Истории болезни острый псевдомембранозный кандидоз
Ïîíÿòèå è îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà îñòðîãî ãåðïåòè÷åñêîãî ñòîìàòèòà, åãî êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà è ñèìïòîìàòèêà. Ïîðÿäîê ïðîâåäåíèÿ äèôôåðåíöèðîâàííîé äèàãíîñòèêè è ïîñòàíîâêà îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà. Ðàçðàáîòêà ñõåìû ëå÷åíèÿ è ïðîãíîç íà âûçäîðîâëåíèå.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Îñòðûé ïñåâäîìåìáðàíîçíûé êàíäèäîç òÿæåëîé ñòåïåíè
1. Æàëîáû
Æàëîáû ñî ñëîâ ïàöèåíòà: áîëåçíåííûå îùóùåíèÿ â ïîëîñòè ðòà.
Æàëîáû ñî ñëîâ ìàòåðè: íà êàïðèçíîñòü è âÿëîñòü ðåáåíêà, ïëîõîé ñîí, îòêàç îò ïðèåìà ïèùè, íàëè÷èå íàëåòà â ðîòîâîé ïîëîñòè.
2. Anamnesisvitae
1. Àíòåíàòàëüíûé ïåðèîä. Âòîðàÿ áåðåìåííîñòü. Áåðåìåííîñòü ïðîòåêàëà áåç ïàòîëîãèè. Çàáîëåâàíèÿ âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè îòðèöàåò. Â ïåðâîì òðèìåñòðå òîêñèêîçà íå áûëî, ïèòàíèå âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè – íîðìàëüíîå.
2. Èíòåðíàòàëüíûé ïåðèîä: ðîäû ïðîøëè â ñðîê, áåç îñëîæíåíèé.
3. Ïîñòíàòàëüíûé ïåðèîä:
Ðîäû ïðîøëè íà 39 íåäåëå. Äîíîøåííûé.
Ðîñò ïðè ðîæäåíèè – 45 ñì.
Âåñ ïðè ðîæäåíèè – 3300ã.
 ãðóäíè÷êîâîì ïåðèîäå ðåáåíîê ðàçâèâàëñÿ ñîãëàñíî âîçðàñòó, êîðìëåíèå èñêóññòâåííîå. Ðåáåíîê ïðèáàâëÿë â âåñå ñîîòâåòñòâåííî íîðìàì. Íà ïåðâîì ãîäó æèçíè íå áîëåë, ïðèåìà àíòèáèîòèêîâ íå áûëî. Ïðèâèâêè îò ãåïàòèòà B, ÁÖÆ, ÀÊÄÑ, ïîëèìèåëèòà, êîðè, êðàñíóõè, ñâèíêè ñäåëàíû. Ïåðâûì ïðîðåçàëñÿ öåíòðàëüíûé ðåçåö â 7 ìåñ., áîêîâîé ðåçåö – â 11 ìåñ., âðåìåííûé êëûê â 18 ìåñ., ïåðâûé ìîëÿð – â 16 ìåñ., âòîðîé ìîëÿð – â 24 ìåñ.
Ãèãèåíà ïîëîñòè ðòà: ïîñëå ïðîðåçûâàíèÿ ó ðåáåíêà ïåðâûõ çóáîâ, ìàòü íå ÷èñòèëà èõ, íå ñ÷èòàÿ ýòî îáÿçàòåëüíûì, â íàñòîÿùåå âðåìÿ ÷èñòêà çóáîâ îäèí ðàç â äåíü – óòðîì. Ñî ñëîâ ìàòåðè ðåáåíîê æóåò àêòèâíî. Ôîðìèðîâàíèå çóáîâ ñîãëàñíî âîçðàñòó. Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íåò. Ðàçâèòèå ðåáåíêà ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó, ïèòàíèå ïîëíîöåííîå.
Îðãàíèçîâàíî ïîñåùàëà ÿñëè, à çàòåì è äåòñêèé ñàä.
Ïåðåíåñåííûå è ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: 2 íåäåëè íàçàä ïåðåáîëåëà àíãèíîé. ÑÏÈÄ, ÂÈ×, ãåïàòèò, òóáåðêóëåç, ñèôèëèñ îòðèöàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.
Áûòîâîé àíàìíåç – æèâåò ñ ðîäèòåëÿìè â îòäåëüíîé 2-êîìíàòíîé êâàðòèðå, îáñòàíîâêà â ñåìüå õîðîøàÿ, ïèòàåòñÿ ðåãóëÿðíî.
3. Anamnesismorbi
3 íåäåëè íàçàä ïåðåáîëåëà àíãèíîé, ëå÷åíèå ïðîâîäèë âðà÷-ïåäèàòîð. Îêîëî íåäåëè íàçàä ðåáåíîê ñòàë êàïðèçíûì, âÿëûì, îòêàçûâàåòñÿ îò ïðèåìà ïèùè, çàòåì ïîÿâèëñÿ áåëûé,» ïîõîæèé íà òâîðîã», íàëåò íà ñëèçèñòîé îáîëî÷êå ïîëîñòè ðòà è íà ãóáàõ. Ïîëîñêàëè ðîò ðàñòâîðîì ðîìàøêè, ñîñòîÿíèå íå óëó÷øàëîñü.
4. Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî â íàñòîÿùåå âðåìÿ
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî: óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Ïîëîæåíèå:àêòèâíîå.
Ñîñòîÿíèå ñîçíàíèÿ: ÿñíîå
Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå
Ðîñò – 97 ñì
Ñòåïåíü ôèçè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ ðåáåíêà ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Òóðãîð êîæè â íîðìå. Ñûïè, êðîâîèçëèÿíèé, ðàñ÷åñîâ, øåëóøåíèé è ÿçâ íå âûÿâëåíî. Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàâíîìåðíî ðàñïðåäåëåíà, óìåðåííî ðàçâèòà.
×ÄÄ ïðèìåðíî 26, ïóëüñ 100 óä â ìèí. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6.
Âíåøíèé îñìîòð ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè:
Ëèöî ïðîïîðöèîíàëüíîå, áåç îòåêîâ. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíîãî îêðàñà, òóðãîð ñîõðàíåí. Ãóáû íîðìàëüíîãî ðàçìåðà è ôîðìû. Îòêðûâàíèå ðòà ñâîáîäíîå. Äâèæåíèÿ â íèæíå÷åëþñòíîì ñóñòàâå ïëàâíûå, áåñøóìíûå. Áîëåçíåííîñòü, õðóñò, ùåëêàíüå îòñóòñòâóþò. Ïðè ïàëüïàöèè òî÷êè Âàëå áåçáîëåçíåííû.
Ïîäíèæíå÷åëþñòíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïàëüïèðóþòñÿ, ïîäâèæíû, íå ñïàÿíû ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.
Îñìîòð ïðåääâåðèÿ ïîëîñòè ðòà: ãëóáèíà ïðåääâåðèÿ ðòà îêîëî 0,8 ñì. Ïðèêðåïëåíèå óçäå÷åê âåðõíåé è íèæíåé ãóáû âíå ìåæçóáíîãî ñîñî÷êà. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïðåääâåðèÿ ïîëîñòè ðòà, ùåê ãèïåðåìèðîâàíà, îòå÷íà, ïîêðûòà ãðÿçíî-ñåðîé ïëåíêîé. Ïëåíêè ñ òðóäîì
ñíèìàþòñÿ øïàòåëåì, ïîñëå ÷åãî îáíàæàåòñÿ îòå÷íàÿ
ãèïåðåìèðîâàííàÿ ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà.
Ïðè ñòèìóëÿöèè îêîëîóøíîé ñëþííîé æåëåçû èç ïðîòîêà ïîëó÷åí âÿçêèé è òÿãó÷èé ñåêðåò áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ âêëþ÷åíèé.
Îñìîòð ñîáñòâåííî ïîëîñòè ðòà: ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ÿçûêà, ùåê,
ßçûê ðîçîâîãî öâåòà, îáëîæåí íàëåòîì, ñîñî÷êè áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé, óìåðåííî óâëàæíåí, öåëîñòíîñòü íå íàðóøåíà, äåñêâàìàöèé, òðåùèí, ÿçâ íå âûÿâëåíî. Îòïå÷àòêîâ çóáîâ íà ïîâåðõíîñòè ÿçûêà íåò. Óçäå÷êà ÿçûêà 2.5 ñì
Çóáíàÿ ôîðìóëà:
Êëèíè÷åñêàÿ:
î
V IV III II I I II III IV V
V IV III II I I II III IV V
î
Ôîðìóëà ÂÎÇ
î | |||||||||
5.5 | 5.4 | 5.3 | 5.2 | 5.1 | 6.1 | 6.2 | 6.3 | 6.4 | 6.5 |
8.5 | 8.4 | 8.3 | 8.2 | 8.1 | 7.1 | 7.2 | 7.3 | 7.4 | 7.5 |
î |
Àíîìàëèé ôîðìû, ïîëîæåíèÿ è âåëè÷èíû çóáîâ íå îáíàðóæåíî. Öâåò çóáîâ áåëûé ñ ãîëóáûì îòòåíêîì.
Íåêàðèîçíûå ïîðàæåíèÿ çóáîâ (ãèïîïëàçèÿ, ôëþîðîç, êëèíîâèäíûé äåôåêò, ñòèðàíèå) îòñóòñòâóþò.
Ïàòîëîãè÷åñêèõ ïàðàäîíòàëüíûõ êàðìàíîâ íå âûÿâëåíî.
Èã óäîâëåòâîðèòåëüíûé (1.7 áàëëà), èíäåêñ PMA = 0
Ïðèêóñ: âðåìåííûé.
Status localis:
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãóá, ùåê, äåñíû îòå÷íà è ãèïåðåìèðîâàíà. Íà ñëèçèñòîé îáîëî÷êå ùåê, ïåðåõîäíîé ñêëàäêè èìåþòñÿ áåëûé íàëåò
Äåñíà áëåäíî ðîçîâîãî öâåòà óìåðåíî óâëàæíåíà.
Íà ãóáàõ èìåþòñÿ áîëåçíåííûå êîðî÷êè.
5. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Îñòðûé ïñåâäîìåìáðàíîçíûé êàíäèäîç òÿæåëîé ñòåïåíè.
Æàëîáû ñî ñëîâ ïàöèåíòà: áîëåçíåííûå îùóùåíèÿ â ïîëîñòè ðòà.
· Æàëîáû ñî ñëîâ ìàòåðè: íà êàïðèçíîñòü è âÿëîñòü ðåáåíêà, ïëîõîé ñîí, îòêàç îò ïðèåìà ïèùè, íàëè÷èå íàëåòà â ðîòîâîé ïîëîñòè.
· Äàííûõ àíàìíåçà: 2 íåäåëè íàçàä ïåðåáîëåëà ÎÐÂÈàíãèíîé, ëå÷åíèå ïðîâîäèë âðà÷-ïåäèàòîð. Îêîëî íåäåëè íàçàä ðåáåíîê ñòàë êàïðèçíûì, âÿëûì, îòêàçûâàåòñÿ îò ïðèåìà ïèùè, çàòåì ïîÿâèëñÿ áåëûé,» ïîõîæèé íà òâîðîã», íàëåò íà ñëèçèñòîé îáîëî÷êå ïîëîñòè ðòà è íà ãóáàõ. Ïîëîñêàëè ðîò ðàñòâîðîì ðîìàøêè, ñîñòîÿíèå íå óëó÷øàëîñü.
6. Äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 6.02.16:
4,16 õ 10 ýðèòðîöèòû 12/ë
131 ã./ë ãåìîãëîáèí
12,7 õ 10 ëåéêîöèòû 9/ë
5% ýîçèíîôèëû
3% ïàëî÷êîÿäåðíûå
54% ñåãìåíòîÿäåðíûå
32% ëèìôîöèòû
6% ìîíîöèòû
4 ìì/÷àñ ÑÎÝ
1. Êóëüòóðàëüíîå èññëåäîâàíèå
Êîëè÷åñòâî ãðèáîâ 3000-10000 – ïðèçíàê êàíäèäîçà.
2. Mèêðîñêîïèÿ ìàçêîâ, îêðàøåííûõ ìåòèëåíîâûì ñèíèì ïî Ãðàìó;
Ïðè ìèêðîñêîïèè â ïàòîëîãè÷åñêîì ìàòåðèàëå âèäíû îêðóãëûå êëåòêè – áëàñòîñïîðû ðàçìåðîì 2 õ 4 õ 7 ìêì.
7. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Êàíäèäîç â ïîëîñòè ðòà ñëåäóåò äèôôåðåíöèðîâàòü ñ:
§ëåéêîïëàêèåé (ïëîñêîé è âåððóêîçíîé ôîðìû);
§ ñ êðàñíûì ïëîñêèì ëèøàåì (òèïè÷íîé ôîðìîé);
§àëëåðãè÷åñêèì ñòîìàòèòîì è àëëåðãè÷åñêèì õåéëèòîì;
§àêòèíè÷åñêèì õåéëèòîì;
§ñòðåïòîêîêêîâîé çàåäîé;
§õðîíè÷åñêèì ðåöèäèâèðóþùèì àôòîçíûì ñòîìàòèòîì;
§ ïðîñòûì ãåðïåñîì;
§ñèôèëèòè÷åñêîé ïàïóëîé;
§ìÿãêîé ëåéêîïëàêèåé.
Êàíäèäîç ñëåäóåò äèôôåðåíöèðîâàòü:
Ëåéêîïëàêèåé (ïëîñêîé è âåððóêîçíîé ôîðìû), äëÿ êîòîðîé õàðàêòåðíûìè ïðèçíàêàìè ÿâëÿþòñÿ ïîìóòíåíèå ýïèòåëèÿ ñ ÷åòêèìè ãðàíèöàìè, ïÿòíà áåëîãî è áåëîâàòî-ñåðîãî öâåòà, íå ñîñêàáëèâàþòñÿ. Âåðóêîçíàÿ ëåéêîïëàêèÿ ðàçâèâàåòñÿ íà ôîíå èìåþùåéñÿ ïëîñêîé, ýëåìåíò ïîðàæåíèÿ – áëÿøêà, âûñòóïàþùàÿ íàä îêðóæàþùåé ñëèçèñòîé îáîëî÷êîé
Êàíäèäîç ñëåäóåò äèôôåðåíöèðîâàòü:
Ñ êðàñíûì ïëîñêèì ëèøàåì (òèïè÷íîé ôîðìîé), äëÿ êîòîðîãî õàðàêòåðíûìè ïðèçíàêàìè ÿâëÿþòñÿ ïàïóëû áåëîâàòî-ñåðîãî öâåòà, êîòîðûå ïðè ïîñêàáëèâàíèè íå ñíèìàþòñÿ. Ñëèâøèåñÿ ïàïóëû îáðàçóþò ñïåöèôè÷åñêèé àæóðíûé ðèñóíîê
Êàíäèäîç ñëåäóåò äèôôåðåíöèðîâàòü:
Àëëåðãè÷åñêèì ñòîìàòèòîì è àëëåðãè÷åñêèì õåéëèòîì, âîçíèêàþùèìè â îòâåò íà ïîïàäàíèå â îðãàíèçì àëëåðãåíîâ, â ÷àñòíîñòè íà êîíòàêò ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà ñ ïëàñòìàññîé, êîñìåòèêîé, êðàñíîé êàéìû ãóá ñ ïîìàäîé, õèìè÷åñêèìè âåùåñòâàìè è ò.ä., ïðè óñòðàíåíèè êîòîðûõ êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè çàáîëåâàíèÿ èñ÷åçàþò ïîëíîñòüþ, â ÷àñòíîñòè ãèïåðåìèÿ, îòåê, ëèõåíèçàöèÿ
Êàíäèäîç ñëåäóåò äèôôåðåíöèðîâàòü:
Àêòèíè÷åñêèì õåéëèòîì, äëÿ êîòîðîãî õàðàêòåðíûìè ïðèçíàêàìè ÿâëÿþòñÿ îòåê, ãèïåðåìèÿ, ýðîçèè, òðåùèíû, ÷åøóéêè è êîðî÷êè, øåëóøåíèå â îòâåò íà âîçäåéñòâèå ñîëíå÷íîé ðàäèàöèè;
Êàíäèäîç ñëåäóåò äèôôåðåíöèðîâàòü:
Êàíäèäîçíóþ çàåäó – ñî ñòðåïòîêîêêîâîé çàåäîé, äëÿ êîòîðîé õàðàêòåðíûìè ïðèçíàêàìè ÿâëÿþòñÿ áîëüøèå æåëòûå «ìåäîâûå» êîðêè, îíè ÷àñòè÷íî ñîñêàáëèâàþòñÿ, îáíàæàÿ ýðîçèâíóþ ìîêíóùóþ ïîâåðõíîñòü. Êîðêè ïîÿâëÿþòñÿ íà ãóáàõ êîæå ïîäáîðîäêà;
Êàíäèäîç ñëåäóåò äèôôåðåíöèðîâàòü:
Xðîíè÷åñêèì ðåöèäèâèðóþùèì àôòîçíûì ñòîìàòèòîì ñëåäóåò äèôôåðåíöèðîâàòü îñòðûé ïñåâäîìåìáðàíîçíûé êàíäèäîç (ìîëî÷íèöó). Äëÿ ïåðâîãî õàðàêòåðíûìè êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè ÿâëÿþòñÿ àôòû, îäèíî÷íûå, îêðóãëîé ôîðìû, ïîêðûòûå ôèáðîçíûì íàëåòîì, ñ òðóäîì ñíèìàþùèìñÿ ïðè ïîñêàáëèâàíèè è îáíàæàþùèì ýðîçèâíóþ êðîâîòî÷àùóþ ïîâåðõíîñòü;
Êàíäèäîç ñëåäóåò äèôôåðåíöèðîâàòü:
Ïðîñòûì ãåðïåñîì: íà ñëèçèñòîé îáîëî÷êå ðòà è ãóá ïóçûðüêè, êðóïíûå ñëèâøèåñÿ ïóçûðè, ñóáýïèòåëèàëüíî ðàñïîëîæåííûå, ýðîçèè ïîêðûòû ôèáðîçíûì íàëåòîì, êîòîðûé ñ òðóäîì ñíèìàåòñÿ, îáíàæàÿ êðîâîòî÷àùóþ ýðîçèâíóþ ïîâåðõíîñòü. Îòåê è ãèïåðåìèÿ ñëèçèñòîé ïîëîñòè ðòà, êàòàðàëüíûé ãèíãèâèò, íàðóøåíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ – ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, íåäîìîãàíèå, ñëàáîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü;
Êàíäèäîç ñëåäóåò äèôôåðåíöèðîâàòü:
Ñèôèëèòè÷åñêîé ïàïóëîé, äëÿ êîòîðîé õàðàêòåðíû îäèíî÷íûå ïàïóëû íà êîæå è ñëèçèñòûõ, íàëè÷èå óïëîòíåíèÿ â îñíîâàíèè ïàïóëû, â îáèëüíîì îòäåëÿåìîì ýðîçèè îáíàðóæèâàåòñÿ áëåäíàÿ òðåïîíåìà. Ïîëîæèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ Âàññåðìàíà;
Êàíäèäîç ñëåäóåò äèôôåðåíöèðîâàòü:
Ìÿãêîé ëåéêîïëàêèåé, ïðè êîòîðîé ïðîöåññ ëîêàëèçóåòñÿ íà ñëèçèñòîé îáîëî÷êå ùåê ïî ëèíèè çóáîâ è íà ñëèçèñòîé ãóá, ýïèòåëèé ñëóùèâàåòñÿ è ñêóñûâàåòñÿ â ðåçóëüòàòå ïðèâû÷êè ïîêóñûâàòü ñëèçèñòóþ ïîëîñòè ðòà, êîòîðàÿ ñòàíîâèòñÿ ðûõëîé, áåëåñîâàòîé, íàáóõøåé, ïîêðûòà ìíîæåñòâîì ÷åøóåê. Ïåñòðûé âèä ïîâåðõíîñòè ñëèçèñòîé ïîçâîëÿåò ñðàâíèâàòü åå ñ òêàíüþ, èçúåäåííîé ìîëüþ.
ãåðïåòè÷åñêèé ñòîìàòèò êàíäèäîç
8. Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç
Îñòðûé ãåðïåòè÷åñêèé ñòîìàòèò, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè (Ê12). Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî, àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ, îáúåêòèâíûõ è äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé, äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè.
9. Ïëàí ëå÷åíèÿ
Îáùåå ëå÷åíèÿ:
1. Íåðàçäðàæàþùàÿ ïèùà
2. Ïðîòèâîãðèáêîâàÿ òåðàïèÿ: Íèñòàòèí ïî 300 000 ÅÄ
3. Îáùåóêðåïëÿþùàÿ òåðàïèÿ: Âèòàìèí B2 (Ðèáîôëàâèí)
4. Äåñåíñèáèëèçèðóþùàÿ òåðàïèÿ: Ñóïðàñòèí
5. Íîðìàëèçàöèÿ ðåæèìà ñíà, ïðåáûâàíèå íà âîçäóõå
6. Äèåòà: áåëêîâàÿ ïèùà (òâîðîã, êåôèð, ôàñîëü)
7. Ëå÷åíèå ñîâìåñòíî ñ äðóãèìè ñïåöèàëèñòàìè (òåðàïåâò, àëëåðãîëîã, ýíäîêðèíîëîã)
Ìåñòíàÿ òåðàïèÿ.
1. Àïïëèêàöèîííàÿ àíåñòåçèÿ: Áåíçîêàèí ìàçü 5%;
2. Ïðåïàðàòû éîäà: 0,1% ð-ð éîäèíîëà (10 êàï. íà 1 ñò. âîäû);
3. Ïðîòèâîãðèáêîâàÿ ìàçü: ëåâîðèíîâàÿ ìàçü 5% 6 ðàç â äåíü
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Скачать бесплатно историю болезни:
«Острый псевдомембранозный кандидоз тяжелой степени»
1. Жалобы
Жалобы со слов пациента: болезненные ощущения в полости рта.
Жалобы со слов матери: на капризность и вялость ребенка, плохой сон, отказ от приема пищи, наличие налета в ротовой полости.
2. Anamnesis vitae
. Антенатальный период. Вторая беременность. Беременность протекала без патологии. Заболевания во время беременности отрицает. В первом триместре токсикоза не было, питание во время беременности – нормальное.
. Интернатальный период: роды прошли в срок, без осложнений.
. Постнатальный период:
Роды прошли на 39 неделе. Доношенный.
Рост при рождении – 45 см.
Вес при рождении – 3300г.
В грудничковом периоде ребенок развивался согласно возрасту, кормление искусственное. Ребенок прибавлял в весе соответственно нормам. На первом году жизни не болел, приема антибиотиков не было. Прививки от гепатита B, БЦЖ, АКДС, полимиелита, кори, краснухи, свинки сделаны. Первым прорезался центральный резец в 7 мес., боковой резец – в 11 мес., временный клык в 18 мес., первый моляр – в 16 мес., второй моляр – в 24 мес.
Гигиена полости рта: после прорезывания у ребенка первых зубов, мать не чистила их, не считая это обязательным, в настоящее время чистка зубов один раз в день – утром. Со слов матери ребенок жует активно. Формирование зубов согласно возрасту. Вредные привычки: нет. Развитие ребенка соответствует возрасту, питание полноценное.
Организовано посещала ясли, а затем и детский сад.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: 2 недели назад переболела ангиной. СПИД, ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Бытовой анамнез – живет с родителями в отдельной 2-комнатной квартире, обстановка в семье хорошая, питается регулярно.
3. Anamnesis morbi
недели назад переболела ангиной, лечение проводил врач-педиатор. Около недели назад ребенок стал капризным, вялым, отказывается от приема пищи, затем появился белый,» похожий на творог», налет на слизистой оболочке полости рта и на губах. Полоскали рот раствором ромашки, состояние не улучшалось.
4. Состояние больного в настоящее время
Общее состояние больного: удовлетворительное.
Положение: активное.
Состояние сознания: ясное
Кожные покровы бледные
Рост – 97 см
Степень физического развития ребенка соответствует возрасту. Тургор кожи в норме. Сыпи, кровоизлияний, расчесов, шелушений и язв не выявлено. Подкожная жировая клетчатка равномерно распределена, умеренно развита.
ЧДД примерно 26, пульс 100 уд в мин. Температура тела 36,6.
Внешний осмотр челюстно-лицевой области:
Лицо пропорциональное, без отеков. Кожные покровы бледного окраса, тургор сохранен. Губы нормального размера и формы. Открывание рта свободное. Движения в нижнечелюстном суставе плавные, бесшумные. Болезненность, хруст, щелканье отсутствуют. При пальпации точки Вале безболезненны.
Поднижнечелюстные лимфатические узлы пальпируются, подвижны, не спаяны с окружающими тканями.
Осмотр преддверия полости рта: глубина преддверия рта около 0,8 см. Прикрепление уздечек верхней и нижней губы вне межзубного сосочка. Слизистая оболочка преддверия полости рта, щек гиперемирована, отечна, покрыта грязно-серой пленкой. Пленки с трудом
снимаются шпателем, после чего обнажается отечная
гиперемированная слизистая оболочка.
При стимуляции околоушной слюнной железы из протока получен вязкий и тягучий секрет без патологических включений.
Осмотр собственно полости рта: слизистая оболочка языка, щек,
Язык розового цвета, обложен налетом, сосочки без патологических изменений, умеренно увлажнен, целостность не нарушена, десквамаций, трещин, язв не выявлено. Отпечатков зубов на поверхности языка нет. Уздечка языка 2.5 см
Зубная формула:
Клиническая:
оIV III II I I II III IV VIV III II I I II III IV V
о
Формула ВОЗ
о
5.5 5.4 5.3 5.2 5.1 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5
8.5 8.4 8.3 8.2 8.1 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5
о
Аномалий формы, положения и величины зубов не обнаружено. Цвет зубов белый с голубым оттенком.
Некариозные поражения зубов (гипоплазия, флюороз, клиновидный дефект, стирание) отсутствуют.
Патологических парадонтальных карманов не выявлено.
Иг удовлетворительный (1.7 балла), индекс PMA = 0
Прикус: временный.
Status localis:
Слизистая оболочка губ, щек, десны отечна и гиперемирована. На слизистой оболочке щек, переходной складки имеются белый налет
Десна бледно розового цвета умерено увлажнена.
На губах имеются болезненные корочки.
5. Предварительный диагноз и его обоснование
Острый псевдомембранозный кандидоз тяжелой степени.
Жалобы со слов пациента: болезненные ощущения в полости рта.
• Жалобы со слов матери: на капризность и вялость ребенка, плохой сон, отказ от приема пищи, наличие налета в ротовой полости.
• Данных анамнеза: 2 недели назад переболела ОРВИангиной, лечение проводил врач-педиатор. Около недели назад ребенок стал капризным, вялым, отказывается от приема пищи, затем появился белый,» похожий на творог», налет на слизистой оболочке полости рта и на губах. Полоскали рот раствором ромашки, состояние не улучшалось.
6. Дополнительные методы исследования
Общий анализ крови от 6.02.16:
4,16 х 10 эритроциты 12/л
г./л гемоглобин
,7 х 10 лейкоциты 9/л
% эозинофилы
% палочкоядерные
% сегментоядерные
% лимфоциты
% моноциты
мм/час СОЭ
1. Культуральное исследование
Количество грибов 3000-10000 – признак кандидоза.
2. Mикроскопия мазков, окрашенных метиленовым синим по Граму;
При микроскопии в патологическом материале видны округлые клетки – бластоспоры размером 2 х 4 х 7 мкм.
7. Дифференциальный диагноз
Кандидоз в полости рта следует дифференцировать с:
§лейкоплакией (плоской и веррукозной формы);
§ с красным плоским лишаем (типичной формой);
§аллергическим стоматитом и аллергическим хейлитом;
§актиническим хейлитом;
§стрептококковой заедой;
§хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом;
§ простым герпесом;
§сифилитической папулой;
§мягкой лейкоплакией.
Кандидоз следует дифференцировать:
• Лейкоплакией (плоской и веррукозной формы), для которой характерными признаками являются помутнение эпителия с четкими границами, пятна белого и беловато-серого цвета, не соскабливаются. Верукозная лейкоплакия развивается на фоне имеющейся плоской, элемент поражения – бляшка, выступающая над окружающей слизистой оболочкой
Кандидоз следует дифференцировать:
• С красным плоским лишаем (типичной формой), для которого характерными признаками являются папулы беловато-серого цвета, которые при поскабливании не снимаются. Слившиеся папулы образуют специфический ажурный рисунок
Кандидоз следует дифференцировать:
• Аллергическим стоматитом и аллергическим хейлитом, возникающими в ответ на попадание в организм аллергенов, в частности на контакт слизистой оболочки полости рта с пластмассой, косметикой, красной каймы губ с помадой, химическими веществами и т.д., при устранении которых клинические признаки заболевания исчезают полностью, в частности гиперемия, отек, лихенизация
Кандидоз следует дифференцировать:
• Актиническим хейлитом, для которого характерными признаками являются отек, гиперемия, эрозии, трещины, чешуйки и корочки, шелушение в ответ на воздействие солнечной радиации;
Кандидоз следует дифференцировать:
• Кандидозную заеду – со стрептококковой заедой, для которой характерными признаками являются большие желтые «медовые» корки, они частично соскабливаются, обнажая эрозивную мокнущую поверхность. Корки появляются на губах коже подбородка;
Кандидоз следует дифференцировать:
• Xроническим рецидивирующим афтозным стоматитом следует дифференцировать острый псевдомембранозный кандидоз (молочницу). Для первого характерными клиническими признаками являются афты, одиночные, округлой формы, покрытые фиброзным налетом, с трудом снимающимся при поскабливании и обнажающим эрозивную кровоточащую поверхность;
Кандидоз следует дифференцировать:
• Простым герпесом: на слизистой оболочке рта и губ пузырьки, крупные слившиеся пузыри, субэпителиально расположенные, эрозии покрыты фиброзным налетом, который с трудом снимается, обнажая кровоточащую эрозивную поверхность. Отек и гиперемия слизистой полости рта, катаральный гингивит, нарушение общего состояния – повышение температуры, недомогание, слабость, головная боль;
Кандидоз следует дифференцировать:
• Сифилитической папулой, для которой характерны одиночные папулы на коже и слизистых, наличие уплотнения в основании папулы, в обильном отделяемом эрозии обнаруживается бледная трепонема. Положительная реакция Вассермана;
Кандидоз следует дифференцировать:
• Мягкой лейкоплакией, при которой процесс локализуется на слизистой оболочке щек по линии зубов и на слизистой губ, эпителий слущивается и скусывается в результате привычки покусывать слизистую полости рта, которая становится рыхлой, белесоватой, набухшей, покрыта множеством чешуек. Пестрый вид поверхности слизистой позволяет сравнивать ее с тканью, изъеденной молью.
8. Окончательный диагноз
Острый герпетический стоматит, средней степени тяжести (К12). Диагноз поставлен на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, объективных и дополнительных исследований, дифференциальной диагностики.
9. План лечения
Общее лечения:
. Нераздражающая пища
. Противогрибковая терапия: Нистатин по 300 000 ЕД
. Общеукрепляющая терапия: Витамин B2 (Рибофлавин)
. Десенсибилизирующая терапия: Супрастин
. Нормализация режима сна, пребывание на воздухе
. Диета: белковая пища (творог, кефир, фасоль)
7. Лечение совместно с другими специалистами (терапевт, аллерголог, эндокринолог)
Местная терапия.
. Аппликационная анестезия: Бензокаин мазь 5%;
. Препараты йода: 0,1% р-р йодинола (10 кап. на 1 ст. воды);
. Противогрибковая мазь: левориновая мазь 5% 6 раз в день
Источник