Истории болезни ребенка с краснухой
Îñîáåííîñòè ñèìïòîìàòèêè ïðè êðàñíóõå – ïðèïóõàíèå è áîëåçíåííîñòü ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, ñûïü íà òåëå. Îáçîð àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ è ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà. Ïîêàçàòåëè èññëåäîâàíèÿ ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé, ìî÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû, îñîáåííîñòè ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
14
ÂÎÅÍÍÎ-ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀß ÀÊÀÄÅÌÈß
Ìèíèñòåðñòâà Îáîðîíû Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé
Ó×ÅÁÍÀß ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Äèàãíîç ïîñòóïëåíèÿ : Êðàñíóõà
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç:Êðàñíóõà. Ëåãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè. Áåç îñëîæíåíèé.
Êóðàòîð: êóðñàíò 4-ãî êóðñà III ôàêóëüòåòà
Ñèðîòêè Èãîðü Àëåêñàíäðîâè÷
Ñàíêò-Ïåòåðáóðã 2004 ã.
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô.,È.,Î.: Ïàâëîâ Ñåðãåé Íèêîëàåâè÷
Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêèé
Ãîä ðîæäåíèÿ – 1989 ã.
Ïðîôåññèÿ – ó÷àùèéñÿ.
Äîìàøíèé àäðåñ – Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, óëèöà Âàðøàâñêàÿ, äîì ¹ 122, êâàðòèðà ¹49
Ìàòü – Ïàâëîâà Åëåíà Ïåòðîâíà, ïðîæèâàåò òàì æå
Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ – 20.04.2004 ã.
Æàëîáû áîëüíîãî:
Æàëîáû íà âûñûïàíèÿ íà ëèöå è øåå. Æàð, ëèõîðàäêà ( 37.5îÑ), íåçíà÷èòåëüíûå ãîëîâíûå áîëè, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü. Äâóñòîðîííÿÿ áîëü â ãîðëå, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè ãëîòàíèè.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ:
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 8.00 óòðà 19.04.04 ã., êîãäà âïåðâûå îáíàðóæèë ñûïü íà ëèöå è øåå, ÷åðåç 5 ÷àñîâ ñûïü ðàñïðîñòðàíèëàñü ïî âñåìó òåëó. Îäíîâðåìåííî ñ íåé ïàöèåíò ïî÷óâñòâîâàë æàð. Ïîìåðèë òåìïåðàòóðó – 37.5 îÑ. Ê âå÷åðó ïîÿâèëàñü äâóñòîðîííÿÿ áîëü â ãîðëå, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè ãëîòàíèè. Òåìïåðàòóðà íå ñïàäàëà â òå÷åíèå äâóõ äíåé. Íà ñëåäóþùèé äåíü òåìïåðàòóðà íå ñïàäàëà, áîëüíîé îáðàòèëñÿ ê ó÷àñòêîâîìó âðà÷ó, êîòîðûé åãî ãîñïèòàëèçèðîâàë â èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå â áîëüíèöó èì. Ñ.Ï. Áîòêèíà äëÿ ïðîâåäåíèÿ îáñëåäîâàíèÿ è ïîäáîðà àäåêâàòíîé òåðàïèè.
Àíàìíåç æèçíè:
Ïàâëîâ Ñåðãåé Íèêîëàåâè÷ ðîäèëñÿ 7 ìàðòà 1989 ãîäà â ñåìüå ðàáî÷èõ â Ñàíêò-Ïåòåðáóðãå.  ñåìüå áûë âòîðûì ðåáåíêîì. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Îêîí÷èë 8 êëàññîâ ñðåäíåé îáùåîáðàçîâàòåëüíîé øêîëû, íà äàííûé ìîìåíò ó÷èòñÿ â èíòåðíàòå. Ïðîæèâàåò â îáùåæèòèè èíòåðíàòà. Ìàòåðèàëüíàÿ îáåñïå÷åííîñòü óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ. Ïèòàíèå õîðîøåå.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:
Êîíòàêò ñ áîëüíûìè êðàñíóõîé îòðèöàåò. Íà âòîðîé äåíü çàáîëåâàíèÿ áûë èçîëèðîâàí îò îêðóæàþùèõ. Ïðèâèâêè: êîðü – 98ã.; ýïèä. Ïàðîòèò – 99ã.; ÀÄÑ – 99ã.;
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: áåç îñîáåííîñòåé
Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíà.
Ïåðåíåñåííûé çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÇ, âåòðÿíàÿ îñïà, äèçåíòåðèÿ.
Ïðèâû÷íûå èíòîêñèêàöèè: Êóðèò ïîëãîäà (1/2 ïà÷êè â äåíü). Àëêîãîëü íå ïðèíèìàåò (ñî ñëîâ áîëüíîãî). Íàðêîòèêè îòðèöàåò.
Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ
Ðîñò – 163 ñì.
Ìàññà òåëà 55 êã.
Òåìïåðàòóðà – 36.8 Ñ
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, îñàíêà ïðÿìàÿ, ïîõîäêà ðîâíàÿ. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó è ïîëó. Íîðìîñòåíè÷åñêîé êîíñòèòóöèè. Òåëåñíûå ïîâðåæäåíèÿ, ôèçè÷åñêèå íåäîñòàòêè è àíîìàëèè ðàçâèòèÿ îòñóòñòâóþò. Íîðìàëüíîãî ïèòàíèÿ: òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè ó ðåáåðíîé äóãè – 1 ñì, îêîëî ïóïêà – 2 ñì, èíäåêñ Áðîêà – 87 % èíäåêñ Êåòëå 20. Êîæà ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, òåïëàÿ, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, òóðãîð íîðìàëüíûé. Ñèíäðîì ýêçàíòåìû. Ñûïü ïî òèïó ðîçåîë (2-3 ìì.) ïî âñåé ïîâåðõíîñòè òåëà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà íà íåèçìåíåííîì ôîíå êîæè, ñî ñãóùåíèåì íà ëèöå, ÿãîäèöàõ, ïðåäïëå÷üÿõ è òûëüíîé ïîâåðõíîñòè êèñòåé. Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà îäíîðîäíîé êîíñèñòåíöèè, îòåêîâ è ïàñòîçíîñòè íåò. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ðàçâèò â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì è ïîëîì. Êîæà âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû ÷èñòàÿ. Âîëîñû è íîãòè íå èçìåíåíû.
Ìåñòíûé îñìîòð
Ëèöî, óøè, íîñ è ãëàçà áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Íàðóæíûå ñëóõîâûå ïðîõîäû áåç îòäåëÿåìîãî. Ñèíäðîì îñòðîãî ðèíèòà ( ñåðîçíîå îòäåëÿåìîå). Ñëóõ íå íàðóøåí. Íîñîâîå äûõàíèå çàòðóäíåíî. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà êîíúþíêòèâû, ïîëîñòè ðòà è ãëîòêè ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ, âëàæíàÿ. Êðàåâàÿ èêòåðè÷íîñòü ñêëåð. Ãóáû íå èçìåíåíû. Äåñíû êðåïêèå, áåç îòëîæåíèé, íå êðîâîòî÷àò, ïëîòíî ïðèëåãàþò ê øåéêàì çóáîâ. Çóáû óñòîé÷èâû ê ðàñøàòûâàíèþ, êàðèîçíî èçìåíåííûõ è ðàçðóøåííûõ çóáîâ íåò. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé, âêóñîâûå ñîñî÷êè õîðîøî âûðàæåíû. Ñèíäðîì îñòðîãî òîíçèëëèòà. Ìèíäàëèíû íåìíîãî âûñòóïàþò èç-çà íåáíûõ äóæåê, óâåëè÷åíèå ìèíäàëèí I ñò. ñ îáåèõ ñòîðîí, ëàêóíû íåãëóáîêèå, áåç îòäåëÿåìîãî. Àêò ãëîòàíèÿ íå íàðóøåí. Ãîëîñ íå èçìåíåí, ñîîòâåòñòâóåò ïîëó.
Ôîðìà øåè îáû÷íàÿ, êîíòóðû åå ðîâíûå. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïàëüïèðóåòñÿ åå ïåðåøååê îäíîðîäíîé ìÿãêîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûé, ëåãêî ñìåùàåìûé ïðè ãëîòàíèè, íå ñïàÿííûé ñ êîæåé è îêðóæàþùèìè òêàíÿìè. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, çà èñêëþ÷åíèåì çàäíåøåéíûõ (1.0 – 1.5 ñì.), óãëî÷åëþñòíûõ (0.5 – 1 ñì.) è çàòûëî÷íûõ (1.0 – 1.5 ñì.). Ãðóäíûå æåëåçû áåç ïàòîëîãèè.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî, ìûøöû áåçáîëåçíåííûå, òîíóñ è ñèëà èõ äîñòàòî÷íûå. Öåëîñòíîñòü êîñòåé íå íàðóøåíà, ïîâåðõíîñòü èõ ãëàäêàÿ, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè îòñóòñòâóåò. Ñóñòàâû âíåøíå íå èçìåíåíû. Êîíôèãóðàöèÿ ïîçâîíî÷íèêà ïðàâèëüíàÿ. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ è ïîçâîíî÷íèêå â ïîëíîì îáúåìå.
Èññëåäîâàíèå ïî ñèñòåìàì
Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Ïðè îñìîòðå âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå âûÿâëÿåòñÿ. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê, âûïÿ÷èâàíèÿ â ïðåêîðäèàëüíîé îáëàñòè, ðåòðîñòåðíàëüíàÿ è ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèè âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿþòñÿ. Íàáóõàíèå ÿðåìíûõ âåí, ðàñøèðåíèå ïîäêîæíûõ âåí òóëîâèùà è êîíå÷íîñòåé, à òàêæå âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ ñîííûõ è ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé îòñóòñòâóþò.
Ïðè ïàëüïàöèè ëó÷åâûõ àðòåðèé ïóëüñ óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, ñèíõðîííûé, ðàâíîìåðíûé, ðèòìè÷íûé, ÷àñòîòîé 75 â ìèíóòó, íîðìàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ, ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà âíå ïóëüñîâîé âîëíû íå ïðîùóïûâàåòñÿ. Ïàëüïèðóåòñÿ âåðõóøå÷íûé òîë÷îê, íåâûñîêèé, óìåðåííîé ñèëû, øèðèíîé 1 ñì, ðàñïîëîæåí â V ìåæðåáåðüå íà 1.5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè è ñîâïàäàåò âî âðåìåíè ñ ïóëüñîì íà ëó÷åâîé àðòåðèè. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê, ôåíîìåíû äèàñòîëè÷åñêîãî è ñèñòîëè÷åñêîãî äðîæàíèÿ â ïðåêîðäèàëüíîé îáëàñòè, ðåòðîñòåðíàëüíàÿ è ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèè ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïóëüñàöèÿ âèñî÷íûõ àðòåðèé è äèñòàëüíûõ àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ñîõðàíåíà, îäèíàêîâà ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïðè ïåðêóññèè ïðàâàÿ ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè íà óðîâíå IV ìåæðåáåðüÿ ïðîõîäèò ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû, àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè – ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû; âåðõíÿÿ ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè, îïðåäåëÿåìàÿ ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè, íàõîäèòñÿ íà III ðåáðå, àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè – íà IV; ëåâàÿ ãðàíèöà ñåðäöà íà óðîâíå V ìåæðåáåðüÿ ðàñïîëîæåíà íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà íà óðîâíå II ìåæðåáåðüÿ íàõîäèòñÿ â ïðåäåëàõ øèðèíû ãðóäèíû.
Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà, ÷èñòûå âî âñåõ òî÷êàõ âûñëóøèâàíèÿ. ×èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ñîîòâåòñòâóåò ïóëüñó. Ñîîòíîøåíèå ãðîìêîñòè òîíîâ íå èçìåíåíî: íàä âåðõóøêîé ñåðäöà è ó îñíîâàíèÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà I òîí ãðîì÷å II, íàä àîðòîé è ëåãî÷íîé àðòåðèåé II òîí ãðîì÷å I . Íà ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèÿõ è ëóêîâèöàõ ÿðåìíûõ âåí øóìû íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå – 120/70 ìì ðò.ñò., ðàçíèöà åãî íà ïðàâîé è ëåâîé ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ íå ïðåâûøàåò 10 ìì ðò.ñò. Ïóëüñîâîå äàâëåíèå – 50 ìì ðò.ñò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Ïðè îñìîòðå ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ. Íàä – è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè óìåðåííî âûðàæåíû, îäèíàêîâû ñ îáåèõ ñòîðîí. Õîä ðåáåð îáû÷íûé, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íå ðàñøèðåíû. ×àñòîòà äûõàíèÿ ñîñòàâëÿåò 14 â ìèíóòó, äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ðèòìè÷íûå, ñðåäíåé ãëóáèíû, îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðåîáëàäàåò áðþøíîé òèï äûõàíèÿ. Ñîîòíîøåíèå ôàç âäîõà è âûäîõà íå íàðóøåíî. Äûõàíèå ñîâåðøàåòñÿ áåñøóìíî, áåç ó÷àñòèÿ âñïîìîãàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû.
Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ñäàâëåíèè óïðóãàÿ, ïîäàòëèâàÿ. Ïðè ïàëüïàöèè öåëîñòíîñòü ðåáåð íå íàðóøåíà, ïîâåðõíîñòü èõ ãëàäêàÿ, áîëåçíåííûå ó÷àñòêè îòñóòñòâóþò. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå âûðàæåíî óìåðåííî, îäèíàêîâîå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè:
à) íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:
ïðîåêöèîííûå ëèíèè ïðàâîå ëåãêîå ëåâîå ëåãêîå
– ñðåäèíî-êëþ÷è÷íàÿ VII ðåáðî –
– ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ VII ðåáðî VI ðåáðî
– ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ VIII ðåáðî IX ðåáðî
– çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ IX ðåáðî IX ðåáðî
– ëîïàòî÷íàÿ XI ðåáðî X ðåáðî
– îêîëîïîçâîíî÷íàÿ îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî
ïîçâîíêà
á) ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ ïî çàäíèì ïîäìûøå÷íûì ëèíèÿì – 5 ñì ñ îáåèõ ñòîðîí;
â) âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ïðàâîãî è ëåâîãî ëåãêîãî ñïåðåäè – íà 3 ñì âûøå êëþ÷èö, ñçàäè – íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà;
ã) øèðèíà âåðõóøåê ëåãêèõ (ïîëÿ Êðåíèãà) – 4 ñì ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä ëåãêèìè ñ îáåèõ ñòîðîí îïðåäåëÿåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Áðîíõîôîíèÿ îòðèöàòåëüíà ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
Ïðè îñìîòðå æèâîò óâåëè÷åí â îáú¸ìå, ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà, âèäèìûå ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ è ðàñøèðåíèå ïîäêîæíûõ âåí æèâîòà íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö îòñóòñòâóåò, ïóïî÷íîå êîëüöî íå ðàñøèðåíî. Ñèìïòîìû Ìåíäåëÿ è Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíû.
Ïðè ãëóáîêîé ñêîëüçÿùåé ïàëüïàöèè æèâîòà ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè íà ïðîòÿæåíèè 8 ñì ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â âèäå ãëàäêîãî, óìåðåííî ïëîòíîãî òÿæà äèàìåòðîì ñ áîëüøîé ïàëåö ðóêè; îíà áåçáîëåçíåííà, ëåãêî ñìåùàåòñÿ, íå óð÷èò, âÿëî è ðåäêî ïåðèñòàëüòèðóåò.  ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà â ôîðìå ãëàäêîãî, ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêîãî, íåñêîëüêî ðàñøèðåííîãî êíèçó öèëèíäðà äèàìåòðîì â äâà ïîïåðå÷íûõ ïàëüöà; îíà áåçáîëåçíåííà, óìåðåííî ïîäâèæíà, óð÷èò ïðè íàäàâëèâàíèè. Âîñõîäÿùèé è íèñõîäÿùèé îòäåëû òîëñòîé êèøêè ïàëüïèðóþòñÿ, ñîîòâåòñòâåííî, â ïðàâîì è ëåâîì ôëàíêàõ æèâîòà â âèäå ïîäâèæíûõ, óìåðåííî ïëîòíûõ, áåçáîëåçíåííûõ öèëèíäðîâ äèàìåòðîì îêîëî 2 ñì. Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà îïðåäåëÿåòñÿ â ïóïî÷íîé îáëàñòè â âèäå ïîïåðå÷íî ëåæàùåãî, äóãîîáðàçíî èçîãíóòîãî êíèçó, óìåðåííî ïëîòíîãî öèëèíäðà, äèàìåòðîì îêîëî 2.5 ñì; îíà áåçáîëåçíåííà, ëåãêî ñìåùàåòñÿ ââåðõ è âíèç.
Íà 2 – 4 ñì âûøå ïóïêà ïðîùóïûâàåòñÿ áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà â âèäå ãëàäêîãî, ìÿãêîãî, ìàëîïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî âàëèêà, èäóùåãî ïîïåðå÷íî ïî ïîçâîíî÷íèêó â îáå ñòîðîíû îò íåãî. Øóì ïëåñêà íàä æåëóäêîì íàòîùàê ìåòîäîì ñóêêóññèè íå âûÿâëÿåòñÿ. Òîíêàÿ êèøêà, ìåçåíòåðèàëüíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû è ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïðîùóïûâàþòñÿ. Ïàëüïàöèÿ â çîíå Øîôôàðà áåçáîëåçíåííà.
Ïå÷åíü â ïîëîæåíèè ëåæà íà ñïèíå è ñòîÿ íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû ïå÷åíè ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè: âåðõíÿÿ – íà VI ðåáðå; íèæíÿÿ – ïî êðàþ ïðàâîé ðåáåðíîé äóãè. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè – 8 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè – 7 ñì, ïî êðàþ ëåâîé ðåáåðíîé äóãè – 6 ñì. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïðîùóïûâàåòñÿ, ïàëüïàöèÿ â ïðîåêöèè åãî áåçáîëåçíåííà, ñèìïòîìû Êåðà, Îáðàçöîâà-Ìåðôè, Âàñèëåíêî, Ãðåêîâà-Îðòíåðà è Ìþññè îòðèöàòåëüíûå.
Ñåëåçåíêà â ïîëîæåíèè ëåæà íà ñïèíå è íà ïðàâîì áîêó (ïî Ñàëè) íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû ñåëåçåíêè ïî ëåâîé ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè: âåðõíÿÿ – íà IX ðåáðå, íèæíÿÿ – íà XI (øèðèíà ïðèòóïëåíèÿ – 4 ñì); êðàÿ ñåëåçåíêè íà óðîâíå X ðåáðà: çàäíèé – ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè, ïåðåäíèé – ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé (äëèíà ïðèòóïëåíèÿ – 5 ñì). Ðàçìåðû ñåëåçåíêè ïî Êóðëîâó:
5
0 —
4
Äîïîëíèòåëüíûå ïàòîëîãè÷åñêèå îáðàçîâàíèÿ â áðþøíîé ïîëîñòè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðèçíàêè ñêîïëåíèÿ ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè ìåòîäàìè ïåðêóññèè è çûáëåíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè æèâîòà âûÿâëÿþòñÿ øóìû ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà â âèäå ïåðèîäè÷åñêîãî óð÷àíèÿ è ïåðåëèâàíèÿ æèäêîñòè. Øóì òðåíèÿ áðþøèíû, à òàêæå ñèñòîëè÷åñêèé øóì íàä àîðòîé è ìåçåíòåðàëüíûìè àðòåðèÿìè îòñóòñòâóåò.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü ïðè îñìîòðå íå èçìåíåíà. Ïî÷êè â ïîëîæåíèÿõ ëåæà íà ñïèíå è ñòîÿ íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðîíèêàþùàÿ ïàëüïàöèÿ â ïðîåêöèè ïî÷åê è ìî÷åòî÷íèêîâ, à òàêæå ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïîÿñíèöå â îáëàñòè XII ðåáðà áåçáîëåçíåííû ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè àóñêóëüòàöèè øóìû íàä ïî÷å÷íûìè àðòåðèÿìè îòñóòñòâóþò. Ìî÷åâîé ïóçûðü ïàëüïàòîðíî è ïåðêóòîðíî íå âûÿâëÿåòñÿ.
 õîäå ðàññïðîñà è îáñëåäîâàíèÿ áûëè âûÿâëåíû ñëåäóþùèå êëèíè÷åñêèå ñèíäðîìû:
· Ñèíäðîì îáùåé èíòîêñèêàöèè: ãîëîâíàÿ áîëü, ñëàáîñòü, æàð (37.5 îÑ).
· Ñèíäðîì îñòðîãî ðèíèòà: ñåðîçíîå îòäåëÿåìîå èç íàðóæíûõ íîñîâûõ õîäîâ.
· Ñèíäðîì îñòðîãî òîíçèëëèòà: äâóõñòîðîííåå óâåëè÷åíèå ìèíäàëèí I ñò.
· Ñèíäðîì ýêçàíòåìû: Ñûïü ïî òèïó ðîçåîë (2-3 ìì.) ïî âñåé ïîâåðõíîñòè òåëà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà íà íåèçìåíåííîì ôîíå êîæè, ñî ñãóùåíèåì íà ëèöå, ÿãîäèöàõ, ïðåäïëå÷üÿõ è òûëüíîé ïîâåðõíîñòè êèñòåé.
Íà îñíîâàíèè ýòîãî ìîæíî ïîñòàâèòü ñëåäóþùèé ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
Êðàñíóõà. Ëåãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ïåðèîä ðàçãàðà.
Ñïèñîê ñèíäðîìîñõîäíûõ çàáîëåâàíèé:
1. Êîðü
2. Ñêàðëàòèíà
3. Ïñåâäîòóáåðêóëåç
4. Àëëåðãè÷åñêàÿ ñûïü
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà:
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ïðîâîäèòñÿ ñ:
– êîðü: äëÿ íåå íåõàðàêòåðíû âûñûïàíèÿ â ïåðâûé äåíü áîëåçíè, îòñóòñòâóþò ïÿòíà Áåëüñêîãî-Ôèëàòîâà-Êîïëèêà.  îòëè÷èå îò êðàñíóõè ñâîéñòâåííà ìàêóëî-ïîïóëåçíàÿ ñûïü.
– ïñåâäîòóáåðêóëåç: õàðàêòåðíà ñêàðëàòèíîïîäîáíàÿ ñûïü, îòñóòñâóþò ñèìïòîìû «ïåð÷àòîê», «íîñêîâ», «êàïþøåíà». Íàáëþäàåòñÿ ïîðàæåíèå ÆÊÒ.
– ñêàðëàòèíà: íå õàðàêòåðåí ïîëèëèìôàäåíèò, âûðàæåííûé ãíîéíûé òîíçèëëèò.
– àëëåðãè÷ñêàÿ ñûïü: ñûïü ÷àùå ìàêóëî-ïàïóëåçíàÿ, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ çóäîì.  àíàìíåçå çàáîëåâàíèÿ ïðîñëåæèâàåòñÿ êîíòàêò ñ àëëåðãåíîì.
Êîìïëåêñ äîïîëíèòåëüíûõ ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé:
1. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè .
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
3. ÝÊÃ
4. Ñåðîëîãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ ñ ïàðíûìè ñûâîðîòêàìè äëÿ âûÿâëåíèÿ ñïåöèôè÷åñêèõ àíòèòåë êëàññà IgM, âçÿòû ñ èíòåðâàëîì 10 äíåé.
5. Êðîâü íà Ô-50 , RW, HBS-Ag, HCV.
Äàííûå ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé
Îáùèé êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 20.04.04ã.
Ýðèòðîöèòû- 4,3*1012 /ë
Ãåìîãëîáèí- 140 ã/ë
ÖÏ- 0,99
Ëåéêîöèòû- 5,7*109 /ë
Íåéòðîôèëû
ñåãìåíòîÿäåðíûå- 53
ïàëî÷êîÿäåðíûå- 11
Ýîçèíîôèëû- 1
Ëèìôîöèòû- 26
Ìîíîöèòû- 8
Áàçîôèëû- 0
ÑÎÝ- 23 ìì/÷
Àíàëèç ìî÷è îò 21.04.04
Êîëè÷åñòâî- 200,0 ìë
Öâåò – ñîëîìåííî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü- ìóòíàÿ
Ðåàêöèÿ- ñëàáî-êèñëàÿ
Ïëîòíîñòü- 1018
Áåëîê- íåò
Ãëþêîçà- íåò
Ýïèòåëèé- 0-1 â ï.çð. öèëèíäðè÷åñêèé
Ëåéêîöèòû- 0-1
Ýðèòðîöèòû- 0
Áàêòåðèè- 0
ÝÊÃ îò 21.04.04.:
· ×ÑÑ – 71 óä/ìèí;
· Ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé;
· Íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà;
Àíàëèç êðîâè îò 09.04.04 : RW: – , Ô-50: – , HBSAg íå îáíàðóæåí, àíòèòåëà ê âèðóñàì ãåïàòèòà Â,Ñ îòñóòñòâóþò.
Ó÷èòûâàÿ äàííûå äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé è ïðîâåäåííûé äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç âûñòàâëåí ñëåäóþùèé îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç:
Êðàñíóõà. Ëåãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè. Áåç îñëîæíåíèé.
Äíåâíèê íàáëþäåíèé
20.04.04
Íî÷ü ïðîâåë ñïîêîéíî. Æàëîáû íà ñëàáîñòü è ãîëîâíóþ áîëü . Ñòóë îôîðìëåííûé 1 ðàç â ñóòêè , îñòàëèñü íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ â ãîðëå .
Òåìïåðàòóðà òåëà 37,5 ãðàä. Ñ.
21.04.04
Íî÷ü ïðîâåë ñïîêîéíî. Æàëîá ïðè îñìîòðå íå ïðåäúÿâëÿåò. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, 74 óäàðîâ â 1 ìèíóòó, íå íàïðÿæåí.
Äûõàíèå ðîâíîå, 18 â 1 ìèíóòó. Íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà. Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò. Òåìïåðàòóðà 37,0 Ñ.
22.04.04
Ñàìî÷óâñòâèå è îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé 70 óäàðîâ â 1 ìèíóòó, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, íåíàïðÿæåí. Àðòåðèàëüíîå äâàëåíèå 120/70 ìì ðò. ñò.
Äûõàíèå ðîâíîå, ñïîêîéíîå, ×ÄÄ 17 â 1 ìèíóòó. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà. Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò.
Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6 ãðàä. Ñ.
Ïåðåâåäåí íà äèåòó ¹15.
Ëå÷åíèå
 áîêñå èíôåêöèîííîãî îòäåëåíèÿ ãîñïèòàëÿ.
Ðåæèì ïîñòåëüíûé, äèåòà ¹ 2 .
· ïîëèâèòàìèíîòåðàïèÿ: Êîìïëèâèò 1òàá 3 ðàçà â äåíü.
Ïðàâèëà âûïèñêè
Ïåðåáîëåâøèå âûïèñûâàþòñÿ ïîñëå êëèíè÷åñêîãî âûçäîðîâëåíèÿ è íîðìàëèçàöèè êëèíè÷åñêèõ àíàëèçîâ, íî íå ðàíåå 5 äíåé îò íà÷àëà âûñûïàíèÿ.
Äèñïàíñåðèçàöèÿ
Ïîäëåæàò ïåðåáîëåâøèå îñëîæíåííûìè ôîðìàìè êðàñíóõè.
Âîåííî-âðà÷åáíàÿ êîìèññèÿ:
Ïðîâîäèòñÿ ëèøü â ñëó÷àÿõ ïåðåíåñåííûõ îñëîæíåííûõ ôîðì çàáîëåâàíèÿ.
Âûïèñíîé ýïèêðèç
Áîëüíîé Ïàâëîâ Ñåðãåé Íèêîëàåâè÷ ïîñòóïèë â êëèíèêó ñ æàëîáàìè íà âûñûïàíèÿ íà ëèöå è øåå. Æàð, ëèõîðàäêà (37.5îÑ), íåçíà÷èòåëüíûå ãîëîâíûå áîëè, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü. Äâóñòîðîííÿÿ áîëü â ãîðëå, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè ãëîòàíèè.
 õîäå ïðîâåäåííûõ èññëåäîâàíèé áûëè âûÿâëåíû ñëåäóþùèå äàííûå:
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ:
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 8.00 óòðà 19.04.04 ã., êîãäà âïåðâûå îáíàðóæèë ñûïü íà ëèöå è øåå, ÷åðåç 5 ÷àñîâ ñûïü ðàñïðîñòðàíèëàñü ïî âñåìó òåëó. Îäíîâðåìåííî ñ íåé ïàöèåíò ïî÷óâñòâîâàë æàð. Ïîìåðèë òåìïåðàòóðó – 37.5 îÑ. Ê âå÷åðó ïîÿâèëàñü äâóñòîðîííÿÿ áîëü â ãîðëå, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè ãëîòàíèè. Òåìïåðàòóðà íå ñïàäàëà â òå÷åíèå äâóõ äíåé. Íà ñëåäóþùèé äåíü òåìïåðàòóðà íå ñïàäàëà, áîëüíîé îáðàòèëñÿ ê ó÷àñòêîâîìó âðà÷ó, êîòîðûé åãî ãîñïèòàëèçèðîâàë â èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå â áîëüíèöó èì. Ñ.Ï. Áîòêèíà äëÿ ïðîâåäåíèÿ îáñëåäîâàíèÿ è ïîäáîðà àäåêâàòíîé òåðàïèè.
 õîäå ðàññïðîñà è îáñëåäîâàíèÿ áûëè âûÿâëåíû ñëåäóþùèå êëèíè÷åñêèå ñèíäðîìû:
· Ñèíäðîì îáùåé èíòîêñèêàöèè: ãîëîâíàÿ áîëü, ñëàáîñòü, æàð (37.5 îÑ).
· Ñèíäðîì îñòðîãî ðèíèòà: ñåðîçíîå îòäåëÿåìîå èç íàðóæíûõ íîñîâûõ õîäîâ.
· Ñèíäðîì îñòðîãî òîíçèëëèòà: äâóõñòîðîííåå óâåëè÷åíèå ìèíäàëèí I ñò.
· Ñèíäðîì ýêçàíòåìû: Ñûïü ïî òèïó ðîçåîë (2-3 ìì.) ïî âñåé ïîâåðõíîñòè òåëà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà íà íåèçìåíåííîì ôîíå êîæè, ñî ñãóùåíèåì íà ëèöå, ÿãîäèöàõ, ïðåäïëå÷üÿõ è òûëüíîé ïîâåðõíîñòè êèñòåé.
Äèàãíîç çàáîëåâàíèÿ:
Êðàñíóõà. Ëåãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè. Áåç îñëîæíåíèé.
 áîêñå èíôåêöèîííîãî îòäåëåíèÿ ãîñïèòàëÿ ïðîâîäèëîñü ñîîòâåòñòâóþùåå ëå÷åíèå:
Ðåæèì ïîñòåëüíûé, äèåòà ¹ 2 .
· ïîëèâèòàìèíîòåðàïèÿ: Êîìïëèâèò 1òàá 3 ðàçà â äåíü.
Íà ôîíå, êîòîðîãî íàñòóïèëî óëó÷øåíèå ñàìî÷óâñòâèÿ. Â ñâÿçè ñ ýòèì áîëüíîé áûë âûïèñàí.
Источник
Предварительный диагноз и его обоснование. Предварительный диагноз кори выставляется с учетом данных эпидемиологического анамнеза (контакт с больным корью); прививочного анамнеза (привит против кори однократно или двукратно с нарушением сроков, не привит); жалоб больного (повышение температуры, слабость, снижение аппетита, рвота, насморк, кашель, слезотечение, сыпь на коже); анамнеза заболевания (периодичность в развитии болезни: начало с повышения температуры, насморка, кашля, нарастающих в течение 3-4 дней, затем этапное появление пятнисто-папулезной сыпи на высоте вышеперечисленных симптомов); данных объективного обследования (наличие симптомов интоксикации, пятнисто-папулезной сыпи, склонной к слиянию, явлений ринита, кашля, склерита, катарально-фолликулярного конъюнктивита, слезотечения, светобоязни, разлитой характер гиперемии с бугристостью и зернистостью слизистой ротоглотки и пятнистой энантемой, а также пятен Бельского-Филатова-Коплика и пестроты слизистой полости рта). В диагноз выносится тип и тяжесть заболевания.
Периодичность в развитии заболевания, наличие пятен Бельского-Филатова-Коплика, пятнисто-папулезный характер экзантемы, этапность высыпания характерны для типичной кори. Тяжесть устанавливается по выраженности симптомов интоксикации, катарального явлений, обилию сыпи и развитию геморрагического синдрома.
Примеры постановки предварительного диагноза:
“Корь, типичная, среднетяжелая форма”,
“Корь, типичная, тяжелая форма”.
План обследования.
-
Клинический анализ крови. -
Анализ мочи. -
ИФА с коревым диагностикумом для выявления иммуноглобулинов классов IgM и IgG к вирусу кори (при отсутствии IgM проводится повторное исследование через 1-2 недели для обнаружения нарастания титра IgG). -
Рентгенография органов грудной клетки при подозрении на пневмонию. -
Осмотр узких специалистов (окулист, невролог) по показаниям.
Клинический диагноз и его обоснование.
Клинический диагноз кори выставляется после получения результатов лабораторного обследования (обнаружение противокоревых IgM или нарастание IgG в динамике болезни). Его обоснование проводится по той же схеме, что и предварительного диагноза. Учитывается также динамика клинических симптомов (выраженность и длительность лихорадки и других симптомов интоксикации, катарального симптомокомплекса, длительность высыпаний, появление пигментации) на фоне лечения. Определяется тип и тяжесть заболевания, характер течения (гладкое, с осложнениями), перечисляются осложнения.
Пример постановки клинического диагноза:
“Корь, типичная, среднетяжелая форма, гладкое течение”.
В случае выявления специфических иммуноглобулинов диагноз считается подтвержденным, при наличии только клинических и эпидемиологических данных – вероятным, а при обнаружении лишь типичных клинических признаков – подозрительным.
Дневник. В дневнике указывается день болезни, день госпитализации. На поля выносится дата осмотра, температура, частота сердечных сокращений и частота дыхания. Отражаются жалобы больного, определяется степень тяжести с учетом выраженности симптомов интоксикации, оценивается самочувствие. Ежедневно отмечается динамика клинических симптомов кори (выраженность катаральных явлений, изменение слизистой щек и ротоглотки, характера сыпи, ее яркости, размеров, фон кожи, этапность высыпания, появление пигментации). Оценка состояния органов грудной клетки и брюшной полости, нервной и мочевыделительной систем проводится по общепринятой схеме. Выявляются осложнения. Оцениваются результаты полученных клинико-лабораторных, инструментальных, бактериологических исследований. Обосновывается назначение или отмена лекарственных препаратов, дополнительных обследований, консультаций узких специалистов.
Этапный эпикриз оформляется один раз в 10 дней по общепринятой схеме.
Выписной эпикриз.
Выписной эпикриз оформляется в день выписки больного из стационара по общепринятой схеме.
СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО КРАСНУХОЙ
Жалобы. Обратить внимание на появление элементов сыпи на коже, выяснить выраженность симптомов интоксикации в момент высыпания (недомогание, вялость, повышение температуры, отказ от еды) и катаральных явлений (чихание, заложенность носа, насморк, сухой кашель, катаральный конъюнктивит). При осложненных формах краснухи характер жалоб зависит от пораженных систем (чаще всего наблюдается неврологическая симптоматика).
Анамнез заболевания. Выяснить дату начала заболевания и дату появления сыпи, отметить одновременность высыпания на всем теле и уточнить локализацию сыпи (излюбленная локализация – разгибательная поверхность рук, лицо, ягодицы), ее характер (мелкая, округлой формы, пятнисто-папулезная, однородная, нежно-розовая, без склонности к слиянию). Указать выраженность симптомов интоксикации (повышение температуры тела до субфебрильных цифр, снижение аппетита, ухудшение общего состояния, головная боль) и катаральных явлений (насморк, заложенность носа, сухой кашель, склерит, конъюнктивит) на протяжении заболевания. Уточнить длительность периода высыпаний. Отметить время увеличения затылочных и заднешейных лимфатических узлов.
Если больной поступает с осложнением краснухи, необходимо отметить дату ухудшения в состоянии ребенка и описать, в чем проявлялось ухудшение (при поражении центральной нервной системы на фоне повышения температуры появится головная боль, рвота, судороги, потеря сознания, очаговые симптомы).
Необходимо указать дату обращения за медицинской помощью, диагноз участкового врача и проводимое дома лечение.
Эпидемиологический анамнез. Выяснить, имело ли место посещение ребенком общественных мест, детских коллективов, а так же установить контакт с больным краснухой на протяжении последних 21 дней. Собираются также сведения о контакте с другими инфекционными больными.
Анамнез жизни. Он заполняется по общепринятой схеме. Обратить внимание на преморбидный фон ребенка (наличие ППЦНС), течение периода новорожденности, уточняется аллергологический анамнез. В прививочном анамнезе следует отметить проведена ребенку или нет вакцинация и ревакцинация против краснухи, сроки вакцинаций.
Объективный статус. При осмотре ребенка обратить внимание на общеесостояние (тяжелое, средней тяжести или ближе к удовлетворительному), отметить симптомы интоксикации и их выраженность (температуру, снижение аппетита, рвоту, головную боль, вялость, сонливость, беспокойство или возбуждение).
Описывая кожу, следует оценить ее цвет, фон (он не изменяется), указать наличие и характер сыпи (бледно-розовая, пятнистая, иногда папулезная, мелкая, без тенденции к слиянию, округлая или овальная форма), ее локализацию (преимущественно сыпь располагается на разгибательных поверхностях конечностей вокруг суставов, на спине и ягодицах) и обилие, наличие зуда кожи и расчесов.
При осмотре ротоглотки обратить внимание на состояние слизистой щек, десен (чистые, розовые, блестящие), мягкого неба и дужек (энантема), миндалин. При осмотре конъюнктив отметить наличие гиперемии век, их припухлости без сочетания со светобоязнью, слезотечением и гнойным отделяемым.
Следует тщательно пропальпировать все лимфатические узлы, особенно затылочные и заднешейные. Отметить их величину (в сантиметрах), количество, консистенцию (сочные, эластичные) и чувствительность (безболезненные, умеренно болезненные).
Состояние подкожно-жирового слоя и костно-мышечной системы описываются по общепринятой схеме.
Осматривая органы дыхания, отметить частоту дыхания (если есть одышка, то указать ее характер). Определить границы легких, провести их перкуссию и аускультацию.
Описывая сердечно-сосудистую систему, отметить частоту пульса, границы сердца, ритм сердечных сокращений, звучность тонов, наличие шумов, артериальное давление.
При исследовании органов брюшнойполости определить, есть ли болезненность при пальпации живота, увеличение печени и селезенки, осмотреть стул. Выяснить, имеются ли дизурические расстройства, описать цвет мочи.
Обратить внимание на центральную нервнуюсистему: оценить сознание (ясное или спутанное, бред, галлюцинации), проверить менингеальные знаки (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптом верхнего и нижнего Брудзинского), определить состояние черепных нервов, мышечный тонус, кожные и сухожильные рефлексы, установить наличие патологических рефлексов, проверить устойчивость в позе Ромберга, провести пальце-носовую и пяточно-коленную пробы и пробу на адиадохокинезию.
Предварительный диагноз и его обоснование. Для обоснования диагноза краснухи используют данные эпидемиологического анамнеза (контакт с больным краснухой), анамнеза болезни (острое начало с повышения температуры до субфебрильных цифр, одновременное появление сыпи почти сразу на всем теле), жалобы (температура, насморк, заложенность носа, сухой кашель, склерит, конъюнктивит, сыпь, увеличенные лимфоузлы). Из объективных данных для постановки диагноза учитывают наличие слабых или умеренных симптомов интоксикации (температура, недомогание, нарушение аппетита, сна, капризность и раздражительность у детей раннего возраста); не выраженных катаральных явлений в сочетании с увеличенными затылочными и заднешейными лимфатическими узлами и пятнисто-папулезной сыпью (мелкой, округлой формы, однородной, нежно-розовой, без склонности к слиянию, с излюбленной локализацией на разгибательной поверхности рук, лица, ягодиц, исчезающей через 2-3 дня, не оставляя пигментаций).
При формулировке диагноза указывается тип заболевания. К типичным формам краснухи относятся все манифестные формы заболевания, протекающие с умеренно выраженными симптомами интоксикации, незначительными катаральными явлениями и полиаденией, с мелкой, пятнисто-папулезной сыпью, появляющейся почти сразу на всем теле в первые дни заболевания. Атипичные формы (стертая и бессимптомная) выявляются в очагах краснухи при проведении ИФА на обнаружение в крови специфических антител класса JgM и JgG к вирусу краснухи.
Тяжесть краснухи устанавливается по степени выраженности симптомов заболевания.
При осложненном течении краснухи обосновывается диагноз наблюдаемого осложнения: специфические осложнения – энцефалит, менингоэнцефалит, синовиит.
Пример формулировки предварительного диагноза: “Краснуха, типичная, легкая форма”.
План обследования больного.
-
Клинический анализ крови (лейкопения, лимфоцитоз, появление плазматических клеток, нормальная СОЭ). -
Общий анализ мочи (без патологических изменений). -
Серологический метод ИФА (обнаружение в крови специфических антител класса IgM и IgG к вирусу краснухи). -
Рентгенография органов грудной клетки (делается по показаниям). -
При поражении центральной нервной системы проведение спинномозговой пункции (при краснушном менингоэнцефалите ликвор остается прозрачным, отмечается небольшой плеоцитоз в десятках, лимфоцитарного характера, количество хлоридов и сахара не меняется).
Клинический диагноз и его обоснование.
Клинический диагноз, его постановка, определение типа и тяжести заболевания проводится по тем же критериям, что и обоснование предварительного диагноза. Кроме того, учитываются данные клинического наблюдения в стационаре, данные лабораторного обследования (наличие в анализе крови лейкопении, лимфоцитоза, нормальной СОЭ, появление плазматических клеток; обнаружение в крови специфических антител класса IgM к вирусу краснухи), результаты дифференциальной диагностики с аллергическими и инфекционными заболеваниями, сопровождающимися экзантемой.
При наличии осложнений дается обоснование их диагноза с использованием дополнительных методов исследования в зависимости от вида осложнения.
Пример клинического диагноза: “Краснуха, типичная, тяжелая форма, негладкое течение, осложненное энцефалитом”.
Дневник. Перед написанием дневника указывается день заболевания и день госпитализации ребенка. Ежедневно отмечается динамика клинических симптомов краснухи. Если имеются осложнения, то описывается динамика их течения. При получении лабораторных анализов дается их оценка. Обосновываются все изменения в лечении.
Этапный и выписной эпикриз. Оформляются по общепринятой схеме.
СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО ВЕТРЯНОЙ ОСПОЙ
Жалобы. При сборе жалоб обратить внимание на появление на коже элементов сыпи. Выяснить, сопровождается ли высыпание симптомами интоксикации (ухудшением общего состояния, повышением температуры). При осложненных формах ветряной оспы характер жалоб зависит от пораженных систем (гнойные поражения кожи, неврологическая симптоматика, изменения со стороны органов дыхания, почек, полости рта, глаз).
Анамнез заболевания. Выяснить дату начала заболевания, наличие и выраженность симптомов интоксикации (характер температурной реакции, наличие рвоты, снижение аппетита, ухудшение общего состояния). Отметить, со слов родителей, дату появления, локализацию и характер высыпаний на коже, состояние и окраску кожи, свободной от сыпи, динамику изменения элементов сыпи (элемент ветряночной сыпи проходит следующие стадии: пятно, папула, везикула, корочка), уточняют длительность периода высыпания.
Если больной поступает с осложнением ветряной оспы, необходимо отметить дату ухудшения в состоянии ребенка и описать, в чем проявлялось ухудшение. При гнойных осложнениях со стороны кожи – подъем температуры, появление гнойного содержимого в везикулах, гиперемия и припухлость. При поражении центральной нервной системы – повышение температуры, рвота, головная боль, возможны судороги, изменение походки, нарушение координации движений. При осложнении со стороны органов дыхания – кашель, одышка, повышение температуры. Необходимо указать дату обращения за медицинской помощью, описать проводимое дома лечение.
Эпидемиологический анамнез. Выяснить контакт с больным ветряной оспой или опоясывающим герпесом на протяжении последних 21 дней, а также контакты с другими инфекционными больными.
Анамнез жизни. Обратить внимание на преморбидный фон ребенка (наличие перинатального поражения ЦНС, рахита, частых ОРВИ), течение периода новорожденности, уточнить аллергологический анамнез. Выяснить наличие сопутствующих заболеваний (на фоне лейкоза, гормональной терапии и при сочетании со скарлатиной наблюдаются тяжелые формы ветряной оспы; напротив, на фоне вирусного гепатита заболевание протекает легко; при наслоении ветряной оспы на коклюш часто отмечается геморрагическое содержимое в ветряночных везикулах). Указать перенесенные заболевания, их тяжесть, профилактические прививки и даты их проведения.
Объективный статус. При осмотре ребенка обратить внимание на общеесостояние (тяжелое, средней тяжести, ближе к удовлетворительному), отметить симптомы интоксикации и их выраженность (температуру, снижение аппетита, рвоту, головную боль, вялость, сонливость, беспокойстово, возбуждение).
Описывая кожу, обратить внимание на ее цвет, фон (он не изменяется), указать наличие и характер сыпи (пятна, папулы, везикулы, корочки), ее локализацию и обилие, наличие зуда кожи. Отметить характерный для этого заболевания ложный полиморфизм (вследствие толчкообразности высыпания на одном участке кожи имеются ветряночные элементы в разной стадии развития: пятна, папулы, везикулы и корочки). Обратить внимание на возможные гнойные осложнения со стороны кожи (импетиго, абсцесс, флегмона, рожистое воспаление).
При осмотре слизистых (полости рта, конъюнктив, половых органов) обратить внимание на наличие везикул, эрозий.
Костно-мышечную и лимфатическую системы описать по общепринятой схеме.
Осматривая органы дыхания, отметить частоту дыхания (если есть одышка, то указывается ее характер), кашель (грубый, лающий), характер голоса. Определить границы легких, провести их перкуссию и аускультацию.
Описывая сердечно-сосудистую систему, отметить частоту пульса, границы сердца, ритм сердечных сокращений, звучность тонов, наличие шумов, артериальное давление.
При исследовании органов брюшнойполости определить, есть ли болезненность при пальпации живота, увеличение печени и селезенки, осмотреть стул. Выяснить, имеются ли дизурические расстройства, осмотреть цвет мочи.
Обратить внимание на состояние центральной нервнойсистемы: оценить сознание ребенка, наличие менингеальных знаков, определить тонус мышц, состояние черепных нервов, оценить объем движений в конечностях, сухожильные рефлек