появляются на фоне длительного воспаления и связанных с ним изменений в организме:
- холелитиаз (камни в желчном пузыре);
- стеатоз печени, стеатогепатит;
- тромбоз периферических вен;
- тромбоэмболия легочной артерии.
Нередко пациент меняет одного узкого специалиста за другим с жалобами на внекишечные проявления прежде, чем попадает к гастроэнтерологу, который и собирает «пазл». К тому же внекишечные проявления могут начаться раньше кишечных симптомов.
Осложнения язвенного колита
Боль и частые позывы к дефекации – основные симптомы со стороны кишечника
Кишечное кровотечение. «Подкравливает» язвенный колит постоянно, но при повреждении крупного сосуда кровотечение становится опасным для жизни. Пациент жалуется на резкую слабость, сердцебиение, покрывается холодным потом. Резко падает АД. В тяжелых случаях возможна спутанность сознания, шок.
Токсическая дилатация толстой кишки – паралич толстого кишечника с повышением давления внутри него. Внезапно повышается температура, опасно снижается АД, пациент жалуется на резкую слабость. Токсическая дилатация опасна перфорацией и перитонитом. Смертность при этом осложнении достигает 50%[5].
При малейшем подозрении на возможное осложнение язвенного колита нужно немедленно обратиться к врачу для госпитализации в хирургический стационар.
Диагностика язвенного колита
Основной метод диагностики – колоноскопия, во время которой врач проводит биопсию (забор образцов тканей кишечника для изучения под микроскопом).
В качестве дополнительного обследования могут назначить ирригоскопию, магнитно-резонансную или компьютерную томографию с контрастированием.
Чтобы уточнить общее состояние организма, назначают общий и биохимический анализы крови, анализ кала и другие исследования, в зависимости от жалоб конкретного пациента.
Лечение язвенного колита
В периоды обострений рекомендуется диетический стол №4. По мере стихания симптомов рацион расширяют, ориентируясь на переносимость тех или иных продуктов.
Для уменьшения активности воспалительного процесса рекомендуют месалазин в виде ректальных суппозиториев, ректальной пены или таблеток – в зависимости от тяжести и распространенности процесса.
Чтобы улучшить регенерацию слизистой оболочки, назначают гастропротекторы на основе ребамипида. Они уменьшают активность воспаления, снижают проницаемость эпителиального барьера и способствуют скорейшему восстановлению нормальной структуры и функции кишечной стенки.
Кроме того, чтобы купировать воспаление, могут рекомендовать глюкокортикостероиды (будесонид, преднизолон), препараты, подавляющие иммунитет (азатиоприн), моноклональные антитела (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб или ведолизумаб).
Схемы применения и дозы определяет врач, но нужно настраиваться на длительный курс поддерживающей терапии – преждевременное прекращение лечения способствует рецидиву.
При неэффективности консервативной терапии и появлении осложнений необходима операция – удаление пораженного участка толстой кишки.
Прогноз и профилактика язвенного колита
Кишечное кровотечение крайне опасно
При легком течении заболевания и адекватной терапии прогноз благоприятен. Возможна многолетняя ремиссия.
Угрозу несут осложнения, возникшие на фоне тяжелого обострения. Риск его в течение жизни составляет 15%[6]. Еще одна причина возможного неблагоприятного исхода – малигнизация процесса. Вероятность злокачественного перерождения тканей кишечника увеличивается вместе со «стажем» заболевания. Поэтому нужно регулярно проходить процедуру колоноскопии (минимум раз в год).
Так как причины болезни до конца не выяснены, специфической профилактики не существует.
[1] С.Р.Абдулхаков, Р.А.Абдулхаков. Неспецифический язвенный колит: современные подходы к диагностике и лечению. Вестник современной клинической медицины, 2009.
[2] П. В. Главнов, Н. Н. Лебедева, В. А. Кащенко, С. А. Варзин. Язвенный колит и болезнь Крона. Современное состояние проблемы этиологии, ранней диагностики и лечения. Вестник СПбГУ. 2011.
[3] там же.
[4] Н.Т. Ватутин, А.Н. Шевелёк, В.А. Карапыш, И.В Василенко. Неспецифический язвенный колит. Архив внутренней медицины, 2015.
[5] Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению язвенного колита. 2017.
[6] там же
Источник