История болезни псевдомембранозный колит
Больной 3., 21 года, поступил в отделение гастроэнтерологии клиники пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова 05.02.96 с жалобами на периодические схваткообразные, иногда ноющие боли в правой подвздошной области, распространяющиеся в левую подвздошную область, усиливающиеся после дефекации и через 30 мин после еды, ежедневный жидкий стул до 5 раз в сутки с примесью слизи, ежедневную лихорадку до 40 °С, похудание за 2 мес на 8,5 кг, выраженную слабость, усиливающуюся к вечеру. Из анамнеза известно, что с декабря 1995 г. периодически появляется кашицеобразный стул 1 раз в день без патологических примесей, чередующийся с оформленным стулом. В первых числах января стул стал кашицеобразным ежедневно, периодически возникали боли в животе без четкой локализации. Амбулаторно взят материал для посева на дизентерийную группу, результаты которого оказались отрицательными. Был поставлен диагноз «хронический энтероколит», проведено лечение трихополом, бактисубтилом, бифидумбактерином, которое дало незначительное улучшение. В середине января 1996 г. больной перенес грипп с высокой лихорадкой и катаральными явлениями, по поводу которого принимал антибиотик цедекс (из группы цефалоспоринов 3-го поколения) в курсовой дозе 5 капсул в течение 5 дней. После этого 7 дней чувствовал себя удовлетворительно, нормализовалась температура, исчезли признаки интоксикации, однако стул оставался кашицеобразным 1-2 раза в день. Через неделю состояние больного резко ухудшилось, появились интенсивные боли в правой подвздошной области, жидкий стул до 8-9 раз в сутки с примесью слизи, лихорадка до 40 °С. Объективно при поступлении: состояние относительно удовлетворительное. Правильного телосложения, пониженного питания (рост 175 см, масса тела при поступлении 46,5 кг). Кожные покровы бледные, сухие на ощупь, тургор тканей снижен. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Суставы не изменены. Отеков нет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, выслушивается систолический шум над верхушкой, в точке Боткина, над аортой. Частота сердечных сокращений 72 в минуту, АД 100/60 мм рт. ст. Язык ярко-малиновый, влажный, с выраженным рисунком сосочков. Живот округлой формы, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации отмечаются мышечное напряжение и болезненность в правой подвздошной области в месте проекции слепой кишки. Все отделы толстой кишки при пальпации спазмированы и чувствительны. Печень не выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Дизурических расстройств нет. Неврологический статус без особенностей. При поступлении в анализах крови отмечались лейкоцитоз до 16,6 109/л с палочкоядерным сдвигом (12,5%), увеличение СОЭ до 57 мм/ч, незначительно выраженная диспротеинемия, гипоальбуминемия, снижение показателя сывороточного железа до 4,48 мкмоль/л. Копрологический анализ: консистенция кала жидкая, много слизи, лейкоциты местами густо покрывают поле зрение, эритроциты и эозинофилы единичные на слизи, клетчатка перевариваемая ++++, дрожжевые грибы рода Candida. При ЭКГ, рентгенографии органов грудной клетки и брюшной полости ЭГДС патологических изменений не выявлено. Динамическое наблюдение за больным и повторная консультация хирурга позволили отвергнуть диагноз острого хирургического заболевания органов брюшной полости (в частности, острого аппендицита). При колоноскопии: слизистая оболочка всех отделов толстой кишки, начиная с прямой, гиперемирована, отечна. Видны многочисленные язвы различной величины и формы (круглые, овальные, треугольные, вытянутые вдоль оси кишки). Складки слизистой оболочки утолщены, отечны. На фоне описанных выше изменений определяются единичные язвы с приподнятыми краями и кратерообразным центром, покрытым белесоватым налетом. Баугиниева заслонка (илеоцекальный клапан) имеет губовидную форму, ориентирована в купол. Губы ее не сомкнуты, аппарат легко вводится в терминальный отдел подвздошной кишки, который осмотрен на расстоянии 15 см. Изменения в нем такие же, как и в толстой кишке. Проведена биопсия слизистой оболочки толстой и терминального отдела подвздошной кишки. Результаты биопсии: картина язвенно-некротического энтероколита. Высказано предположение, что некроз и изъязвление слизистой оболочки могут иметь сосудисто-аллергическое происхождение. Для исключения иерсиниоза и кишечной инфекции тифопаратифозной и дизентерийной групп было проведено серологическое исследование крови, которое дало отрицательные результаты. Результаты исследования крови на наличие ВИЧ-инфекции были также отрицательными. Состояние больного быстро и резко ухудшалось, течение заболевания приняло характер фульминантного – появились резчайшая слабость, адинамия. Больной самостоятельно не мог подняться с постели, сохранялись лихорадка до 40 °С, сопровождающаяся потрясающими ознобами, частым жидким стулом с тенезмами, отмечалось нарастание признаков синдрома мальабсорбции. В анализах крови выявлены железодефицитная анемия (Нb 74 г/л, эр. 3,41012/л, сывороточное железо 3,22 мкмоль/л, насыщение железом трансферрина 12%), выраженная диспротеинемия, гипоальбуминемия, гиполипидемия, снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета. Копрологический анализ: кал неоформленный, много слизи, на слизи леикоциты до 40-100 в поле зрения, эозинофилы до 20-30 в поле зрения, макрофаги (немного), дрожжевые грибы в значительном количестве. Круг диагностического поиска сузился до двух нозологических форм: болезни Крона и антибиотикоассоциированного колита. Были взяты анализы крови и кала для выявление анаэробов. Не дожидаясь получения результатов исследований, учитывая крайне тяжелое состояние больного, значительное ухудшение лабораторных данных, был назначен ванкомицин в дозе 2 г/сут. Поскольку полностью болезнь Крона не исключили, к терапии были добавлены преднизолон в дозе 270 мг/сут внутривенно капельно и салофальк в дозе 2 г/сут. Больной переведен на круглосуточное парентеральное питание (вводили растворы альбумина, аминокислот, липидные эмульсии, 20% раствор глюкозы с электролитами и витаминами, переливали эритроцитную массу и свежезамороженную плазму). Назначены препараты железа, глюконат кальция, ферментные препараты, леворин. Полученный результат посева крови свидетельствовал о наличии спорообразующего анаэроба Actinomyces israelii, что с учетом анамнеза (связь лихорадки и диареи с приемом цедекса) и характерной эндоскопической картины подтверждало диагноз антибиотикоассоциированного колита. На фоне проводимого лечения состояние больного заметно улучшилось. Перестали беспокоить боли в животе, нормализовалась температура, стул стал однократным, оформленным, исчезла слабость. Масса тела больного увеличилась на 7 кг, нормализовались лабораторные показатели. Результаты повторной колоноскопии от 26.03.96: слизистая оболочка всех отделов толстой кишки розовая. Сосудистый рисунок местами деформирован, местами хорошо выражен. Участки атрофии слизистой оболочки чередуются с участками гиперемии. На месте бывших язв видны белесоватые округлые образования по типу псевдополипов. Контактной кровоточивости не отмечается. Баугиниева заслонка губовидной формы, ориентирована в купол. Слизистая оболочка терминального отдела подвздошной кишки имеет обычную окраску, в ней также отмечаются изменения, аналогичные изменениям в толстой кишке. Произведена биопсия. В биоптате гистологическая картина заживления язвы; в глубине слизистой оболочки зрелая грануляционная ткань, в поверхностных участках формируется нормальная слизистая оболочка. Представленное наблюдение свидетельствует не только о значительных трудностях, возникающих при диагностике и дифференциальной диагностике псевдомембранозного антибиотикоассоциированного колита, но и о возможной связи этого заболевания с Clostridium difficile и с инфекцией, вызванной другими анаэробами. |
Источник
Ïîíÿòèå ÿçâåííîãî êîëèòà, åãî ñóùíîñòü è îñîáåííîñòè, ïàòîôèçèîëîãèÿ è êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ. Ýòàïû ëå÷åíèÿ è îñëîæíåíèÿ, êîòîðûå âûçûâàåò çàáîëåâàíèå. Äèàãíîñòèêà è ïðîôèëàêòèêà ÿçâåííîãî êîëèòà. Õàðàêòåðèñòèêà ïñåâäîìåìáðàíîçíîãî ýíòåðîêîëèòà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
13
Ìèíèñòåðñòâî îáðàçîâàíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
Ïåíçåíñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Óíèâåðñèòåò
Ìåäèöèíñêèé Èíñòèòóò
Êàôåäðà Òåðàïèè
Äîêëàä
íà òåìó:
«ßçâåííûé êîëèò è ïñåâäîìåìáðàíîçíûé ýíòåðîêîëèò»
Ïåíçà
2008
Ïëàí
1. ßçâåííûé êîëèò
1.1 Ïàòîìîðôîëîãèÿ
1.2 Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè è òå÷åíèå
1.3 Îñëîæíåíèÿ
1.4 Äèàãíîñòèêà
1.5 Ëå÷åíèå
2. Ïñåâäîìåìáðàíîçíûé ýíòåðîêîëèò
Ëèòåðàòóðà
1. ßçâåííûé êîëèò
ßçâåííûé êîëèò ÿâëÿåòñÿ õðîíè÷åñêèì âîñïàëèòåëüíî-ÿçâåííûì çàáîëåâàíèåì òîëñòîé è ïðÿìîé êèøêè, êîòîðîå êëèíè÷åñêè íàèáîëåå ÷àñòî õàðàêòåðèçóåòñÿ êðîâàâîé äèàðååé. Ýòèîëîãèÿ, êàê è â ñëó÷àå áîëåçíè Êðîíà, îñòàåòñÿ íåÿñíîé, íåñìîòðÿ íà àêòèâíûå è öåëåíàïðàâëåííûå èññëåäîâàíèÿ. Ýïèäåìèîëîãèÿ çàáîëåâàíèÿ àíàëîãè÷íà òàêîâîé ïðè áîëåçíè Êðîíà: çàáîëåâàíèå ïðåîáëàäàåò â ÑØÀ è Ñåâåðíîé Åâðîïå; ïèê çàáîëåâàåìîñòè îòìå÷àåòñÿ âî âòîðîì è òðåòüåì äåñÿòèëåòèÿõ æèçíè. ×àñòîòà ÿçâåííîãî êîëèòà ñîñòàâëÿåò 5-8 ñëó÷àåâ íà 100 000 íàñåëåíèÿ è ñóùåñòâåííî íå èçìåíèëàñü çà ïîñëåäíèå íåñêîëüêî ëåò, õîòÿ ÷èñëî íîâûõ ñëó÷àåâ çàáîëåâàíèÿ â ýòîò ïåðèîä óâåëè÷èëîñü.
1.1Ïàòîìîðôîëîãèÿ
Ïðè ÿçâåííîì êîëèòå ïîðàæàþòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ñëèçèñòàÿ è ïîäñëèçèñòàÿ îáîëî÷êè. Ìèêðîñêîïè÷åñêè çàáîëåâàíèå õàðàêòåðèçóåòñÿ âîñïàëåíèåì ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ñ îáðàçîâàíèåì àáñöåññîâ â êðèïòàõ, à òàêæå ýïèòåëèàëüíûìè íåêðîçàìè è èçúÿçâëåíèåì ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Ìûøå÷íàÿ è ñåðîçíàÿ îáîëî÷êè íå ïîðàæàþòñÿ. Ïîðàæåíèå îñîáåííî âûðàæåíî â áîëåå äèñòàëüíûõ îòäåëàõ (â îáû÷íûõ ñëó÷àÿõ); ðåêòîñèãìîèäíûé îòäåë âîâëåêàåòñÿ â 95 % ñëó÷àåâ. Íà ðàííèõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãðàíóëèðóåòñÿ è ïîâðåæäàåòñÿ.  áîëåå òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà âûãëÿäèò êàê êðàñíàÿ ãóá÷àòàÿ ïîâåðõíîñòü ñ òî÷å÷íûìè ÿçâàìè, ñî÷àùèìèñÿ êðîâüþ è ãíîéíûì ýêññóäàòîì. Ïðè äàëåêî çàøåäøåì çàáîëåâàíèè íàáëþäàþòñÿ áîëüøèå ñî÷àùèåñÿ ÿçâû è ïñåâäîïîëèïû (ó÷àñòêè ãèïåðïëàçèè, îêðóæåííûå âîñïàëåííîé ñëèçèñòîé îáîëî÷êîé).
À.Â. Äóáíèí è ñîàâò. (1987 ãîä) âûäåëèëè ðÿä êîíñòèòóöèîíàëüíûõ îñîáåííîñòåé ó áîëüíûõ ÿçâåííûì êîëèòîì: ñíèæåíèå àêòèâíîñòè ñèñòåìû ãèïîôèç – íàäïî÷å÷íèêè è ïðåîáëàäàíèå ñîìàòîòðîïíûõ è òèðîèäíûõ ðåàêöèé. Îáóñëîâëåííàÿ ñòðåññîì ñòèìóëÿöèÿ áëóæäàþùåãî íåðâà, ïðèâîäÿùàÿ ê âûñâîáîæäåíèþ àöåòèëõîëèíà, âûçûâàåò íàðóøåíèå ïåðèñòàëüòèêè òîëñòîé êèøêè è ãèïîêñèþ ýïèòåëèÿ è ïîäñëèçèñòîãî ñëîÿ, íàêîïëåíèå â íèõ ìîëî÷íîé êèñëîòû, óõóäøåíèå ñèíòåçà ñëèçè.  ðåçóëüòàòå ñíèæàåòñÿ ðåçèñòåíòíîñòü ñëèçèñòîé îáîëî÷êè òîëñòîé êèøêè è ïèùåâîå îáåñïå÷åíèå îáëèãàòíîé ìèêðîáíîé ôëîðû. Âñëåäñòâèå ýòîãî ðàçâèâàåòñÿ ãèïîêñèÿ êîëîíîöèòîâ, óñêîðåííîå ñëóùèâàíèå è íåêðîç, ñîïðîâîæäàþùèéñÿ ïîÿâëåíèåì â êðîâè àóòîàíòèãåíîâ ê ýïèòåëèÿ òîëñòîé êèøêè. Çàòåì ïðîèñõîäèò ãåíåðàëèçàöèÿ ïðîöåññà ñî âñåìè êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè, õàðàêòåðíûìè äëÿ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ.
1.2 Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè è òå÷åíèå
Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè è òå÷åíèå ÿçâåííîãî êîëèòà âàðèàáåëüíû, íî â îïðåäåëåííîé ñòåïåíè çàâèñÿò îò àíàòîìè÷åñêîãî ðàñïðåäåëåíèÿ ïîðàæåíèÿ â êèøêå. Ïîðàæåíèå êëàññèôèöèðóåòñÿ êàê íåáîëüøîå, óìåðåííîå è òÿæåëîå â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. Áîëüíûå ñ ÿçâåííûì êîëèòîì ñðåäíåé òÿæåñòè æàëóþòñÿ íà äåôåêàöèþ äî 4 ðàç â äåíü; ó íèõ îòñóòñòâóþò ñèñòåìíûå ïðîÿâëåíèÿ è ñëàáî âûðàæåíû âíåêèøå÷íûå. Ýòà ãðóïïà áîëüíûõ ñîñòàâëÿåò îêîëî 60 %; â 80 %ñëó÷àåâ ïîðàæåíèå îãðàíè÷èâàåòñÿ ïðÿìîé êèøêîé.  ðÿäå ñëó÷àåâ áîëüíûå æàëóþòñÿ íà çàïîð è êðîâîòå÷åíèå èç ïðÿìîé êèøêè.  10 – 15 %ñëó÷àåâ íàáëþäàåòñÿ ïðîãðåññèðîâàíèå äî ïàíêîëèòà.
Òÿæåëîå òå÷åíèå ÿçâåííîãî êîëèòà íàáëþäàåòñÿ â 15 % ñëó÷àåâ. Îíî õàðàêòåðèçóåòñÿ ÷àñòîé äåôåêàöèåé (áîëåå 6 ðàç â ñóòêè), àíåìèåé, ïîòåðåé ìàññû òåëà, òàõèêàðäèåé è áîëåå ÷àñòûìè âíåêèøå÷íûìè ïðîÿâëåíèÿìè. Òÿæåëîå òå÷åíèå àññîöèèðóåòñÿ ñ 90 % ñìåðòåé âñëåäñòâèå ÿçâåííîãî êîëèòà. Ïðàêòè÷åñêè ó âñåõ áîëüíûõ ñ òÿæåëûì çàáîëåâàíèåì èìååòñÿ ïàíêîëèò.
Óìåðåííîå ïîðàæåíèå íàáëþäàåòñÿ ó 25 % áîëüíûõ. Êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû ìåíåå âûðàæåíû; çàáîëåâàíèå õîðîøî ïîääàåòñÿ ëå÷åíèþ. Îáû÷íî èìååò ìåñòî ëåâîñòîðîííèé êîëèò (äî ñåëåçåíî÷íîãî óãëà), íî ìîæåò íàáëþäàòüñÿ è ïàíêîëèò.
Äëÿ êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ ÿçâåííîãî êîëèòà íàèáîëåå õàðàêòåðíî ÷åðåäîâàíèå îáîñòðåíèé ñ ïåðèîäàìè ïîëíîé ðåìèññèè. Òàêîå òå÷åíèå íàáëþäàåòñÿ ó 75 % áîëüíûõ. Ó 15 % áîëüíûõ çàáîëåâàíèå õàðàêòåðèçóåòñÿ õðîíè÷åñêè àêòèâíûì òå÷åíèåì, à ó 10 % ïîñëå ïåðâîãî îñòðîãî ïðèñòóïà íàñòóïàåò äëèòåëüíàÿ (10-15 ëåò) ðåìèññèÿ. Ôàêòîðû, àññîöèèðóþùèåñÿ ñ íåáëàãîïðèÿòíûì ïðîãíîçîì è ïîâûøåííîé ñìåðòíîñòüþ, âêëþ÷àþò òÿæåñòü è ðàñïðîñòðàíåííîñòü ïîðàæåíèÿ, êîðîòêèé ïåðèîä çàáîëåâàíèÿ ïåðåä ïåðâûì îáîñòðåíèåì è íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ïîñëå 60 ëåò.
1.3Îñëîæíåíèÿ
Õîòÿ íàèáîëåå ÷àñòûì îñëîæíåíèåì ßÊ ÿâëÿåòñÿ êðîâîòå÷åíèå, íå ñëåäóåò çàáûâàòü î òîêñè÷åñêîì ìåãàêîëîíå.
Òîêñè÷åñêîå ðàñøèðåíèå îáîäî÷íîé êèøêè ðàçâèâàåòñÿ ïðè äàëåêî çàøåäøåì êîëèòå, êîãäà ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ íà÷èíàåò ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ íà âñå ñëîè êèøêè. Ýòî ïðèâîäèò ê àòîíèè êèøêè è ëîêàëèçîâàííîìó ïåðèòîíèòó. Ïî ìåðå ñíèæåíèÿ ìûøå÷íîãî òîíóñà ïðîèñõîäèò ðàñøèðåíèå êèøêè. Íà ñíèìêå îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè âèäåí íàïîëíåííûé âîçäóõîì äëèííûé ñåãìåíò êèøêè äèàìåòðîì áîëåå 6 ñì.  îòñóòñòâèå ëå÷åíèÿ ðàçâèâàåòñÿ òîêñè÷åñêèé ìåãàêîëîí. Ìîæåò ïðîèçîéòè ïåðôîðàöèÿ ðàñòÿíóòîé ÷àñòè êèøêè, ÷òî ïðèâîäèò ê ïåðèòîíèòó è ñåïòèöåìèè. Ñìåðòíîñòü ïðè ýòîì îñëîæíåíèè äîñòèãàåò 30 %.
Ñîñòîÿíèå òàêèõ áîëüíûõ âåñüìà òÿæåëîå; æèâîò âçäóòûé, íàïðÿæåííûé è òèìïàíè÷åñêèé.  òèïè÷íûõ ñëó÷àÿõ íàáëþäàþòñÿ ëèõîðàäêà, òàõèêàðäèÿ è ãèïîâîëåìèÿ. Ïðè ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèÿõ îïðåäåëÿþòñÿ ëåéêîöèòîç, àíåìèÿ, ýëåêòðîëèòíûå íàðóøåíèÿ è ãèïîàëüáóìèÿ.
Åñëè áîëüíîé ïîëó÷àåò êîðòèêîñòåðîèäû, òî òàêèå ïîêàçàòåëè, êàê ëåéêîöèòîç, à òàêæå ïðèçíàêè ïåðèòîíèòà, ìîãóò áûòü ñìàçàííûìè. Ïðè íàçíà÷åíèè ïîäîáíîé òåðàïèè äèàãíîñòèêà çàáîëåâàíèÿ òðåáóåò îñîáîãî âíèìàíèÿ. Ïðîâîöèðóþùèìè ôàêòîðàìè ÿâëÿþòñÿ àíòèäèàðåéíûå ïðåïàðàòû, íàðêîòèêè, ãèïîêàëèåìèÿ, êëèçìû. Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ ñ íàçîãàñòðàëüíûì îòñàñûâàíèåì, âíóòðèâåííîå ââåäåíèå ïðåäíèçîëîíà (60 ìã/ñóò) èëè ãèäðîêîðòèçîíà (300 ìã/ñóò), ïàðåíòåðàëüíîå ââåäåíèå àíòèáèîòèêîâ, àêòèâíûõ ïðîòèâ êîëèáàêòåðèé è àíàýðîáîâ (àìïèöèëëèí è êëèíäàìèöèí), è âíóòðèâåííî æèäêîñòè – âñå ýòî ñîñòàâëÿåò íà÷àëüíîå ëå÷åíèå è ÿâëÿåòñÿ ÷àñòüþ ïîäãîòîâêè áîëüíîãî ê âîçìîæíîé îïåðàöèè. Îäíàêî äëèòåëüíîå ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå ïîäîáíûõ áîëüíûõ ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ ñìåðòíîñòè; ñëåäîâàòåëüíî, ïðè îòñóòñòâèè óëó÷øåíèÿ â òå÷åíèå 24-48 ÷àñîâ òåðàïèè íåîáõîäèìà õèðóðãè÷åñêàÿ êîíñóëüòàöèÿ îòíîñèòåëüíî ïðîâåäåíèÿ êîëèýêòîìèè.
Ìåñòíûå îñëîæíåíèÿ ÿçâåííîãî êîëèòà, òàêèå êàê íåáîëüøèå ðåêòîâàãèíàëüíûå ñâèùè, íàáëþäàþòñÿ íå÷àñòî. Ïåðèðåêòàëüíûå ñâèùè è àáñöåññû áîëåå õàðàêòåðíû äëÿ áîëåçíè Êðîíà.
Âíåêèøå÷íûìè îñëîæíåíèÿìè ÿçâåííîãî êîëèòà ÿâëÿþòñÿ ïåðèôåðè÷åñêèé àðòðèò, àíêèëîçèðóþøèé ñïîíäèëèò, ýïèñêëåðèò, çàäíèé óâåèò è íîäîçíàÿ ýðèòåìà.
Ó 1-5 % áîëüíûõ ìîæåò ðàçâèòüñÿ êëèíè÷åñêè ÿâíîå çàáîëåâàíèå ïå÷åíè: ïåðèõîëàíãèò, õðîíè÷åñêèé àêòèâíûé ãåïàòèò, æèðîâàÿ äèñòðîôèÿ èëè öèððîç.
×àñòîòà ðàçâèòèÿ ðàêà òîëñòîé êèøêè ïðè ÿçâåííîì êîëèòå âîçðàñòàåò â 10-30 ðàç.  30 % ñëó÷àåâ ÿçâåííîãî êîëèòà ðàê êèøêè ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé ñìåðòè áîëüíûõ. Îñíîâíûìè ôàêòîðàìè ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ êàðöèíîìû ÿâëÿþòñÿ ïðîòÿæåííîñòü è äëèòåëüíîñòü ïîðàæåíèÿ. Ñóììàðíûé ðèñê ðàêà ïîñëå 15, 20 è 25 ëåò áîëåçíè ñîñòàâëÿåò 8, 12 è 25 % ñîîòâåòñòâåííî. Äîïîëíèòåëüíûå ôàêòîðû, ïîâûøàþùèå ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ ðàêà ó òàêèõ áîëüíûõ, âêëþ÷àþò ðàííåå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ è íàñëåäñòâåííîñòü. Êàðöèíîìà, ðàçâèâàþùàÿñÿ ó áîëüíûõ ñ ÿçâåííûì êîëèòîì, ïîðàæàåò ñàìó êèøêó è ÷àñòî áûâàåò ìóëüòèöåíòðè÷åñêîé è âèðóëåíòíîé â êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèÿõ. Äîñòóïíîñòü âîëîêîííî-îïòè÷åñêîé êîëîíîñêîïèè ïîçâîëÿåò îñóùåñòâëÿòü ïåðèîäè÷åñêèé êîíòðîëü ñ áèîïñèåé ñ öåëüþ âûÿâëåíèÿ ìåòàïëàñòè÷åñêèõ èçìåíåíèé è ðàííåé äèàãíîñòèêè ðàêà. Ó áîëüíûõ ñ ïàíêîëèòîì êàðöèíîìà ðàçâèâàåòñÿ ÷åðåç 7-10 ëåò ïîñëå íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ.
1.4Äèàãíîñòèêà
Ëàáîðàòîðíûå ïîêàçàòåëè ïðè ÿçâåííîì êîëèòå íåñïåöèôè÷íû. Ìîãóò îïðåäåëÿòüñÿ ëåéêîöèòîç, àíåìèÿ, òðîìáîöèòîç, óìåíüøåíèå ñûâîðîòî÷íîãî àëüáóìèíà è íàðóøåíèå ôóíêöèè ïå÷åíè. Ïîýòîìó äèàãíîç ßÊ îñíîâûâàåòñÿ íà àíàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ î ñïàñòè÷åñêèõ áîëÿõ è äèàðåå, îïðåäåëåíèè ñëèçè â êàëå, ïîëó÷åíèè îòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ àíàëèçîâ íà ãëèñòû, ïàðàçèòû è ýíòåðîïàòîãåííóþ ôëîðó; äèàãíîç ïîäòâåðæäàåòñÿ ïðè êîëîíîñêîïèè. Ðåçóëüòàòû ïîñëåäíåé àíîìàëüíû ó 95 % òàêèõ áîëüíûõ. Íàáëþäàåìûå èçìåíåíèÿ çàâèñÿò îò ñòåïåíè òÿæåñòè è äëèòåëüíîñòè çàáîëåâàíèÿ. Õàðàêòåðíû îáðàçîâàíèå ãðàíóëÿöèé, èçúÿçâëåíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è (â áîëåå òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ) ïñåâäîïîëèïû.
Ðåêòàëüíàÿ áèîïñèÿ öåëåñîîáðàçíà ïðè ðàííåé äèàãíîñòèêå è ïðè èñêëþ÷åíèè àìåáèàçà è ìåòàïëàçèè. Èññëåäîâàíèå ñ áàðèåâîé êëèçìîé ïîìîãàåò ïîäòâåðäèòü äèàãíîç è îïðåäåëèòü ñòåïåíü âîâëå÷åíèÿ ïðÿìîé êèøêè. Îáû÷íî îíî ïðîâîäèòñÿ ïåðåä êîëîíîñêîïèåé, òàê êàê åãî ðåçóëüòàòû èñïîëüçóþòñÿ äëÿ äèôôåðåíöèàöèè ßÊå äðóãèìè çàáîëåâàíèÿìè. Êîëîíîñêîïèÿ ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ÷óâñòâèòåëüíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè è îïðåäåëåíèÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòè è òÿæåñòè ïîðàæåíèÿ. Êðîìå òîãî, êîëîíîñêîïèÿ èñêëþ÷èòåëüíî ïîëåçíà äëÿ âûÿâëåíèÿ ìåòàïëàçèè èëè ðàêà òîëñòîé êèøêè. Ó áîëüíûõ ñ òÿæåëûì èëè óìåðåííî âûðàæåííûì ïîðàæåíèåì íå ñëåäóåò ïðîèçâîäèòü èññëåäîâàíèå ñ áàðèåâîé êëèçìîé è êîëîíîñêîïèþ. Îäíàêî íå ñëåäóåò îòêàçûâàòüñÿ îò ðèãèäíîé èëè âîëîêîííî-îïòè÷åñêîé ïðîêòîñèãìîèäîñêîïèè äàæå ó òÿæåëîáîëüíûõ ïðè óñëîâèè, ÷òî èññëåäîâàíèå ïðîâîäèòñÿ àêêóðàòíî è áåç íàçíà÷åíèÿ êàêèõ-ëèáî êëèçì èëè ñëàáèòåëüíûõ.
Ïðåæäå âñåãî, íåîáõîäèìî ïðîâåñòè äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ñ îñòðîé äèçåíòåðèåé.  ñâÿçè ñ íåîáõîäèìîñòüþ ñîáëþäåíèÿ ïðîòèâîýïèäåìè÷åñêîãî ðåæèìà íåðåäêî áîëüíîé äî óñòàíîâëåíèÿ ïðàâèëüíîãî äèàãíîçà îáñëåäóåòñÿ â èíôåêöèîííîì îòäåëåíèè. Äèçåíòåðèþ èñêëþ÷àþò íà îñíîâàíèè îòðèöàòåëüíûõ ïîñåâîâ êàëà è èññëåäîâàíèé êðîâè íà àíòèãåíû äèçåíòåðèéíûõ áàêòåðèé. Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ êàðòèíà, ñâîéñòâåííàÿ ÿçâåííîìó êîëèòó, íå õàðàêòåðíà äëÿ äèçåíòåðèè, ïðè êîòîðîé, êàê ïðàâèëî, èìåþòñÿ ëèøü ãèïåðåìèÿ, ýðîçèè è ãåìîððàãèè. Âàæíî òàêæå, ÷òî àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ, äàþùàÿ áûñòðûé ýôôåêò ïðè äèçåíòåðèè, ïðè ÿçâåííîì êîëèòå èëè íåýôôåêòèâíà èëè âåä¸ò ê ïðîãðåññèðîâàíèþ áîëåçíè.
Òàê æå äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà âêëþ÷àåò èíôåêöèîííûé êîëèò, êîëèò Êðîíà, èøåìè÷åñêèé êîëèò, ðåàêòèâíûé êîëèò è ïñåâäîìåìáðàíîçíûé êîëèò. Ïðè îãðàíè÷åííîì ïîðàæåíèè ïðÿìîé êèøêè îñîáîå âíèìàíèå ñëåäóåò îáðàòèòü íà âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, êîòîðûå âñå ÷àùå íàáëþäàþòñÿ ó ìóæ÷èí-ãîìîñåêñóàëèñòîâ («gay bowel disease»). Íàèáîëåå ÷àñòî ó ýòîé êàòåãîðèè áîëüíûõ âñòðå÷àþòñÿ ðåêòàëüíûé ñèôèëèñ, ãîíîêîêêîâûé ïðîñòàòèò, ëèìôîãðàíóëåìà âåíåðè÷åñêàÿ è âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ, âûçâàííûå âèðóñîì ïðîñòîãî ãåðïåñà, Entamoeba histolytica, Shigella è Campylobacter.
1.5Ëå÷åíèå
Áîëüøèíñòâî áîëüíûõ ñ óìåðåííî âûðàæåííûì ßÊ ìîãóò ëå÷èòüñÿ àìáóëàòîðíî. Êîðòèêîñòåðîèäû â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ýôôåêòèâíû â äîñòèæåíèè ðåìèññèè è ñîñòàâëÿþò îñíîâó òåðàïèè ïðè îáîñòðåíèè. Äëèòåëüíîå ëå÷åíèå êîðòèêîñòåðîèäàìè òðåáóåò íàáëþäåíèÿ ãàñòðîýíòåðîëîãà. Îáû÷íî äîñòàòî÷íî 40-60 ìã ïðåäíèçîëîíà â ñóòêè; äîçà ìåíÿåòñÿ â çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè çàáîëåâàíèÿ. Ïðè îãðàíè÷åííîì ïðîêòèòå ïîëåçíû ðåêòàëüíûå ñòåðîèäíûå êëèçìû. Ïî äîñòèæåíèè êëèíè÷åñêîé ðåìèññèè ââåäåíèå ñòåðîèäîâ ïîñòåïåííî óìåíüøàþò, à çàòåì îòìåíÿþò. Äàííûå, ñâèäåòåëüñòâóþùèå î òîì, ÷òî ñîõðàíåíèå ïðåæíåé äîçèðîâêè ñòåðîèäîâ ñíèæàåò ÷àñòîòó îáîñòðåíèÿ, îòñóòñòâóþò. Äëÿ ëå÷åíèÿ â ïåðèîäû îáîñòðåíèÿ ïðèìåíÿåòñÿ ñóëüôàñàëàçèí, íî ïî ñðàâíåíèþ ñî ñòåðîèäàìè îí ìåíåå ýôôåêòèâåí, îñîáåííî â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ. Åãî íàçíà÷åíèå öåëåñîîáðàçíî, ïðåæäå âñåãî, â êà÷åñòâå âñïîìîãàòåëüíîé òåðàïèè è ïðè ïîääåðæàíèè ðåìèññèè. Ïîääåðæèâàþùàÿ äîçà 1,5-2 ìã/ ñóò çíà÷èòåëüíî óìåíüøàåò ÷àñòîòó îáîñòðåíèé.
Ïîääåðæèâàþùèå ìåðû ïðè ëå÷åíèè óìåðåííî âûðàæåííîãî ßÊ âêëþ÷àþò âîñïîëíåíèå çàïàñîâ æåëåçà, äèåòó ñ èñêëþ÷åíèåì ëàêòîçû è àäåêâàòíóþ ôèçè÷åñêóþ è ïñèõîëîãè÷åñêóþ ðàçãðóçêó. Äëÿ íîðìàëèçàöèè ñòóëà ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ ìîæíî èñïîëüçîâàòü ãèäðîôèëüíûå ñëàáèòåëüíûå, òàêèå êàê ïñèëëèóì (ìåòàìóöèë). Ñëåäóåò èçáåãàòü íàçíà÷åíèÿ àíòèäèàðåéíûõ ïðåïàðàòîâ ââèäó âîçìîæíîãî ðàçâèòèÿ òîêñè÷åñêîãî ìåãàêîëîíà, à òàêæå ââèäó èõ íåýôôåêòèâíîñòè.
Áîëüíûõ ñ òÿæåëûì ßÊ ëå÷àò â ñòàöèîíàðíûõ óñëîâèÿõ. Äëÿ èíäèâèäóàëüíîãî ëå÷åíèÿ ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ âíóòðèâåííûå ñòåðîèäû èëè ÀÊÒÃ, ïëàçìîçàìåùàþøàÿ òåðàïèÿ, êîððåêöèÿ ýëåêòðîëèòíûõ íàðóøåíèé, àíòèáèîòèêè øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ, àêòèâíûå ïðîòèâ êîëèôîðìíûõ áàêòåðèé è àíàýðîáîâ (àìïèöèëëèí è êëèíäàìèöèí èëè ìåòðîíèäàçîë) è ãèïåðàëèìåíòàöèÿ.  ñëó÷àå ïîäîçðåíèÿ íà òîêñè÷åñêèé ìåãàêîëîí íåîáõîäèìî íàçîãàñòðàëüíîå îòñàñûâàíèå; ïðîâîäèòñÿ êîíñóëüòàöèÿ ñ õèðóðãîì, à òàêæå ïîñòîÿííîå íàáëþäåíèå çà áîëüíûì ñ ïîëó÷åíèåì ðåíòãåíîãðàìì áðþøíîé ïîëîñòè â ïîëîæåíèè ëåæà. Ïðè óñòàíîâëåííîì äèàãíîçå òîêñè÷åñêîãî ìåãàêîëîíà è îòñóòñòâèè ñóùåñòâåííîãî êëèíè÷åñêîãî óëó÷øåíèÿ â òå÷åíèå 24-72 ÷àñîâ íåîáõîäèìà ýêñòðåííàÿ îïåðàöèÿ. Íàçíà÷åíèÿ ñòåðîèäîâ ýòèì áîëüíûì ñëåäóåò èçáåãàòü. Ïîìèìî òîêñè÷åñêîãî ìåãàêîëîíà, îïåðàöèÿ ïîêàçàíà ïðè ïåðôîðàöèè, ìàññèâíîì æåëóäî÷íî-êèøå÷íîì êðîâîòå÷åíèè, ïîäîçðåíèè íà ðàê òîëñòîé êèøêè, à òàêæå â ñëó÷àÿõ ðåôðàêòåðíûõ ê òåðàïèè (äëÿ ëå÷åíèÿ íåîáõîäèìû î÷åíü âûñîêèå äîçû ñòåðîèäîâ). Îïåðàöèåé âûáîðà ÿâëÿåòñÿ òîòàëüíàÿ êîëýêòîìèÿ ñ èëåîñòîìèåé.  îòëè÷èå îò áîëåçíè Êðîíà ÿçâåííûé êîëèò èçëå÷èâàåòñÿ ïðè õèðóðãè÷åñêîì âìåøàòåëüñòâå.
2. Ïñåâäîìåìáðàíîçíûé ýíòåðîêîëèò
Ïñåâäîìåìáðàíîçíûé ýíòåðîêîëèò (ÏÝ) – ýòî âîñïàëèòåëüíîå çàáîëåâàíèå òîëñòîé êèøêè, ïðè êîòîðîì ìåìáðàíîïîäîáíûå æåëòûå áëÿøêè ýêññóäàòà âûñòèëàþò è çàòåì çàìåùàþò íåêðî-òèçèðîâàííóþ ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó. Îïèñàíî íåñêîëüêî ñèíäðîìîâ: íåîíàòàëüíûé ÏÝ, ïîñëåîïåðàöèîííûé ÏÝ è àíòèáèî-òèêîçàâèñèìûé ÏÝ.  ïîñëåäíåì ñëó÷àå ïðåäïîëàãàþò, ÷òî àíòèáèîòèêè øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ, îñîáåííî êëèíäàìèöèí, öåôàëîñïîðèí è àìïèöèëëèí, ïîâðåæäàþò êèøå÷íóþ ôëîðó ñ çàñåëåíèåì êèøêè òîêñèíïðîäóöèðóþùåé Clostridium difficile. Ýòî ïðèâîäèò ê ïîÿâëåíèþ âîäÿíèñòîãî ñëèçèñòîãî ïîíîñà; äèàðåÿ ìîæåò ïðîãðåññèðîâàòü äî ïîëíîãî ßÊ. Ó áîëüíûõ ñ ÏÝ èçðåäêà íàáëþäàåòñÿ òîêñè÷åñêèé ìåãàêîëîí èëè ïåðôîðàöèÿ êèøêè. Çàáîëåâàíèå îáû÷íî ðàçâèâàåòñÿ ÷åðåç 7-10 äíåé ïîñëå íà÷àëà àíòèáèîòèêîòåðàïèè, õîòÿ â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ñèìïòîìû îòìå÷àþòñÿ è ÷åðåç 2-4 íåäåëü ïîñëå îòìåíû ïðåïàðàòà.
Äèàãíîç ñòàâèòñÿ íà îñíîâàíèè àíàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ î ïðèìåíåíèè àíòèáèîòèêîâ è íàëè÷èÿ õàðàêòåðíîé êàðòèíû ïðè ñèãìîñêîïèè. Ïîðàæåíèå ìîæåò ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ íà âåñü æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò, õîòÿ îáû÷íî îíî îãðàíè÷èâàåòñÿ ïðàâîé îáîäî÷íîé êèøêîé. Ïîýòîìó â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìà êîëîíîñêîïèÿ. Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç ñòàâèòñÿ ïðè îáíàðóæåíèè òîêñèíîâ Clostridium difficile â êîïðîôèëüòðàòå.
Ëå÷åíèå ÏÝ âêëþ÷àåò ïðåêðàùåíèå àíòèáèîòèêîòåðàïèè è ïðîâåäåíèå ïîääåðæèâàþùèõ ìåðîïðèÿòèé, òàêèõ êàê ââåäåíèå æèäêîñòåé è êîððåêöèÿ ýëåêòðîëèòíûõ íàðóøåíèé. Òÿæåëîáîëüíûì ïîêàçàíà ãîñïèòàëèçàöèÿ.  ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ýôôåêòèâíî ïåðîðàëüíîå íàçíà÷åíèå âàíêîìèöèíà (125 ìã 4 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 7-10 äíåé). Ñèìïòîìû èñ÷åçàþò ÷åðåç íåñêîëüêî äíåé. Ðåöèäèâû íàáëþäàþòñÿ ó 10-20 % áîëüíûõ, ÷òî òðåáóåò ïîâòîðíîãî êóðñà âàíêîìèöèíà. Ïðèìåíÿåòñÿ òàêæå ìåòðîíèäàçîë (500 ìã 4 ðàçà â äåíü) èëè áàöèòðàöèí (1 ã/ñóò); îáà ïðåïàðàòà íàçíà÷àþòñÿ ïåðîðàëüíî â òå÷åíèå 7-10 äíåé. Ñëåäóåò èçáåãàòü àíòèäèàðåéíûõ ïðåïàðàòîâ, ñïîñîáíûõ çàìåäëèòü èçëå÷åíèå èëè óñóãóáèòü ñèìïòîìàòèêó ó áîëüíûõ ñ ÏÝ. Ñòåðîèäû è õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî ïðè ÏÝ òðåáóþòñÿ ðåäêî.
Ëèòåðàòóðà
1. Íåîòëîæíàÿìåäèöèíñêàÿ ïîìîùü: Ïåð. ñ àíãë. / Ïîä Í52 ðåä. Äæ.Ý. Òèíòèíàëëè, Ð.Ë. Êðîóìà, Ý. Ðóèçà. – Ì.: Ìåäèöèíà, 2001.
2. Âíóòðåííèå áîëåçíè Åëèñååâ, 1999 ãîä
Источник