История болезни камень левой почки

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè íà ëå÷åíèå íà ïåðèîäè÷åñêèå ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè, èððàäèèðóþùèå â ëîáêîâóþ è ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòè, â íîãó ñ ïðèñòóïàìè ïîòåðè ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Ëå÷åíèå ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru

Êàôåäðà ãîñïèòàëüíîé õèðóðãèè, óðîëîãèè

Ðàñøèðåííûé ýïèêðèç

Áîëüíîé:

Âîçðàñò: 49 ëåò

Ïðîôåññèÿ: îïåðàòîð ñòèðàëüíûõ ìàøèí

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 29.01.14.

Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü.

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü. Êàìåíü ëåâîé ïî÷êè

Îñëîæíåíèå îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ-

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ:-

Æàëîáû

ìî÷åêàìåííàÿ ïî÷êà ëå÷åíèå

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè: ïåðèîäè÷åñêèå ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè ñëåâà, èððàäèèðóþùèå â ëîáêîâóþ è ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòè, â ëåâóþ íîãó ñ ïðèñòóïàìè ïîòåðè ÷óâñòâèòåëüíîñòè.Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè: ñëàáûå áîëè â ëåâîé ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè.

Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé îêîëî 4 ëåò, êîãäà íà ÓÇÈ áûëè îáíàðóæåíû êàìíè â ïî÷êàõ. Çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ íå îáðàùàëàñü, ñàìîñòîÿòåëüíî íå ëå÷èëàñü. Â íîÿáðå 2013 âïåðâûå ïîÿâèëèñü îñòðûå ñèëüíûå ïðèñòóïîîáðàçíûå áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ñëåâà, èððàäèèðóþùèå â ëåâóþ ÷àñòü æèâîòà. Äëÿ êóïèðîâàíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà ïðèíèìàëà íî-øïó, àíàëüãèí, ñ íåçíà÷èòåëüíûì óëó÷øåíèåì, çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ íå îáðàùàëàñü. Íà ñëåäóþùèé äåíü ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè ïî÷óâñòâîâàëà âûõîæäåíèå 2 êàìíåé.

21 ÿíâàðÿ 2014 ãîäà ïðè ñáîðå îáùåãî àíàëèçà ìî÷è, îáíàðóæèëà áîëüøîå êîëè÷åñòâî ïåñêà. Îáðàòèëàñü â ïîëèêëèíèêó ÃÁÓÇ «Îáëàñòíîé Êëèíè÷åñêèé Ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêèé Ãîñïèòàëü Âåòåðàíîâ Âîéí», è áûëà íàïðàâëåíà íà ãîñïèòàëèçàöèþ â îòäåëåíèå óðîëîãèè

Àíàìíåç æèçíè

Ðîäèëñÿ 27.07.1964ã. â ñ. Àëåêñàíäðîâêà Èìååò ñðåäíå -ñïåöèàëüíîå îáðàçîâàíèå. Òóáåðêóëåç, âèðóñíûé ãåïàòèò, ÂÈ×-èíôåêöèþ îòðèöàåò. Àëëåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ íà õëîðèñòûé êàëüöèé, àòðîïèí, íèêîòèíîâóþ êèñëîòó. Ãåìîòðàíñôóçèé íå ïðîâîäèëîñü. Íàñëåäñòâåííîñòü îòÿãîùåíà íàëè÷èåì ñàõàðíîãî äèàáåòà ó 2 áðàòüåâ è ñåñòðû. Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íåò.

Îáúåêòèâíûå äàííûå.

Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî.

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå ãèïåðñòåíè÷åñêîãî òèïà. Ðîñò: 162 ñì. Âåñ: 87 êã. ÈÌÒ=33,2 êã/ì2 Ïèòàíèå ïîâûøåííîå. Òåìïåðàòóðà òåëà íîðìàëüíàÿ. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, áëåäíîé îêðàñêè. Òóðãîð è ýëàñòè÷íîñòü êîæè ñîõðàíåíû. Íîãòè îáû÷íîé ôîðìû. Ïîäêîæíî æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà íåðàâíîìåðíî, ïðåèìóùåñòâåííî â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, â îáëàñòè æèâîòà, áåäåð. Îòåêè íà íîãàõ (íèæíÿÿ1/3 ãîëåíè). Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, äîñòóïíûå ïàëüïàöèè, íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííûå, ïîäâèæíûå, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, íå ñïàÿíû ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.

Äûõàíèå ñâîáîäíîå ÷åðåç íîñ. Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ, áåç âèäèìûõ äåôîðìàöèé. Îáå ñòîðîíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðåèìóùåñòâåííî ãðóäíîé òèï äûõàíèÿ. ×ÄÄ 18 â ìèíóòó. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííàÿ, óïðóãàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî, ñèììåòðè÷íîå ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ïî âñåé ïîâåðõíîñòè ë¸ãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê. Ïðè àóñêóëüòàöèè ïî âñåé ëåãî÷íîé ïîâåðõíîñòè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïî âñåì ïîëÿì ëåãêèõ âûñëóøèâàþòñÿ ñóõèå õðèïû.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.

Ãðóäíàÿ êëåòêà â îáëàñòè ñåðäöà íå äåôîðìèðîâàíà, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñìåùåíèå âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà âëåâî ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå. Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ 62 óä/ìèí àðèòìè÷íûé, òâåðäûé, ìåäëåííûé, ñëàáûé, ðåäêèé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ. ÀÄ -130/90 ìì. ðò. ñò. íà îáåèõ ðóêàõ. Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, àðèòìè÷íûå.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.

Àïïåòèò õîðîøèé. Ñî ñòîðîíû ïîëîñòè ðòà, ïèùåâîäà æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Ãëîòàíèå ñâîáîäíîå. Æèâîò âèçóàëüíî íå âçäóò, îáû÷íîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè íàïðÿæåíèÿ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íåò. Êðàé ïå÷åíè ïàëüïèðóåòñÿ ïî íèæíåìó êðàþ ïðàâîé ð¸áåðíîé äóãè,ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, áåçáîëåçíåííûé. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñòóë (ñî ñëîâ áîëüíîãî) íå íàðóøåí, îôîðìëåí. Ïàëüïàòîðíî è ïåðêóòîðíî ïðèçíàêîâ íàëè÷èÿ ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îáíàðóæåíî.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà.

Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ïîëîæèòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå ÷àñòîå, áîëåçíåííîå.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.

Âíåøíèé âèä áîëüíîãî ñîîòâåòñòâóåò ïîëó è âîçðàñòó. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå âèçóàëèçèðóåòñÿ, ïðè ïàëüïàöèè äîëåê è ïåðåøåéêà óâåëè÷åíèÿ íåò.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà.

Ñîçíàíèå ÿñíîå, íàðóøåíèÿ ïàìÿòè íå îòìå÷àåò, â êîíòàêò âñòóïàåò îõîòíî. Îòìå÷àåòñÿ îíåìåíèå ïàëüöåâ íîã è ðóê. Ëèöî ñèììåòðè÷íîå, ìèìèêà íå íàðóøåíà, ãëàçíûå ùåëè îäèíàêîâûå, çðà÷êè îäèíàêîâûå, ðåàêöèÿ íà ñâåò æèâàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ.

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ

1)ÎÀÌ îò 30.01.14:

Öâåò: ñâåòëî-æåëòûé,

Ïðîçðà÷íîñòü – ë/ìóòíîñòü

Óäåëüíûé âåñ- 1015

Ðåàêöèÿ – 5,0

Áåëîê – îòð.,

Ìûø.âîëîêíà – 1-0-2 â ï/ç

Êðàõìàë – 1-3 â ï/ç

Äðîæ.ãðèáêè- á/êîë-âî

Ñîëè – ìî÷åâîé êèñëîòû á/êîë-âî

Çàêëþ÷åíèå : ãèïîñòåíóðèÿ, íàëè÷èå äðîæ.ãðèáîâ, ñíèæåíèå ðÍ ìî÷è(îêèñëåíèå)

2) Îáùèé àíàëèç êðîâè 30.01.14

Ýðèòðîöèòû – 4,42* 1012 /ë.

Ãåìîãëîáèí – 133 ã/ë

Ãåìàòîêðèò – 38,9

Ëåéêîöèòû – 9,8 * 109 /ë.

-Ýîçèíîôèëû – 2%

-Ïàëî÷êîÿäåðíûå – 5%

-Ñåãìåíòîÿäåðíûå – 58%

– Ìîíîöèòû – 11%

– Ëèìôîöèòû -24%

Òðîìáîöèòû -329* 106 /ë.

ÑÎÝ – 15 ìì/÷

Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòîç.

3)Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 30.01.14

Îáùèé áåëîê – 64 ã/ë

Ãëþêîçà – 4,0 ã/ë

Ìî÷åâèíà – 7,1 ììîëü/ë.

Êðåàòèíèí – 75 ìêìîëü/ë

Áèëèðóáèí: îáùèé – 16,2ììîëü/ë.

Êàëèé – 40 ã/ë

Íàòðèé – 142,1 ã/ë

ÀëÀÒ- 15 åä/ë

ÀñÀÒ- 217 åä/ë

Çàêëþ÷åíèå: ãèïîïðîòåèíåìèÿ.

4) Êîàãóëîãðàììà îò 30. 01. 14:

ÏÒÈ = 93,2 %

ÌÍÎ – 1,08

À×ÒÂ – 23,4 ñåê

Çàêëþ÷åíèå: íîðìà.

5)ÝÊÃ îò 29. 01. 14:

P – 0,10 ñ

PQ – 0,18ñ

QRS – 0,09 ñ

QT – 0,42 ñ

×ÑÑ=55 óä/ìèí

Çàêëþ÷åíèå: Ñèíóñîâàÿ áðàäèêàðäèÿ ñ ×ÑÑ – 55 óä/ìèí. ÝÎÑ îòêëîíåíà âëåâî. Ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà. Âíóòðèæåëóäî÷êîâàÿ áëîêàäà.

6) ÓÇÈ ïî÷åê îò 29.01.14: Ýõîãðàôè÷åñêèå ïðèçíàêè ãèäðîêàëèêîçà, êîíêðåìåíòîâ ïî÷êè. Â ïî÷å÷íîì ñèíóñå ëåâîé ïî÷êè âèçóàëèçèðóåòñÿ îáðàçîâàíèå ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè íåïðàâèëüíîé ôîðìû ðàçìåðîì ïðèìåðíî 50 ìì, çàíèìàþùåå ëîõàíêó, íèæíþþ è ñðåäíþþ ÷àøêè. Â ðàñøèðåííûõ ÷àøå÷êàõ ïðàâîé ïî÷êè èìååòñÿ íåñêîëüêî îáðàçîâàíèé ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè ñ àêóñòè÷åñêîé òåíüþ äî 8 ìì.

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà

Íà îñíîâàíèè æàëîá: ïåðèîäè÷åñêèå ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè ñëåâà, èððàäèèðóþùèå â ëîáêîâóþ è ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòè, â ëåâóþ íîãó ñ ïðèñòóïàìè ïîòåðè ÷óâñòâèòåëüíîñòè.

Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: âûõîæäåíèå 2-õ êàìíåé ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè, íàëè÷èå îñàäêà â ìî÷å âèäå ïåñêà, ñèëüíûå ïî÷å÷íûå êîëèêè.

Íà îñíîâàíèè èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé: íà ÓÇÈ ïî÷åê îò 29.01.14: Ýõîãðàôè÷åñêèå ïðèçíàêè ãèäðîêàëèêîçà, êîíêðåìåíòîâ ïî÷êè. Â ïî÷å÷íîì ñèíóñå ëåâîé ïî÷êè âèçóàëèçèðóåòñÿ îáðàçîâàíèå ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè íåïðàâèëüíîé ôîðìû ðàçìåðîì ïðèìåðíî 50 ìì, çàíèìàþùåå ëîõàíêó, íèæíþþ è ñðåäíþþ ÷àøêè. Â ðàñøèðåííûõ ÷àøå÷êàõ ïðàâîé ïî÷êè èìååòñÿ íåñêîëüêî îáðàçîâàíèé ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè ñ àêóñòè÷åñêîé òåíüþ äî 8 ìì.

Íà îñíîâàíèè âûøåïåðå÷èñëåííîãî ìîæíî âûñòàâèòü äèàãíîç – ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Ñ îñòðûì õîëåöèñòèòîì: â îòëè÷èå îò îñòðîãî õîëåöèñòèòà áîëè âîçíèêëè âíåçàïíî, áåç ïîãðåøíîñòåé â äèåòå, ëîêàëèçîâàíû ñëåâà, îòðèöàòåëüíû ñèìïòîìû Ùåòêèíà – Áëþìáåðãà. Ïðè ÓÇÈ íàáëþäàåòñÿ êàðòèíà ÌÊÁ.

Ñ îñòðûì àïïåíäèöèòîì: îòñóòñòâèå ìèãðàöèè áîëè èç îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ â ïðàâóþ ïîäâçäîøíóþ (îòðèöàòåëüíûé ñèìïòîì Êîõåðà – Âîëêîâè÷à), îòñóòñòâèå ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû, âûðàæåííîãî ëåéêîöèòîçà.

Ëå÷åíèå

À. Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå:

Ðåæèì III.

Ñòîë ¹ 15.

Rp: Sol. Revalgini 5, 0

D. t. d. ¹ 5 in amp.

S. Ââîäèòü âíóòðèìûøå÷íî ïðè áîëÿõ.

4. Rp: Sol. Drataverini 2% – 2, 0

D. t. d. ¹ 5 in amp.

S. Ââîäèòü âíóòðèìûøå÷íî 2 ðàçà â äåíü.

5. Rp: Sol. Ketoroli 3% – 1,0

D.t.d.N 10 in amp.

S. Ââîäèòü ïî 1 ìë â/ì ïðè áîëåâûõ ñèíäðîìàõ.

6. Rp: Sol. Glucosae 5% – 800,0

Sol. Gentamicyni 4,2 % – 2.0

M. D. S. Ââîäèòü âíóòðèâåííî-êàïåëüíî 2 ðàçà â äåíü.

Á. Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå.

Ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè ÷ðåçêîæíîé íåôðîëèòîýêñòðàêöèè ñëåâà:

äëèòåëüíûé õàðàêòåð áîëåçíè;

áîëüøèå ðàçìåðû êîíêðåìåíòîâ, çàíèìàþùèõ ëîõàíêó, íèæíþþ è ñðåäíþþ ÷àøêè ëåâîé ïî÷êè.

Äèíàìèêà ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî çà âðåìÿ êóðàöèè.

Çà âðåìÿ íàõîæäåíèÿ â óðîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ñàìî÷óâñòâèå áîëüíîé óëó÷øèëîñü. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Ïàöèåíò ãîòîâ ê îïåðàöèè.

Ïðîãíîç

Ïðîãíîç äëÿ æèçíè – áëàãîïðèÿòíûé, äëÿ òðóäîñïîñîáíîñòè – îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé. Îïðåäåëåííóþ óãðîçó âñåãäà ïðåäñòàâëÿåò ðåöèäèâ êàìíåîáðàçîâàíèÿ. Óäàëåíèå èëè îòõîæäåíèå êàìíÿ íå îçíà÷àåò ëèêâèäàöèþ çàáîëåâàíèÿ. Òàêèå áîëüíûå íóæäàþòñÿ â äëèòåëüíîì äèñïàíñåðíîì íàáëþäåíèè è ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèÿõ.

Ðåêîìåíäàöèè ïðè âûïèñêå

Ïðîäîëæèòü ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå. Æåëàòåëüíî ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå.

Äèåòà: èñêëþ÷åíèå ñàëàòà, øïèíàòà, ùàâåëÿ, óìåíüøèòü ïîòðåáëåíèå êàðòîôåëÿ, ìîðêîâè, ìîëîêà.

Ñëàáîìèíåðàëèçîâàííûå âîäû (åññåíòóêè ¹ 20, íàôòóñÿ, ñàèðìå) 5 ð/ä ïî 200 ìë íà ïðèåì ïåðåä åäîé.

Îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, èñêëþ÷èòü ïåðåîõëàæäåíèå.

Öèñòåíàë – âíóòðü ïî 3-5 êàïåëü 3 ðàçà â äåíü, â âîäó èëè íà ñàõàð, çà ïîë÷àñà äî åäû, êóðñ 1 ìåñÿö â ïîëãîäà.

Êàíåôðîí Í 0,1 – ïðèíèìàòü ïî 2 êàïñóëû 3 ðàçà â äåíü, êóðñ 3 íåäåëè.

Ôèòîëèçèí – ïî 1 ÷àéíîé ëîæêå â ïîëñòàêàíà ïîäñëàù¸ííîé âîäû 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû, êóðñîì 2 íåäåëè ðàç â ïîëãîäà.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Паспортная часть

ФИО:
Возраст: 51 год (1950 г.р.).
Домашний адрес:
Профессия и место работы:
Семейное положение: замужем.
Дата поступления в стационар:
Кем направлен: МСЧ РТК в плановом порядке.
Диагноз при направлении: Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит.
Диагноз при поступлении: Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит.
Заключительный диагноз:

основное заболевание – Мочекаменная болезнь, камень левой почки, камни правой почки; Почечная колика слева;
осложнения основного заболевания – отсутствуют;
сопутствующая патология – Хронический пиелонефрит, ремиссия. ИБС, стенокардия напряжения II ФК.

Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз: Мочекаменная болезнь, камень левой почки, камни правой почки; Почечная колика слева; Хронический пиелонефрит, ремиссия. ИБС, стенокардия напряжения II ФК.

Диагноз выставлен на основании:

1) Жалоб больной: на боли ноющего характера в поясничной области преимущественно слева, иррадиирующие в паховую область и спину, особенно после ходьбы; учащенное мочеиспускание с резью, моча имела цвет мясных помоев. Больная отмечает утренние отеки на лице, голенях, сходящие к полудню. Присутствуют головные боли и шум в ушах, слабость.

2) Анамнеза развития заболевания: больной себя считает с 1993 г., когда впервые появились острые боли в поясничной области, болезненное мочеиспускание, озноб, лихорадка. Поликлиникой по месту жительства была направлена в урологическое отделение МСЧ «Лисма», где был поставлен диагноз: острый пиелонефрит, мочекаменная болезнь: камень левой почки, камни правой почки. Оперативное удаление камней не проводилось. Пиелонефрит, несмотря на лечение, к 1995 г. принял хроническое течение. Имели место обострения пиелонефрита и мочекаменной болезни в 1996 и 1998 гг., по поводу чего проводилось амбулаторное лечение в поликлинике по месту жительства. В марте-апреле 1998 г. по поводу почечной колики службой скорой медицинской помощи была доставлена в МСЧ «Лисма», и после проведенного консервативного лечения была выписана. С 1993 по 1999 гг. боли купировала спазмолитиками. 28.08.01 г. МСЧ РТК была направлена в МСЧ «Лисма» по поводу макрогематурии.

3) Анамнеза жизни больной: из перенесенных заболеваний отмечает мочекаменную болезнь (с 1993 г.), хронический пиелонефрит (с 1995 г.).

4) Данных объективного обследования: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраской. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненные, легко смещаемы. Периферические отеки не определяются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 17 /мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС = 78 /мин. АД = 130/90 мм рт.ст. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого положительный слева, справа отрицательный. Стул не нарушен.

5) Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:

► Общий анализ крови (от 29.08.01):

Гемоглобин (Hb) — 131 г/л;

СОЭ — 19 мм/ч;

Эритроциты — 4,5*1012 /л;

Лейкоциты — 8,3*109 /л;

э — 2;

н — 58;

п — 2;

с — 56;

м — 5;

л — 35;

Тромбоциты — 200*109 /л.

Заключение: умеренное повышение СОЭ.

► Биохимический анализ крови (от 29.08.01):

общий белок — 72 г/л;

мочевина — 3,3 ммоль/л;

креатинин — 0,06 ммоль/л.

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

► Анализ мочи (от 29.08.01):

Цвет – мясных помоев;

Удельный вес – 1036 г/л;

Реакция – кислая;

Белок – 330 мг/л;

Эпителий плоский – 2-3 в п/з;

Лейкоциты – 10-15;

Эритроциты – в большом количестве;

Соли – оксалаты.

Заключение: макрогематурия, протеинурия, лейкоцитурия.

► УЗИ почек (от 29.08.01): Заключение: конкремент левой почки, конкременты правой почки. Почечная колика слева. УЗ-признаки хронического пиелонефрита.

План лечения

1. Режим: общий.

2. Диета: стол № 7.

3. Медикаментозная терапия:

Rp.: Tab. Nitroxolini obd. 0,05

D.S. По 2 таблетки 3 р/д

Rp.: Tab. Furadonini 0,05

D.S. По 2 таблетки 4 р/д

Rp.: Tab. Levorini 500000 ЕД

D.S. По 1 таблетке 3 р/д

Rp.: Urolesani 15 ml

D.S. По 8-10 кап. на сахаре 3 р/д до еды

Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4 % — 1 ml

D.S. По 1 мл в/м 3 р/д

Rp.: Sol. “Baralgin” 5 ml

D.S. По 5 мл в/м 3 р/д

Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9 % — 400 ml

D.S. В/в капельно 1 р/д

Rp.: Sol. Calcii chloridi 10 % — 10 ml

D.S. В/м 5 мл 1 р/д

Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.

Источник

Скачать историю болезни [15,6 К] Информация о работе

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Кафедра «Хирургии»

Курс урологии

Курсовая работа

Академическая история болезни

Клинический диагноз: Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети левого мочеточника. Почечная колика.

Основное заболевание:Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети левого мочеточника.

Осложнение: Почечная колика.

Пенза 2008г.

Паспортная часть

Ф.И.О. пациента –

Дата рождения – г.;

Возраст – лет;

Профессия –

Место жительства –

Дата и час поступления – г.

Предварительный диагноз – Мочекаменная болезнь.

Клинический диагноз – Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети левого мочеточника. Почечная колика.

Дата курации – г.;

Жалобы

Жалобы на постоянную ноющую боль в правой поясничной области, иррадиирующие в пах, усиливающиеся при нагрузке. Постоянно беспокоят приступы тошноты и рвоты. Температура тела 37,7С.

История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больной с –, когда впервые появились острые, интенсивные, непрерывные, тянущие боли в правой поясничной области. В связи с этим больная вызвала скорую помощь, после осмотра врача больная была доставлена в ОКБ им. Бурденко с диагнозом «Острый пиелонефрит». В больнице она была направлена на стационарное лечение в нефрологическое отделение.

История жизни (ANAMNESIS VITAE)

Рост и развитие соответствует возрасту.

Краткие биографические сведения:

Родилась и росла в с.Чаадаевка. Единственный ребенок в семье. Прививки согласно графику. Росла и развивалась нормально. Материально-жилищные условия нормальны. Питается регулярно.

Бытовой анамнез: проживает в квартире со всеми удобствами, материально обеспечена удовлетворительно. Питание нормальное.

Семейный анамнез: не замужем.

Вредные привычки: не курит; алкоголем не злоупотребляет, наркотические вещества не употребляла (со слов пациента).

Перенесенные заболевания и травмы: ОРЗ, краснуха, ветрянка. Туберкулез, новообразования, венерические, кожные заболевания, психические расстройства, алкоголизм у себя и близких родственников отрицает. Болезнью Боткина не болела.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: группа крови – первая 0(I), резус-фактор (Rh) – положительный. Гемотрансфузий не было (со слов пациента).

Генетический анамнез: не отягощен. Мать здорова, вредных привычек нет. Гормональными препаратами, со слов пациента, не лечился.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Гинекологический анамнез: Менструальный цикл начался в 12 лет, регулярный.

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела – активное. Рост – 164см. Вес – 50кг. Телосложение нормостеническое, правильное, крепкое. Выражение лица спокойное.

Кожа сухая, теплая, без очагов депигментации, без сосудистых изменений. Видимых опухолей не обнаружено. Ногти нормальной конфигурации, не ломкие. Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеков нет.

Мышцы развиты нормально, симметричны с обеих сторон. Кости не деформированы. Симптом “барабанных палочек” отсутствует. Суставы нормальной конфигурации. Глаза без патологического блеска, склеры белые. Герпетических высыпаний нет.

Слизистая губ бледно-розовой окраски, без герпетических высыпаний, рубцов, трещин.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация: грудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки ясный легочный звук.

Границы легких

Нижняя граница легких

Слева

Справа

Linea parasternalis

(окологрудинная)

V межреберье

–

Linea mammilaris

(срединно-ключичная)

VI ребро

–

Linea axilaris anterior

(передняя подмышечная)

VII ребро

Linea axilaris media

(средняя подмышечная)

VIII ребро

Linea axilaris post.

(задняя подмышечная)

IX ребро

Linea scapularis

(лопаточная)

X ребро

Linea paravertebralis

(околопозвоночная)

XI ребро

Высота стояния верхушек легких

Слева

Справа

Спереди

3,5 см

Сзади

на уровне VII

шейного позвонка

Ширина полей Кренига справа и слева по 7см

Подвижность нижнего края легких

Слева

Справа

Linea mammilaris

(срединно-ключичная)

4 см

–

Linea axilaris media

(средняя подмышечная)

6,5 см

Linea scapularis

(лопаточная)

4 см

Аускультация: над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

При осмотре области сердца выпячиваний, видимой пульсации не обнаружено.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, сила умеренная.

Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не отмечаются.

Симптома «кошачьего мурлыкания» не обнаружено.

Перкуссия.

Границы относительной тупости сердца.

Справа

на 1 см вправо от правого края грудины в IV межреберье

Слева

на 1,5 см влево от левой срединно-ключичной линии в V межреберье

Вверху

III ребро по левой окологрудинной линии

Границы абсолютной сердечной тупости.

справа

левый край грудины

слева

на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии

вверху

IV ребро

Ширина сосудистого пучка – 5,5 см

Аускультация сердца.

Тоны сердца ритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) – 78 ударов в минуту. Дополнительных тонов, побочных органических и функциональных шумов не выявлено. AD 110 и 70 мм.рт.ст.

Исследование сосудов.

Визуальной пульсации в проекциях артерий не выявлено.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Желудочно-кишечный тракт

Осмотр: Аппетитсохранен. Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета. Язык влажный, покрыт белым налетом. Зубы молочного цвета. Миндалины не увеличены, бледно-розового цвета, без признака налета. Живот не вздут, участвует в акте дыхания.

Печень и желчные путивыпячиваний и деформаций в области печени не выявлено.

Селезенкавыпячиваний и деформации в области левого подреберья не выявлено.

Аускультация.

Кишечные шумы прослушиваются, перистальтика кишечника сохранена.

Перкуссия.

Желудочно-кишечный тракт. Характер перкуторного звука – тимпанический.

Печень и желчные пути.Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеаксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

Пальпация

Желудочно-кишечный тракт.

При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации сигмовидная кишка не пальпируется. Слепая кишка не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Печень и желчные пути

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги, поверхность печени гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенкане пальпируется.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Без патологии.

Гипоталамо-гипофизарная система.

Телосложение правильное, пропорциональное, по женскому типу. Увеличения размеров конечностей, носа, языка, челюстей, ушных раковин нет. Лицо округлое.

Щитовидная железа.

Щитовидная железа не пальпируется, безболезненная при пальпации. Поджелудочная железа.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Половые железы. Вторичные половые признаки развиты нормально.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Обоняние и вкус нормальные. Органы зрения: глазные яблоки подвижны, косоглазие не выявлено. Реакция зрачков на свет в норме. Глотание, движения языка развиты в норме. Сознание ясное, ориентация в пространстве, времени, ситуации не нарушена. Интеллект соответствует уровню развития.

Хирургический статус

Жалобы: боли в правой поясничной области, нарушение мочеиспускания.

Осмотр: Припухлости, выбухания, ассиметрии, нарушения окраски поясничной и надлобковой области не выявлено.

Перкуссия: Поясничная область.Симптом поколачивания положительный. Надлобковая область. Над лоном определяется тимпанический звук.

Пальпация: При глубокой пальпации лежа пальпируется правая почка. На вдохе отчетливо пальпируется нижний сегмент правой почки, который на выдохе уходит в правое подреберье. Болезненность по ходу правого мочеточника. Пальпация болезненна.

Данных анамнеза: Считает себя больной с –, когда впервые появились острые, интенсивные, непрерывные, тянущие боли в правой поясничной области.

Данных физикального обследования: Поясничная область.Симптом поколачивания (с-м Пастернацкого) положительный. Надлобковая область. Над лоном определяется тимпанический звук.

Пальпация: При глубокой пальпации лежа пальпируется правая почка. Пальпация болезненна.

Нарушение мочеиспускания. Учитывая основные жалобы больной можно сделать о том, поражена правая почка.

План обследования

Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови. Выявления признаков острого воспаления (лейкоцитоза). Нет ли заболеваний крови – это может ухудшить прогноз лечения.

2. Биохимический анализ крови. Показатели количества общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансфераз, количества сахара, электролитов, для выявления сопутствующих заболеваний, мочевины, креатинин, билирубин, глюкоза, холестерин.

3. Общий анализ мочи. Выявление сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы и симптомов воспаления.

4. УЗИ почек.

5. Обзорная и экскреторная урография.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общий анализ крови.

1. Эритроциты- 4,6 х10^12/л

2. Hb- 150 г/л

3. Цвет. показатель- 0,98

4. Лейкоциты- 7,8х10^9/л

5. эозинофилы- 3%

6. палочкоядерные- 6%

7. сегментоядерные- 62%

8. Лимфоцитов- 27%

9. Моноцитов- 3%

10.CОЭ- 15 мм/ч

Биохимический анализ крови.

11.Общ. белок 81 г/л

Мочевина 6,3 ммоль/л

Тимоловая проба 10

АСТ 0,39 ммоль/л

АЛТ 0,92 ммоль/л

a амилаза 27 г/л/ч

Билирубин общ. 17 мкмоль/л

Сахар 5,4 ммоль/л

Креатинин 88 ммоль/л

К+4,8 ммоль/л

Са++2,45 ммоль/л

Хлориды 95 ммоль/л

Анализ мочи.

Цвет соломенно-желтый Белок 0 г/л

Прозрачная Сахар 0

Реакция кислая Уробилин (-)

Уд. вес 1,025 Желч. пигменты (-)

Лейкоциты 5-8 в поле зрения

Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения

Эпителий плоский 1-4 в поле зрения

Анализ крови на RW– отрицательный

Обзорная и Экскреторная урография.

На урограммах (стоя) правая почка 10х5 см, расположены ниже нормы на 3см. Лоханка 3х2 см, напряжена. Чашечки до 10см деформированы. Лоханка и Мочеточник не изменен. Левая почка 12х6см, расположена обычно. Мочевой пузырь обычный.

Заключение: Признаки двустороннего хронического пиелонефрита с расширением и деформацией чашек слева, лоханки справа. Нефроптоз справа 1степени.

УЗИ почек.

Правая почка :размеры 113х52см, подвижность сохранена, контуры ровные, паренхима 17мм, обычной эхогенности, в средней чашечке эхоплотность 4мм, ЧЛС не расширена.

Левая почка: размеры 115х52см, подвижность сохранена контуры ровные, паренхима 18мм, ЧЛС без изменений.

План лечения

1. Диета – стол N 7.

2. Режим палатный.

3. Медикаментозная терапия.

4. Антибиотики.

5. Уросептики.

6. Спазмолитики.

7. Уролитики.

8. Симптоматические лекарственные средства.

Клинический диагноз и его обоснование:

Хронический пиелонефрит, поставлены на основе:

1. Жалоб на постоянную ноющую боль в правой поясничной области, иррадиирующую в пах и усиливающуюся при физической нагрузке. Температура тела 37,7С.

2. Данных анамнеза: Считает себя больной с –, когда впервые появились острые, интенсивные, непрерывные, тянущие боли в правой поясничной области.

3. Данных физикального обследования: Поясничная область.Симптом поколачивания (с-м Пастернацкого) положительный. Надлобковая область. Над лоном определяется тимпанический звук.

Пальпация: При глубокой пальпации лежа пальпируется правая почка. Пальпация болезненна. Нарушение мочеиспускания. Учитывая основные жалобы больной можно сделать о том, поражена правая почка.

4. Лаб. методов: лейкоцитоз в крови.

5. Инструментальных методов: УЗИ И УРОГРАФИИ.

Правая почка: размеры 113х52см, подвижность сохранена, контуры ровные, паренхима 17мм, обычной эхогенности, в средней чашечке эхоплотность 4мм, ЧЛС не расширена.

Левая почка: размеры 115х52см,подвижность сохранена контуры ровные, паренхима 18мм, ЧЛС без изменений.

На урограммах 7-15-20 (стоя) правая почка 10х5 см, расположены ниже нормы на 3см. Лоханка 3х2 см, напряжена. Чашечки до 10см деформированы. Лоханка и Мочеточник не изменен. Левая почка 12х6см, расположена обычно. Мочевой пузырь обычный.

Заключение:Признаки двустороннего хронического пиелонефрита с расширением и деформацией чашек слева, лоханки справа. Нефроптоз справа 1степени.

Дневник наблюдения

Первый день курации:–.

Ч.с.с. 78

АД 120/70

Ч.д.д 20

Утром ю 37.5

Вечером 37,8

Состояние удовлетворительное. Жалобы: слабость, головная боль, боль в правой поясничной области. Кожный покров обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык суховат, с белым налетом. Живот мягкий, не вздут, в акте дыхания участвует, при пальпации безболезненный. Мышцы не напряжены. Проводится антибактериальная терапия. Диета N7,палатный режим. Процедуры ЛФК.

Второй день курации: –.

Ч.с.с. 78

АД 120/70

Ч.д.д 20

Утром ю 37.5

Вечером 37,8

Эпикриз

Ф.И.О.–

Возраст – 20 лет;

Профессия –

Место жительства –

Дата и час поступления – ;

Предварительный диагноз – О. пиелонефрит.

Клинический диагноз – Хр. пиелонефрит

Дата курации – г.;

Больная поступила в отделение нефрологии . В больницу доставлена бригадой скорой помощи. Жалобы на постоянную ноющую боль в правой поясничной области, иррадиирующие в пах, усиливающиеся при нагрузке. Постоянно беспокоят приступы тошноты и рвоты. Температура тела 37,7С. В результате обследования: ОАМ, УЗИ почек, обзорной и экскреторной урографии, был поставлен диагноз Обострение правостороннего хр. пиелонефрита с осложнением нефроптоз 1степени.

На фоне проведенного комплексного лечения состояние больной с положительной динамикой, приступ почечной колики купирован, общее состояние больной улучшилось, нормализовалось самочувствие и она выписана из стационара в удовлетворительном состоянии с рекомендациями.

1. Динамическое медикаментозное лечение.

2. Антибиотики.

3. Уросептики.

4. Спазмолитики.

5. Уролитики.

6. Симптоматические лекарственные средства.

7. Дозирование физической нагрузки.

8. Соблюдение диеты с исключением легкоусвояемых углеводов.

9. Еженедельное посещение в течение месяца нефролога по месту жительства.

Скачать историю болезни [15,6 К] Информация о работе

Источник