История болезни гастроэнтерит и колит
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé è àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç. Ðåçóëüòàòû îáúåêòèâíîãî îñìîòðà áîëüíîãî. Îñòðûé ãàñòðîýíòåðèò êàê ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç ïàöèåíòà. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç. Ëå÷åíèå áîëåçíè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÓÎ Ãðîäíåíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé
Çàâ. êàôåäðîé, ïðîôåññîð ä.ì.í ÖÛÐÊÓÍÎÂ Âëàäèìèð Ìàêñèìîâè÷.
Ïðåïîäàâàòåëü: àññèñòåíò ÈËÜÊÅÂÈ× Ñòàíèñëàâ Ìàðüÿíîâè÷
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Ô.È.Î. áîëüíîãî:
Âîçðàñò:22 ãîäà
Àäðåñ:
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 01/02/2016
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç Îñòðûé ãàñòðîýíòåðèò, èíôåêöèîííûé, íåÿñíîé ýòèîëîãèè, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Êóðàòîð: ñòóäåíò 4 êóðñà ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
23 ãðóïïû Ðàäêåâè÷ Èãîðü Ñåðãååâè÷
Âðåìÿ êóðàöèè: 04/02, 05/02, 07/02/2016
Ãðîäíî, 2016 ã.
I. Æàëîáû
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ ïàöèåíòêà ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà: îçíîá, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû (äî 39 ãðàäóñîâ Öåëüñèÿ), òîøíîòó, ðâîòó, áîëè â ñóñòàâàõ è ñïèíå, êîòîðûå ïðèñóòñòâîâàëè â ïîêîå, ñèëüíóþ ãîëîâíóþ áîëü â òåìåííî-çàòûëî÷íîé îáëàñòè, áîëè â æèâîòå â îêîëîïóïî÷íîé è ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, óð÷àíèå â æèâîòå, æèäêèé âîäÿíèñòûé ñòóë áåç ïðèìåñåé.
Íà ìîìåíò êóðàöèè ïàöèåíòêà æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
II. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
Ïåðâûå ñèìïòîìû, òîøíîòà è îçíîá è òåìïåðàòóðà 37.0 ãðàäóñîâ Öåëüñèÿ, áîëè â æèâîòå è ñóñòàâàõ, ïîÿâèëèñü 29 ôåâðàëÿ â ðàéîíå ïîëóäíÿ, ê òð¸ì ÷àñàì äíÿ òåìïåðàòóðà ïîâûñèëàñü äî 39.0 ãðàäóñîâ Öåëüñèÿ, ïàöèåíòêà ïðèíÿëà Èáóêëèí, Öèïðîôëîêñîöèí, Ñòîïäèàð è Íîðìîãèäðîí, ñèìïòîìû êóïèðîâàëèñü äî äåâÿòè âå÷åðà (ïàöèåíòêà ñïàëà), ê ïîëîâèíå äåñÿòîãî ñèìïòîìû ïðîÿâèëèñü ñíîâà, ê ïîëóíî÷è ïàöèåíòêà âûçâàëà ñêîðóþ ìåäèöèíñêóþ ïîìîùü, áûëà ñäåëàíà èíúåêöèÿ Ïàïàâåðèíà 2% – 1ìë., Äèìåäðîëà 1% – 1ìë. è Àíàëüãèíà 1% – 1ìë. Ñèìïòîìû íå êóïèðîâàëèñü.
Áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà 01.02.2016ã. â 00.05 â 3-îå îòäåëåíèå ÓÇ Ãðîäåíñêàÿ îáëàñòíàÿ èíôåêöèîííàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà.
III. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå óñòàíîâëåí. Ïåðåä ïîÿâëåíèåì ñèìïòîìîâ, óòðîì 29.02 åëà ýêëåðû äîìàøíåãî ïðèãîòîâëåíèÿ, ñ ýòèì è ñâÿçûâàåò ñâî¸ çàáîëåâàíèå, ó ñîñåäêè ïî êîìíàòå ïîñëå óïîòðåáëåíèÿ òåõ æå ýêëåðîâ òîøíîòà è ðâîòà.
IV. Àíàìíåç æèçíè è àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Ïàöèåíòêà ïåðåíåñëà òîëüêî îñòðûå ðåñïèðàòîðíûå èíôåêöèè, âðåäíûõ ïðèâû÷åê íå èìååò, ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè ñäåëàíû ñîãëàñíî âîçðàñòó, âðåäíûõ óñëîâèé òðóäà íå èìååò, àëëåðãîëîãè÷åñêèé è íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîù¸í.
V. Ðåçóëüòàòû îáúåêòèâíîãî îñìîòðà áîëüíîãî
1. ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé õîðîøåå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Ðîñò ñîñòàâëÿåò 170 ñàíòèìåòðà, âåñ 68 êèëîãðàìì. Êîæà è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè èìååò íîðìàëüíûé öâåò, âëàæíîñòü è ïëàñòè÷íîñòü êîæè â ïðåäåëàõ íîðìû. Âîëîñû èìåþò íîðìàëüíûé ðîñò, èìååò íåçíà÷èòåëüíîå ïîñåäåíèå. Íîãòè íîðìàëüíîé ôîðìû, èìåþò áëåäíî-ðîçîâûé öâåò. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà óìåðåííî âûðàæåíà. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû. Îò¸êîâ íåò. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà, ïîäâèæíà. Ìûøöû èìåþò íîðìàëüíóþ ñòåïåíü ðàçâèòèÿ è íîðìàëüíûé òîíóñ. Êîñòè ÷åðåïà, ïîçâîíî÷íèêà, êîíå÷íîñòåé, ãðóäíîé êëåòêè áåç èñêðèâëåíèé. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ ñâîáîäíûå, îãðàíè÷åíèé íåò.
2. ÎÐÃÀÍÛ ÄÛÕÀÍÈß
Äûõàíèå íîðìàëüíîå è íîñîì è ðòîì. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìàñòåíè÷åñêîãî òèïà, ïðè äûõàíèè îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè äâèãàþòñÿ áåç îòñòàâàíèé. Ïàöèåíòêà èìååò ãðóäíîé òèï äûõàíèÿ. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé ñîñòàâëÿåò 16 â ìèíóò, äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ñðåäíåé ãëóáèíû, ðèòìè÷íûå. Ïàëüïàöèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ðåçèñòåíòíîñòü õîðîøàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè – ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ
ËÈÍÈÈ ÑÏÐÀÂÀ ÑËÅÂÀ
l. parasternalis 4 ì/ð –
l. medioclavicularis 5 ì/ð –
l. axilaris anterior 6 ì/ð 6 ì/ð
l. axilaris media 7 ì/ð 7 ì/ð
l. axilaris posterior 8 ì/ð 8 ì/ð
l. scapularis 9 ì/ð 9 ì/ð
l. paravertebralis 10 ì/ð 10 ì/ð
Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ
Lin. axilaris media 4ñì. 4ñì.
Lin. scapularis 5ñì. 5ñì.
Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.  îáëàñòè ðóêîÿòêè ãðóäèíû âûñëóøèâàåòñÿ áîðîíõèàëüíîå äûõàíèå. Õðèïîâ, øóìîâ è êðåïèòàöèè ïðè àóñêóëüòàöèè íå âûÿâëåíî.
3. ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ïðè îñìîòðå âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ ñëåâà â V ìåæðåáåðüå íà 1,5 – 2 ñàíòèìåòðà êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê 1,5 íà 2 ñì, îãðàíè÷åííûé, íèçêèé, óìåðåííîé ñèëû, ðåçèñòåíòíûé.  ïîëîæåíèè íà ëåâîì áîêó ñìåùàåòñÿ êíàðóæè íà 3-4 ñàíòèìåòðà.
Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòîé 72 óäàðà â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. Ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà íà à. radialis âíå ïóëüñîâîé âîëíû íå ïàëüïèðóåòñÿ. Îïðåäåëÿåòñÿ ïóëüñàöèÿ âèñî÷íîé, ñîííîé, ïîäêëþ÷è÷íîé, áåäðåííîé, ïîäêîëåííîé àðòåðèé, áîëüøåáåðöîâîé, òûëüíîé àðòåðèè ñòîïû.
Ïåðêóññèÿ
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: Ïðàâàÿ-â 4-ì ìåæðåáåðüå íà 1.5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû; Ëåâàÿ-â 5-ì ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Âåðõíÿÿ-íà óðîâíå 3-ãî ðåáðà ïî l. parasternalis sinistrae; Ñîñóäèñòûé ïó÷îê íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ãðóäèíû â 1-îì è 2-îì ìåæðåáåðüÿõ. Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ.
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: Ïðàâàÿ-ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû â 4-îì ìåæðåáåðüå; Âåðõíÿÿ-íà óðîâíå 4-ãî ðåáðà ïî l. parasternalis sinistrae; Ëåâàÿ-íà 2 ñì êíóòðè îò l. medioclavicularis â 5-îì ìåæ
Àóñêóëüòàöèÿ: Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ÷èñòûå, ðèòìè÷íûå, çâó÷íûå.
4. ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÏÈÙÅÂÀÍÅÍÈß
Ïîëîñòü ðòà
Óãëû ðòà ðàñïîëîæåíû íà îäíîì óðîâíå, ãóáû ðîçîâûå, áåç âûñûïàíèé è òðåùèí.
Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ðîòîâîé ïîëîñòè áëåäíî-ðîçîâûå, ÷èñòûå, áëåñòÿùèå. Äåñíû íå èçìåíåíû. ßçûê íîðìàëüíûõ ðàçìåðîâ è ñòðîåíèÿ, íàëåòà íåò. Íåáî, çåâ, áåç îñîáåííîñòåé. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû ïåðåäíèõ äóæåê.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ
Àïïåòèò ñíèæåí. Ñòóë ñàìîñòîÿòåëüíûé 2 ðàçà â äåíü, îôîðìëåííûé. Æèâîò íîðìàëüíîé ôîðìû. Æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè ìåòîäîì ôëþêòóàöèè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðèçíàêîâ ìåòåîðèçìà, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè âî âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîì Ùåòêèíà – Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.
Æåëóäîê
Îñìîòð îáëàñòè æåëóäêà íå äàåò èíôîðìàöèè. Ïðè ïåðêóññèè íèæíÿÿ ãðàíèöà îïðåäåëÿåòñÿ íà 3 ñì âûøå ïóïêà, ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ ïðè àóñêóëüòàôðèêöèè. Øóì ïëåñêà íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Êèøå÷íèê
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ëåãêîé ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè íåò. Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ðàñïîëîæåíà ïðàâèëüíî, ýëàñòè÷íàÿ, ñòåíêà ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèÿ íåò. Caecum ðàñïîëîæåíà ïðàâèëüíî, ýëàñòè÷íàÿ, ñòåíêà ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèÿ íåò. Ïîïåðå÷íî îáîäî÷íàÿ êèøêà ðàñïîëîæåíà âûøå ïóïêà íà 2 ñì, ýëàñòè÷íàÿ, ñòåíêà ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèÿ íåò. Âîñõîäÿùàÿ ÷àñòü òîëñòîãî êèøå÷íèêà ðàñïîëîæåíà ïðàâèëüíî, ýëàñòè÷íàÿ, ñòåíêà ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèÿ íåò. Íèñõîäÿùèé îòäåë ðàñïîëîæåí ïðàâèëüíî, ýëàñòè÷íûé, ñòåíêà ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèÿ íåò.
Ïå÷åíü
àíàìíåç çàáîëåâàíèå îñòðûé ãàñòðîýíòåðèò
Ïåðêóññèÿ
Îðèåíòèð | Ãðàíèöà |
Îòíîñèòåëüíàÿ âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïî linea clavicularis dextra | Ñåðåäèíà VI ðåáðà |
Àáñîëþòíàÿ òóïîñòü ïî linea clavicularis dextra ñâåðõó | Íèæíèé êðàé VI ðåáðà |
Ãðàíèöà ïî linea clavicularis dextra ñíèçó | Ñîâïàäàåò ñ êðàåì ðåáåðíîé äóãè |
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïî linea mediana anterior | Îñíîâàíèå ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà |
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïî linea mediana anterior | Ìåæäó âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòÿìè ðàññòîÿíèÿ îò ïóïêà äî îñíîâàíèÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà |
Ëåâàÿ ãðàíèöà ïî ðåáåðíîé äóãå | Linea parasternalis sinistra |
Îðäèíàòû Êóðëîâà 11, 9 è 7 ñì
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè ïå÷åíè áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî. Ïðè ãëóáîêîé – íà ãëóáîêîì âäîõå êðàé ïå÷åíè âûõîäèò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè ïî linea clavicularis dextra íà 1 ñì.
Êðàé ïå÷åíè ýëàñòè÷íûé, ãëàäêèé, îñòðûé, ðîâíûé, áåçáîëåçíåííûé. Îñìîòð îáëàñòè æåë÷íîãî ïóçûðÿ íå èíôîðìàòèâåí. Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííàÿ.
Ñåëåçåíêà
Ïåðêóññèÿ. | |
Îðèåíòèð | Ãðàíèöà |
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïî linea axillaris medialis sinistra | IX ðåáðî |
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïî linea axillaris medialis sinistra | XI ðåáðî |
Çàäíèé âåðõíèé ïîëþñ | Linea scapularis sinistra |
Ïåðåäíèé íèæíèé ïîëþñ | Linea costoarticularis |
Ïîïåðå÷íèê ñåëåçåíêè — 5 ñì, äëèííèê — 5 ñì. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.
5. ÌÎ×ÅÏÎËÎÂÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
 îáëàñòè ïîÿñíèöû âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêàëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé. Ïðè ïåðêóññèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ âûÿâëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê.
6. ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ñîçíàíèå ñîõðàíåíî, íàñòðîåíèå ñïîêîéíîå, ñîí íîðìàëüíûé. Íîðìàëüíî îðèåíòèðóåòñÿ â îêðóæàþùåì ïðîñòðàíñòâå. Îáùèòåëüíà, õîðîøî èä¸ò íà êîíòàêò ñ îêðóæàþùèìè. Íàðóøåíèé ôóíêöèè çðåíèÿ, ñëóõà, îáîíÿíèÿ íå âûÿâëåíî.
VI. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Îñòðûé ãàñòðîýíòåðèò, èíôåêöèîííûé, íåÿñíîé ýòèîëîãèè, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
VII. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
3. Àíàëèç êðîâè íà ãëþêîçó
4. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè(ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí, èîíîãðàììà)
5. Êîïðîãðàììà
6. Ñîñêîá íà îñòðèöû
7. Ïîñåâ êàëà íà ýíòåðîïàòîãåííóþ ãðóïïó è ôëîðó
VIII. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè (01.03.16)
Ýðèòðîöèòû- 4,05×10*12ë
Ãåìîãëîáèí-123 ãë
Ëåéêîöèòû-9,0×10*9ë
Íåéòðîôèëû: ïàëî÷êîÿäåðíûå-5%
ñåãìåíòîÿäåðíûå-81.2%
Ëèìôîöèòû-12.9%
Ìîíîöèòû-5.9%
Ýîçèíîôèëû-4%
Áàçîôèëû 1%
Òðîìáîöèòû-202×10*9ë
ÑÎÝ – 13 ìì÷àñ
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è (01.03.16)
Ôèçè÷åñêèå ñâîéñòâà:
Öâåò – ñâåòëî-æåëòûé
Óäåëüíûé âåñ – 1020
Ñðåäà – êèñëàÿ
Õèìè÷åñêèå ñâîéñòâà:
Ãëþêîçà – íåò
Áåëîê – íåò
Ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:
Ëåéêîöèòû- 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
3. Àíàëèç êðîâè íà ãëþêîçó (01.03.16)
Ãëþêîçà – 4.3 ììîëü/ë
4. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè(1.03.16)
Ìî÷åâèíà – 4,35 ììîëü/ë
Êðåàòèíèí – 86,8 ìêìîëü/ë
Íàòðèé – 142,3 ììîëü/ë
Êàëèé – 3,86 ììîëü/ë
Êàëüöèé – 1,15 ììîëü/ë
5. Êîïðîãðàììà (01.03.16)
Ôîðìà – êàøèöåîáðàçíàÿ
Öâåò – ò¸ìíî-êîðè÷íåâûé
Ëåéêîöèòû – 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Ñëèçü – ++
ßéöà ãåëüìèíòîâ – íåò
6. Ñîñêîá íà îñòðèöû (01.03.16)
Çàêëþ÷åíèå: îñòðèöû íå âûÿâëåíû
7. Ïîñåâ êàëà íà ýíòåðîïàòîãåííóþ ãðóïïó è ôëîðó (01.03.16)
Çàêëþ÷åíèå: ïàòîãåííîé ôëîðû íå âûÿâëåíî.
8. Ïîñåâ êàëà íà ýíòåðîïàòîãåííóþ ãðóïïó è ôëîðó (04.03.16)
Çàêëþ÷åíèå: ïàòîãåííîé ôëîðû íå âûÿâëåíî.
IX. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Äàííîå ñîñòîÿíèå ó íàáëþäàåìîé ïàöèåíòêè íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ çàáîëåâàíèÿìè, ñîïðîâîæäàþùèìèñÿ âûðàæåííûì äèñïåïñè÷åñêèì ñèíäðîìîì è èìåþùèì èíôåêöèîííóþ è íåèíôåêöèîííóþ ïðèðîäó: ñàëüìîíåëëåç (ãàñòðîèíòåñòèíàëüíàÿ ôîðìà), äèçåíòåðèåé, ïèùåâîé òîêñèêîèíôåêöèåé
Ñ ãàñòðîèíòåñòèíàëüíîé ôîðìîé ñàëüìîíåëëåçà íàáëþäàåìîå ñîñòîÿíèå ñõîäíî òàê, êàê è ó äàííîé ïàöèåíòêè íàáëþäàåòñÿ îñòðîå íà÷àëî, ïðè ñàëüìîíåëëåçå èíêóáàöèîííûé ïåðèîä ñîñòàâëÿåò 12-24 ÷àñà, â íàáëþäàåìîì ñëó÷àå ó íàøåé ïàöèåíòêè èíêóáàöèîííûé ïåðèîä îòñóòñòâóåò. Ïðè ñàëüìîíåëëåçå, òàê êàê è â äàííîì ñëó÷àå, íàáëþäàåòñÿ âûðàæåííûé èíòîêñèêàöèîííûé ñèíäðîì ñîïðîâîæäàþùèéñÿ òîøíîòîé è ðâîòîé, ãîëîâíûìè áîëÿìè è ãîëîâîêðóæåíèåì. Õàðàêòåðåí ÷àñòûé ñòóë, ÷òî íàáëþäàåòñÿ è ó äàííîé ïàöèåíòêè. Òàêæå ó ïàöèåíòêè, êàê è ïðè ñàëüìîíåëëåçå, ïðèñóòñòâóþò áîëè â îêîëîïóïî÷íîé è ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòÿõ. Äëÿ ñàëüìîíåëëåçà õàðàêòåðíû ïðîÿâëåíèÿ àñòåíî-âåãåòàòèâíîãî ñèíäðîìà â âèäå îòñóòñòâèÿ àïïåòèòà, ñëàáîñòè, âÿëîñòè è ñîíëèâîñòè, ÷òî òàêæå ïðèñóòñòâîâàëî ó äàííîé ïàöèåíòêè. Äëÿ ñàëüìîíåëë¸çà õàðàêòåðåí ïîäúåì òåìïåðàòóðû òåëà äî 38-39îÑ, òàê æå êàê è ó äàííîé ïàöèåíòêè íàáëþäàëîñü ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 39îÑ. Ó äàííîé ïàöèåíòêè òàêæå ñõîæà êàðòèíà ÎÀÊ ñ ñàëüìàíåëë¸çîì, õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîâûøåíèåì ëåéêîöèòîâ, ñäâèãîì ôîðìóëû âëåâî è ïîâûøåíèåì ÑÎÝ. Ïðè ñàëüìàíåëë¸çå íàáëþäàåòñÿ ïðîòåèíóðèÿ, ìèêðîãåìàòóðèÿ, öèëèíäðóðèÿ, îäíàêî, ÎÀÌ ïàöèåíòêè ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.  îòëè÷èå îò ãàñòðîèíòåñòèíàëüíîé ôîðìû ñàëüìîíåëëåçà ó íàáëþäàåìîé ïàöèåíòêè ñòóë íîñèò îáèëüíûé âîäÿíèñòûé õàðàêòåð áåç ïðèìåñåé ñëèçè èëè êðîâè, à ïðè ñàëüìîíåëëåçå ñòóë çëîâîííûé, ïåíèñòûé, òåìíî-êîðè÷íåâîãî èëè òåìíî-çåëåíîãî öâåòà ïî òèïó «áîëîòíîé òèíû». Óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ áîëüíîé íàñòóïèëî ÷åðåç ñóòêè (ïîñëå íà÷àëà äåãèäðàöèîííîé è ðåãèäðàòàöèîííîé òåðàïèè), òîãäà, êàê ïðè ñàëüìîíåëëåçå çàáîëåâàíèå ïðîäîëæàåòñÿ îêîëî íåäåëè.  ñâÿçè ñ òðóäíîñòüþ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè äàííûõ ñîñòîÿíèé, îñíîâíûì äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèì ïðèçíàêîì ÿâëÿåòñÿ âûÿâëåíèå ïàòîãåííîé ôëîðû â êàëå áîëüíûõ – ó íàáëþäàåìîé ïàöèåíòêè ïàòîãåííîé ôëîðû âûÿâëåíî íå áûëî.  ñîâîêóïíîñòè âûøåïåðå÷èñëåííûå ïðèçíàêè ïîçâîëÿþò èñêëþ÷èòü äàííóþ ïàòîëîãèþ ó ïàöèåíòêè.
Ñ äèçåíòåðèåéäàííîå ñîñòîÿíèå ìîæíî äèôôåðåíöèðîâàòü òàê êàê ó ïàöèåíòêè ïðèñóòñòâóþò õàðàêòåðíûå äëÿ äèçåíòåðèè ñèìïòîìû ñèíäðîìà îáùåé èíòîêñèêàöèè: ãîëîâîêðóæåíèå, îáùàÿ ñëàáîñòü, âÿëîñòü, ñîíëèâîñòü, îòñóòñòâèå àïïåòèòà; òàêæå äëÿ äèçåíòåðèè õàðàêòåðíû ñèìïòîìû ãàñòðîýíòåðè÷åñêîãî ñèíäðîìà: ìíîãîêðàòíûé, îáèëüíûé âîäÿíèñòûé ñòóë, ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà, òîøíîòà, êîòîðûå òàêæå íàáëþäàþòñÿ ó äàííîé ïàöèåíòêè; òàêæå êàê è ïðè äèçåíòåðèè ó äàííîé ïàöèåíòêè ïðèñóòñòâóåò àáäîìèíàëüíûé áîëåâîé ñèíäðîì. Îäíàêî â îòëè÷èå îò äèçåíòåðèè, ó íàáëþäàåìîé ïàöèåíòêè çàáîëåâàíèå ðàçâèëîñü ñïîíòàííî, áåç èíêóáàöèîííîãî ïåðèîäà, òîãäà êàê ïðè äèçåíòåðèè èíêóáàöèîííûé ïåðèîä îò 1 äî 7 ñóòîê(â ñðåäíåì 2-3 ñóòîê). Òàêæå äàííóþ ïàòîëîãèþ ïîçâîëÿåò èñêëþ÷èòü òîò ôàêò, ÷òî ïðè äèçåíòåðèè ïðèñóòñòâóåò ïðåîáëàäàíèå êîëèòè÷åñêîãî ñèíäðîìà, êîãäà ñïóñòÿ 1-2 äíÿ îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ, ïîÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè êîëèòà – âîäÿíèñòûé îáèëüíûé ñòóë èçìåíÿåòñÿ è ñòàíîâèòñÿ ìåíåå îáèëüíûì ñ ïðèìåñÿìè ñëèçè è êðîâè, ïðèîáðåòàÿ öâåò «ìÿñíûõ ïîìîåâ»; ïîçûâû íà äåôåêàöèþ ïðè äèçåíòåðèè ÷àùå áåñïëîäíûå, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ áîëåçíåííûìè îùóùåíèÿìè – òåíåçìàìè, îäíàêî ó äàííîé ïàöèåíòêè îïèñàííûõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé íåò, ó íåå íà ïðîòÿæåíèè âñåãî âðåìåíè íàáëþäàëñÿ æèäêèé, îáèëüíûé âîäÿíèñòûé ñòóë áåç ïðèçíàêîâ êîëèòè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. Áîëåâîé ñèíäðîì ó ïàöèåíòêè îòëè÷åí îò áîëåâîãî ñèíäðîìà ïðè äèçåíòåðèè òàê, êàê ó äàííîé ïàöèåíòêè áîëè ëîêàëèçóþòñÿ â ýïèãàñòðàëüíîé è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòÿõ, â òî âðåìÿ êàê ïðè äèçåíòåðèè áîëè ÷àùå â íèæíåé ÷àñòè æèâîòà ñëåâà – â ïðîåêöèè äèñòàëüíûõ îòäåëîâ òîëñòîãî êèøå÷íèêà.
Ðåøàþùåå çíà÷åíèå â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå èìååò ðåçóëüòàò àíàëèçà íà âûÿâëåíèå ïàòîëîãè÷åñêîé ôëîðû êèøå÷íèêà – ó íàáëþäàåìîé ïàöèåíòêè ïàòîãåííîé ôëîðû âûÿâëåíî íå áûëî.
Íà îñíîâàíèè ïðîâåäåííîé äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè, âîçìîæíî èñêëþ÷åíèå äàííîé ïàòîëîãèè.
Ñ ïèùåâîé òîêñèêîèôåêöèåé ñîñòîÿíèå ìîæíî äèôôåðåíöèðîâàòü òàê êàê ó ïàöèåíòêè ïðèñóòñòâóþò òàêèå ñèìïòîìû êàê: îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ êîòîðîå òàêæå õàðàêòåðíî äëÿ ñîñòîÿíèÿ äàííîé ïàöèåíòêè, ïîÿâëåíèå ïîâòîðÿþùåéñÿ ðâîòû ñ ïðåäøåñòâóþùåé òîøíîòîé òàêæå õàðàêòåðèçóåò ñîñòîÿíèå ïàöèåíòêè, ïîÿâëåíèå æèäêîãî ñòóëà áåç ïðèìåñåé èìååò ìåñòî â êëèíèêå çàáîëåâàíèÿ äàííîé ïàöèåíòêè. Êðîìå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîé ñèìïòîìàòèêè èìååò ìåñòî â ñèìïòîìàòèêå ïàöèåíòêè, îçíîá, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà (38-39 îÑ), óìåðåííàÿ ãîëîâíàÿ áîëü, ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå. Óâåëè÷åíèå ÑÎÝ, ëåéêîöèòîç è ñäâèã ôîðìóëû âëåâî ïðèñóòñòâóþò â êëèíèêå ïàöèåíòêè. Îòëè÷èåì êëèíèêè ïàöèåíòêè îò òå÷åíèÿ ÏÒÈ ÿâëÿåòñÿ îòñóòñòâèå öèàíîçà êîæíûõ ïîêðîâîâ, ïîõîëîäàíèÿ êîíå÷íîñòåé, îòñóòñòâèå îáëîæåííîñòè ÿçûêà ñåðî-áåëûì íàë¸òîì.
Ãëàâíîå îòëè÷èå â äèàãíîñòèðîâàíèè ÏÒÈ ÿâëÿåòñÿ îòñóòñòâèå ðîñòà ïðè ïîñåâå êàëà íà ýíòåðîïàòîãåííóþ ôëîðó.
X. Îáîñíîâàíèå îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà
Íà îñíîâàíèè:
Æàëîá ïàöèåíòêè
Íà æèäêèé, îáèëüíûé âîäÿíèñòûé ñòóë, òàêæå íà òîøíîòó è ðâîòó, íà áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39ºÑ è íà îòñóòñòâèå àïïåòèòà, ãîëîâíóþ áîëü, áîëè â ñïèíå è êîíå÷íîñòÿõ, âÿëîñòü è ñëàáîñòü
Äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ
Îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ, îäíîâðåìåííàÿ âûðàæåííîñòü èíòîêñèêàöèîííîãî è êèøå÷íîãî ñèíäðîìîâ;
Äàííûõ ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà
Êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå óñòàíîâëåí. Ñâÿçûâàåò çàáîëåâàíèå ñ óïîòðåáëåíèåì ýêëåðîâ äîìàøíåãî ïðèãîòîâëåíèÿ, ó ñîñåäêè ïî êîìíàòå ïîñëå óïîòðåáëåíèÿ òåõ æå ýêëåðîâ òîøíîòà è ðâîòà.
Äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà
Ñîñòîÿíèå ïàöèåíòêè óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå.Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà áîëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÿçûê âëàæíûé. Æèâîò íå âçäóò, ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé â îêîëîïóïî÷íîé è ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ ñïàçìèðîâàííàÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà, áåçáîëåçíåííà. Ïðèçíàêîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íåò. Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà, èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè âûñòóïàåò íà 1 ñì, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ñòóë 2 ðàçà â ñóòêè, îôîðìëåííûé, ñ íåçíà÷èòåëüíûì êîëè÷åñòâîì ñëèçè. Äåôåêàöèÿ áåçáîëåçíåííà;
Ëàáîðàòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè -ëåéêîöèòîç, íåéòðîôèëë¸ç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè – â ïðåäåëàõ íîðìû, êîïðîãðàììà – îáíàðóæåíà ñëèçü(++),ïîñåâ êàëà íà íàëè÷èå ïàòîãåííîé ôëîðû – ïàòîãåííîé ôëîðû íå îáíàðóæåíî.
Äàííûõ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè âûñòàâëåí îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: ÎÑÒÐÛÉ ÃÀÑÒÐÎÝÍÒÅÐÈÒ, ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÉ, ÍÅßÑÍÎÉ ÝÒÈÎËÎÃÈÈ, ÑÐÅÄÍÅÉ ÑÒÅÏÅÍÈ ÒßÆÅÑÒÈ.
XI. Ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà
Ëå÷åíèå
1) Äèåòà: ñòîë ¹ 4, îáèëüíîå ïèòü¸ äî 2 ëèòðîâ â ñóòêè, äðîáíî. Ïèòàíèå ñî ùàäÿùåé êèøå÷íèê öåëüþ, îáèëüíîå ïèòüå ñ öåëüþ ðåãèäðàòàöèè.
2) Ñ ïðîòèâîäèàðåéíîé öåëüþ:
Íèôóðîêñàçèä 0,1 ïî 0,5 òàáëåòêè 2 ðàçà â äåíü.
3) Ñ ýíòåðîñîðáöèîííîé öåëüþ:
Óãîëü àêòèâèðîâàííûé 250 – 750 ìã 3-4 ðàçà â ñóòêè.
4) Ñ öåëüþ ðåãèäðàòàöèè è äåòîêñèêàöèè:
Ð-ð ãëþêîçû 10% 500ìë â/â êàïåëüíî 1 ðàç â ñóòêè.
Ð-ð NaCl 0,9% 250ìë â/â êàïåëüíî 1 ðàç ñóòêè.
Ïðîôèëàêòèêà
Íàèáîëåå âàæíîå çíà÷åíèå èìååò ñîáëþäåíèå ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèõ ïðàâèë, ïðàâèëüíîå õðàíåíèå ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ è ñîáëþäåíèå ãèãèåíè÷åñêèõ íîðì ïðè èõ ïðîèçâîäñòâå.
Äíåâíèê 04.02.2016ã.
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîñòîÿíèå ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé. Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå.
Pulm. –  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×Ä 25 â ìèíóòó;
Cor – òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ×ÑÑ – 87 â ìèíóòó. ÀÄ – 120/75 ìì.ðò.ñò;
Æèâîò ìÿãêèé, äîñòóïåí ïàëüïàöèè âî âñåõ îòäåëàõ, íå âçäóò. Ñòóë îôîðìëåííûé 2 ðàçà â äåíü.
Äèóðåç äîñòàòî÷íûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå.
Äíåâíèê 07.02.2016ã.
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé. Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå.
Pulm. – Âëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×Ä 24 â ìèíóòó;
Cor – òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ×ÑÑ – 85 â ìèíóòó. ÀÄ – 120/80 ìì.ðò.ñò;
Æèâîò ìÿãêèé, äîñòóïåí ïàëüïàöèè âî âñåõ îòäåëàõ, íå âçäóò. Ñòóë îôîðìëåííûé 2 ðàçà â äåíü.
Äèóðåç äîñòàòî÷íûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Èçó÷åíèå èñòîðèè áîëåçíè ïàöèåíòà ñ îñòðûì èíôåêöèîííûì ãàñòðîýíòåðîêîëèòîì ëåãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè. Îïèñàíèå ýòèîëîãèè, ïàòîãåíåçà, êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, èñòî÷íèêîâ, ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, îñîáåííîñòåé äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÎÓ ÂÏÎ «Ñòàâðîïîëüñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò»
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðîêîëèò, ëåãêàÿ ñòåïåíü òÿæåñòè
Ñòàâðîïîëü 2016
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
1. Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî
2. Âîçðàñò: 42 ãîäà
3.Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: æåíàò
4.Ïðîôåññèÿ, äîëæíîñòü: âîåííûé
5.Ìåñòî ðàáîòû
6.Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 05.09.2016
7.Àäðåñ, ìåñòî æèòåëüñòâà
8.Äèàãíîç ïðè íàïðàâëåíèè: –
9.Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè- îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðîêîëèò, ëåãêàÿ ñòåïåíü òÿæåñòè
10.Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: : îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðîêîëèò, ëåãêàÿ ñòåïåíü òÿæåñòè
11.Ñîïóòñòâóùèå çàáîëåâàíèÿ: -îòñóò.
12.Îñëîæíåíèÿ: îòñóò.
Æàëîáû áîëüíîãî
Ïðè ïîñòóïëåíèè: îáùàÿ ñëàáîñòü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 40Ñ, áîëè â æèâîòå, òîøíîòà, ðâîòà, æèäêèé ñòóë 5-6 ðàç â ñóòêè,
Íà ìîìåíò êóðàöèè: íà ÷óâñòâî äèñêîìôîðòà è óð÷àíèå â æèâîòå, ñíèæåíèå àïïåòèòà. èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðîêîëèò ýòèîëîãèÿ
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ óòðà 05.09.16ã., êîãäà ïîÿâèëñÿ æèäêèé îáèëüíûé ñòóë, âîäÿíèñòûé, ñâåòëî-êîðè÷íåâîãî öâåòà, ñ ïðèìåñüþ ñëèçè. Òîãäà æå ïîÿâèëèñü íåäîìîãàíèå, ñëàáîñòü, òîøíîòà, óìåðåííûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ñíèæåíèå àïïåòèòà.  òå÷åíèå äíÿ ïîÿâèëîñü âçäóòèå æèâîòà, âå÷åðîì ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 38.80Ñ, ÷àñòîòà ñòóëà ñîñòàâèëà 7-9ðàç, âûçâàë áðèãàäó ñêîðîé ïîìîùè è áûë äîñòàâëåí â èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå ãîðîäñêîé áîëüíèöû ¹3 ñ äèàãíîçîì îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðèò. Ïðè îñìîòðå â ïðèåìíîì ïîêîå: ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è â ïîäâçäîøíûõ îáëàñòÿõ ñïðàâà è ñëåâà îòìå÷àëàñü áîëåçíåííîñòü, òåìïåðàòóðà òåëà 38.8îÑ. Áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðîêîëèò.  êà÷åñòâå ëå÷åíèÿ áûë íàçíà÷åí äîêñèöèêëèí ïî 1 òàá. 2 ðàçà â ïåðâûå ñóòêè, äàëåå ïî1 òàá. 1 ðàç â äåíü;ð-ð ðåãèäðîíà 1ë â ñóòêè; ð-ð «Òðèñîëü» 200ìë âíóòðèâåííî êàïåëüíî 5 ðàçà â ñóòêè, ïîëèñîðá 1ò 3ðàçà â äåíü. Óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ áîëüíîé ïî÷óâñòâîâàë âî âòîðîé ïîëîâèíå ñëåäóþùåãî äíÿ, ò.å. 6.09.2016, ïðîøëè òîøíîòà, áîëè â ýïèãàñòðèè, íà÷àëè îòõîäèòü ãàçû, ñòóë ñòàë îôîðìëåííûì. Íà ìîìåíò îñìîòðà îñòàåòñÿ ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38îÑ, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ÷óâñòâî äèñêîìôîðòà è óð÷àíèå â æèâîòå.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Êîíòàêòû ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò. Æèâîòíûõ â äîìå íåò. Çà ïðåäåëû ãîðîäà â òå÷åíèå ìåñÿöà íå âûåçæàë.
Èç ïèùåâîãî àíàìíåçà óäàëîñü âûÿñíèòü, ÷òî íàêàíóíå âå÷åðîì áîëüíîé åë êîï÷åíóþ ðûáó êóïëåííóþ â ìàãàçèíå â òîò æå äåíü. Ðûáó âìåñòå ñ íèì åëà æåíà, íî ó íåå ïîäîáíûõ ñèìïòîìîâ íå ïîÿâèëîñü.
Êîíòàêò ñ ýêòîïàðàçèòàìè (âøè, áëîõè, êîìàðû), à òàêæå ïðèñàñûâàíèå êëåùà îòðèöàåò. Ïàðåíòåðàëüíûå ìåäèöèíñêèå ìàíèïóëÿöèè îòðèöàåò. Íåìåäèöèíñêèå ïàðåíòåðàëüíûå âìåøàòåëüñòâà, êðîâíî-áûòîâûå êîíòàêòû îòðèöàåò.
Àíàìíåç æèçíè
ÎÐÂÈ ñåçîííî.
Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí
Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà: íåò
Âèðóñíûå ãåïàòèòû: ÕÂÃÂ, òóáåðêóë¸ç ë¸ãêèõ, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ- îòðèöàåò.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íå èìååò
Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé òÿæåñòè.  ñîçíàíèè, îðèåíòèðîâàí ïðàâèëüíî. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, ÷èñòûå . Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà áåç îñîáåííîñòåé. Òåìïåðàòóðà 37,80Ñ
Ïîäêîæíî- æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî.
Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû.
Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ
Îáëàñòü ñåðäöà âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè â ïðåäåëàõ âîçðàñòíîé íîðìû. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 70óä â ìèí, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ÀÄ 110/70 ìì. ðò. ñò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå. Äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ. Ãðóäíàÿ êëåòêà â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò ðàâíîìåðíî, âñåìè îòäåëàìè. Ïåðêóòîðíî- ëåãî÷íîé çâóê. Àóñêóëüòàòèâíî- âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
Óãëû ðòà ñèììåòðè÷íûå, ãóáû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Çàïàõ èçî ðòà îòñóòñòâóåò, àôò, ïèãìåíòàöèè, êðîâîèçëèÿíèé, òåëåàíãèîýêòàç íà ñëèçèñòîé ðòà íåò, ñëèçèñòàÿ òâåðäîãî íåáà è ïîëîñòè ðòà ðîçîâîãî öâåòà. Äåñíû ðîçîâûå âëàæíûå, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Áîëüíîé ñâîáîäíî âûñîâûâàåò ÿçûê; ÿçûê ðîçîâûé, âëàæíûé, ñîñî÷êîâûé ñëîé âûðàæåí, òðåùèí, ÿçâ íå îáíàðóæåíî, ïîâåðõíîñòü ÿçûêà ðàâíîìåðíî ïîêðûòà áåëîâàòûì íàëåòîì. Òðåìîðà íåò. Ñëèçèñòàÿ ðîòîãëîòêè ÷èñòàÿ. Çóáû è äåñíà â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè.
Æèâîò: îêðóãëîé ôîðìû, öâåò êîæè íå èçìåíåí, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ; ïðè îñìîòðå âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè è àíòèïåðèñòàëüòèêè íå âûÿâëÿåòñÿ, âåíîçíûå êîëëàòåðàëè íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå íå ðàçâèòû. Ïðè ïàëüïàöèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íàïðÿæåíèÿ ìûøö áðþøíîé ñòåíêè íåò, îïðåäåëÿåòñÿ óð÷àíèå â ïðàâîé è ëåâîé ïîäâçäîøíûõ îáëàñòÿõ è â ìåçàãàñòðèè. Îïóõîëåâûõ îáðàçîâàíèé, ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé, ãðûæåâûõ âîðîò íå îáíàðóæåíî, ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ñèìïòîì Ïàäàëêè îòðèöàòåëüíûé.
Ïðè ìåòîäè÷åñêîé ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî îáíàðóæåíî ñëåäóþùåå:
· â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â âèäå ãëàäêîãî ïëîòíîãî áåçáîëåçíåííîãî öèëèíäðà îêîëî 3 ñì â äèàìåòðå, óð÷àùåãî ïðè íàäàâëèâàíèè, ñìåùàåìîãî íà 3 ñì.;
·  ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà â âèäå ãëàäêîãî óìåðåííî ïëîòíîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì 4 ñì , ñìåùàåìîãî â ïðåäåëàõ 2 ñì., áåçáîëåçíåííîãî, óð÷àùåãî ïðè íàäàâëèâàíèè;
· ïîäâçäîøíàÿ êèøêà è àïïåíäèêñ íå ïàëüïèðóþòñÿ;
· âîñõîäÿùàÿ ÷àñòü îáîäî÷íîé êèøêè ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîì ôëàíêå, â âèäå ãëàäêîãî ïëîòíîãî áåçáîëåçíåííîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì 3,5 ñì., óð÷èò ïðè íàäàâëèâàíèè, ïîäâèæíà;
· íèñõîäÿùàÿ ÷àñòü îáîäî÷íîé êèøêè ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîì ôëàíêå, èìååò âèä ãëàäêîãî óìåðåííî ïëîòíîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì 3 ñì, ñìåùàåìîãî íà 2 ñì, áåçáîëåçíåííîãî è óð÷àùåãî ïðè ïàëüïàöèè;
· ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé öèëèíäð äèàìåòðîì 4 ñì, áåçáîëåçíåííàÿ, óïðóãàÿ, ãëàäêàÿ, ïðè íàäàâëèâàíèè íå óð÷èò, ðàñïîëîæåíà íà 2 ñì âûøå ïóïêà.
· ïàëüïàöèÿ æåëóäêà áåçáîëåçíåííà, áîëüøàÿ åãî êðèâèçíà ïàëüïèðóåòñÿ ïðèáëèçèòåëüíî íà 4 ñì. âûøå ïóïêà ïî îáå ñòîðîíû îò ñðåäíåé ëèíèè íà ïðîòÿæåíèè 10 ñì, â âèäå ìÿãêîãî, ãëàäêîãî ïåðèñòàëüòèðóþùåãî âàëèêà.
· Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà, ñåëåçåíêà, ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
· Ïðè ïàëüïàöèè íèæíèé êðàé ïå÷åíè ãëàäêèé, çàêðóãëåííûé, íå âûñòóïàåò èç ïîä ðåáåðíîé äóãè. Ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, ôðåíèêóñ-ñèìïòîì îòðèöàòåëüíûé.
Ïåðêóòîðíûé çâóê íàä æèâîòîì òèìïàíè÷åñêèé. Ñèìïòîì Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûé. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò. Ïðè ïåðêóññèè ïå÷åíè âûÿâëåíû ñëåäóþùèå ðàçìåðû (ïî Êóðëîâó):
ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè: 10 ñì,
ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè 8 ñì,
ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå 7 ñì.
Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Âàñèëåíêî, Çàõàðüèíà îòðèöàòåëüíûå.
Ïðè àóñêóëüòàöèè îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ âûñëóøèâàåòñÿ óñèëåííûé øóì ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà, øóìà òðåíèÿ áðþøèíû íå âûñëóøèâàåòñÿ. Ñîñóäèñòûå øóìû íå âûÿâëÿþòñÿ.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
Ìî÷åèñïóñêàíèå ïðîèçâîëüíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ìî÷à ñâåòëàÿ, ïðîçðà÷íàÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïåðèôåðè÷åñêèõ îò¸êîâ íåò.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà
Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò.
Äèàãíîç ïðåäâàðèòåëüíûé
Ó áîëüíîãî âûäåëåíû ñëåäóþùèå ñèíäðîìû:
· Ñèíäðîì èíòîêñèêàöèè: íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ î ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,80Ñ, ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèÿ, íåäîìîãàíèå. Äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: òåìïåðàòóðà òåëà 380Ñ,
· Ãàñòðèòè÷åñêèé ñèíäðîì: íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ îá îòñóòñòâèè àïïåòèòà, áîëÿõ â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, áåç èððàäèàöèè; òîøíîòó. Äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: ÿçûê ðîçîâûé, âëàæíûé, ñîñî÷êîâûé ñëîé âûðàæåí, ïîâåðõíîñòü ÿçûêà ðàâíîìåðíî ïîêðûòà áåëîâàòûì íàëåòîì. Ïðè ïàëüïàöèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè áîëåçíåííîñòü íå îòìå÷àëàñü.
· Ýíòåðèòè÷åñêèé ñèíäðîì: íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ î ó÷àùåíèè ñòóëà äî 7-9 ðàç â ñóòêè, êàë îáèëüíûé, âîäÿíèñòûé, ñâåòëî-êîðè÷íåâîãî öâåòà, ñ ïðèìåñüþ ñëèçè (íà îñíîâàíèè íàëè÷èÿ ïðèìåñè ñëèçè â êàëå ìîæíî òàêæå ïðåäïîëîæèòü íàëè÷èå êîëèòè÷åñêîãî ñèíäðîìà).
· . Äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: ïðè ïàëüïàöèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè îòìå÷àåòñÿ óð÷àíèå â ïðàâîé è ëåâîé ïîäâçäîøíûõ îáëàñòÿõ è â ìåçàãàñòðèè. Ïðè àóñêóëüòàöèè îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ âûñëóøèâàåòñÿ óñèëåííûé øóì ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà.
Íà îñíîâàíèè âûäåëåííûõ ñèíäðîìîâ ìîæíî ïðåäïîëîæèòü ó áîëüíîé îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðîêîëèò.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè (ãåìîãëîáèí, ýðèòðîöèòû, ôîðìóëà,ÑÎÝ)
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (êðåàòèíèí, ìî÷åâèíà, ýëåêòðîëèòû, ðÍ)
4. Êîïðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå
5. Èññëåäîâàíèå êàëà íà ÿéöà ãëèñòîâ
6. Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà íà ñàëüìîíåëëåç, øèãåëëåç, îïðåäåëåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè âûäåëåííûõ øòàììîâ.
7. Ñåðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè ìåòîäîì íåïðÿìîé ãåìàããëþòèíàöèè ñ ïîâòîðîì íà 6-7 äåíü.
8. ÝÊÃ.
9. Ïëàí ëå÷åíèÿ
Öåëü ãîñïèòàëèçàöèè: óñòàíîâëåíèå òî÷íîãî äèàãíîçà ñ îïðåäåëåíèåì ýòèîëîãè÷åñêîãî ôàêòîðà, àäåêâàòíîå ëå÷åíèå.
Ðåæèì – ïîñòåëüíûé â ñâÿçè ñ ñîñòîÿíèåì ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè ïðè ïîñòóïëåíèè.
Äèåòà: ¹4 (ìåõàíè÷åñêè è õèìè÷åñêè ùàäÿùèÿ). Èñêëþ÷èòü öåëüíîå ìîëîêî è òóãîïëàâêèå æèðû, îãðàíè÷åíèå óïîòðåáëåíèÿ óãëåâîäîâ. Ðåêîìåíäóþòñÿ îâñÿíûå è ðèñîâûå êàøè íà âîäå, ïàðîâûå êîòëåòû, îòâàðíàÿ ðûáà, ôðóêòîâûå êèñåëè, òâîðîã. Ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ äèàðåè ñòîë ¹15.
1. Ëå÷åíèå áîëüíûõ ëó÷øå íà÷èíàòü ñ ïðîìûâàíèÿ æåëóäêà, îñîáåííî åñëè ñîõðàíÿþòñÿ òîøíîòà è ðâîòà. Èñïîëüçóþò 2% ðàñòâîð áèêàðáîíàòà íàòðèÿ èëè âîäó. Ïðîìûâàíèå ïðîèçâîäÿò äî ÷èñòûõ ïðîìûâíûõ âîä.
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé
6.09106Îáùèé àíàëèç êðîâè:
Ãåìîãëîáèí 166 ã/ë
Ëåéêîöèòû 5,3*109/ë,
ÑÎÝ – 10ìì/÷,
Ôîðìóëà:
Ýîçèíîôèëû – 2%, áàçîôèëû – íåò, ìåòàìèåëîöèòû – íåò, ïàëî÷êîÿäåðíûå – 2%, ñåãìåíòîÿäåðíûå – 64%, ëèìôîöèòû – 28%, ìîíîöèòû – 4%.
6.0916Îáùèé àíàëèç ìî÷è:
êîëè÷åñòâî – 100,0; ðåàêöèÿ – êèñëàÿ
öâåò: ñîëîìåííî-æåëòûé; ïðîçðà÷íîñòü ïîëíàÿ;
óä. âåñ – 1015;
áåëîê è ñàõàð – îòðèöàòåëüíî;
Ìèêðîñêîïèÿ îñàäêà:
Ïî÷å÷íûé ýïèòåëèé 4-5 â ïîëå çðåíèÿ, ëåéêîöèòû 1-3 â ïîëå çðåíèÿ, ýðèòðîöèòû – 1-2.
Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå 0-1 â ïîëå çðåíèÿ,
Çåðíèñòûõ, âîñêîâèäíûõ íåò.
7.09.16 Êîïðîãðàììà:
Öâåò – êîðè÷íåâûé
Êîíñèñòåíöèÿ – îôîðìëåííûé
Ëåéêîöèòû – 1-3 â ïîëå çðåíèÿ
Ìèêðîñêîïèÿ: äåòðèò +,
Íåïåðåâàðåííàÿ êëåò÷àòêà +
Ïåðåâàðåííàÿ êëåò÷àòêà +
Ìûøå÷íûå âîëîêíà èçìåíåííûå +
Íåèçìåíåííûå +
Ïðîñòåéøèå íå îáíàðóæåíû
ßéöà ãëèñòîâ íå îáíàðóæåíû
06.09.16 Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà íà äèñáàêòåðèîç, ñàëüìîíåëëåç, øèãåëëåç, óñëîâíî-ïàòîãåííóþ ôëîðó: ðîñòà ñàëüìîíåëë è øèãåëë íå âûÿâëåíî.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ íå ïîäòâåðäèëè íàëè÷èå ó áîëüíîãî îñòðîãî èíôåêöèîííîãî çàáîëåâàíèÿ (íå èçìåíåííûå ïàðàìåòðû îáùåãî àíàëèçà êðîâè). Ïîäòâåðæäåíà êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ãàñòðîýíòåðèòà ïî äàííûì êîïðîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ: íàðóøåíèå æåëóäî÷íîãî ïèùåâàðåíèÿ, òîíêîêèøå÷íàÿ äèñïåïñèÿ.
Ñ ïîìîùüþ áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ êàëà íà äèñáàêòåðèîç, ñàëüìîíåëëåç, óñëîâíî-ïàòîãåííóþ ôëîðó âûäåëèòü âîçáóäèòåëÿ çàáîëåâàíèÿ íå óäàëîñü.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ îá îñòðîì íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ ñ ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,8îÑ, ñëàáîñòè, íàðóøåíèÿ àïïåòèòà, íåäîìîãàíèÿ, ïîÿâëåíèÿ æèäêîãî, îáèëüíîãî, âîäÿíèñòîãî ñòóëà ñâåòëî-êîðè÷íåâîãî öâåòà ñ ïðèìåñüþ ñëèçè, à òàêæå äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: ïðè ïàëüïàöèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè îòìå÷àåòñÿ óð÷àíèå â ïðàâîé è ëåâîé ïîäâçäîøíûõ îáëàñòÿõ è â ìåçàãàñòðèè. Ïðè àóñêóëüòàöèè îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ âûñëóøèâàåòñÿ óñèëåííûé øóì ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà ìîæíî ñôîðìóëåðîâàòü êëèíè÷åñêèé äèàãíîç â âèäå ñî÷åòàíèÿ èìåþùèõñÿ ó áîëüíîãî ñèíäðîìîâ.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðîêîëèò, ëåãêàÿ ñòåïåíü òÿæåñòè.
Ýïèêðèç (ýòàïíûé è çàêëþ÷èòåëüíûé)
Áîëüíîé Âëàäèìèðîâ Â.Þ., 42 ãîäà ïîñòóïèë â èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå ãîðîäñêîé áîëüíèöû ¹3 5.09.16 ñ äèàãíîçîì: Îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðèò. Ïîêàçàíèåì ê ãîñïèòàëèçàöèè ÿâèëîñü ñðåäíåòÿæåëîå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ. Ïðè ïîñòóïëåíèè ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà æèäêèé îáèëüíûé ñòóë, âîäÿíèñòûé, ñâåòëî-êîðè÷íåâîãî öâåòà, ñ ïðèìåñüþ ñëèçè, íåäîìîãàíèå, ñëàáîñòü, òîøíîòó, óìåðåííûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,80Ñ. Ñòóë ó÷àùåí äî 7-9 ðàç â ñóòêè. Òîøíîòà ïîñòîÿííîãî õàðàêòåðà áåç ðâîòû.
Áûëî ïðîâåäåíî èññëåäîâàíèå: Îáùèé àíàëèç êðîâè: Ãåìîãëîáèí 166 ã/ë; Ëåéêîöèòû 5,3*109/ë; ÑÎÝ – 10ìì/÷, Ôîðìóëà: Ýîçèíîôèëû – 2%, áàçîôèëû – íåò, ìåòàìèåëîöèòû – íåò, ïàëî÷êîÿäåðíûå -2%, ñåãìåíòîÿäåðíûå – 64%, ëèìôîöèòû – 28%, ìîíîöèòû – 4%.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è: ðåàêöèÿ – êèñëàÿ; öâåò: ñîëîìåííî-æåëòûé; ïðîçðà÷íîñòü ïîëíàÿ; óä. âåñ – 1015; áåëîê è ñàõàð – îòðèöàòåëüíî; Ìèêðîñêîïèÿ îñàäêà: ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè ïëîñêèå -áîëüøîå êîëè÷åñòâî, Ïî÷å÷íûé ýïèòåëèé 1-2 â ïîëå çðåíèÿ, ëåéêîöèòû 1-3 â ïîëå çðåíèÿ, ýðèòðîöèòû – 1-2 â ïîëå çðåíèÿ; Öèëèíäðû ãåàëèíîâûå 0-1 â ïîëå çðåíèÿ, Çåðíèñòûõ, âîñêîâèäíûõ íåò.
Êîïðîãðàììà: Öâåò – ñâåòëî-êîðè÷íåâûé. Êîíñèñòåíöèÿ – îôîðìëåííûé. Ëåéêîöèòû – 1-3 â ïîëå çðåíèÿ. Ìèêðîñêîïèÿ: äåòðèò +, Íåïåðåâàðåííàÿ êëåò÷àòêà + Ïåðåâàðåííàÿ êëåò÷àòêà +. Ìûøå÷íûå âîëîêíà èçìåíåííûå +; Íåèçìåíåííûå +; Ïðîñòåéøèå íå îáíàðóæåíû. ßéöà ãëèñòîâ íå îáíàðóæåíû.
Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà íà äèñáàêòåðèîç, ñàëüìîíåëëåç, óñëîâíî-ïàòîãåííóþ ôëîðó: ðîñòà ñàëüìîíåëë è øèãåëë íåò.
Ïðîâåäåíî ëå÷åíèå: àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ (äîêñèöèêëèí 1,0õ2ð â ïåðâûå ñóòêè è 1,0õ1ð â ïîñëåäóþùèå äíè), ðåãèäðàòàöèÿ, âîñïîëíåíèå ýëåêòðîëèòîâ (S. Òrisoli), ñîðáåíòû (Ïîëèñîðá 1ò õ 3 ðàçà)
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îñòðûé èíôåêöèîííûé ãàñòðîýíòåðîêîëèò, ëåãêàÿ ñòåïåíü òÿæåñòè.
Èñòî÷íèêîì èíôåêöèè â äàííîì ñëó÷àå ìîã ïîñëóæèòü ÷åëîâåê, áîëüíîé êèøå÷íîé èíôåêöèåé.
Ôàêòîðîì ïåðåäà÷è ìîãëà ïîñëóæèòü êîï÷åíàÿ ðûáà, êîòîðóþ ïàöèåíò åë âå÷åðîì íàêàíóíå çàáîëåâàíèÿ.
Ìåõàíèçì çàðàæåíèÿ – àëèìåíòàðíûé.
Ïóòü ïåðåäà÷è – ïèùåâîé.
Ìåõàíèçì ïåðåäà÷è – ôåêàëüíî-îðàëüíûé.
Âûïèñêà èç ñòàöèîíàðà áûëà ïðîèçâåäåíà ïîñëå êëèíè÷åñêîãî âûçäîðîâëåíèÿ ïðè íàëè÷èè îòðèöàòåëüíîãî ðåçóëüòàòà áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ êàëà. Äèñïàíñåðèçàöèè â äàííîì ñëó÷àå íå òðåáóåòñÿ.
Ðåêîìåíäàöèè: Èñêëþ÷èòü ðàçäðàæàþùèå âåùåñòâà, àëêîãîëü íà 1 ìåñÿö. Ñîáëþäàòü ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ, ìåðû ïðîôèëàêòèêè.
Ïðîôèëàêòèêà äàííîãî ñëó÷àÿ
Ñïåöèôè÷åñêîé ïðîôèëàêòèêè íåò.
Äëÿ ïàöèåíòà ïðîôèëàêòèêà äîëæíà áûòü íàïðàâëåíà ãëàâíûì îáðàçîì íà: 1.óíè÷òîæåíèå âîçáóäèòåëÿ â ïèùåâûõ ïðîäóêòàõ – ïðàâèëüíàÿ êóëèíàðíàÿ è îïòèìàëüíàÿ òåðìè÷åñêàÿ îáðàáîòêà ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ. ßéöà íåîáõîäèìî âàðèòü 10-15 ìèíóò, êóñîê ìÿñà ìàññîé 400ã -2,5 ÷àñà.
2. ïðåäóïðåæäåíèå ðàçìíîæåíèÿ âîçáóäèòåëåé êèøå÷íûõ èíôåêöèé â ïèùåâûõ ïðîäóêòàõ – õðàíåíèå â ñîîòâåòñòâóþùèõ óñëîâèÿõ.
3. ïðåäóïðåæäåíèå ïîïàäàíèÿ âîçáóäèòåëåé êèøå÷íûõ èíôåêöèé íà ïèùåâûå ïðîäóêòû.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник