История болезни мочекаменная болезнь камни правой почки
Îáùèå ñâåäåíèÿ î áîëüíîì (ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü). Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç, ïëàí îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Äèôäèàãíîç, ëå÷åíèå, ïðîôèëàêòèêà, ïðîãíîç è ýïèêðèç.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÐÅÑÏÓÁËÈÊÈ ÁÅËÀÐÓÑÜ
Ó×ÐÅÆÄÅÍÈÅ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß «ÃÎÌÅËÜÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ»
ÊÀÔÅÄÐÀ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ ¹3
Ïðàâîå | Ëåâîå | |
Îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ | 6 ðåáðî | – |
Ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ | 6 ìåæðåáåðüå | – |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 7 ðåáðî | 7 ðåáðî |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 8 ðåáðî | 8 ðåáðî |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 9 ðåáðî | 9 ðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿ | 10 ðåáðî | 10 ðåáðî |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | Îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Àóñêóëüòàöèÿ ë¸ãêèõ: äûõàíèå â ë¸ãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.
7. Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ.
Ñîñòîÿíèå ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé è ïîäêîæíûõ âåí øåè è íîã: ðàñøèðåíèÿ âåí ãðóäíîé êëåòêè, ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè æèâîòà, ïîäêîæíûõ âåí íîã íåò.
×àñòîòà ïóëüñà íà ëó÷åâîé àðòåðèè: 78, ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 78, äåôèöèòà ïóëüñà íåò, àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 125/70 ìì ðò.ñò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, øóìîâ íåò. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: ïðàâàÿ – â IV ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû; âåðõíÿÿ – íà III ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè; ëåâàÿ – â V ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà âî II ìåæðåáåðüå = 4 ñì. Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäå÷íîãî ïðèòóïëåíèÿ ïðàâèëüíàÿ. Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà = 11ñì, å¸ äëèííèê = 13ñì.
8. Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ: ñëèçèñòûå ïîëîñòè ðòà è ÿçûêà ÷èñòûå, ÿçûê âëàæíûé, ðîçîâûé, ãèïåðåìèè í¸áíûõ ìèíäàëèí íåò, êîëè÷åñòâî çóáîâ 29, ñîñòîÿíèå çóáîâ óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æèâîò ïðè îñìîòðå íå âçäóò, ñèììåòðè÷åí, ïåðêóòîðíî òèìïàíèò, äîñòóïíûé ïîâåðõíîñòíîé è ãëóáîêîé ïàëüïàöèè, áåçáîëåçíåííûé. Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïðîùóïûâàåòñÿ íà ïðîòÿæåíèè 24 ñì â âèäå ãëàäêîãî ïëîòíîâàòîãî öèëèíäðà òîëùèíîé â óêàçàòåëüíûé ïàëåö, áåçáîëåçíåííîãî ïðè ïàëüïàöèè, íå óð÷àùåãî, âÿëî ïåðèñòàëüòèðóþùåãî; ñìåùàåìà â ïðåäåëàõ 3 ñì.
Íèñõîäÿùàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñëåïàÿ êèøêà ïðîùóïûâàåòñÿ â âèäå óìåðåííî íàïðÿæåííîãî, íåñêîëüêî ðàñøèðÿþùåãîñÿ êíèçó öèëèíäðà ñ çàêðóãëåííûì äíîì äèàìåòðîì 2 ñì, óð÷àùåãî ïðè íàäàâëèâàíèè íà íåãî; ïàññèâíàÿ ïîäâèæíîñòü åå â ïðåäåëàõ 3 ñì.
Âîñõîäÿùàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà è àïïåíäèêñ íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Òåðìèíàëüíûé îòðåçîê ïîäâçäîøíîé íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ ïå÷åíè, å¸ ïóëüñàöèè íåò.
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè ïî ïðàâîé ñðåäíå-êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà IV ðåáðå.
Ïåðêóòîðíî è ïàëüïàòîðíî âûñòîÿíèå íèæíåãî êðàÿ ïå÷åíè íå âûõîäèò èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè – 9 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè – 8 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå – 7 ñì. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè çàêðóãëåí. Ïîâåðõíîñòü å¸ ãëàäêàÿ. Êîíñèñòåíöèÿ – ýëàñòè÷íàÿ. Ïå÷åíü áåçáîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â îáëàñòè æåë÷íîãî ïóçûðÿ íå îïðåäåëÿåòñÿ. Àóñêóëüòàòèâíî ïåðèñòàëüòèêà ïðèñóòñòâóåò. Ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íåò. Ñòóë îôîðìëåííûé, ðåãóëÿðíûé.
9. Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà.
Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü ñèììåòðè÷íàÿ. Ïðèïóõëîñòè è êðàñíîòû íå íàáëþäàåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ ïî÷åê (â ïîëîæåíèè ñòîÿ, ë¸æà íà ñïèíå, ïðàâîì è ëåâîì áîêó): Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Îïóùåíèÿ ïî÷åê íåò. Áîëåçíåííîñòè èõ íåò. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ñëàáî ïîëîæèòåëåí ñëåâà.
Ïàëüïàöèÿ ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêà áåçáîëåçíåííà.
Êîíôèãóðàöèÿ íàäëîáêîâîé îáëàñòè è íèæíèõ îòäåëîâ æèâîòà íå èçìåíåíà. Ïàëüïàöèÿ íàä ëîíîì áåçáîëåçíåííà, íàïðÿæåííîñòè áðþøíîé ñòåíêè íåò. Ïåðêóòîðíî è ïàëüïàòîðíî ìî÷åâîé ïóçûðü íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû ðàçâèòû â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòíîé íîðìîé.
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, 5-7 ðàç â äåíü; íî÷üþ – îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîìû äèçóðèè, ñòðàíãóðèè, íèêòóðèè îòñóòñòâóþò. Èçìåíåíèé âíåøíåãî âèäà ìî÷è íåò.
10. Íåðâíàÿ ñèñòåìà. Ñîçíàíèå ÿñíîå, îðèåíòèðîâàí â ìåñòå è âðåìåíè. Ýìîöèîíàëüíî ñòàáèëåí. Ïàìÿòü ñîõðàíåíà. Ñîí íå íàðóøåí. Ðàçäðàæèòåëüíîñòè, ïîâûøåííîé óòîìëÿåìîñòè íåò.
Ôóíêöèè ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ íå íàðóøåíû. Çðà÷êîâûé, ãëîòî÷íûé ðåôëåêñû â íîðìå. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñ ðóê è íîã æèâûå, ðàâíîìåðíûå. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ íåò. Áîëåâàÿ, òàêòèëüíàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü â íîðìå.
Îáîíÿíèå è âêóñ ñîõðàíåíû.
Ãëàçíûå ùåëè ðàâíîìåðíûå, êîñîãëàçèå îòñóòñòâóåò. Âåëè÷èíà çðà÷êîâ ñèììåòðè÷íà, ôîðìà èõ îêðóãëàÿ, ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò ñîäðóæåñòâåííàÿ. Ñëóõ: Õîðîøèé.
Ðå÷ü: Íå íàðóøåíà.
Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé: Õîðîøàÿ.
11. Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà: Àïïåòèò îáû÷íûé, ïîâûøåííîé æàæäû íå îòìå÷àåò, âûïèâàåò äî 2 ëèòðîâ æèäêîñòè â ñóòêè. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó, ðàâíîìåðíîå. Íàðóøåíèÿ ïèãìåíòàöèè êîæè è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê íåò. Ëèöî ñèììåòðè÷íî, îâàëüíîé ôîðìû. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà èíòåíñèâíî, ðàâíîìåðíî. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè âûðàæåíû ïî ìóæñêîìó òèïó.
12. Îïèñàíèå ìåñòíûõ ïðèçíàêîâ çàáîëåâàíèÿ: íîþùèå ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ñëåâà, óìåðåííî âûðàæåííûå, ñâÿçàííûå ñ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé è åçäîé â òðàíñïîðòå, êóïèðóþùèåñÿ ñïàçìîëèòèêàìè. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ñëàáî ïîëîæèòåëåí ñëåâà.
4. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè àíàëèçà æàëîá, àíàìíåçà, äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ, à òàêæå èìåþùåéñÿ ìåäèöèíñêîé äîêóìåíòàöèè âûñòàâëåí ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç – ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü, êàìåíü ëåâîé ïî÷êè.
5. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà
ÎÀÊ, ÎÀÌ, àíàëèç ìî÷è ïî Íå÷èïîðåíêî, ÁÀÊ, îáçîðíàÿ è ýêñêðåòîðíàÿ óðîãðàôèÿ.
6. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
ÎÀÊ îò 29.08.14: Hb 151 ã/ë, Ýð 4,9 Òåðà/ë, Ëå 5,3 Ãèãà/ë, ÑÎÝ 3 ìì/÷, ÖÏ 0,92, Òð 210 Ãèãà/ë, áàç 0,3%, ýîç 4,6%, ñ/ÿ 45,4%, ëèìô 43,4%, ìîí 6,3.
Çàêëþ÷åíèå: íîðìà
Êðîâü íà ãëþêîçó 29.08.14: 4,8 ììîëü/ë.
Çàêëþ÷åíèå: íîðìà.
ÎÀÌ îò 29.08.14: öâåò ñâåòëî-æ¸ëòûé, ïðîçðà÷íàÿ, ðåàêöèÿ íåéòðàëüíàÿ, óä.âåñ 1020, áåëîê íåò, ñàõàð íåò, ýïèòåëèé 0-1 â ï.çð., ëåéêîöèòû 0-1 â ï.çð.
Çàêëþ÷åíèå: íîðìà
ÁÀÊ îò 4.09.14: êðåàòèíèí – 66,2 ìêìîëü/ë; ãëþêîçà – 3,3 ììîëü/ë; áèëèðóáèí îáùèé 14,0 ìêì/ë; áèëèðóáèí ïðÿìîé 3,0 ììîëü/ë; AST 0,73 ììîëü/ë; ALT 0,62 ììîëü/ë; Ìî÷åâèíà4,8 ììîëü/ë; Áåëîê 77 ã/ë.
Çàêëþ÷åíèå: íîðìà
Àíàëèç ïî Íå÷èïîðåíêî îò 4.09.14: ëåéêîöèòû 3000 â 1 ìë, ýðèòðîöèòû 300 â 1 ìë.
Çàêëþ÷åíèå: íîðìà.
ÓÇÈ îò 26.07: ÌÊÁ: êàìåíü ëåâîé ïî÷êè. Êàëèêîýêòàçèÿ ñëåâà. Èíòðàïàðåíõèìàòîçíàÿ êèñòà ñïðàâà.
Ýêñêðåòîðíàÿ óðîãðàôèÿ îò 4.09.14: ÌÊÁ: êàìåíü ëåâîé ïî÷êè. Ãèäðîêàëèêîç ñëåâà. Äâóñòîðîííÿÿ ïèåëîýêòàçèÿ.
7. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà è äèôäèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá (íîþùèå ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ñëåâà, óìåðåííî âûðàæåííûå, ñâÿçàííûå ñ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé è åçäîé â òðàíñïîðòå, êóïèðóþùèåñÿ ñïàçìîëèòèêàìè), äàííûõ àíàìíåçà (îïåðàöèÿ íèçâåäåíèÿ ÿè÷åê â äåòñòâå), äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ (ñëàáî ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ñëåâà), äàííûõ èíñòðóìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ (ÓÇÈ îò 26.07: ÌÊÁ: êàìåíü ëåâîé ïî÷êè. Êàëèêîýêòàçèÿ ñëåâà. Èíòðàïàðåíõèìàòîçíàÿ êèñòà ñïðàâà; Ýêñêðåòîðíàÿ óðîãðàôèÿ îò 4.09.14: ÌÊÁ: êàìåíü ëåâîé ïî÷êè. Ãèäðîêàëèêîç ñëåâà. Äâóñòîðîííÿÿ ïèåëîýêòàçèÿ) âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü. Êàìåíü ëåâîé ïî÷êè. Êèñòà ïðàâîé ïî÷êè. Äâóñòîðîííÿÿ ïèåëîýêòàçèÿ.
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà: ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü è ïå÷åíî÷íàÿ êîëèêà
Ïå÷åíî÷íàÿ êîëèêà ïðè îñòðîì õîëåöèñòèòå îòëè÷àåòñÿ ïåðâè÷íîé ëîêàëèçàöèåé áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è ïîñëåäóþùèì ðàñïðîñòðàíåíèåì ïî âñåìó æèâîòó. Áîëü ÷àùå âîçíèêàåò ñïóñòÿ 2-3 ÷àñà ïîñëå óïîòðåáëåíèÿ æèðíîé è æàðåíîé ïèùè, îòäàåò â ïðàâóþ ïîäêëþ÷è÷íóþ ÿìêó, â øåþ, â ñïèíó, ñîïðîâîæäàåòñÿ òîøíîòîé, ðâîòîé, ïîæåëòåíèåì ñêëåð è êîæè, óñèëèâàåòñÿ ïðè íàäàâëèâàíèè íà æèâîò â îáëàñòè ïîäðåáåðüÿ.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç: ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü è îñòðûé àïïåíäèöèò
Áîëü ïðè îñòðîì àïïåíäèöèòå ïîÿâëÿåòñÿ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ïåðåõîäèò íà öåíòð æèâîòà è çàòåì â ïðàâóþ ïîäâçäîøíóþ îáëàñòü. Æèâîò âçäóâàåòñÿ, îòìå÷àåòñÿ òîøíîòà è ðâîòà. Áîëüíîé ëåæèò íà ïðàâîì áîêó, ïîäæàâ íîãè ê æèâîòó, äâèæåíèå óñèëèâàåò áîëü. Åñëè ïðè ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè ëàáîðàòîðèÿ âûÿâëÿåò íåêîòîðîå óâåëè÷åíèå ëåéêîöèòîâ â êðîâè, ïðè àïïåíäèöèòå îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííûé ëåéêîöèòîç.
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ïðîáîäíîé ÿçâû è ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè
Ïðîáîäåíèå ÿçâû æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè îáû÷íî ñëó÷àåòñÿ ïîñëå åäû, ïðîÿâëÿåòñÿ âíåçàïíîé êèíæàëüíîé áîëüþ â ïîäëîæå÷íîé îáëàñòè, áëåäíîñòüþ, õîëîäíîé âëàæíîñòüþ êîæíûõ ïîêðîâîâ, ïàäåíèåì àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ñëàáîñòüþ ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè, æèâîò íàïðÿãàåòñÿ êàê äîñêà.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè è îñòðîãî ïàíêðåàòèòà
Äëÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà òèïè÷íû îïîÿñûâàþùèå áîëè, ðàñïðîñòðàíÿþùèåñÿ îò ïîäëîæå÷íîé îáëàñòè âëåâî íà ñïèíó. Îòìå÷àåòñÿ òîøíîòà è ðâîòà, òåìïåðàòóðà òåëà îñòàåòñÿ íîðìàëüíîé, â êðîâè è ìî÷å ïîâûøàåòñÿ êîëè÷åñòâî ôåðìåíòîâ-òðàíñàìèíàç.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè è ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè
Ïðè êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè áîëü î÷åíü ñèëüíà, ñîïðîâîæäàåòñÿ âçäóòèåì æèâîòà, òîøíîòîé, ðâîòîé, çàäåðæêîé ñòóëà è ãàçîâ. Ïðè ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè èíîãäà ðàçâèâàåòñÿ ïàðåç êèøå÷íèêà, ïîýòîìó äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà âûïîëíÿþò äîïîëíèòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ: ÓÇÈ, õðîìîöèñòîñêîïèþ, óðîãðàôèþ.
8. Ëå÷åíèå
Ïîêàçàíèÿìè ê îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ ñëóæàò: íàðóøåíèå îòòîêà ìî÷è, ïðèâîäÿùåå ê ïîíèæåíèþ ôóíêöèè ïî÷åê è ê ãèäðîíåôðîòè÷åñêîé òðàíñôîðìàöèè. Òàêèì îáðàçîì, ïàöèåíòó ïîêàçàíî êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå. Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå íàïðàâëåíî íà ëèêâèäàöèþ áîëåâûõ îùóùåíèé è âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà, íà ïðîôèëàêòèêó ðåöèäèâîâ è îñëîæíåíèé çàáîëåâàíèÿ.
1. Canephron 0,018 2 òàá õ 3 ð.ä.
2. Drotaverini 0,040 1 òàá ïðè áîëåâîì ïðèñòóïå.
9. Ïðîôèëàêòèêà
1.  ïðîôèëàêòèêå ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè îñíîâíîå çíà÷åíèå èìååò íîðìàëèçàöèÿ îòòîêà ìî÷è (óðîäèíàìèêà ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé) è óëó÷øåíèå ôóíêöèè ïî÷åê. Íåîáõîäèìî âîâðåìÿ âûÿâëÿòü è â ñëó÷àå îáíàðóæåíèÿ ëå÷èòü çàáîëåâàíèÿ ïî÷åê è ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé, êîòîðûå óõóäøàþò óðîäèíàìèêó è òåì ñàìûì íàðóøàþò ôóíêöèþ ïî÷åê (ðàçëè÷íûå àíîìàëèè îðãàíîâ ìî÷åâîé ñèñòåìû, ñóæåíèå ìî÷åòî÷íèêà è ìî÷åèñïóñêàòåëüíîãî êàíàëà, ïóçûðíî-ìî÷åòî÷íèêîâûé ðåôëþêñ, äîáðîêà÷åñòâåííàÿ ãèïåðïëàçèÿ ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû, îïóõîëü ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è äð.).
Òàêæå âàæíîé ìåðîé ïðîôèëàêòèêè ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè ÿâëÿåòñÿ óïîðÿäî÷åíèå ïèùåâîãî è ïèòüåâîãî ðåæèìîâ. Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ âîçíèêíîâåíèÿ êàìíåé ëþáîãî õèìè÷åñêîãî ñîñòàâà áîëüøóþ ðîëü èãðàþò ðàâíîìåðíîå è ðàçíîîáðàçíîå ïèòàíèå, ðàöèîíàëüíîå óïîòðåáëåíèå â ïèùó âñåõ îñíîâíûõ ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâ, íåäîïóñòèìî çëîóïîòðåáëåíèå êàêèì-ëèáî îäíèì âèäîì ïðîäóêòîâ, ïåðååäàíèå. Ïèùà äîëæíà áûòü áîãàòà îñíîâíûìè âèòàìèíàìè.
2. Ñîáëþäåíèå ïèòüåâîãî ðåæèìà.  ïèòüåâîì ðåæèìå íàèáîëåå âàæíî, ÷òîáû êîëè÷åñòâî æèäêîñòè ñîñòàâëÿëî îò 1,5 äî 3 ë â ñóòêè äëÿ óìåíüøåíèÿ êîíöåíòðàöèè ñîëåé â ìî÷å è îáëåã÷åíèÿ îòõîæäåíèÿ ïåñêà è ìåëêèõ êàìíåé. Îäíàêî áåç íàçíà÷åíèÿ âðà÷à íåëüçÿ óïîòðåáëÿòü áîëåå 0,5 ë ëþáîé ìèíåðàëüíûå âîäû, îñîáåííî ñèëüíî ìèíåðàëèçîâàííîé (äàæå åñëè îíà ïðåäíàçíà÷åíà äëÿ ëå÷åíèÿ áîëåçíè ïî÷åê), òàê êàê ñîäåðæèò â ïîâûøåííîì êîëè÷åñòâå òå èëè èíûå ñîëè, êîòîðûå ìîãóò âûçâàòü êàìíåîáðàçîâàíèå.
3. Ñîáëþäåíèå äèåòû. Èíäèâèäóàëüíóþ äèåòó íàçíà÷àþò ñ ó÷åòîì õèìè÷åñêîãî ñîñòàâà êàìíåé.
10. Ïðîãíîç
Ïðîãíîç äëÿ æèçíè – áëàãîïðèÿòíûé, äëÿ òðóäîñïîñîáíîñòè – îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé. Òàêèå áîëüíûå íóæäàþòñÿ â äëèòåëüíîì äèñïàíñåðíîì íàáëþäåíèè è ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèÿõ.
11. Äíåâíèêè
4.09.2014: ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, æàëîáû ïðåæíèå. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâûå, ÷èñòûå. Äûõàíèå â ë¸ãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ 75 óä/ìèí, ÀÄ 120/80 ìì ðò.ñò. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå.
5.09.2014: ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå áåç âèäèìîé äèíàìèêè.
8.09.2014: ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, æàëîá íåò.
12. Ýïèêðèç
Ïàöèåíò Òîâêà÷ Äåíèñ Ãðèãîðüåâè÷, 1987 ã.ð., íàõîäèòñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â óðîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ÃÃÊÁ ¹2 ñ 3.09.2014 ïî 8.09.2014, ïîñòóïèë ñ äèàãíîçîì Êàìåíü ëåâîé ïî÷êè. Êèñòà ïðàâîé ïî÷êè.
Âûïîëíåíî îáñëåäîâàíèå: ÎÀÊ îò 29.08.14: Hb 151 ã/ë, Ýð 4,9 Òåðà/ë, Ëå 5,3 Ãèãà/ë, ÑÎÝ 3 ìì/÷, ÖÏ 0,92, Òð 210 Ãèãà/ë, áàç 0,3%, ýîç 4,6%, ñ/ÿ 45,4%, ëèìô 43,4%, ìîí 6,3. Êðîâü íà ãëþêîçó 29.08.14: 4,8 ììîëü/ë. ÎÀÌ îò 29.08.14: öâåò ñâåòëî-æ¸ëòûé, ïðîçðà÷íàÿ, ðåàêöèÿ íåéòðàëüíàÿ, óä.âåñ 1020, áåëîê íåò, ñàõàð íåò, ýïèòåëèé 0-1 â ï.çð., ëåéêîöèòû 0-1 â ï.çð. ÁÀÊ îò 4.09.14: êðåàòèíèí – 66,2 ìêìîëü/ë; ãëþêîçà – 3,3 ììîëü/ë; áèëèðóáèí îáùèé 14,0 ìêì/ë; áèëèðóáèí ïðÿìîé 3,0 ììîëü/ë; AST 0,73 ììîëü/ë; ALT 0,62 ììîëü/ë; Ìî÷åâèíà4,8 ììîëü/ë; Áåëîê 77 ã/ë. Àíàëèç ïî Íå÷èïîðåíêî îò 4.09.14: ëåéêîöèòû 3000 â 1 ìë, ýðèòðîöèòû 300 â 1 ìë. ÓÇÈ îò 26.07: ÌÊÁ: êàìåíü ëåâîé ïî÷êè. Êàëèêîýêòàçèÿ ñëåâà. Èíòðàïàðåíõèìàòîçíàÿ êèñòà ñïðàâà. Ýêñêðåòîðíàÿ óðîãðàôèÿ îò 4.09.14: ÌÊÁ: êàìåíü ëåâîé ïî÷êè. Ãèäðîêàëèêîç ñëåâà. Äâóñòîðîííÿÿ ïèåëîýêòàçèÿ.
Âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü. Êàìåíü ëåâîé ïî÷êè. Êèñòà ïðàâîé ïî÷êè. Äâóñòîðîííÿÿ ïèåëîýêòàçèÿ.
Ïðîâîäèëîñü ëå÷åíèå:
1. Canephron 0,018 2 òàá õ 3 ð.ä.
2. Drotaverini 0,040 1 òàá ïðè áîëåâîì ïðèñòóïå.
Âûïèñàí ñ óëó÷øåíèåì.
Äàíû ðåêîìåíäàöèè
– Íå ïåðååäàòü.
– Èñêëþ÷èòü èç ðàöèîíà êðåïêèå áóëüîíû, øîêîëàä, êàêàî, æàðåíóþ è îñòðóþ ïèùó.
– Îãðàíè÷èòü ñïèðòíûå íàïèòêè.
– Óìåíüøèòü ïîòðåáëåíèå ïîâàðåííîé (ñòîëîâîé) ñîëè.
– Àðáóç, ñâåæèå ñîêè àáðèêîñîâ è ïåðñèêîâ, âèíîãðàä, áëþäà èç ñïàðæè, ðåäüêà.
– Ïî÷å÷íûé ÷àé
– Ïðè áîëÿõ – äðîòàâåðèí 40 ìã.
Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû
1.Óðîëîãèÿ: ó÷åáíèê. / Ïîä ðåä. Þ.Ã. Àëÿåâà Ìåäèöèíñêîå èíôîðìàöèîííîå àãåíòñòâî. Ìîñêâà. 2005ã
2.Ëîïàòêèí Í.À. Ðóêîâîäñòâî ïî óðîëîãèè. Ì.: Ìåäèöèíà, 1998. – Ò. 1-3.
3.Âàéíáåðã Ç.Ñ. Êëèíè÷åñêàÿ óðîëîãèÿ äëÿ âðà÷à ïîëèêëèíèêè. – Ì.: Ìåäïðàêòèêà, 2000.
4. Ìîíîãðàôèÿ Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü, Âîùóëà Â.È., 2006ãîä.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Паспортная часть
- ФИО:
- Возраст: 51 год (1950 г.р.).
- Домашний адрес:
- Профессия и место работы:
- Семейное положение: замужем.
- Дата поступления в стационар:
- Кем направлен: МСЧ РТК в плановом порядке.
- Диагноз при направлении: Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит.
- Диагноз при поступлении: Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит.
- Заключительный диагноз:
- основное заболевание – Мочекаменная болезнь, камень левой почки, камни правой почки; Почечная колика слева;
- осложнения основного заболевания – отсутствуют;
- сопутствующая патология – Хронический пиелонефрит, ремиссия. ИБС, стенокардия напряжения II ФК.
Клинический диагноз и его обоснование
Диагноз: Мочекаменная болезнь, камень левой почки, камни правой почки; Почечная колика слева; Хронический пиелонефрит, ремиссия. ИБС, стенокардия напряжения II ФК.
Диагноз выставлен на основании:
1) Жалоб больной: на боли ноющего характера в поясничной области преимущественно слева, иррадиирующие в паховую область и спину, особенно после ходьбы; учащенное мочеиспускание с резью, моча имела цвет мясных помоев. Больная отмечает утренние отеки на лице, голенях, сходящие к полудню. Присутствуют головные боли и шум в ушах, слабость.
2) Анамнеза развития заболевания: больной себя считает с 1993 г., когда впервые появились острые боли в поясничной области, болезненное мочеиспускание, озноб, лихорадка. Поликлиникой по месту жительства была направлена в урологическое отделение МСЧ «Лисма», где был поставлен диагноз: острый пиелонефрит, мочекаменная болезнь: камень левой почки, камни правой почки. Оперативное удаление камней не проводилось. Пиелонефрит, несмотря на лечение, к 1995 г. принял хроническое течение. Имели место обострения пиелонефрита и мочекаменной болезни в 1996 и 1998 гг., по поводу чего проводилось амбулаторное лечение в поликлинике по месту жительства. В марте-апреле 1998 г. по поводу почечной колики службой скорой медицинской помощи была доставлена в МСЧ «Лисма», и после проведенного консервативного лечения была выписана. С 1993 по 1999 гг. боли купировала спазмолитиками. 28.08.01 г. МСЧ РТК была направлена в МСЧ «Лисма» по поводу макрогематурии.
3) Анамнеза жизни больной: из перенесенных заболеваний отмечает мочекаменную болезнь (с 1993 г.), хронический пиелонефрит (с 1995 г.).
4) Данных объективного обследования: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраской. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненные, легко смещаемы. Периферические отеки не определяются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 17 /мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС = 78 /мин. АД = 130/90 мм рт.ст. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого положительный слева, справа отрицательный. Стул не нарушен.
5) Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:
► Общий анализ крови (от 29.08.01):
Гемоглобин (Hb) — 131 г/л;
СОЭ — 19 мм/ч;
Эритроциты — 4,5*1012 /л;
Лейкоциты — 8,3*109 /л;
э — 2;
н — 58;
п — 2;
с — 56;
м — 5;
л — 35;
Тромбоциты — 200*109 /л.
Заключение: умеренное повышение СОЭ.
► Биохимический анализ крови (от 29.08.01):
общий белок — 72 г/л;
мочевина — 3,3 ммоль/л;
креатинин — 0,06 ммоль/л.
Заключение: результаты анализа в пределах нормы.
► Анализ мочи (от 29.08.01):
Цвет – мясных помоев;
Удельный вес – 1036 г/л;
Реакция – кислая;
Белок – 330 мг/л;
Эпителий плоский – 2-3 в п/з;
Лейкоциты – 10-15;
Эритроциты – в большом количестве;
Соли – оксалаты.
Заключение: макрогематурия, протеинурия, лейкоцитурия.
► УЗИ почек (от 29.08.01): Заключение: конкремент левой почки, конкременты правой почки. Почечная колика слева. УЗ-признаки хронического пиелонефрита.
План лечения
1. Режим: общий.
2. Диета: стол № 7.
3. Медикаментозная терапия:
Rp.: Tab. Nitroxolini obd. 0,05
D.S. По 2 таблетки 3 р/д
Rp.: Tab. Furadonini 0,05
D.S. По 2 таблетки 4 р/д
Rp.: Tab. Levorini 500000 ЕД
D.S. По 1 таблетке 3 р/д
Rp.: Urolesani 15 ml
D.S. По 8-10 кап. на сахаре 3 р/д до еды
Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4 % — 1 ml
D.S. По 1 мл в/м 3 р/д
Rp.: Sol. “Baralgin” 5 ml
D.S. По 5 мл в/м 3 р/д
Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9 % — 400 ml
D.S. В/в капельно 1 р/д
Rp.: Sol. Calcii chloridi 10 % — 10 ml
D.S. В/м 5 мл 1 р/д
Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.
Источник
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè íà ëå÷åíèå íà ïåðèîäè÷åñêèå ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè, èððàäèèðóþùèå â ëîáêîâóþ è ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòè, â íîãó ñ ïðèñòóïàìè ïîòåðè ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Ëå÷åíèå ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Êàôåäðà ãîñïèòàëüíîé õèðóðãèè, óðîëîãèè
Ðàñøèðåííûé ýïèêðèç
Áîëüíîé:
Âîçðàñò: 49 ëåò
Ïðîôåññèÿ: îïåðàòîð ñòèðàëüíûõ ìàøèí
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 29.01.14.
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü.
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü. Êàìåíü ëåâîé ïî÷êè
Îñëîæíåíèå îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ-
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ:-
Æàëîáû
ìî÷åêàìåííàÿ ïî÷êà ëå÷åíèå
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè: ïåðèîäè÷åñêèå ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè ñëåâà, èððàäèèðóþùèå â ëîáêîâóþ è ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòè, â ëåâóþ íîãó ñ ïðèñòóïàìè ïîòåðè ÷óâñòâèòåëüíîñòè.Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè: ñëàáûå áîëè â ëåâîé ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé îêîëî 4 ëåò, êîãäà íà ÓÇÈ áûëè îáíàðóæåíû êàìíè â ïî÷êàõ. Çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ íå îáðàùàëàñü, ñàìîñòîÿòåëüíî íå ëå÷èëàñü.  íîÿáðå 2013 âïåðâûå ïîÿâèëèñü îñòðûå ñèëüíûå ïðèñòóïîîáðàçíûå áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ñëåâà, èððàäèèðóþùèå â ëåâóþ ÷àñòü æèâîòà. Äëÿ êóïèðîâàíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà ïðèíèìàëà íî-øïó, àíàëüãèí, ñ íåçíà÷èòåëüíûì óëó÷øåíèåì, çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ íå îáðàùàëàñü. Íà ñëåäóþùèé äåíü ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè ïî÷óâñòâîâàëà âûõîæäåíèå 2 êàìíåé.
21 ÿíâàðÿ 2014 ãîäà ïðè ñáîðå îáùåãî àíàëèçà ìî÷è, îáíàðóæèëà áîëüøîå êîëè÷åñòâî ïåñêà. Îáðàòèëàñü â ïîëèêëèíèêó ÃÁÓÇ «Îáëàñòíîé Êëèíè÷åñêèé Ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêèé Ãîñïèòàëü Âåòåðàíîâ Âîéí», è áûëà íàïðàâëåíà íà ãîñïèòàëèçàöèþ â îòäåëåíèå óðîëîãèè
Àíàìíåç æèçíè
Ðîäèëñÿ 27.07.1964ã. â ñ. Àëåêñàíäðîâêà Èìååò ñðåäíå -ñïåöèàëüíîå îáðàçîâàíèå. Òóáåðêóëåç, âèðóñíûé ãåïàòèò, ÂÈ×-èíôåêöèþ îòðèöàåò. Àëëåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ íà õëîðèñòûé êàëüöèé, àòðîïèí, íèêîòèíîâóþ êèñëîòó. Ãåìîòðàíñôóçèé íå ïðîâîäèëîñü. Íàñëåäñòâåííîñòü îòÿãîùåíà íàëè÷èåì ñàõàðíîãî äèàáåòà ó 2 áðàòüåâ è ñåñòðû. Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íåò.
Îáúåêòèâíûå äàííûå.
Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå ãèïåðñòåíè÷åñêîãî òèïà. Ðîñò: 162 ñì. Âåñ: 87 êã. ÈÌÒ=33,2 êã/ì2 Ïèòàíèå ïîâûøåííîå. Òåìïåðàòóðà òåëà íîðìàëüíàÿ. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, áëåäíîé îêðàñêè. Òóðãîð è ýëàñòè÷íîñòü êîæè ñîõðàíåíû. Íîãòè îáû÷íîé ôîðìû. Ïîäêîæíî æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà íåðàâíîìåðíî, ïðåèìóùåñòâåííî â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, â îáëàñòè æèâîòà, áåäåð. Îòåêè íà íîãàõ (íèæíÿÿ1/3 ãîëåíè). Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, äîñòóïíûå ïàëüïàöèè, íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííûå, ïîäâèæíûå, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, íå ñïàÿíû ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.
Äûõàíèå ñâîáîäíîå ÷åðåç íîñ. Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ, áåç âèäèìûõ äåôîðìàöèé. Îáå ñòîðîíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðåèìóùåñòâåííî ãðóäíîé òèï äûõàíèÿ. ×ÄÄ 18 â ìèíóòó. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííàÿ, óïðóãàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî, ñèììåòðè÷íîå ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ïî âñåé ïîâåðõíîñòè ë¸ãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê. Ïðè àóñêóëüòàöèè ïî âñåé ëåãî÷íîé ïîâåðõíîñòè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïî âñåì ïîëÿì ëåãêèõ âûñëóøèâàþòñÿ ñóõèå õðèïû.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Ãðóäíàÿ êëåòêà â îáëàñòè ñåðäöà íå äåôîðìèðîâàíà, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñìåùåíèå âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà âëåâî ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå. Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ 62 óä/ìèí àðèòìè÷íûé, òâåðäûé, ìåäëåííûé, ñëàáûé, ðåäêèé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ. ÀÄ -130/90 ìì. ðò. ñò. íà îáåèõ ðóêàõ. Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, àðèòìè÷íûå.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.
Àïïåòèò õîðîøèé. Ñî ñòîðîíû ïîëîñòè ðòà, ïèùåâîäà æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Ãëîòàíèå ñâîáîäíîå. Æèâîò âèçóàëüíî íå âçäóò, îáû÷íîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè íàïðÿæåíèÿ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íåò. Êðàé ïå÷åíè ïàëüïèðóåòñÿ ïî íèæíåìó êðàþ ïðàâîé ð¸áåðíîé äóãè,ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, áåçáîëåçíåííûé. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñòóë (ñî ñëîâ áîëüíîãî) íå íàðóøåí, îôîðìëåí. Ïàëüïàòîðíî è ïåðêóòîðíî ïðèçíàêîâ íàëè÷èÿ ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îáíàðóæåíî.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ïîëîæèòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå ÷àñòîå, áîëåçíåííîå.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.
Âíåøíèé âèä áîëüíîãî ñîîòâåòñòâóåò ïîëó è âîçðàñòó. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå âèçóàëèçèðóåòñÿ, ïðè ïàëüïàöèè äîëåê è ïåðåøåéêà óâåëè÷åíèÿ íåò.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà.
Ñîçíàíèå ÿñíîå, íàðóøåíèÿ ïàìÿòè íå îòìå÷àåò, â êîíòàêò âñòóïàåò îõîòíî. Îòìå÷àåòñÿ îíåìåíèå ïàëüöåâ íîã è ðóê. Ëèöî ñèììåòðè÷íîå, ìèìèêà íå íàðóøåíà, ãëàçíûå ùåëè îäèíàêîâûå, çðà÷êè îäèíàêîâûå, ðåàêöèÿ íà ñâåò æèâàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ.
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
1)ÎÀÌ îò 30.01.14:
Öâåò: ñâåòëî-æåëòûé,
Ïðîçðà÷íîñòü – ë/ìóòíîñòü
Óäåëüíûé âåñ- 1015
Ðåàêöèÿ – 5,0
Áåëîê – îòð.,
Ìûø.âîëîêíà – 1-0-2 â ï/ç
Êðàõìàë – 1-3 â ï/ç
Äðîæ.ãðèáêè- á/êîë-âî
Ñîëè – ìî÷åâîé êèñëîòû á/êîë-âî
Çàêëþ÷åíèå : ãèïîñòåíóðèÿ, íàëè÷èå äðîæ.ãðèáîâ, ñíèæåíèå ðÍ ìî÷è(îêèñëåíèå)
2) Îáùèé àíàëèç êðîâè 30.01.14
Ýðèòðîöèòû – 4,42* 1012 /ë.
Ãåìîãëîáèí – 133 ã/ë
Ãåìàòîêðèò – 38,9
Ëåéêîöèòû – 9,8 * 109 /ë.
-Ýîçèíîôèëû – 2%
-Ïàëî÷êîÿäåðíûå – 5%
-Ñåãìåíòîÿäåðíûå – 58%
– Ìîíîöèòû – 11%
– Ëèìôîöèòû -24%
Òðîìáîöèòû -329* 106 /ë.
ÑÎÝ – 15 ìì/÷
Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòîç.
3)Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 30.01.14
Îáùèé áåëîê – 64 ã/ë
Ãëþêîçà – 4,0 ã/ë
Ìî÷åâèíà – 7,1 ììîëü/ë.
Êðåàòèíèí – 75 ìêìîëü/ë
Áèëèðóáèí: îáùèé – 16,2ììîëü/ë.
Êàëèé – 40 ã/ë
Íàòðèé – 142,1 ã/ë
ÀëÀÒ- 15 åä/ë
ÀñÀÒ- 217 åä/ë
Çàêëþ÷åíèå: ãèïîïðîòåèíåìèÿ.
4) Êîàãóëîãðàììà îò 30. 01. 14:
ÏÒÈ = 93,2 %
ÌÍÎ – 1,08
À×Ò – 23,4 ñåê
Çàêëþ÷åíèå: íîðìà.
5)ÝÊÃ îò 29. 01. 14:
P – 0,10 ñ
PQ – 0,18ñ
QRS – 0,09 ñ
QT – 0,42 ñ
×ÑÑ=55 óä/ìèí
Çàêëþ÷åíèå: Ñèíóñîâàÿ áðàäèêàðäèÿ ñ ×ÑÑ – 55 óä/ìèí. ÝÎÑ îòêëîíåíà âëåâî. Ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà. Âíóòðèæåëóäî÷êîâàÿ áëîêàäà.
6) ÓÇÈ ïî÷åê îò 29.01.14: Ýõîãðàôè÷åñêèå ïðèçíàêè ãèäðîêàëèêîçà, êîíêðåìåíòîâ ïî÷êè.  ïî÷å÷íîì ñèíóñå ëåâîé ïî÷êè âèçóàëèçèðóåòñÿ îáðàçîâàíèå ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè íåïðàâèëüíîé ôîðìû ðàçìåðîì ïðèìåðíî 50 ìì, çàíèìàþùåå ëîõàíêó, íèæíþþ è ñðåäíþþ ÷àøêè.  ðàñøèðåííûõ ÷àøå÷êàõ ïðàâîé ïî÷êè èìååòñÿ íåñêîëüêî îáðàçîâàíèé ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè ñ àêóñòè÷åñêîé òåíüþ äî 8 ìì.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
Íà îñíîâàíèè æàëîá: ïåðèîäè÷åñêèå ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè ñëåâà, èððàäèèðóþùèå â ëîáêîâóþ è ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòè, â ëåâóþ íîãó ñ ïðèñòóïàìè ïîòåðè ÷óâñòâèòåëüíîñòè.
Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: âûõîæäåíèå 2-õ êàìíåé ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè, íàëè÷èå îñàäêà â ìî÷å âèäå ïåñêà, ñèëüíûå ïî÷å÷íûå êîëèêè.
Íà îñíîâàíèè èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé: íà ÓÇÈ ïî÷åê îò 29.01.14: Ýõîãðàôè÷åñêèå ïðèçíàêè ãèäðîêàëèêîçà, êîíêðåìåíòîâ ïî÷êè.  ïî÷å÷íîì ñèíóñå ëåâîé ïî÷êè âèçóàëèçèðóåòñÿ îáðàçîâàíèå ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè íåïðàâèëüíîé ôîðìû ðàçìåðîì ïðèìåðíî 50 ìì, çàíèìàþùåå ëîõàíêó, íèæíþþ è ñðåäíþþ ÷àøêè.  ðàñøèðåííûõ ÷àøå÷êàõ ïðàâîé ïî÷êè èìååòñÿ íåñêîëüêî îáðàçîâàíèé ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè ñ àêóñòè÷åñêîé òåíüþ äî 8 ìì.
Íà îñíîâàíèè âûøåïåðå÷èñëåííîãî ìîæíî âûñòàâèòü äèàãíîç – ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Ñ îñòðûì õîëåöèñòèòîì: â îòëè÷èå îò îñòðîãî õîëåöèñòèòà áîëè âîçíèêëè âíåçàïíî, áåç ïîãðåøíîñòåé â äèåòå, ëîêàëèçîâàíû ñëåâà, îòðèöàòåëüíû ñèìïòîìû Ùåòêèíà – Áëþìáåðãà. Ïðè ÓÇÈ íàáëþäàåòñÿ êàðòèíà ÌÊÁ.
Ñ îñòðûì àïïåíäèöèòîì: îòñóòñòâèå ìèãðàöèè áîëè èç îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ â ïðàâóþ ïîäâçäîøíóþ (îòðèöàòåëüíûé ñèìïòîì Êîõåðà – Âîëêîâè÷à), îòñóòñòâèå ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû, âûðàæåííîãî ëåéêîöèòîçà.
Ëå÷åíèå
À. Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå:
Ðåæèì III.
Ñòîë ¹ 15.
Rp: Sol. Revalgini 5, 0
D. t. d. ¹ 5 in amp.
S. Ââîäèòü âíóòðèìûøå÷íî ïðè áîëÿõ.
4. Rp: Sol. Drataverini 2% – 2, 0
D. t. d. ¹ 5 in amp.
S. Ââîäèòü âíóòðèìûøå÷íî 2 ðàçà â äåíü.
5. Rp: Sol. Ketoroli 3% – 1,0
D.t.d.N 10 in amp.
S. Ââîäèòü ïî 1 ìë â/ì ïðè áîëåâûõ ñèíäðîìàõ.
6. Rp: Sol. Glucosae 5% – 800,0
Sol. Gentamicyni 4,2 % – 2.0
M. D. S. Ââîäèòü âíóòðèâåííî-êàïåëüíî 2 ðàçà â äåíü.
Á. Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå.
Ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè ÷ðåçêîæíîé íåôðîëèòîýêñòðàêöèè ñëåâà:
äëèòåëüíûé õàðàêòåð áîëåçíè;
áîëüøèå ðàçìåðû êîíêðåìåíòîâ, çàíèìàþùèõ ëîõàíêó, íèæíþþ è ñðåäíþþ ÷àøêè ëåâîé ïî÷êè.
Äèíàìèêà ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî çà âðåìÿ êóðàöèè.
Çà âðåìÿ íàõîæäåíèÿ â óðîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ñàìî÷óâñòâèå áîëüíîé óëó÷øèëîñü. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Ïàöèåíò ãîòîâ ê îïåðàöèè.
Ïðîãíîç
Ïðîãíîç äëÿ æèçíè – áëàãîïðèÿòíûé, äëÿ òðóäîñïîñîáíîñòè – îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé. Îïðåäåëåííóþ óãðîçó âñåãäà ïðåäñòàâëÿåò ðåöèäèâ êàìíåîáðàçîâàíèÿ. Óäàëåíèå èëè îòõîæäåíèå êàìíÿ íå îçíà÷àåò ëèêâèäàöèþ çàáîëåâàíèÿ. Òàêèå áîëüíûå íóæäàþòñÿ â äëèòåëüíîì äèñïàíñåðíîì íàáëþäåíèè è ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèÿõ.
Ðåêîìåíäàöèè ïðè âûïèñêå
Ïðîäîëæèòü ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå. Æåëàòåëüíî ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå.
Äèåòà: èñêëþ÷åíèå ñàëàòà, øïèíàòà, ùàâåëÿ, óìåíüøèòü ïîòðåáëåíèå êàðòîôåëÿ, ìîðêîâè, ìîëîêà.
Ñëàáîìèíåðàëèçîâàííûå âîäû (åññåíòóêè ¹ 20, íàôòóñÿ, ñàèðìå) 5 ð/ä ïî 200 ìë íà ïðèåì ïåðåä åäîé.
Îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, èñêëþ÷èòü ïåðåîõëàæäåíèå.
Öèñòåíàë – âíóòðü ïî 3-5 êàïåëü 3 ðàçà â äåíü, â âîäó èëè íà ñàõàð, çà ïîë÷àñà äî åäû, êóðñ 1 ìåñÿö â ïîëãîäà.
Êàíåôðîí Í 0,1 – ïðèíèìàòü ïî 2 êàïñóëû 3 ðàçà â äåíü, êóðñ 3 íåäåëè.
Ôèòîëèçèí – ïî 1 ÷àéíîé ëîæêå â ïîëñòàêàíà ïîäñëàù¸ííîé âîäû 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû, êóðñîì 2 íåäåëè ðàç â ïîëãîäà.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник