История болезни мкб камень обеих почек

СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра внутренних болезней

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество больного Щукиной Татьяны Петровны
Возраст 31.10.1946 г (64 года) пол женский
Место работы пенсионер
Домашний адрес г.Ставрополь ул.Пирогова д.94 кв.105
Дата и поступления в больницу 28.01.
Кем направлен МУЗ ГКБ №3 г. Ставрополя
Диагноз направившего лечебного учреждения Мочекаменная болезнь
Предварительный диагноз при поступлении в больницу Мочекаменная болезнь.
Дата выписки 08.02..

ЖАЛОБЫ
Основные:
Больная предъявляет жалобы на тупые боли в поясничной области, не интенсивные; моча мутная, иногда с примесью крови, повышение артериального давления до 170/110 мм рт.ст.
Второстепенные:
На отеки в области голени, возникающие преимущественно в вечернее время, одышку смешанного типа после легкой физической нагрузки, учащенное сердцебиение.

ANAMNESIS MORBI

Больной считает себя более 30 лет, когда впервые появились боли в поясничной области, затем стало повышаться артериальное давление до 160-170/110 мм рт.ст, сопровождающееся головными болями. Стала отмечать помутнение мочи, иногда с примесью крови; отеки в области голени. В 1980 г. обратилась к врачу, после чего была госпитализирована и прооперирована. Дальнейшее лечение проводила Тазаником – 500 мг 1 раз в день и Леспефланом – 1 столовая ложка 3 раза в день, наблюдались улучшения. После чего каждый год госпитализировалась в плановом порядке

ANAMNESIS VITAE

Родилась в городе Ставрополе в 1946 году, росла и развивалась нормально, пошла в школу с 7 лет, училась удовлетворительно, с 23 лет работала бухгалтером. Перенесла операции: в 1980 году 2 операции – мочекаменная болезнь, в 2006 – пупочная грыжа. Болеет бронхитом с 40 лет.
На сегодняшний день пенсионер инвалид 1 группы.
Социально-бытовые условия удовлетворительные;
Эпидемиологический анамнез: туберкулез и вирусный гепатит у себя и родственников отрицает;
Семейный анамнез: не отягощен;
Аллергологический анамнез: на лекарственный препарат «Креон»;
Гинекологический анамнез: имеет двух детей, беременность протекала без осложнений, роды срочные, аборты отрицает.
Экспертный анамнез: не работает, в больничном листке не нуждается.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка и телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Окраска кожных покровов бледная, сухая, тургор снижен. Видимые слизистые чистые, влажные. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Подчелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не увеличенные, безболезненные, эластичные, неспаянные между собой и окружающими тканями, подвижные. Затылочные, околоушные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые и подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Молочные железы правильной формы, соски симметричные, уплотнения не пальпируются.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Форма грудной клетки цилиндрическая, симметричная, в акте дыхания участвует одинаково, эпигастральный угол прямой. Частота дыхания 20 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено.
При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, безболезненна. Резистентность не изменена, голосовое дрожание усиленно в надлопаточной области справа.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких ясный легочный звук. При топографической перкуссии – подвижность ниж¬него края легких 8 см, ширина полей Кренига 4 см; границы легких:
Линия перкуссии Нижняя граница легких
Правого левого
Парастернальная линия V ребро Не определяется
Срединно-ключичная линия VI ребро Не определяется
Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная линия VIII ребро IX ребро
Задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
Лопаточная линия Х ребро Х ребро
Околопозвоночная линия Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка

Аускультативно: выслушивается жесткое дыхание над всей поверхностью легких, хрипов нет, бронхофония ослаблена.

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
При осмотре области сердца сердечный, верхушечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Пульс 102 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. Артериальное давление 110/60 мм рт. ст. – на левой руке; 100/50 мм рт.ст. – на правой руке. Верхушечный толчок ослабленный, разлитой, умеренной силы, пальпируется в 5 межреберье на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Сердечный толчок при пальпации не определяется.

Степень развития мышц удовлетворительная, мышцы развиты равномерно. Тонус сохранен. Мышцы безболезненны при пальпации, сила не снижена. Уплотнений, местной гипертрофии, атрофии не обнаружено.
Кости обычной формы. Безболезненны при пальпации. Суставы симметричны, не деформированы, хруста при движениях не отмечается. Активные и пассивные движения в полном объеме. Кожа над суставами не изменена.
ЭНДОРКРИННАЯ СИСТЕМА
Оволосение по женскому типу. Пигментация кожи и слизистых оболочек отсутствует. Форма лица овальная. Подкожная клетчатка развита умеренно, равномерно. Щитовидная железа визуально и пальпаторно не увеличена, подвижна, безболезненна, эластична, мягкой консистенции, смещается при глотании совместно с гортанью.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по женскому типу. Больной сдержан, к окружающему миру относится с интересом, способность сосредоточения сохранена, общителен, ориентируется во времени и пространстве, не страдает бессонницей, головокружений, обмороков нет, галлюцинаций, навязчивых идей нет.

Предварительный диагноз: Учитывая жалобы на тупые боли в поясничной области, помутнение мочи, иногда с примесью крови, гипертензию. При осмотре положительный симптом Пастернатцкого, можно поставить диагноз мочекаменной болезни.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Лабораторно:
1. Общий анализ мочи;
2. Общий анализ крови;
3. Бактериологический анализ мочи;
4. Биохимический анализ крови.

Интсрументально:
1. УЗИ почек;
2. ЭКГ.
Полученные лабораторные данные

Правая почка. 140 на 65 мм, контур неровный, нечеткий, бугристый, паренхима резко истончена, до 6 -7 мм. Структура диффузно-неоднородная, эхогенность паренхимы снижена. Элементы ЧЛС деформированы, резко расширенны, представлены группами полостей, максимальным размером 60 на 65 мм. Во всех отделах дифференцируются фрагменты крупного коралловидного конкремента.

Левая почка. Контур неровный, нечеткий. Ложе представлено в виде нескольких неровных полостей. Приблизительным общим размером 115 на 70 мм. Паренхима отсутствует. В проекции полостей визуализируются множественные конкременты. Элементы ЧЛС как отдельные структуры не дифференцируются.

Электрокардиологическое исследование

Синусовый ритм с ЧСС 18 в минуту, нормальное положение электрической оси. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Признаки гипертрофии левого желудочка с умеренной гемодинамической перегрузкой и увеличением левого предсердия. Возможны рубцовые изменения в миокарде передней перегородки области левого желудочка, поражение произвольной реполяризации в миокарде заднее-боковой стенке в области верхушки левого желудочка.

Сводка патологических данных. Лабораторные данные: макро- и микрогематурия, повышенный белок, бактериурия, низкий гемоглобин и эритроциты, низкий креатинин; Инструментальные данные: УЗИ – коралловидные камни обоих почек, гидронефроз справа, ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка с умеренной гемодинамической перегрузкой и увеличением левого предсердия. На основании этого можно поставить клинический диагноз:
А) Основной: Мочекаменная болезнь, коралловидные камни обеих почек
Б) Осложнения: Двусторонний гидронефроз, ХПН IIIА степени, симптоматическая гипертония III стадии 3 степени, риск 4 степени, ренальная анемия средней степени, миокардиодистрофия, ХСН IIА степени
В) Сопутствующие заболевания: Хронический бронхит

Учитывая жалобы на тупые боли в поясничной области, мутную мочу с примесью крови, положительный симптом Пастернатцкого, длительное течение заболевания; данные лабораторно-инструментальных методов: макро- и микрогематурия, повышенный белок, бактериурия, низкий гемоглобин и эритроциты, низкий креатинин; УЗИ – коралловидные камни обоих почек, гидронефроз справа, ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка с умеренной гемодинамической перегрузкой и увеличением левого предсердия, можно поставить заключительный диагноз:
А) Основной: Мочекаменная болезнь, коралловидные камни обеих почек
Б) Осложнения: Двусторонний гидронефроз, ХПН IIIА степени, симптоматическая гипертония III стадии 3 степени, риск 4 степени, ренальная анемия средней степени, миокардиодистрофия, ХСН IIА степени
В) Сопутствующие заболевания: Хронический бронхит

Мочекаменная болезнь.
Этиология. Нарушение обменных процессов в организме, возникающие на фоне наследственной прелрасположенности, морфофункциональных изменений мочевыделительной системы, заболеваний эндокринной системы. Различают первичную форму – этиология которой связана с особенностями питания (чрезмерное употребление животного белка) и вторичный нефролитиаз, развивающийся при заболеваниях, сопровождающихся метаболическими нарушениями – гиперкальциурией, гиперкальциемией.
Патогенез. Связан со стойким закислением мочи (нарушение почечного ацидогенеза), сочетающимся со снижением почечной реабсорбцией или избыточным всасыванием формирующих конкремент метаболитов в кишечнике.

Эпикриз:
Больная поступила с жалобами на боли в поясничной области. В анамнезе: колющие боли, положительный симптом Пастернатцкого, симптоматическую гипертензию, мутная моча с примесью крови. Лабораторно-инструментальные данные: макро- и микрогематурию, повышенный белок, бактериурию, низкий гемоглобин и эритроциты, низкий креатинин; УЗИ – коралловидные камни обоих почек, гидронефроз справа. На основании этого поставлен диагноз: мочекаменная болезнь, коралловидные камни обеих почек.
В результате лечения состояние больного улучшилось: боли стали менее интенсивные, давление в пределах нормы, головные боли не беспокоят.
Рекомендовано:
1. Пить воды, не более 2-2,5 л в сутки.
2. Сильно не переохлаждаться, всегда держать в тепле поясницу.
3. Диспансерное наблюдение у участкового уролога.
Лечение:

Прогноз.
Для жизни: Благоприятный при соблюдении рекомендаций и лечения.
Для трудоспособности: Трудовая деятельность, связанная с физическим трудом, противопоказана. Трудовая деятельность, не связанная с физической активностью, также противопоказана данному больному